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Traumatismesdu nerf facial
Olivier Sterkers
Traumatismes
du nerf facial
E D I T I O N 2 0 0 9 E D I T I O N 2 0 0 9 Donnez du son à la vie™
Donnez du son à la vie™
Les monographies amplifon
numéro
47
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Entourage de Nicolas de Leyde,
Tête grimaçante, vers 1470
Musée de l'Œuvre Notre-Dame de Strasbourg
Photo Angèle Plisson
Olivier Sterkers
Bertrand Baujat
Daniele Bernardeschi
Isabelle Bernat
Didier Bouccara
Alexis Bozorg Grayeli
Vincent Darrouzet
Darina Krastinova
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Traumatismes du nerf facial
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Traumatismes du nerf facials du
Auteurs
Pr Olivier SterkersService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
Dr Bertrand BaujatService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH
Dr Daniele BernardeschiService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
Dr Isabelle Bernat Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
Service Neurophysiologie, Hôpital Pitié Salpêtrière
Dr Didier BouccaraService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
Pr Alexis Bozorg GrayeliService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
alexis [email protected]
Pr Vincent DarrouzetService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, CHU Bordeaux
Dr Darina KrastinovaService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH
Auteurs
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Traumatismes du nerf facials du
Introduction 7
I - Anatomie et électrophysiologie 9
II - Les fractures du rocher 19
III - Paralysie faciale et tumeurs du rocher 31
IV - Paralysie faciale iatrogène 41
V - Les greffes du nerf facial 51
VI - Réhabilitation palliative de la face paralysée 63
Conclusion 79
Sommaire
Sommaire
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Traumatismes du nerf facials du
Introduction
Introduction
L a paralysie faciale est une atteinte grave et invalidante dont la pénibilité et le ressenti sont sûrement sous-estimés. Bien entendu, le pronostic vital, seul paramètre retenu pour juger de la gravité d’une affection par nos "Autorités de
tutelle", n’est pas en jeu, mais les répercussions psychologiques d’une paralysie faciale sont importantes. Le regard du patient à l’hémiface paralysée qui recherche, voire scrute dans le notre, l’impression qui émane de son paraître en dit plus "qu’un long discours".
Quinze ans après une première Monographie sur le nerf facial, Amplifon m’a confi é la responsabilité de coordonner un nouvel ouvrage sur "le traumatisme du nerf facial". Cela a amené à nous poser plusieurs questions auxquelles nous avons tenté de répondre.
1. Quel est l’apport de l’électrophysiologie dans le diagnostic lésionnel et quelles sont les décisions prises ?
2. La radiologie moderne du nerf facial a-t-elle changé nos indications thérapeutiques que ce soit pour les fractures du rocher, devenues plus rares ou pour les tumeurs du nerf facial ?
3. Que penser des paralysies faciales iatrogènes alors que la contestation des patients va croissante ?
4. Les techniques de réhabilitation doivent-elles s’opposer ou ont-elles des indications complémentaires ?
Notre but sera atteint si le lecteur trouve réponses aux questions soulevées devant un nerf facial traumatisé et nous tenons à remercier très vivement Amplifon pour son dévouement à l'approfondissement de nos connaissances médicales et à leur diffusion.
Olivier Sterkers
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Traumatismes du nerf faciales dAnatomie et électrophysiologie
Anatomie et Électrophysiologie
A- ANATOMIE
Origine du nerf facial
Le noyau du nerf facial est situé dans la région latérale du tegmentum protubé-
rantiel à la partie caudale du pont. C’est le nerf du 2ème arc branchial. Son noyau
moteur comprend deux parties : une supérieure recevant des fi bres des 2 tractus
cortico-nucléaires et l’inférieure ne recevant des fi bres que du tractus controla-
téral. Le noyau supérieur innerve le front et la partie péri-orbitaire, le noyau inférieur les muscles de la
joue, de la bouche et du menton. Le nerf décrit dans le tronc cérébral une boucle autour du noyau du nerf
abducens (VI) le genou proximal du nerf facial. Il émerge au bord inférieur du pont (sillon bulbo-pontique).
Le nerf intermédiaire comprend une racine parasympathique naissant du noyau salivaire supérieur. Elle
est le composant moteur du nerf grand pétreux et de la corde du tympan. Le nerf grand pétreux fait relais
dans le ganglion sphénopalatin dont les fi bres innervent les glandes salivaires et lacrymales. Le composant
moteur de la corde du tympan fait relais dans le ganglion submandibulaire stimulant les glandes subman-
dibulaires et sublinguales. La racine sensorielle a ses corps cellulaires dans le ganglion géniculé. Elle
innerve les bourgeons du goût du palais et des 2/3 antérieurs de la langue. Ces fi bres gagnent le noyau du
tractus solitaire. Des cellules du ganglion géniculé sont responsables de l’innervation sensitive de la zone
de Ramsay-Hunt. Ces fi bres se projettent sur le noyau du trijumeau.
Trajet dans l’angle ponto-cérébelleux
Il traverse la citerne pontique avec le nerf vesti-
bulo-cochléaire (VIII) pour pénétrer dans le méat
acoustique interne au niveau du pore (Figures 1,
2). Ces nerfs sont contenus dans une expansion
arachnoïdienne. Au fond du méat le nerf passe
dans la fossette antérieure. Ces principaux rap-
ports outre le nerf VIII sont les nerfs trijumeau,
abducens, mixtes (IX, X, XI) et l’artère cérébel-
leuse antéro-inférieure. Ces rapports peuvent
être modifi és par une tumeur de l’angle ponto-
cérébelleux (Figure 3).
Isabelle BERNAT
Angle pontocérébelleux
Paquet acoustico-facial
Tronc cérébral
å Figure 1 :
IRM séquence T2 de
l’angle pontocérébelleux
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Trajet dans le méat acoustique interne
Le nerf facial est en haut en avant, le nerf cochléaire
en bas et en avant, le vestibulaires en arrière
(Figures 2,4). Le nerf facial est vascularisé dans cette
portion par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure.
Les nerfs VII et VIIbis se regroupent en un seul
tronc.
Trajet dans la partie pétreuse de l’os temporal
Il comprend 3 parties
Labyrinthique : entre le vestibule et la cochlée
(Figure 5). Il passe entre l’extrémité ampullaire du
canal semi-circulaire supérieur et 1mm en arrière
du premier tour de spire de la cochlée. Il est vascu-
larisé par l’artère labyrinthique. Il est entouré par
de l’arachnoïde.
Après cette zone se situe la loge du ganglion
géniculé de forme triangulaire. Du sommet de
cette zone part le nerf grand pétreux. Le ganglion
géniculé comprend les corps cellulaires de la
racine sensorielle (gustative) et sensitifs (Zone de
Ramsay-Hunt) du nerf intermédiaire. Cette zone
est vascularisée par l’artère du ganglion géniculé
branche de l’artère méningée moyenne.
Tympanique : entre le canal semi-circulaire latéral
et la fenêtre du vestibule (fenêtre ovale). A la fi n de
ce trajet il forme le coude ou second genou (Figure 6).
Il est enveloppé par de la périnèvre et de l’épinèvre.
Mastoïdienne. Il est situé dans le retrotympanum
entre le récessus facial et le sinus tympani. Il sort
de sa portion crânienne par le foramen stylomas-
toïdien (Figure 7). Il est vascularisé dans ce trajet par
une branche de l’artère rétroauriculaire. Ce tra-
Figure 2 : Facial dans le méat auditif interne,
1ère et 2ème portion du nerf facial
Nerf facial
Nerf vestibulaire
Schwannome vestibulaire
Figure 3 :
IRM T2 reconstruction courbe (Image du Dr JL Bensimon)
Déplacement du nerf facial par un schwannome vestibulaire
Nerf facial
Nerf vestibulairesupérieur
Figure 4 :
IRM Coupe sagittale T2 inframillimétrique du fond du méat
auditif interne. Visibilité des 4 nerfs. (Dr JL Bensimon)
Nerf cochléaire
Nerf vestibulaireinférieur
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Anatomie et électrophysiologie
jet est sujet à des variations anatomiques. Le nerf
facial donne le nerf stapédien, la corde du tympan et
le rameau communicant avec le plexus tympanique.
Trajet extracrânien
Le nerf facial passe en dehors de l’apophyse sty-
loïde, traverse le rideau stylien en dedans du muscle
digastrique. Il donne dans cette zone les rameaux
moteurs pour les muscles stylohyoïdien, styloglosse,
palatoglosse et pour le ventre postérieur du digas-
trique. Il pénètre ensuite dans la glande parotide
qu’il divise en lobe superfi ciel et profond. Ces rami-
fi cations comportent de nombreuses variations ana-
tomiques. Le plus souvent il se divise en une branche
temporo-faciale donnant les rameaux temporaux,
zygomatiques et buccaux supérieurs et une branche
cervicofaciale donnant les rameaux buccaux infé-
rieurs, marginal de la mandibule et le rameau du cou.
I- Physiologie
Le nerf facial moteur ne comporte que des fi bres
myélinisées.
Les fi bres motrices innervent
≠ Le muscle de l’étrier (réfl exe stapédien)
≠ Les muscles extracrâniens du deuxième arc bran-
chial : ventre postérieur du muscle digastrique et
muscle stylo-mastoïdien
≠ Les muscles de la face et peaucier du cou à l’ori-
gine de la mimique (Figure 8)
Les fi bres sensitives innervent la zone de Ram-
say-Hunt (paroi postérieure du méat acoustique
externe, conque, tragus et antitragus).
