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TROMBOSIS VENOSADr. Ernesto Pacheco PittalugaAngiología y cirugía [email protected]
Hospital Ángeles del PedregalHospital Especialidades CMN La Raza
TROMBOSIS VENOSA
•La trombosis venosa y sus secuelas representan una de las principales causas de morbi mortalidad dentro de las enfermedades vasculares y son potencialmente prevenibles.
TROMBOSIS VENOSA
•En 1870 Virchow establece las condiciones necesarias para el desarrollo de trombosis:
HipercoagulabilidadLesión endotelialEstasis
TROMBOSIS VENOSA
Actualmente se considera que la formación de trombos se establece al perderse la relación de equilibrio entre factores pro coagulantes y factores anticoagulantes a nivel endotelial.
Relación endotelial homeostasis anticoagulación/coagulación
Trombosis venosa
•Estados hipercoagulables:
Deficiencia de proteína C, S, Antitrombina III, Sx anticuerpos antifosfolípidos
Terapia hormonalNeoplasias (Sx paraneoplásico)SepsisEmbarazo
Trombosis venosa
Lesión endotelial:
Secundaria a respuesta inflamatoria a nivel endotelial.
Trombosis venosa
Estasis venosa:
•Hipotensión•Sedentarismo•Obesidad•Embarazo
Trombosis venosa
•Fisiopatología:
▫Asociación de factores de riesgo.▫Formación de trombo en las cúspides
valvulares.▫Obstrucción del retorno venoso y edema distal.▫Propagación del trombo.▫Aumento de la presión intravascular.
TROMBOSIS VENOSA
Asociación de factores de riesgo.
Formación de trombo intraluminal y obstrucción.
Aumento de la presión intravascular.
Edema: doloroso, sin godete, empastamiento muscular.
TROMBOSIS VENOSA
Trombo
Fijación del trombo4-6 días
Secuela postrombótica
Migración del trombo
Tromboembolia pulmonar
Trombosis venosa
•Una vez formado el trombo tarde entre 4 a 6 días en adherirse a la pared venosa.
•Durante este periodo el riesgo de embolia pulmonar es más alto.
•Se inicia la formación de circulación colateral.
•El sistema trombolítico tarda entre 3 y 6 meses en lisar el trombo.
Trombosis venosa
•Localización:
▫El 90% de todas las TVP se localizan en las extremidades inferiores.
▫Hasta el 60% se localizan a nivel infrapoplíteo y pueden cursar subclínicas.
▫Solo el 6% son iliofemorales.
Trombosis venosa
•Cuadro Clínico:
▫Dolor opresivo que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo y elevación de la extremidad.
▫Edema distal a la oclusión, es leñoso, rara vez hay godete y es doloroso.
▫Empastamiento muscular.▫Signos clínicos: Homans, Ollow,
Lowenberg.
Trombosis venosa
•Diagnóstico:▫Sospecha clínica (factores de riesgo)▫Signos de Homans, Ollow, Lowenberg
solo se presentan en el 50% de los casos.
▫Ultrasonido Dúplex.▫Flebografía (Estándar de oro)
venosTrombosis venosaa
Doppler modo B y Dúplex color normales
Trombosis venosa
Trombosis venosa•Diagnóstico diferencial:
▫Varicotrombosis▫Trombosis superficial (flebitis)▫Celulitis▫Linfedema▫Linfangitis▫Edema postural
Trombosis venosa
•PROFILAXIS DE TVP (riesgo bajo):
•1 Eliminar factores de riesgo
•2 heparina 50-100 ui SC c/12 hrs ó
enoxaparina 0.5 mg/kg SC c/24 hrs.•3 Compresión elástica estricta
•4 Deambulación precoz
Trombosis venosa
Pacientes con riesgo alto de TVP:
Profilaxis:enoxaparina 60 mg
SC o fraxiparina 0.6 ml
SC por lo menos 2 hrsprevias a qx
•Cirugía:•Ortopédica
(rodilla, cadera, fémur, hallux valgus)
•General prolongada
•Oncológica •Neurocirugía
(inmovilidad prolongada
Trombosis venosa•Complicaciones:
▫La más frecuente es el síndrome postflebítico secundario a destrucción valvular.
▫La más grave es la tromboembolia pulmonar que representa una mortalidad de hasta el 15%
Trombosis venosa•Complicaciones:
▫Flegmasia cerúlea dolens: Gangrena venosa, trombosis venocapilar común en pacientes con CA.
▫Flegmasia alba dolens: Común en pacientes puérperas, edema severo, pálido e hipotermia “pierna de leche” por obstrucción linfática y vasosespasmo secundario.
Trombosis venosa•Tratamiento:
▫Reposo absoluto: Evita la propulsión del trombo por efecto de la bomba muscular.
▫Elevación de la extremidad 15cms con respecto al corazón: Disminuye el edema.
