Download - traumatismo craneo encefalico
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo Craneoencefálico
Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico
Dr. Víctor Manuel Salcido Trigo
Neurocirugía
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“ Y los hombres debieran saber que del cerebro y de ninguna parte más,tienen la dicha, el deleite, la risa y las bromas, así como las penas,aflicciones, abatimiento y ver, escuchar y saber lo que es sucio y lo queagradable, lo que es dulce y lo que no tiene sabor ” ………………………
Escritos Hipocráticos
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo CraneoencefálicoEpidemiologíaEpidemiología
• 1a. causa de muerte en población menor de 45 años.
• En U.S.A. cada año se diagnostican 2 millones de TCE.
• Incidencia va de 150 a 315 por 100,000 Habitantes.
TCE Grave Springer-Verlag IbéricaA. Net. 1996.
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo CraneoencefálicoEpidemiologíaEpidemiología
• Se calcula que U.S.A se produce una TCE cada 7 segundos
• Una defunción ( por esta causa ) cada 5 minutos.
• México 35 567 defunciones tasa mortalidad 38.8 por 100,000 hab.
TCE Grave Springer-Verlag IbéricaA. Net. 1996.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico
Definición
Lesión física o deterioro funcional del contenidocraneal debido a un intercambio brusco de ener-gía mecánica.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoClasificación
Organización Munidal de la Salud
Leve 15 - 14
Moderado 13 - 9
Severo 8 ó <
Glasgow
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoEscala de Coma de Glasgow
Respuesta Motora
Respuesta Verbal
Respuesta Ocular
6 Obedece órdenes5 Localiza Dolor4 Retira al Dolor3 Flexión anormal2 Extensión anormal1 No movimiento
5 Apropiada y orientada4 Desorientado (conversación confusa)3 Inapropiada2 Sonidos Incomprensibles1 Ningún Sonido
4 Espontánea3 Al estímulo verbal2 Al estímulo doloroso1 No apertura
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo CraneoencefálicoClasificación de Masters de riesgo Clasificación de Masters de riesgo
Bajo: Bajo: asintomático, o síntomas leves (cefalea, vértigo), lesión piel cabelluda.
Moderado:Moderado: alteración del alerta, cefalea progresiva, convulsiones o amnesia postrauma, vómito, efecto de alcohol o droga, trauma múltiple, < 2 ó > 60 años, abuso infantil, - fractura cráneo o cara, historia no confiable.
Alto: Alto: signos neurológicos focales, disminución del alerta, fractura hundida o penetrante de cráneo.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoPotencialmente GravePotencialmente Grave
DEFINICIÓN:DEFINICIÓN: Todo impacto craneal aparentemente leve con probalidad de deteriorarse en lasprimeras 48 horas postraumatismo.
FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
• Mecanismo de lesión.• Edad.• Pérdida transitoria de consciencia.• Amnesia.• Agitación.• Cefalea y vómitos.• Signos focales. (fractura - convulsiones).• Bajo efecto de alcohol o droga.
TCE Grave Springer-Verlag IbéricaA. Net. 1996.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoClasificación de las lesionesClasificación de las lesiones
Lesión Primaria
* Intra-axiales.
* Extra- axiales.
* Difusas
Lesión secundaria
* Intracraneal
* Sistémica
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoClasificación TAC Clasificación TAC
Grado de Lesión TAC Mortalidad
I
II
III
IV
Normal
Cisternas presentesdesviación < 5 mm
Cisternas obliteradas desviación < 5 mm
Desviación > 5 mm
9.6 %
13.5 %
34 %
56.2 %
J. Neurosurg 1991,; 75: S14-27Marshall.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoClasificación TAC Clasificación TAC
Traumatic Coma Data BankTraumatic Coma Data BankGrado de Lesión TAC Mortalidad
I
II
III
IV
V
VI
Normal
Cisternas presentesdesviación < 5 mm
Cisternas obliteradas desviación < 5 mm
Desviación > 5 mm
9.6 %
13.5 %
34 %
56.2 %
Cualquier lesión evacuada
Lesión > 25cc no evacuada
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoPronóstico Pronóstico
Traumatic coma data BankTraumatic coma data Bank
Grado Discapaciadad moderada Estado Vegetativo
I
II
III
IV
62 %
33 %
17 %
6 %
20 %
25 %
56 %
75 %
Neurological Surgery: YoumansMarshall.
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Alta VelocidadAlta Velocidad
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Doctrina de Monro-Kellie-BurrowsDoctrina de Monro-Kellie-Burrows
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico
Disrupción de BHEDisrupción de BHE
Liberación de aminoácidos exitotóxicos y Liberación de aminoácidos exitotóxicos y radicales libres.radicales libres.
Alteración de procesos metabólicos.Alteración de procesos metabólicos.
Mecanismos neuroendógenos.Mecanismos neuroendógenos.
Fisiopatología
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoFisiopatología
Lesión Cerebral
Glutamato Despolarizaciónde membrana
Receptor metabotrópico
Canal Ca2 operadopor receptor (NMDA)Canal de Ca2+
dependiente de Voltaje
Salida de Ca2de almacenamiento
Ca2+
Activación de enzimasdependiente de Ca2+
Muerte Celular
Peroxidación lipídica
Proteólisis
Formación de radicaleslibres daño DNA
(receptor AMPA)
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico
Fisiopatología
Presión de Perfusión CerebralPresión de Perfusión Cerebral
PPC = PAM – PICPPC = PAM – PIC (mantener por arriba de 85)(mantener por arriba de 85)
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico
Fisiopatología
PIC
PPC
FSC Inicial Posterior
Pérdida de la autorregulación vascular cerebral
Desacoplamiento de la TMCO2
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FLUJO CEREBRALFLUJO CEREBRAL
ACTIVIDAD NEURONAL
METABOLISMO
FLUJO
SANGUINEO
VMST
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FLUJO CEREBRALFLUJO CEREBRALNORMAL
-50 ml/100gr/minuto. ( 20 a 80%)
-CMRO2 3.5 ml/100gr/minuto.