Cochlée
2ème portion du nerf facial
Portion mastoïdienne du nerf facial
Figure 6 :
Portion tympanique du nerf facial. TDM coupe sagittale
Figure 7 :
Portion mastoïdienne du nerf facial. TDM coupe coronale
Ganglion géniculé
Figure 5 : Ganglion géniculé et 1ère portion du nerf facial
(TDM coupe sagittale)
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Les fi bres sensorielles correspondent à la gustation des 2/3 antérieurs de la langue (Figure 9) (Gustométrie).
Les fi bres végétatives sont destinées aux glandes lacrymales (Test de Schirmer) et aux glandes submandi-
bulaires et sublinguales (Test de salivation de Blatt) (Figure 9).
II- Physiopathologie
Dégénérescence wallérienne
Après l’écrasement ou la section traumatique d’un nerf les axones et la gaine de myéline peuvent dégénérer
en aval de la lésion. 3 types de lésions sont décrits (Seddon) (Figure 10).
≠ la neuropraxie : Bloc nerveux physiologique par une compression ou lésion limitée de la gaine de myéline.
La récupération est complète.
≠ l’axonotmesis : Perte axonale sans atteinte du tube neural. La récupération peut être complète.
≠ le neurotmesis : Atteinte du tube neural. La récupération est incomplète quand elle est possible avec des
syncinésies.
Sunderland propose une classifi cation lésionnelle en 5 stades (Figure 10).
Figure 8 : Muscles peauciers Figure 9 : Systématisation du nerf facial
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Anatomie et électrophysiologie
Régénération
La régénération nécessite un contact des axones proximaux avec les cellules de Schwann du fragment dis-
tal. Elle ne peut débuter qu’à partir du moment ou le bloc de conduction nerveux est levé (décompression
du nerf par ablation d’une esquille osseuse par exemple). Le bourgeon axonal proximal est mitogène pour
les cellules de Schwann. Le cône de croissance s’étend peu à peu dans le fragment distal jusqu’au muscle
qui va être réinnervé. Une erreur de repousse axonale entraîne une réinnervation aberrante à l’origine des
syncinésies. D’autre part une compression nerveuse longue peut être à l’origine d’un spasme hémifacial par
imperfection de réparation de la zone de compression et/ou hyperactivité dans les motoneurones du noyau
du nerf facial.
Figure 10 : Différents stades de lésion du nerf facial. Corrélations possibles entre les différentes classifi cations lésionnelles
nerveuses et l’adhésion tumorale sur le nerf facial dans les tumeurs de l’angle pontocérébelleux.
Adhésion tumorale sur le nerf facial dans l’angle pontocérébelleux
Références• Seddon H.J. Three types of nerve injury. Brain, 1943. 66;237-248.
• Sunderland S. Some anatomical and pathological data relevant to the facial nerv injury and repair. In Proc; “RD Inernation; Symp. Facial Nerve Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 47-61
• Sunderland S., Kreutzberg G.W., May M., Millesi H. Factor infl uencing regeneration and quality of recovery after nerve lesions. In Proc; “RD Inernation; Symp. Facial Nerve Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 79-82.
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B ELECTROPHYSIOLOGIE DES PARALYSIES FACIALES PERIPHERIQUES
I- Test de Hilger
Ce test évalue le seuil d’excitabilité du nerf facial, il est de réalisation simple. Il a un but diagnostic et pronostic.
Le tronc du nerf facial est stimulé au foramen stylo-mastoïdien avec une augmentation progressive de
l’intensité de stimulation. On recherche l’intensité minimale de stimulation induisant une contraction mus-
culaire minimale du côté sain puis du côté pathologique. Une différence de 3.5 mA entre les 2 côtés est
considérée comme signifi cative. Cet examen doit être répété après la lésion afi n de suivre l’évolution de
l’intensité du seuil.
II- Electroneuronographie (ENOG) de Esslen
Le but de cette méthode est l’évaluation de la perte axonale extracrânienne du nerf facial par une sti-
mulation du tronc du nerf facial. La stimulation est supramaximale, la réponse est un potentiel d’action
musculaire composite. On compare les amplitudes des réponses pic à pic du côté sain par rapport au côté
pathologique. Ce test a comme inconvénient de ne pas être informatif quand il est effectué précocement car
les fi bres distales par rapport à la lésion restent excitables tant que les axones n’ont pas totalement dégé-
nérés. Il doit être répété afi n de suivre l’évolution des scores pour améliorer sa valeur pronostic. Il a comme
avantage d’être réalisé facilement au lit du malade.
III- Electromyographie intégrée
Elle comporte 3 parties :
≠ Electromyographie de stimulation
≠ Réfl exologie : réfl exe de clignement
≠ Electromyographie de détection
Electrophysiologie de stimulation
La stimulation bipolaire supramaximale est appliquée au niveau de l’émergence du nerf facial au trou stylo-
mastoïdien. La réponse est enregistrée au niveau de 4 muscles le sourcilier, les orbiculaires des paupières
et des lèvres, les muscles de la houppe du menton. On débute par le test du côté sain qui sera comparé au
côté pathologique. Elle refl ète la perte axonale extracrânienne.
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Anatomie et électrophysiologie
Dans les premiers jours après la survenue d’une paralysie faciale périphérique (PFP) la conduction motrice
du nerf peut être normale car un axone qui n’a pas totalement dégénéré peut continuer à conduire un infl ux
électrique alors qu’il existe un défi cit clinique.
A partir du 10ème 15ème jour on peut mettre en évidence
≠ Une abolition des réponses directes témoignant d’une dégénérescence axonale distale du nerf sévère ou
totale.
≠ Une diminution d’amplitudes des réponses motrices avec allongement des latences témoignant d’une
dégénérescence distale partielle de meilleur pronostic.
≠ L’apparition de réponses croisées. Il s’agit de réponses du côté pathologique obtenues après stimulation
du côté sain. Ce mécanisme repose sur le développement de collatérales terminales distales du nerf
facial sain vers les muscles paralysés de proximité dont le mécanisme a été décrit par les expériences de
dénervation partielle. Ce mécanisme existe de façon physiologique au niveau des muscles de la houppe
du menton dont les fi bres musculaires sont anatomiquement croisés. Ce phénomène est à l’origine de la
discordance d’une fausse récupération clinique liée au nerf facial sain sans récupération électrophysiolo-
gique du nerf pathologique.
Réfl exologie : réfl exe de clignement
On stimule le nerf sus-orbitaire ispi puis controlatéral et on enregistre les réponses au niveau du muscle
orbiculaire des paupières. Aprés stimulation ipsilatérale on obtient 2 réponses R1 de latence inférieure à
10 ms sur un facial normal et R2 (latence = 30 ms , normale < 40 ms). Après stimulation controlatérale seule
la réponse R2 est détectée. La diminution de l'amplitude de R1 refl ète l’importance du bloc intracrânien.
Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :
≠ Une absence complète de réponse
≠ Un allongement de la latence des réponses R1 et R2 avec diminution de l’amplitude par rapport au côté
sain. L’existence de réponse est de meilleur pronostic.
Au 10ème 15ème jour la persistance ou la réapparition des réponses R1 et R2 sont de meilleur pronostic que
leur absence
Electromyographie de détection :
Elle comporte 2 temps : la recherche d’activité spontanée au repos puis l’enregistrement de potentiel d’unité
motrice (PUM) lors d’une contraction volontaire grâce à une aiguille insérée dans les 4 muscles testés.
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Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :
≠ Absence ou diminution du nombre de PUM
≠ Pas de potentiels de dénervation sur un examen trop précoce
Au 10ème 15ème jour
≠ Au repos, la présence de potentiels de fi brillation traduit une dénervation
≠ En contraction volontaire l’absence de PUM ou leur rareté sont de mauvais pronostic.
Au total
Dans les premiers jours sont de bon pronostic la persistance d’un réfl exe de clignement et de PUM en EMG
de détection. La persistance de réponses directes isolées peut être faussement rassurante.
Au 10ème 15ème jour : Sont de mauvais pronostic
≠ Absence de réponse directe induite par stimulation du nerf facial (> 90%) avec une augmentation de la
latence distale
≠ Absence de réponse R1 et R2
≠ A l’EMG de détection présence de potentiels de fi brillation, absence de contraction volontaire ou pauvreté
des tracés
Cas clinique : patient de 40 ans ayant présenté un traumatisme crânien en juillet 2008 avec fracture du
rocher gauche. Premier EMG 45 jours après son traumatisme, paralysie faciale de grade V dans la classifi -
cation de House et Brackmann. Figure 1 côté normal, Figure 2 côté pathologique.
Après décompression on peut observer une réapparition du refl ex de clignement Figure 3 et des réponses
directes.
En cas de paralysie faciale traumatique primaire une électromyographie peut être demandée rapidement
afi n de déterminer et d’évaluer le bloc intracrânien du nerf facial par l’étude du réfl exe de clignement. Cet
examen ne doit en rien retarder le geste chirurgical dont la décision repose sur la clinique et le bilan scan-
nographique.
En ce qui concerne les paralysies faciales secondaires on peut attendre le 10ème jour après la survenue du
défi cit afi n d’évaluer de façon plus complète la perte axonale extracrânienne.
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Anatomie et électrophysiologie
Figure 2 : EMG de stimulation et réfl exe
de clignement à J45 après le traumatisme.
Paralysie faciale de grade V.