▫NO VENDAJES: Evita Sx compartamental iatrógeno y la propulsión del trombo.
Trombosis venosa• Tratamiento:
Heparina 100-150 ui/Kg. cada 4-6 hrs. o 15-20 ui/Kg./hrs en infusión continua IV
HBPM 1mg/Kg./día ó 0.4 a 0.6 ml x día SC
Warfarina o Acenocumarina: Se inicia entre 4 a 6 días posteriores al inicio de tratamiento con heparina, en dosis de reducción hasta obtener un INR entre 2.0 a 3.0
Trombosis venosa•Tratamiento:
▫La anticoagulación VO se mantiene entre 3 y 6 meses
▫Al remitir el cuadro clínico (dolor) se inicia deambulación con compresión elástica estricta para disminuir el edema y evitar la formación de úlceras flebostáticas
▫Se descartan patologías adyacentes (hematológicas, reumatológicas y oncológicas)
Trombosis venosa - TEP•Complicaciones:
▫TEP es la complicación más grave de la TVP.
▫Representa la 2a causa de muerte de origen vascular en los EU.
▫Cerca del 40% de los casos son hallazgos en necropsias.
Trombosis venosa -TEP
•El 90% de los casos de TEP se relación de TVP de las extremidades pélvicas
•Solo 10% son de extremidades superiores generalmente se relacionan con catéteres endoluminales.
Trombosis venosa- TEP
•El 60% los trombos provienen de venas de tibiales y poplíteas sin embargo la mayoría de los casos cursan subclínicos
•El 20% son poplíteos femorales•El 10% son femoro iliacos e iliocavos que
se relacionan con TEP fulminantes.
Trombosis venosa - TEP
Trombosis vena subclavia izquierda
Trombosis venosa - TEP
•Diagnostico:•Sospecha clínica con base a factores de
riesgo o presencia de TVP•Inmovilidad prolongada•Cirugía mayor (ortopédica)•Traumatismo severo
Trombosis venosa - TEP
•Cuadro clínico
▫Dolor torácico▫Disnea▫Signos y síntomas neurovegetativos
▫Taquicardia▫Hemoptisis
Trombosis venosa - TEP
•Laboratorio:
▫Leucocitosis menor de 15,000▫Hipoxemia▫Alcalosis respiratoria▫Dímero D mayor a 500
Trombosis venosa - TEP
•Gabinete:
▫EKG: taquicardia, datos de sobrecarga derecha,
▫S1-Q3-T3
▫Tele de tórax: Abombamiento de la pulmonar, derrame pleural, giba de Hampton, Signo de Westernmark.
Trombosis venosa - TEP•Gamagrama ventilatorio/perfusorio▫Sensibilidad del 90% especificidad del 70%
•TAC Helicoidal 3D▫Sensibilidad y especificidad del 98%
•Arteriografía pulmonar▫Es el estándar de oro
Diagnóstico y tratamiento de la TEP
Trombosis venosa - TEP
•Tratamiento:▫Apoyo vital en UCI▫Anticoagulación IV primer bolo de heparina de 10,000 ui
▫Continuar con 1000 a 2000 ui/hrs
▫Trombolisis▫Trombectomia
Tromboembolia pulmonar• Interrupción de vena cava mediante filtros:
▫Paciente oncológico
▫Alérgicos a anticoagulantes
▫Contraindicación formal para anticoagulación
▫Trombosis de repetición aún anticoagulado
▫Hipertensión pulmonar severa mayor de 60
mmhg
▫Trombo flotante en vena cava
Enfermedades linfáticasLinfedema
Linfedema
•Los vasos linfáticos están en estrecha relación con el extremo venular y cualquier trastorno en la presión a este nivel aumenta la presión linfática.
•Drenan a diferentes grupos ganglionares distribuidos a lo largo del organismo.
Linfedema
Linfedema
Linfedema
•Es el resultado de la incapacidad para el drenaje linfático:
•Generalmente afecta extremidades.•Representan el 5% de todas las patologías vasculares.
Linfedema
•Cuadro clínico:•Es de tipo crónico.•Edema duro sin godete, no doloroso.•Desarrollo de Dermatoesclerosis con
apariencia de “piel de naranja”•Deformidad de la extremidad.•Edema no desaparece con el reposo.
Linfedema
•Clasificación:▫Primario: es de origen congénito y se
debe a agenesia de relevos ganglionares u obstrucción congénita de vasos linfáticos.
▫Secundarios: Cirugía oncológica radical, infiltración tumoral, parasitosis (filiariasis), secuela postrombótica severa sin manejo.
Linfedema
•Diagnóstico:
▫Cuadro clínico▫Antecedentes▫Linfografía▫Centellografía
Linfedema•Tratamiento:
▫Médico: compresión elástica estricta a mas de 40 mmHg, masaje linfático, pantalones neumáticos, Ketoconazol intermitente.
▫Los diuréticos casi no tienen efecto.