- 2 % del peso corporal.
- 18 % del gasto cardiaco.
- 20 % del aporte de oxígeno.
-Volumen sanguíneo 10% del peso intracraneal.
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FLUJO CEREBRALFLUJO CEREBRALUMBRAL DE ISQUEMIA
FLUJO CEREBRALml/100gr/min CONCECUENCIA
50-55 Normal20-25 Alteraciones de conciencia y EEG.18-20 Severo daño neurológico y EEG isoeléctrico12-17 Pérdida de potencial evocado Falla temprana de la bomba Na/K. Muerte celular si el flujo permanece a este nivel por horas.< 10-12 Falla completa de bomba iónica, edema citotóxico, canales de calcio abiertos. Muerte celular en minutos.
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FLUJO CEREBRALFLUJO CEREBRAL
Autorregulación
• FSC constane 60 a 160 mmHg (PAM)
• PPC 50 a 150 mmHg.
• Respuesta vascular rápida (30-120 segundos).
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FLUJO CEREBRALFLUJO CEREBRAL
Reactividad al CO2
• FSC varía del 3 – 4% por cada mmHg.
•Respuesta entre 20 – 30 segundos.
•Es más resistente que la autorregulación.
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FLUJO CEREBRALFLUJO CEREBRALREGULACIÓN
- Control Metabólico
- Control Neurogénico
- Bioxido de Carbono (CO2)
- Autoregulación
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCapilares
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoEdema Cerebral
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoHerniación Cerebral
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoHerniación Cerebral
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoManejo Pre-Hospitalario
Glasgow < 8
Inmovilizaciónespinal
Ventilar manteniendo PaCO2 35-38mmHg.
ABCs(ATLS)
Estabilizar T/A
(Sedación)
Signos de PICSi
No
HiperventilarPCO2 30-35mmHg
ManitolTrasladar
Centro de Trauma
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoManejo InicialManejo Inicial
Lugar del Accidente Hospital de Trauma Urgencias
TACRx. Laboratorio
Quirófano UCI
Piso
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo Craneoencefálico
Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo Craneoencefálico
Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo Craneoencefálico
Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCasos
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoDiagnósticoDiagnóstico
• Rx. de cráneo y columna cervical
• Angiografía
• Tomografía
• Resonancia
* Descartar lesión ocupativa, que requiera manejo quirúrgico.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico
Tratamiento
ABCABCTA estableTA estableOxemiaOxemiaPosiciónPosiciónVaso-reactividad al CO2Vaso-reactividad al CO2
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoTratamientoTratamiento
a. Medidas generales:a. Medidas generales:
Intubación orotraqueal Semifowler a 20 - 30 Grados PVC entre + 5 y + 10 cm H2O Control hidroelectrolítico (Na 135-145 mEq/lt) Osmolaridad plasmática entre 280 - 320 mOsmles Mantener TA sistólica entre 120 - 160 mmHg. Antiácidos Mantener CO2 25-30 mmHg.
Estrategias Farmacológicasen el Paciente Grave.Springer - Verlag Ibérica1996.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoTratamiento - controversiasTratamiento - controversias
• Soluciones ( restricción ? )
• Corticoesteroides ?
• Manitol ?
• Anticonvulsivo ?
• Cirugía ?
• Hiperventilación
• Sedación
• Barbitúricos.
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoTratamiento - RecomendacionesTratamiento - Recomendaciones
Head Injury : Recent Past, Present and FutureLawrence F. Marshall, M.D.
Neurological Services, University of California, San Diego, California
Neurosurgery, Vol. 47, No. 3, September 2000
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoMonitoreo de PIC
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCasos
Hematoma EpiduralPre-Quirúrgico
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCasos
Hematoma EpiduralPost-Quirúrgico
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCasos
TCE Severo18:11 hrs
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCasos
TCE Severo18:03 hrs
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCasos
TCE Severo18:03 hrs
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoCasos
TCE Severo18:03 hrs
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoHematoma Epidural
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoHematoma Subdural
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoPO Craniectomía Bifrontal
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Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo CraneoencefálicoDaño axonal difusoDaño axonal difuso
DEFINICIÓN: DEFINICIÓN:
Lesiones focales pequeñas, difusas, de la sustancia blanca con degeneraciónsecundaria a ruptura axonal irreversible, postraumática, con diámetro de 5 a 15 mm, de tipo hemorrágico o no, causada por desaceleración brusca con rotación, que produce -tensión y cizallamiento axonal.
Neurological Surgery: Youmans
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo CraneoencefálicoDaño Axonal DifusoDaño Axonal Difuso
Clasificación de AdamsClasificación de Adams
Grado I: Lesiones lobares en sustancia blanca en 60% (frontal parasagital y temporalperiventricular) córtico-subcortical.
Grado II: Lo anterior más lesión cuerpo calloso en 25% (70% en mitad posterior del cuerpoy esplenio.
Grado III: Lo anterior más lesiones en dorsolateral de mesencéfalo y puente alto en 15%.
Neurological Surgery: Youmans
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo Craneoencefálico
Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
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TTraumatismo Craneoencefálicoraumatismo Craneoencefálico
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