Côté fracture du rocher. Absence de
réponse au niveau du sourcilier et de
l’orbiculaire des paupières et du réfl exe de
clignement.
S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réfl exe de clignement
Figure 1 : EMG de stimulation et réfl exe
de clignement à J45 après le traumatisme.
Paralysie faciale de grade V.
Côté normal. Latence de la réponse R1 du
réfl exe de clignement normal (<10 ms).
S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réfl exe de clignement R1,
R2i :R2 ipsilatéral,
R2c : R2 controlatéral ;
OL : Orbiculaire des lèvres ;
HM : Houppe du menton.
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Références• E. Fournier : Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse. Ed EM Inter, 2000
Figure 3 : EMG de stimulation et
réfl exe de clignement 3 mois après la
décompression du nerf facial. Paralysie
faciale de grade IV. Fracture du rocher.
Récupération de réponses dans tous
les territoires explorés du nerf facial,
réapparition du réfl exe de clignement dont
la latence reste pathologique (>10 ms).
S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réfl exe de clignement R1,
R2i :R2 ipsilatéral,
R2c : R2 controlatéral ;
OL : Orbiculaire des lèvres ;
HM : Houppe du menton.
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Traumatismes du nerf faciales dLes fractures du rocher
Les Fractures du Rocher
Les paralysies faciales post-traumatiques résultent davantage aujourd’hui des
accidents de sport (sport collectif ou chute de vélo) que des traumatismes de la
voie publique. Le traumatisme crânien est parfois sévère et fait passer la paralysie
faciale au second plan de la prise en charge.
Il peut s’agir d’un traumatisme fermé du rocher ou d’une fracture ouverte associée à
une plaie. Il s’agit très rarement dans notre pays d’un traumatisme balistique.
La paralysie apparaît dans environ 10 à 30 % des fractures du rocher dont l’incidence globale diminue,
comme diminue la fréquence des accidents de la route et leur gravité.
Les questions posées au thérapeute sont ici bien différentes de celles qui sont habituelles en matière de
paralysies idiopathiques. Face à un défi cit facial complet et immédiat, le débat ne porte pas sur l’utilité du
traitement chirurgical mais davantage sur sa chronologie et sa nature. Le rôle du bilan d’imagerie par scan-
ner est ici essentiel comme l’est, nous le verrons celui de l’électrophysiologie. Le pronostic fonctionnel est
également différent, globalement plus sévère, surtout en ce qui concerne les formes les plus complètes et
les plus immédiates.
I- Défi nition Clinique
La paralysie faciale par fracture du rocher a bien sûr toutes les caractéristiques d’une atteinte périphérique
pure : homogénéité dans les différents territoires de l’hémiface et absence de dissociation automatico-vo-
lontaire sont au rendez-vous. Elle peut être partielle ou totale, immédiate ou retardée.
À l’atteinte motrice qui fait la plainte et qui est évidente à l’examen clinique s’associe accessoirement une
atteinte sensitive diffi cile à mettre en évidence ou surtout un défi cit de la fonction parasympathique sécré-
toire muco-lacrymo-nasale ou un défi cit sensoriel gustatif. On trouve souvent si on y prête attention une hy-
poesthésie de la zone de Ramsay-Hunt , un œil sec voire une hypogueusie de l’hémilangue correspondante.
II- Évolution naturelle et complications
Les paralysies faciales traumatiques doivent être prises en charge avec beaucoup de soins pour éviter que
n’apparaissent dans les formes les plus sévères des complications oculaires à type de conjonctivite ou sur-
tout de kératite, pouvant entraîner des séquelles visuelles.
Vincent DARROUZET
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À la différence de ce que l’on observe dans la paralysie faciale a frigore, l’évolution naturelle des formes
traumatiques peut conduire, en cas de section nerveuse, à une absence complète de récupération spontanée.
III- Prise en charge à l’arrivée du patient
La prise en charge immédiate des paralysies faciales secondaires à des fractures du rocher est avant tout
clinique.
Interrogatoire
On se doit de recueillir à l’interrogatoire toutes les données ayant trait à l’histoire du symptôme. L’élément
fondamental de cette étape anamnéstique est l’enquête à mener sur l’installation de la paralysie par rap-
port au traumatisme. Il est crucial de s’enquérir auprès du patient s’il peut répondre, de sa famille, ou du
service d’urgence l’ayant pris en charge à l’origine, si la paralysie faciale est ou était d’installation immé-
diate ou clairement retardée. Cette notion est de valeur essentielle, comme l’est son évolution: immédia-
tement totale ou au contraire progressivement aggravée. La signifi cation de cette évolution est importante
dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans la prise en charge thérapeutique que
l’on peut parfois anticiper dès le premier contact avec le patient. On recherchera une sensation de surdité,
d’acouphènes, de vertiges ou d’instabilité.
Évaluation de la paralysie
Au premier examen, la fonction motrice du nerf facial est évaluée selon une méthode quantitative. Un score
est donné à chaque mouvement principal de la face (soulever le front, fermer l’œil, sourire, bouger le nez,
avancer les lèvres, gonfl er les joues). On précisera sur le dossier du patient s’il existe un signe de Charles
Bell. Rappelons ici sa défi nition précise : absence d’occlusion palpébrale laissant voir un mouvement de
bascule oculaire physiologique mais inconstant dont la fi nalité est la protection des milieux nobles de l’œil.
C’est ainsi que certains patients ont une inocclusion palpébrale sans signe de Charles Bell, ce qui les rend
plus fragiles aux complications cornéennes. Il faudra en tenir compte.
Un score sera également donné au tonus facial.
Les patients sont évalués régulièrement pendant les deux premières semaines. Par la suite la classifi cation
de House & Brackmann sera utilisée pour évaluer le pronostic fonctionnel. Elle n’a pas de rôle tant que les
phénomènes de syncinésies et de spasmes ne peuvent se mettre en route car ils participent largement à
cette évaluation.
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Les fractures du rocher
L’examen ORL et neurologique
Un bilan otologique complet et neurologique doit
être réalisé dans toute fracture du rocher. Une
otorragie est systématiquement recherchée en
prenant garde à ne pas la confondre avec une hé-
morragie de l’oreille externe ayant envahi le méat
externe. À l’otoscopie, doit être associée dès que
possible en fonction de l’état du patient, un audio-
gramme avec recherche des réfl exes stapédiens.
Une brèche tympanique, une otorragie, un hémo-
tympan, des fractures du conduit osseux, un hé-
matome mastoïdien sont de découverte fréquente
en pareille situation. On se méfi era de tout écou-
lement liquidien excessif pouvant faire craindre
l’existence d’une fi stule de liquide cérébro-spinal.
Un bilan complet des nerfs crâniens est important.
On prêtera une attention toute particulière au nerf abducens (anciennement dénommé nerf moteur oculaire
externe) dont l’atteinte évoque une fracture de l’apex pétreux.
L’évaluation de l’état de l’œil est essentielle également. On sera très attentif à un éventuel chémosis débu-
tant, pouvant précéder une exophtalmie pulsatile, tous deux évocateurs d’une fi stule carotido-caverneuse
post-traumatique (Figure 1).
IV- Le bilan radiologique :
Un bilan radiologique du rocher doit être réalisé en cas de paralysie compliquant une fracture du rocher. Il
doit s’agir d’un scanner en haute résolution utilisant des coupes inframillimétriques (0,6 mm habituelle-
ment) dans l’acquisition des données. Des reconstructions peuvent être réalisées par la suite dans tous les
plans de l’espace nécessaire et notamment dans les plans correspondant aux trois portions du nerf facial.
Ce bilan très précis n’est pas forcément réalisable à chaud, au moment du traumatisme, quand est associé
un traumatisme crânien grave. Face à un trouble de conscience, ou à des signes défi citaires des voies lon-
gues, le scanner en urgence est essentiellement dédié à la recherche de complications neurochirurgicales
mettant en jeu le pronostic vital : hématome extradural, sous-dural, intracérébral, contusion cérébrale,
œdème cérébral hypertension intracrânienne, pneumencéphalie.
Figure 1 : Chemosis aigu par fi stule carotido-caverneuse
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Le bilan spécifi que va caractériser et position-
ner le trait de fracture. Il peut mettre en évidence
une fracture qui traverse le labyrinthe. Ces formes
translabyrinthiques correspondent à des fractures
transversales et représentent environ 20 % des cas.
Le trait traverse le labyrinthe en reliant le plus sou-
vent l’aqueduc cochléaire au vestibule. Le pneumo-
labyrinthe est fréquent (Figure 2). Ces formes sont
rarement associées à un hémotympan. Quand le
trait traverse le méat acoustique interne, elles se
compliquent souvent de fi stule de liquide cérébro-
spinal et de pneumencéphalie.
Dans ces formes, c’est essentiellement la 2ème portion
du nerf facial qui est traumatisée voire sectionnée.
Au contraire, les fractures dites extralabyrinthiques,
qui représentent en fait les formes autrefois appe-
lées « longitudinales », suivent le grand axe du ro-
cher et s’accompagnent constamment d’un hémo-
tympan. Elles sont beaucoup plus fréquentes. Elles
sont responsables d’une atteinte du ganglion géni-
culé (Figure 3). Plus rarement, la fracture se dirige
vers la portion mastoïdienne du nerf (Figure 4). Les
lésions associées peuvent être ossiculaires (luxa-
tions enclume/marteau ou enclume/étrier, fracture
stapédienne) ou labyrinthiques (pneumolabyrinthe
par fracture de l’étrier ou rupture de la fenêtre co-
chléaire) (Figure 5).
