Download - Trombofilias en el embarazo
TROMBOFILIAS EN EL EMBARAZOPor Mercedes del Pilar Álvarez GorisResidente primer añoHospital Ángeles del Pedregal
TROMBOFILIA cualquier alteración, ya sea congénita o
adquirida, que promueve y/o facilita la presentación de un fenómeno trombótico,
El embarazo supone una situación de aumento de riesgo trombótico venoso1. En él están presentes los 3 elementos de la tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad daño o lesión vascular.
FISIOPATOLOGÍA En el embarazo aumentan los factores de
coagulación tales: Von Willebrand Factor VIII Factor V Fibrinógeno
resistencia a los anticoagulantes endógenos Deterioro en la fibrinólisis por aumento
inhibidores del activador del plasminógeno 1 y 2, estos últimos producidos por elplacenta
La estasis venosa ocurre al final del primer trimestre y alcanza su punto mas bajo a las 36 sdg
FACTORES DE RIESGOObstétrico GeneralCesárea Edad de 35 o +Diabetes CáncerHemorragia y anemia ConjuntivopatiaHiperémesis DeshidrataciónInmovilidad en cama prolongada Inmovilidad. Viajes prolongadosGestación múltiple Infecciones y enfermedades
inflamatoriasMultiparidad Enfermedades
mieloproliferativasPreeclampsia Síndrome nefróticoInfección puerperal Obesidad
Anticoncepción oralCirugía ortopédicaTromboembolia previatabaquismo
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA Función: desactivar la trombina y los factores
IXa, Xa, XIa y XIIa.
Herencia autonómica dominante.
Incidencia 1:5000 Riesgo de pacientes con antecedentes 11 al
40% sin antecedentes 3 al 7%
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C El Vitamina K dependiente y sintetizada en
una forma no activa en el hígado junto con la proteína S regula la generación
de trombina al desactivar los FVa y VIIIa. Inhibe la síntesis del inhibidor 1 del activador
de plasminogeno Se han descrito mas de 160 mutaciones Prevalencia de 2-3:1,000 Herencia autosomico dominante
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S Secundaria a mas de 130 mutaciones Prevalencia 2:1 000 Diagnostico a partir de concentraciones
establecidas de Ag libre, funcional y total. Tipo I – déficit los niveles de proteína S libre y
total Tipo II (subtipo raro) - niveles normales de
proteína S libre y total, pero incapaz de realizar su labor de cofactor
Tipo III (también llamado deficiencia de proteína S libre) niveles bajos de proteína S total, y niveles bajos de Proteína S libre
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADAMUTACIÓN DEL FACTOR V LEIDEN Mas frecuente Sustitución de glutamina por arginina en la posición
506 FV Esta mutación determina que la inactivación del factor
V, por la proteína C activada, sea mucho más lenta, determinando una mayor producción de trombina
Autosomico dominante La herencia heterocigota se observa:
3 a 15% Europa 2.2% Hispanos
Diagnostico Análisis de la resistencia a la proteína C activada (basado
en aPTT) Análisis de DNA
MUTACIÓN G20210A DE LA PROTROMBINA cambio de la guanina por adenosina en el
nucleótido 20210 (G20210A). Esto genera elevación de la concentración de protrombina circulante
Segunda trombofilia hereditaria mas común Incidencia 2% Caucásicos (Europa Sur) Tipos
heterocigotos - herencia autosómica dominante homocigotos - herencia autosómica recesiva
• riesgo mayor de trombosis, pero el curso clínico de eventos trombóticos agudos no es más graves
Diagnostico: Análisis de DNA para gen F2
HIPERHOMOCISTEINEMIA Autosomica recesiva Puede ser hereditaria o adquirida(CBS o
MTHFR/C6667T) Diagnóstico concentración limite en ayuno
>12µmol/L Fisiopatología desconocida
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Enfermedad sistémica autoinmune
caracterizada por la combinación de trombosis arterial y/o venosa, perdida fetal recurrente y títulos persistentemente elevados de anticuerpos contra cardiolipinas Cuando menos una muerte fetal inexplicable a
las 10sdg o después Al menos un parto Pretérmino antes de las 34
sdg O cuando menos 3 abortos espontáneos
consecutivos antes de las 10sdg
CRITERIOS DE SAPPORO PARA DIAGNOSTICO DE SÍNDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS criterios clínicos y de laboratorio deben estar separados por> 12
semanas y <5 añosClínicos Laboratoriotrombosis vascular arterial, venosa o de los vasos pequeños en cualquier órgano o tejido
anticoagulante lúpico en el plasma
◦ ≥ 1muertes inexplicables de un feto normal ≥ 10 semanas de edad gestacional
inmunoglobulinas (IgG y / o IgM) anticardiolipina de anticuerpos en suero o plasma (título> 40 glycopeptidolipid [GPL] o monofosforil lípido A [MPL] o> percentil 99)
≥ 1partos prematuros de neonatos normales <34 semanas de edad gestacional, secundario eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria
IgG o IgM anti-beta2 glicoproteína I de anticuerpos en suero o plasma (título> percentil 99
≥ 3 abortos inexplicables antes de las 10 semanas de gestación
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
•Perdidas fetales recurrentes•preeclampsia •restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)•desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) •muerte fetal intrauterina
CRITERIOS PARA LAS PRUEBAS DE TROMBOFILIA HEREDITARIA: trombosis idiopática a cualquier edad historia de trombosis recurrente trombosis en el sitio habitual (mesentéricos, bazo,
hígado portal, del seno cerebral) pariente de primer grado mujeres fumadoras <50 años con infarto de miocardio evento trombótico, teniendo agentes hormonales trombosis durante el embarazo pérdida inexplicable del feto después de 10 semanas
de gestación pérdida fetal recurrente trastornos hipertensivos del embarazo
PROFILAXIS No hay consenso
Enoxaparina 40mgs diarios (Europa) Enoxaparina 30 mgs cada 12 hrs (USA)
Antecedentes trombóticos 4-6 sdg Sin antecedentes trombóticos 20 sdg
Después del parto el tratamiento debe continuarse por 6 semanas, si hay problemas trombóticos severos por 3 meses
Discontinuar heparina >24hrs antes del parto
TRATAMIENTO AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP)
Profilaxis Dosis intermedia
Dosis ajustadas
dalteparina 5,000 UI SC/24hrs
5,000 UI SC/12hrs
200UI/kg/24hrs o 100UI/Kg/12hr
tinzaparina 4500 UI SC/24hrs
175UI/kg/24hrs
enoxaparina 40mgs SC/24hrs
40mgs SC/12hrs
1mg/kg/12hrs
Heparina no fraccionada
5000UI/SC/12hrs
la dosis SC/12 hrs y se ajustan a niveles anti-Xa de 0,1-0,3 unidades/mL
BIBLIOGRAFÍA Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal
issues. The lancet • vol 353 • april 10, 1999 Complicaciones tromboembólicas de la
gestación. Prog obstet ginecol. 2008;51:181-92. - Vol.51 núm 03
Trombofilias hereditarias. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. V.68 n.5 santiago 2003