Figure 2 : Fracture transversale translabyrinthique du
rocher se dirigeant vers la portion tympanique du nerf facial.
Figure 3 : Fracture extralabyrinthique longitudinale se
dirigeant vers le ganglion géniculé droit.
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Les fractures du rocher
V - Le bilan Electrophysiologique :
L’évaluation électrophysiologique du nerf facial
est très utile pour évaluer le pronostic et guider la
conduite thérapeutique. Elle s’impose dans tous les
cas de défi cit complet de la fonction faciale.
Deux examens électriques différents sont utilisés en
routine :
≠ l’électroneuronographie : le potentiel d’action
composé (PAC) est enregistré et évalué pic à pic en
utilisant des électrodes cutanées après stimula-
tion supra-maximale du nerf au niveau du foramen
du stylo-mastoïdien. La dégénérescence nerveuse
est exprimée en pourcentage en comparant le PAC
mesuré du côté paralysé avec le PAC mesuré du
côté sain. Un pourcentage de plus de 90 % indique
une dégénérescence sévère. La répétition et la
comparaison des résultats obtenus jour après jour
est seule signifi cative. Les avantages de ce test
sont d’être relativement simple à réaliser et d’être
contributif très tôt, dès le troisième jour après
l’installation de la paralysie. Il peut également être
mis en oeuvre par l’otologiste. A contrario, il n’a
plus guère de valeur après la deuxième semaine.
≠ L’électromyographie (EMG) et EMG évoquée, qui a
notre préférence. On utilise ici une aiguille concen-
trique ou des électrodes cutanées pour mesurer
l’activité musculaire fi ne (Potentiel d’action) de
la musculature faciale. Une première mesure
consiste en la détection de l’activité au repos, puis
au mouvement volontaire. Une deuxième détection
est faite par stimulation du nerf au foramen stylo-
mastoïdien. Cette stimulation permet de recueillir
Figure 4 : Scanner en coupe axiale. Fracture
extralabyrinthique affectant la portion mastoïdienne du nerf
facial gauche.
Figure 5 : Fracture extralabyrinthique du rocher droit
avec luxation de l’enclume, impactée dans la portion
tympanique du nerf facial. Un pneumolabyrinthe confi rme
l’existence d’une fi stule labyrinthique par fracture associée
de l’étrier.
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des potentiels d’action évoqués qui sont caractérisés dans leur morphologie et leur latence. Ce test est
très fi able et très reproductible. Contrairement à ce qui est souvent écrit, il peut être contributif tôt, dès le
6ème-8ème jour après le traumatisme. En effet, la disparition précoce du caractère stimulable du nerf au
foramen stylo-mastoïdien évoque une lésion très sévère du nerf, probablement une section franche. Dans
ce contexte la dégénérescence Wallérienne est en effet plus rapide qu’en cas de contusion sans section.
L’EMG permet de mettre en évidence de façon très fi able la dénervation en mettant en évidence des poten-
tiels de fi brillation musculaire, sans potentiel d’action ni volontaire, ni évoqué. Mais il nécessite la compé-
tence d’un électrophysiologiste entraîné.
Ce bilan élecrophysiologique permet de distinguer les trois types de lésions nerveuses qui peuvent s’associer
au sein des fi bres d’un seul nerf :
≠ la neurapraxie : les axones sont démyélinisés. L’activité motrice volontaire est pauvre ou absente et les
potentiels d’action évoqués sont présents après stimulation supraliminaire. Il n’y a pas nécessité à une
repousse nerveuse et la récupération est complète et rapide.
≠ L’axonotmésis : les axones sont dégénérés, mais les neurotubules sont intacts et la repousse axonale, à
travers ces tubules, peut être totale avec une récupération d’excellente qualité en quelques semaines ou
mois.
≠ Le neurotmésis : il n’y a pas de potentiels d’action, même après stimulation. Les potentiels de fi brillation
sont caractéristiques de la dénervation. Les neurotubules sont touchés. La repousse est associée à des
fausses routes axonales conduisant alors à des syncinésies, à des spasmes et à des mouvements de masse.
VI - Le bilan paraclinique complémentaire orienté
L’évaluation complémentaire des branches non motrices du nerf facial peut parfois se révéler utile :
- le test de Schirmer qui teste le nerf pétreux en comparant avec le côté sain la sécrétion lacrymale (en
utilisant du papier buvard appliqué dans les culs de sac conjonctivaux). L’altération de ce test signifi e une
souffrance nerveuse en aval ou au niveau du ganglion géniculé.
- la gustométrie qui teste la corde du tympan soit avec des solutions chimiques les quatre sensations ba-
siques gustatives en utilisant des concentrations décroissantes soit avec une stimulation électrique (la
sensation gustative est évoquée par du courant de faible intensité d’intensité décroissante). Ce test ne peut
être normal que pour des lésions très distales de la portion mastoïdienne du nerf facial.
- La recherche mutifréquentielle du réfl exe stapédien est diffi cile dans ce contexte d’oreille moyenne trau-
matique. Ce test prend plus d’importance dans le suivi de la récupération fonctionnelle car il concerne la
branche motrice la plus en amont sur le trajet du nerf facial.
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L’IRM avec injection de Gadolinium est moins utile que dans les paralysies faciales a frigore. Elle peut se révéler
nécessaire et contributive en cas de paralysie faciale post-traumatique sans fracture évidente au scanner.
La consultation ophtalmologique est indispensable chez ces patients, dès qu’existe une malocclusion palpé-
brale et ce d’autant que l’œil est sec.
VII - Prise en Charge thérapeutique
Le traitement médical
Indications
Il s’impose en première intention dans trois situations différentes :
≠ Quand la paralysie faciale est incomplète et/ou retardée.
≠ En l’absence de trait de fracture identifi able au scanner hypersélectif
≠ Quand la paralysie est complète, mais l’électromyogramme favorable orientant vers une neurapraxie do-
minante au sein des fi bres nerveuses (potentiels générés par la stimulation supraliminale) ou si l’électro-
neuronographie démontre un taux de dénervation inférieur à 85 %.
Le traitement institué, le patient est ensuite suivi cliniquement de façon rapprochée. La classifi cation de
House & Brackmann est utilisée pour évaluer le résultat clinique. Si durant cette surveillance et malgré
le bon pronostic initial, la paralysie s’aggrave ou ne s’améliore pas, venant en contradiction du pronostic
anticipé, une nouvelle EMG est demandée. Elle sera préférée pour sa fi abilité à l’électroneuronographie. Si
apparaît un tableau électrophysiologique de dénervation (nerf non stimulable, potentiels de fi brillation) une
exploration chirurgicale du nerf peut être proposée au patient.
Quel traitement médical ?
Il est basé sur un traitement corticoïde utilisant 1 à 2 mg/kg/j de méthylprednisolone, pendant deux se-
maines. On aura au préalable écarté les contre-indications générales habituelles de la corticothérapie (dia-
bète, ulcère en évolution, glaucome).
Il faut y associer des soins ophtalmologiques très soigneux basés sur l’humidifi cation du globe oculaire
(larmes artifi cielles, gels hydrosolubles) et sur la fermeture de l’œil notamment la nuit.
Certaines procédures additionnelles, moins évaluées, sont utilisées par certaines équipes.
≠ La physiothérapie et les techniques de kinésithérapie sans stimulation électrique semblent utiles pour
améliorer la qualité de la récupération.
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≠ La prescription de vasodilatateurs, la pentoxyphilline ou de Dextran (protocole de Stennert).
≠ On peut également être amené à discuter l’usage de drogues antivirales de type Aciclovir en cas de para-
lysies faciales secondairement installées. Dans ce contexte, de même que dans le neurinome de l’acous-
tique, on peut être amené à soupçonner la présence d’une réactivation virale du groupe herpès.
Le traitement Chirurgical
Quand ?
Il doit être envisagé et proposé au patient chaque fois que la paralysie faciale est totale et immédiate. Dans
ces conditions, il est habituel que soit mis en évidence sur le scanner haute résolution un trait de fracture
croisant le trajet du canal de Fallope. Sa localisation précise peut considérablement aider pour poser l’indi-
cation chirurgicale et orienter le geste.
L’exploration nerveuse doit prendre place le plus tôt possible en fonction des signes neurologiques associés
et de l’atteinte cérébrale pouvant être observés. Chez ces patients qui ont subi un traumatisme important,
on peut en effet rencontrer des contusions cérébrales, des hématomes extraduraux ou sous-duraux pouvant
momentanément contre-indiquer une craniotomie de la fosse moyenne.
Comment ?
La voie d’abord de décompression et d’approche du nerf facial est différente suivant le statut clinique et
radiologique.
En cas de fracture translabyrinthique ou de fracture associée à une cophose, une exploration des trois por-
tions du nerf facial est mise en jeu à travers une voie transmastoïdienne translabyrinthique. Cette situation
représente selon notre expérience 14 % des cas.
Quand la réserve cochléaire reste bonne, même partiellement, et que la fracture est extralabyrinthique, l’abord
du nerf facial est conduit par un double accès combinant une voie de la fosse moyenne et une voie transmastoï-
dienne. Pour certaines équipes, la portion labyrinthique du nerf pourrait être atteinte par une simple voie trans-
mastoïdienne transatticale. Pour exposer le nerf facial dans ses trois portions sans toucher ni au labyrinthe, ni
à la fosse moyenne, il est cependant nécessaire de réaliser une dislocation ossiculaire avec une section de la
tête du marteau et une ablation de l’enclume. Cette voie « extralabyrinthique transmastoïdienne » ne saurait à
nos yeux être suffi sante dans la plupart des cas. Elle peut être proposée dans des cas sélectionnés, quand la
pneumatisation est très importante et/ou que les osselets sont déplacés par le traumatisme.
Mais le jour donné par cette approche reste à notre avis étroit pour réaliser une greffe ou même une décom-
pression du foramen méatal correspondant à l’entrée du nerf facial dans la portion labyrinthique.
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Les fractures du rocher
Que faire ?
Le traitement du nerf lui-même dépend de sa continuité. Si elle est préservée, une décompression est seu-
lement conduite. Elle consiste à découvrir le nerf et sa gaine sur au minimum la moitié de sa circonférence.
Ce geste peut suffi re à lever l’œdème post-traumatique ou à enlever une esquille osseuse compressive. La
décompression doit être large et aller au-delà du site lésionnel.
L’ouverture de la gaine du nerf fait débat. Elle n’est pas recommandée, sauf par certains auteurs, car elle
peut conduire à aggraver les lésions ischémiques dont sont victimes les fi bres nerveuses.
En cas de section nerveuse partielle ou totale, la réparation doit être faite en accord avec les procédures neuro-
tologiques habituelles. En cas de perte de substance supérieure à 3 mm une greffe en câble est nécessaire. On
peut utiliser un fragment de nerf sural ou un fragment de nerf grand auriculaire plus aisé à prélever. Les extré-
mités nerveuses sont alors suturées en utilisant du nylon 9.0 ou 10.0 ou seulement rapprochées et adossées puis
collées en utilisant de la colle de fi brine et éventuellement un enveloppement nerveux par du fascia temporal. La
greffe doit être positionnée dans une gouttière osseuse « porte-vaisseaux » pour être convenablement nourrie.
Quand la perte de substance est plus limitée, une décompression d’amont et d’aval, puis un déroutement
avec suture bout à bout, peuvent être proposés. Cette solution est plus volontiers choisie quand une voie
translabyrinthique est utilisée. En cas de chaîne mobile et d’audition normale, une greffe peut être préférée.
Les résultats fonctionnels après déroutement ou après greffe semblent être les mêmes. L’important est
d’éviter soigneusement toute traction dans la suture.
Il est très rare que le bout proximal du nerf facial ne soit pas disponible. Cette situation peut se rencontrer
dans les fracas importants du rocher. On peut être amené à réaliser soit une greffe nerveuse transfaciale,
toujours diffi cile à mettre en œuvre, soit une anastomose hypoglosso-faciale, plus simple techniquement, et
conduisant à des résultats plus constants.
Il peut se faire que le mauvais état neurologique initial du patient soit source d’une prise en charge très
tardive de la lésion nerveuse, parfois au-delà de trois mois après le traumatisme.
Dans ces conditions défavorables, le chirurgien fera face à de grandes diffi cultés pour évaluer la lésion
nerveuse au milieu du névrome de repousse. Il sera même souvent diffi cile de localiser les extrémités ner-
veuses valides en cas de section nerveuse. Après un délai de deux ans suivant le traumatisme, la réparation
nerveuse devient même discutable.
Il est conseillé de réaliser un EMG qui peut aider à évaluer la fonction musculaire et son activité spontanée
électrique.
En cas de silence musculaire, il peut se révéler préférable de réaliser une prise en charge purement passive
en utilisant par exemple un lifting de la face ou des transpositions musculaires type myoplastie de Labbé.
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Traitement des complications associées
1 - Paralysie oculomotrice : en cas d’atteinte du nerf abducens, une occlusion de l’œil sera faite en alter-
nance pour limiter les effets de la diplopie.
2 - Fistule de liquide cérébro-spinal : une poche de recueil stérile est mise en place sur l’oreille pour évaluer
la quantité de liquide émis. En cas de brèche du toit du rocher, le pronostic est spontanément favorable.
Il n’en est pas de même en cas de fuite par le méat auditif interne. Une exclusion de l’oreille moyenne et
de la trompe d’Eustache est souvent nécessaire.
3 - Fistule carotido-caverneuse : elle nécessite une prise en charge en urgence par voie endovasculaire.
4 - Fistule périlymphatique : objectivée par un pneumolabyrinthe sans fracture labyrinthique, elle est habi-
tuellement due à une fracture de l’étrier ou de la fenêtre cochléaire. Son diagnostic est diffi cile à l’étape
clinique (vertiges, surdité fl uctuante ou évolutive) dans ce contexte traumatique.
VIII - Diagnostic diff érentiel :
Les paralysies faciales périphériques post-traumatiques sont très simples à distinguer des paralysies fa-
ciales centrales dues au traumatisme cérébral.
Formes cliniques :
Les traumatismes par armes à feu sont rares dans notre pays. Les lésions sont situées habituellement au
niveau de la portion tympanique ou mastoïdienne du nerf. La paralysie faciale s’associe habituellement à
une surdité totale et à une fi stule de liquide cérébro-spinal.
La chirurgie nécessite fréquemment une exclusion de l’oreille moyenne pour traiter la brèche ostéoménin-
gée et protéger d’une éventuelle méningite.
Les lésions nerveuses sont très diffi ciles à évaluer dans ce contexte du fait des fragments métalliques
associés et de la pollution éventuelle bactériologique voire encore et surtout du fait de la brûlure nerveuse
associée.
Une greffe est habituellement nécessaire pour réparer la perte de substance nerveuse qu’il convient tou-
jours de surévaluer étant donné le traumatisme subi à la fois mécanique et thermique.
Un mauvais pronostic est habituellement anticipé dans ce genre de situation clinique.
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Les fractures du rocher
Pronostic :
La récupération de l’atteinte nerveuse dépend de la sévérité initiale des lésions nerveuses au moment de la
prise en charge et du traitement chirurgical.
≠ En cas de neurapraxie (paralysie faciale incomplète ou retardée) : le pronostic est excellent et conduit
habituellement à une fonction de grade I dans la classifi cation de House & Brackmann.
≠ En cas de dénervation partielle ou totale (axonotmesis et neurotmésis) : le résultat ne peut pas être
meilleur qu’un grade II (axonotmesis/dégénération partielle et pattern électromyographique mixte).
Le plus souvent c’est un grade III qui est obtenu (neurotmesis), associant une part de syncinésie et de
spasmes sans excès sinon cela correspondrait à un grade IV.
≠ En cas de suture nerveuse ou de greffe, un grade III ou IV est obtenu. En effet il est plus qu’inhabituel
d’observer après une greffe un mouvement du muscle frontal et les syncinésies sont des phénomènes
quasiment constants.
≠ En cas de prise en charge tardive, les résultats semblent beaucoup moins favorables conduisant le plus
souvent à un grade IV voire V du fait des diffi cultés rencontrées dans la localisation des extrémités ner-
veuses saines.
IX - Conclusion
Bien que devenues rares, les paralysies faciales après fracture du rocher sont de prise en charge diffi cile. Le
traitement chirurgical est complexe et habituellement lourd. Mais il est souvent indispensable pour éviter
des séquelles sévères et irrémédiables.
Références:• Bodenez C, Darrouzet V, Rouanet-Larriviere M, Barreau X, Liguoro D, Bebear JP, Franco-Vidal V. Les paralysies faciales après fracture du rocher
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2006 ;123:9-16.
• Franco-Vidal V, Nguyen DQ, Guerin J, Darrouzet V. Delayed facial paralysis after vestibular schwannoma surgery: role of herpes viruses reactivation-our experience in eight cases. Otol Neurotol. 2004 ;25:805-10.
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Traumatismes du nerf faciales dParalysie faciale et tumeurs du rocher
Paralysie faciale
et tumeurs du rocher
Les tumeurs du nerf facial sont rares et représentent 2% des tumeurs du
rocher et de l’angle ponto-cérébelleux dans notre série (Réf. 1). On distingue
les lésions extrinsèques comprimant ou détruisant le nerf par contiguïté et les
tumeurs intrinsèques.
Une parésie d’installation progressive isolée ou associée à des signes audio-
vestibulaires ou d’autres atteintes des paires crâniennes (trijumeau, nerfs
mixtes) doit faire évoquer une cause tumorale. Une paralysie faciale d’origine
tumorale peut cependant être d’apparition brutale. Par conséquent, toute paralysie faciale brutale d’appa-
rence isolée nécessite un examen clinque et audio-vestibulaire complet avant d’être étiquetée paralysie
faciale a frigore et toute paralysie faciale isolée et d’apparition brutale qui ne régresse pas après 3 mois doit
faire rechercher à l’IRM une lésion tumorale.
Le traitement d’une paralysie faciale tumorale comprend l’ablation de la tumeur et la décompression
ou la réparation du nerf par une greffe de première intention. En cas d’impossibilité de greffe (extrémité
proximale non repérable) ou d’absence de récupération fonctionnelle 12 mois après une décompression
une anastomose hypoglosso-faciale et les autres techniques de réhabilitation de la face paralysée sont
indiquées. Une lésion tumorale intrinsèque du nerf facial d’une taille < 15 mm dans l’angle pontocérébelleux,
sans paralysie et sans notion de croissance doit faire discuter l’option de la surveillance par une imagerie
annuelle.
I - Les tumeurs intrinsèques du nerf facial
Les tumeurs intrinsèques du nerf facial sont représentées par les schwannomes et les hémangiomes. De
1990 à 2006, dans un centre de référence tertiaire adulte, nous avons suivi et traité 27 cas comprenant 20
schwannomes et 7 hémangiomes (Réf. 2). Parmi les schwannomes, 3 cas (15%) étaient apparus dans le
cadre d’une neurofi bromatose de type 2. Cette population était composée de 12 femmes et 15 hommes.
Les signes cliniques révélateurs comprenaient une paralysie faciale progressive dans 55 % et d’installation
brutale dans 11 %, une paralysie régressive et récidivante dans 4%, une surdité dans 11%, des vertiges
dans 4% et une masse parotidienne dans 4%. En dehors de la masse parotidienne qui est en faveur d’un
schwannome, les signes révélateurs ne permettent pas de distinguer un hémangiome d’un schwannome.
Alexis BOZORG GRAYELI
Daniele BERNARDESCHI
Olivier STERKERS
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A l’examen clinique, une atteinte de la motricité faciale est notée dans la majorité des cas. Dans notre série,
la fonction faciale était de grade 1 (House et Brackmann) dans 19% des cas, de grade 2 dans 22% des cas,
de grade 3 dans 14%, de grade 4 dans 19%, de grade 5 dans 4% et de grade 6 dans 22% des cas. Un spasme
associé de l’hémiface a été noté dans 11% des cas. L’atteinte audiovestibulaire survient par une compres-
sion du paquet acoustico-facial dans le méat auditif interne ou l’atteinte des structures labyrinthiques.
Dans notre population, 66% des patients présentaient une audition utilisable (classes A B ou C d’American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) et 34% une audition inutile (classe D).
L’imagerie comprenant un scanner des rochers en fenêtre osseuse et une IRM permet de localiser la lé-
sion, d’orienter vers le type histologique, d’évaluer sa taille et ses extensions vers les structures de l’oreille
interne. Dans notre série, l’atteinte concernait le ganglion géniculé dans 55% des cas, la portion labyrin-
thique dans 37%, la portion tympanique dans 26%, la portion mastoïdienne dans 19% ; le nerf facial étant
atteint dans le méat auditif interne dans 13% des cas et dans l’angle ponto-cérébelleux dans 11% des cas.
Figure 1 : Localisation les plus fréquentes des schwannomes du facial d’après O. Sterkers et al. (Réf. 5).
Plusieurs types de localisation peuvent être combinées.
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Paralysie faciale et tumeurs du rocher
L’extension dans la loge parotidienne était plus rare.
Plusieurs portions du nerf étaient concernées dans
21 cas et une seule région était touchée dans 6 cas. La
fi gure 1 montre les localisations les plus fréquentes
de ces lésions. L’imagerie permet de distinguer l’hé-
mangiome du schwannome (Fig. 2). A l’IRM, l’héman-
giome apparaît comme une lésion d’aspect hétéro-
gène, le plus souvent au niveau du ganglion géniculé,
en iso- ou hyposignal T1, en hypersignal T2 et prenant
fortement le contraste (Réf. 3). Le scanner montre un
élargissement irrégulier du ganglion géniculé avec
un aspect poivre et sel. Le schwannome apparaît à
l’IRM sous forme d’une lésion de contours réguliers,
souvent homogène avec parfois une composante kys-
tique (4). Les schwannomes apparaissent en hypo- ou
isosignal T1, en hyposignal T2 et prennent fortement
le contraste. Dans le méat auditif interne ou l’angle
ponto-cérébelleux, le diagnostic différentiel majeur
est le schwannome vestibulaire. Un élargissement
avec une prise de contraste du segment labyrinthique
et du ganglion géniculé sont en faveur du schwan-
nome du facial. Au scanner des rochers, la lésion ap-
paraît comme un élargissement régulier des portions
du canal concerné, peut entraîner un comblement de
la caisse et de la mastoïde. Différentes portion du nerf
peuvent être atteintes (Réf. 5).
L’électromyographie de la face permet de documen-
ter le bloc de conduction intracrânienne et d’évaluer
le nombre d’axones fonctionnels.
Le traitement est principalement chirurgical (Réf. 1,5).
La surveillance peut être décidée en cas de tumeur
de petite taille (< 15 mm dans l’angle ponto-cérébel-
leux), sans notion de croissance à l’imagerie avec une
bonne fonction faciale (grade 1 ou 2). Le traitement
Figure 2 : Imagerie en coupe axiale d’un schwannome
et d’un hémangiome du nerf facial au niveau du ganglion
géniculé. Dans le cas d’un schwannome le scanner (A)
montre un élargissement régulier du ganglion (fl èche)
et l’IRM en séquence T1 après injection de gadolinium (B)
montre une prise de contraste forte et régulière.
Dans le cas d’un hémangiome, le scanner (C) met en
évidence une destruction irrégulière de l’os autour
de la loge du ganglion géniculé et l’IRM en séquence T1
avec injection de gadolinium (D) montre une prise de
contraste nette mais mouchetée.
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chirurgical consiste en une résection complète de la lésion. Une résection complète avec préservation d’une
partie des fi bres nerveuses permettant une bonne fonction faciale reste exceptionnelle. Si la tumeur est
évolutive et la fonction faciale respectée, il est possible de proposer une simple décompression. Ce cas,
rare, se rencontre essentiellement dans les localisations mastoïdiennes. Dans la majorité des cas la ré-
section d’une tumeur intrinsèque nécessite le sacrifi ce du nerf avec une réparation dans le même temps
par une greffe nerveuse. Si la portion proximale dans l’angle ponto-cérébelleux ne peut être repérée, une
anastomose hypoglosso-faciale est indiquée. La voie d’abord de ces lésions dépend de la localisation de la
lésion et de l’audition. En cas de tumeurs volumineuses et/ou une audition inutile une voie translabyrin-
thique ou transotique est employée. En cas de tumeurs de taille limitée avec une bonne audition, une voie
mastoïdienne associée à un abord suspétreux ou cervical est privilégiée. Dans notre série (Réf. 2), une voie
translabyrinthique ou transotique a été employée dans 34%, une voie suspétreuse avec ou sans mastoïdec-
tomie dans 45% des cas et une voie mastoïdienne avec ou sans cervicotomie a été choisie dans 21% des
cas (n=27). La lésion a été totalement réséquée dans tous les cas. Une réparation de nerf par un greffon
intermédiaire de plexus cervical superfi ciel a été réalisée dans 60% des cas, une réparation par un greffon
de nerf sural cutané externe dans 22% des cas, une anastomose termino-terminale a pu être obtenue dans
4%, une anastomose hypoglosso-faciale a été décidée dans 7% et une préservation anatomique du nerf a
été obtenue dans 7% des cas (n=27). La fonction faciale 2 ans après la chirurgie, était estimée à grade 1 dans
5%, grade 2 dans 10%, grade 3 dans 60%, grade 4 dans 10%, grade 5 dans 10% et grade 6 dans 5% (n=20).
Les récidives sont rares (< 1%). Une surveillance par IRM à 1, 3 et 10 ans après la chirurgie est indiquée.
Une IRM plus précoce qu’un an donne souvent des images diffi ciles à interpréter du fait des phénomènes
de cicatrisation.
II - Tumeurs extrinsèques
Une paralysie faciale peut être le signe annonciateur d’une tumeur du rocher ou de l’angle ponto-cérébel-
leux au contact du nerf facial. Toutes les lésions bénignes sont susceptibles d’entraîner un bloc de conduc-
tion nerveuse par une infl ammation au contact du nerf et/ou une compression. De plus, les tumeurs ma-
lignes peuvent entraîner une destruction nerveuse par envahissement.
Les lésions extrinsèques intrapétreuses les plus fréquentes sont le cholestéatome et le paragangliome. Ces
deux types histologiques représentent près de la moitié des tumeurs intrapétreuses (Réf. 1,Tableau 1). Les
tumeurs malignes du rocher sont rares (Réf. 6). Si l’on considère l’ensemble des tumeurs intrapétreuses, la
parésie faciale est le signe annonciateur de la lésion dans 34% des cas (Réf. 1).
L’atteinte du facial est fréquente dans les cholestéatomes intrapétreux (58% d’une série de 19 cas) notam-
ment lors d’une extension apicale : 6 parésies sur 8 cas de cholestéatome apical (Réf. 7).
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Paralysie faciale et tumeurs du rocher
Figure 3 : Classifi cation de la localisation des tumeurs intrapétreuses par rapport au bloc labyrinthique. Les localisations sont
montrées sur une vue latérale d’un rocher droit avec la projection des vaisseaux, du labyrinthe et du nerf facial (en jaune).
Les lésions malignes du rocher s’accompagnent également d’une paralysie faciale. La paralysie faciale est
cependant inconstante. Elle représente 21% d’une série de 19 cas récents de carcinome épidermoïde du
méat auditif externe (Réf. 8). Dans notre série rétrospective de tumeurs malignes du rocher de 1990 à 2002
comprenant 29 patients, 9 (31%) ont une paralysie faciale (Réf. 9)
Dans les paragangliomes tympanojugulaires, la parésie faciale annonciatrice ne représente que 9% des cas
(Réf. 10,11).
Le bilan initial est similaire aux lésions intrinsèques et comprend un examen otoneurologique, un bilan au-
dio-vestibulaire et une imagerie par scanner et IRM. Ce bilan est complété par la recherche de localisations
à distance pour les paragangliomes et les tumeurs malignes. Le caractère sécréteur d’un paragangliome
doit également être recherché par des dosages plasmatiques et urinaires de catécholamines. L’imagerie
oriente le diagnostic quant à la nature de la tumeur, sa localisation et ses extensions.
Le traitement de la paralysie faciale par les tumeurs extrinsèques repose sur l’exérèse de la tumeur associée à la
décompression ou la réparation du nerf dans le même temps chirurgical. La voie d’abord est choisie en fonction
de la nature présumée de la lésion (bénigne, agressive ou maligne), sa localisation (Fig. 3), ses extensions et de
l’audition. Un schéma décisionnel pour le choix de la voie d’abord en fonction de ces éléments peut être proposé
(Réf. 7, Fig. 4). Les lésions intra-pétreuses sont opérées par une voie translabyrinthiqe ou transotique si
l’audition est de mauvaise qualité. Les tumeurs cervico-mastoïdiennes sont opérées par une cervicotomie,
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une parotidectomie superfi cielle plus ou moins étendue et un abord mastoïdien. Cet abord peut être limité
à une mastoïdectomie en cas d’audition utile et de lésion présumée bénigne, à une pétrectomie subtotale
si la lésion est agressive avec une audition conservée et peut s’étendre vers une voie translabyrinthique ou
transotique si l’audition est inutilisable.
Les paragangliomes volumineux (classe C de Fisch) sont embolisés avant la chirurgie (Réf. 10). Les tumeurs
malignes et les récidives de tumeurs agressives en croissance doivent faire discuter une radiothérapie
complémentaire (Réf. 8,9).
Les modalités de surveillance clinique et radiologique de ces patients dépendent de l’histologie de la lé-
sion. Une surveillance clinique trimestrielle jusqu’à la récupération motrice optimale est indiquée. Cette
surveillance permet de vérifi er la qualité de la rééducation, l’état oculaire et d’investiguer une absence de
récupération clinique au-delà d’un an par une électromyographie. Cette surveillance clinique permet de
vérifi er l’état locale et les organes à distance à la recherche d’une métastase en cas de lésion maligne. La
fréquence des IRM postopératoires et le schéma des examens complémentaires dépendent de la nature
histologique de la lésion. En cas de lésion bénigne, une IRM à 1, 3 et 10 ans est nécessaire (Réf. 1). Les
lésions agressives ou malignes nécessitent une imagerie annuelle ou à chaque signe faisant évoquer une
récidive ou une métastase.
Figure 4 : Arbre décisionnel des différentes voies d’abord pour l’exérèse d’une tumeur du nerf facial selon sa localisation.
Suspétreuse élargie (lésion bénigne)
TransotiqueTranscochléaire
Infratemporale type B(lésion agressive)
Mastoïdectomie + suspétreuse
(lésion bénigne)Pétrectomie subtotale
+ suspétreuse (lésion agressive)
Rétrolabyrinthique(lésion bénigne)
Pétrectomie subtotale (lésion agressive)
Transotique(lésion bénigne)
Infratemporale type A + résection labyrinthique
(lésion agressive)
MastoïdectomiePétrectomie subtotale
Infratemporal A
Audition utile
Auditioninutilisable
Audition utile
Auditioninutilisable
Audition utile
Auditioninutilisable
Audition utile
Auditioninutilisable
Audition utile
Auditioninutilisable
Intracanalaire Apicale Rétrolabyrinthique Infralabyrinthique Supralabyrinthique
Suspétreuse Translab. Suspétreuseélargie Translab. Translab.
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377
Paralysie faciale et tumeurs du rocher
Tableau 1- Histologie des tumeurs intrapétreuses intrinsèques et extrinsèques au nerf facial (Réf. 1)
Histologie N (% relatif)
Cholestéatome 19 (23%)
Paragangliome 18 (22%)
Schwannome du facial 12 (15%)
Lésions malignes Carcinome épidermoïde 8 (10%)
Chondrosarcome 3 (4%)
Ostéosarcome 1 (1%)
Histiocytofi brome 1 (1%)
Mélanome 1 (1%)
Carcinome adénoïde kystique 1 (1%)
Carcinome indifférencié de type nasopharyngé 1 (1%)
Tumeur épithéliale papillaire 1 (1%)
Lésions bénignes diverses Granulome à cholestérine 3 (4%)
Angiome du nerf facial 3 (4%)
Hémangiome 3 (4%)
Méningiome 2 (2%)
Lipome 1 (1%)
Dysplasie fi breuse 1 (1%)
Dysplasie osseuse 1 (1%)
Chondroblastome 1 (1%)
Total 81
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Cas Clinique n.1
K.P. , homme, 21 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis un an. A l’examen clinique, paralysie
faciale grade 5, otoscopie normale. Bilan audio-vestibulaire normal. L’étude par tomodensitométrie montre
une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé. En novembre 2001, ablation d’un Hémangiome facial par
voie sus-pétreuse avec greffon nerveux du plexus cervical superfi ciel. Après 2 ans, paralysie faciale grade 3.
Cas Clinique n.2
D.M. , femme, 37 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis plusieurs mois . A l’examen clinique ,
paralysie faciale grade 4 et otoscopie normale. L’ IRM montre une lésion de la troisième portion du nerf
facial avec extension à la loge parotidienne. Ablation de cette lésion par voie cervico-mastoidienne avec
greffe nerveuse grand-auriculaire. Paralysie faciale grade 3 après 2 ans.
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Paralysie faciale et tumeurs du rocher
Cas clinique n.4
B.F. 46 ans, homme. Hemispasme facial droit suivi d’une paralysie faciale progressive avec surdité et
instabilité. L’examen clinique montre une paralysie faciale grade 3. Les bilans audio-vestibulaires mettent
en évidence une surdité de perception avec aréfl exie homo-latérale. Le bilan radiologique montre une lésion
qui intéresse la région du ganglion géniculé, la première portion et le méat auditif interne avec extension à
la fosse postèrieure et à la fosse temporale. Ce schwannome facial a été retiré par voie trans-otique avec
greffe du nerf sural entre la deuxième portion et le segment proximal du nerf au niveau du tronc cérébral.
Après un an, paralysie faciale grade 5.
Cas Clinique n.3
D.F. , 50 ans , femme . Paralysie faciale progressive droite évoluant depuis 2 ans. Examen initial : paralysie
faciale grade 6 avec audition et bilan vestibulaire normal. Une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé
est mise en évidence au scanner et à l’IRM. Cette lésion se révèle un schwannome facial après ablation par
voie sus-pétreuse plus réparation nerveuse avec le nerf grand-auriculaire.
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4400
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41
Traumatismes du nerf faciales dParalysie faciale iatrogène
Paralysie faciale iatrogène
A PARALYSIE FACIALE IATROGENE
La paralysie faciale iatrogène représente une des complications les plus re-
doutables de la chirurgie ORL mais n’est pas inhérente à cette spécialité. Dans
un article récent de Lydiatt, d’autres spécialités sont concernées par cette sé-
quelle, notamment la chirurgie plastique, la chirurgie maxillo-faciale et bien
sûr la neurochirurgie (Réf. 9).
Dans son long trajet du tronc cérébral jusqu’aux muscles faciaux, le nerf facial est schématiquement divisé
en trois portions : intracrânien, intra-temporal et extra-temporal. Chaque portion peut faire l’objet de lé-
sions iatrogènes qui sont rattachées à différents mécanismes : compression, traumatisme thermique lors
d’électrocoagulation, ou même section accidentelle. Fig.1 (Réf. 4)
I - Particularités selon la topographie de l’atteinte
Dans son trajet intracrânien, le nerf facial est à
risque dans toute intervention dans l’angle ponto-
cérébelleux. Selon la voie d’abord choisie, l’identi-
fi cation du nerf facial au tronc cérébral et au fond
du conduit sont des étapes indispensables pour
une dissection correcte du nerf. Des voies d’abord
comme la voie trans-cochléaire ou la voie infra-
temporale nécessitent un déroutement du nerf lors
de la voie d’abord pour mieux exposer la région du
trou déchiré postérieur ou la citerne pré-pontine,
qui entraîne une atteinte de la fonction faciale due
à la dévascularisation et au traumatisme du nerf
lors de cette manœuvre chirurgicale.
Daniele BERNARDESCHI
Didier BOUCCARA
Alexis BOZORGGRAYELI
Olivier STERKERS
å Figure 1 : Cause de paralysie faciale dans la chirurgue extra-
temporale. (de May M, Schaitkin BM. The Facial nerve. Thiene
ed. 2000 ; 374/ modifi é)
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Concernant les schwannomes vestibulaires Esquia-Medina GN, en 2009, a décrit les principaux facteurs de
risque qui sont susceptibles d’entraîner une lésion du nerf facial lors de l’exérèse d’un schwannome vesti-
bulaire. Il s’agit notamment de la position de ce nerf par rapport à la tumeur, de l’adhérence de la tumeur
au nerf, du stade de la tumeur et des réponses électrophysiologiques à la fi n de l’intervention (Réf. 1) (Fig. 2).
Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, la survenue d’une paralysie faciale postopératoire est plus rare
que dans la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux. Le simple fait d'effectuer une infi ltration locale rétro-
auriculaire trop inférieure près du trou stylo-mastoïdien peut entraîner une paralysie faciale temporaire
disparaissant dans les heures qui suivent l’intervention. Aussi chez les enfants de moins de deux ans, il
faut se souvenir que le non développement de la pointe de la mastoïde fait que le nerf sort du rocher dans
une position plus superfi cielle que chez l’adulte. Par conséquent les incisions chez les enfants doivent être
localisées plus hautes et plus en arrière que le sillon rétro-auriculaire.
Des cas de paralysie faciale iatrogène ont été décrits après mastoidectomie, tympanoplastie mais aussi
dans la chirurgie de l’otospongiose et des exostoses du conduit auditif externe. Les facteurs de risques qui
sont susceptibles d’augmenter le risque de paralysie faciale iatrogène ont été répertoriés : chirurgie de ré-
vision, chirurgie de l’otite chronique avec ou sans cholestéatome, malformations congénitales (Réf. 2). En ce
qui concerne les tympanoplasties sans mastoidectomie, la portion du nerf facial la plus à risque est la deu-
xième portion du segment tympanique ; cette portion peut être naturellement déhiscente. Les atticotomies
trans-méatiques et la chirurgie de l’otospongiose sont particulièrement à risque d’atteindre ce segment du
nerf facial surtout si celui-ci est déhiscent dans sa deuxième portion.
Dans la chirurgie de la mastoïde, c’est le deuxième genou du nerf facial qui représente l’endroit le plus
fréquemment touché par des paralysies faciales iatrogènes (Fig 3, 4). Le fraisage osseux médial et inférieur
en regard du canal semi-circulaire latéral est à risque d’entraîner cette complication. De même la tympano-
tomie postérieure effectuée pour la pose d’un implant cochléaire ou dans le cas d’une otite chronique peut
Figure 2 :
Différentes positions du nerf facial par rapport à la tumeur
A : Position 1 Antéro-inférieur B : Position 2 Antérieur C : Position 3 Supérieur
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433
Paralysie faciale iatrogène
provoquer une lésion du nerf facial. De rares cas de paralysie faciale post-canaloplastie ont été décrits dans
la littérature et cela s’explique par le fait qu’il existe des variantes anatomiques de la troisième portion du
nerf facial qui, dans cinquante pour cent des cas, se situent latéralement à l’annulus et donc sont à risque
d’être atteints en cas de fraisage de la paroi postéro-inférieure du conduit auditif externe.
Dans les cas des oreilles très infl ammatoires et de chirurgie de révision, il faut savoir identifi er des repères
anatomiques constants qui amènent à l’identifi cation du nerf facial dans ses deuxième et troisième por-
tions. Pour la deuxième portion, le processus cochléariforme (le nerf facial passe médialement par rapport
à ce repère), le Cog* et le nerf de Jacobson sont des repères fi ables pour identifi er le segment tympanique.
Dans sa portion mastoïdienne, le nerf facial peut être identifi é soit au niveau du deuxième genou en dessous
du canal semi-circulaire latéral, soit dans sa partie inférieure par rapport à la crête du digastrique (la partie
intérieure de la rainure vise le trou stylo-mastoïdien. (Réf. 3)
Certaines précautions dans la technique de fraisage méritent d’être citées, notamment le fait qu’il faille
fraiser parallèlement à la direction du nerf sous irrigation continue en utilisant des fraises diamantées de
calibre adapté et avec un sens de rotation qui s’éloigne du nerf.
Un saignement lors du fraisage de la troisième portion du nerf facial peut indiquer le rapprochement du
nerf donc alerter quant à sa proximité. C’est dire l’importance d’une étude radiologique pré-opératoire, en
particulier le scanner non injecté en coupes fi nes et du monitoring per-opératoire à recommander surtout
en cas de chirurgie de révision, de cholestéatome, dans les implants cochléaires et en cas de suspicion de
trajet aberrant du nerf facial.
Figure 3 :
Reperes du nerf facial dans la chirurgie de
la mastoide
1 : Dure Mére
2 : Canal semicirculaire externe
3 : Rainure du muscle digastrique
* Terme Anglo-saxon indiquant l'éperon osseux délimitant latéralement le récessus épi tympanique antérieur
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4444
Dans le cas des malformations congénitales, le
nerf facial est à risque car il peut avoir un trajet
anormal donc la présence d’une malformation du
pavillon doit alerter le chirurgien sur la possibilité
d’un trajet aberrant du nerf facial.
Dans le cas de malformations mineures, la portion
intéressée est la portion tympanique par rapport à
la fenêtre ovale. Si le nerf occupe la fenêtre ovale,
il ne faut pas le déplacer mais mettre un piston
directement dans le vestibule (Réf. 10). Dans les
aplasies majeures, l’anomalie la plus fréquente
est la direction antérieure de la troisième portion
vers l’articulation temporo-mandibulaire.
Dans la chirurgie de la parotide, les situations à
risque sont notamment la chirurgie pédiatrique
pour malformations cervicales, la répétition d’épi-
sodes infectieux et/ou tumeurs (hémangiomes/
lymphangiomes) et toute chirurgie de révision où
le nerf facial a été préalablement disséqué.
Le nerf facial est à risque dès sa sortie du trou stylo-mastoïdien jusqu’à la pénétration de ses branches ter-
minales dans les muscles faciaux. Dans le décollement du lambeau cutané, il ne faut donc pas décoller au-
delà de la limite inférieure de la glande parotide où les branches terminales sont à risque d’être atteintes.
L’identifi cation du tronc principal grâce aux repères anatomiques est le premier pas pour une parotidecto-
mie avec dissection du nerf facial. Une fois le tronc principal identifi é, ses différentes branches peuvent être
lésées par compression (clampage pour un saignement), par cautérisation ou par dissection trop vigou-
reuse. Il faut garder à l’esprit surtout que les rameaux frontalis et mentonnier ont très peu d’anastomoses
et sont donc peu susceptibles d’une récupération spontanée (Réf. 4).
Des cas de paralysie temporaire du nerf facial ont été décrits pour la chirurgie de l’articulation temporo-
mandibulaire géréralement dus à un étirement pendant la mise en place des écarteurs.
Dans la chirurgie de la glande sous-maxillaire, c’est le rameau mentonnier qui est impliqué et qui pro-
voque une asymétrie dans le sourire par défi cit des muscles dépresseurs de la lèvre inférieure. Il faut avoir
à l’esprit que cette branche, dès sa sortie de la glande parotide, se situe entre la face profonde du peaucier
et le fascia cervicalis superfi cialis et peut cheminer jusqu’à quatre centimètres au-dessous de la branche
Figure 4 :
Blessure de la troisieme portion du nerf facial visualisé au scanner
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455
Paralysie faciale iatrogène
horizontale de la mandibule. Il faut donc prévoir l’incision suffi samment bas (au niveau de l’os hyoïde) et
le décollement au ras du muscle platysma. Une légère parésie du nerf inférieur peut se rencontrer même
dans les cas où le nerf mentonnier a été préservé. Cela arrive car il y a des anastomoses entre le menton-
nier et la branche cervicale et parce que le muscle peaucier a aussi une action sur la dépression de la lèvre
inférieure.
II - Prévention des paralysies faciales iatrogènes
Dans toutes ces situations deux éléments vont contribuer à réduire le risque de paralysie faciale iatrogène :
≠ D’une part une évaluation anatomique pré opératoire par l’imagerie fi ne : TDM des rochers à haute réso-
lution dans les trois plans et/ou IRM selon la pathologie et la topographie. Cette imagerie a tendance à
être quasi systématique en chirurgie otologique et oto-neurologique, ce d’autant qu’il s’agit de pathologies
tumorales, infl ammatoires ou malformatives et de principe en cas de révision.
≠ D’autre part l’utilisation du monitoring du nerf facial pour l’identifi cation des trajets aberrants, et l’amé-
lioration de la dissection au niveau des zones à risque.
III - Traitement des paralysies faciales iatrogènes
La prise en charge des paralysies faciales iatrogènes dépend essentiellement de la découverte en per-opé-
ratoire de la lésion, donc si le chirurgien s’est aperçu de cette lésion. Dans ces cas une réparation immé-
diate par anastomose termino-terminale ou avec interposition d’une greffe nerveuse est souhaitable. S’il
n’y a pas de section du nerf mais seulement une ouverture de l’épinèvre, une décompression proximale et
distale est la procédure à adopter. Si la paralysie faciale n’est pas attendue par le chirurgien et se manifeste
en postopératoire immédiat, l’attitude à adopter est d’explorer l’oreille dans le plus bref délai pour empê-
cher la formation de tissu fi breux et/ou de granulations.
En ce qui concerne les paralysies faciales retardées, celles-ci sont généralement dues à un œdème du nerf
qui comprime les fi bres nerveuses et qui empêche le fl ux axonal normal. Dans ce cas il fut rassurer les pa-
tients car une récupération complète est quasi-constante. Une imagerie post opératoire est alors utile pour
identifi er une complication locale (hématome…) Dans la littérature, des cas de paralysies faciales retardées
ont été rattachées à des réactivations de virus du groupe herpès dues à une manipulation du nerf facial ou
de ses collatérales (corda tympani) et qui méritent de discuter cas par cas un traitement spécifi que (corti-
coïdes systématiques et antiviraux).
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Références
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2 • Green JD, Shelton C, Brackmann DE. Surgical management of iatrogenic facial nerve injuries. Otolaryngol head neck surg. 1994 ; 111 : 606-10.
3 • Conley J. Search for and identifi cation of the facial nerve. Laryngoscope. 1978 ; 88:172-5.
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5 • Laccourreye O., Cauchois R., Touraine Ph, Garay A., Bourla A. Information orale et chirurgie programmée pour pathologie tumorale bénigne de la glande thyroïde : le point de vue du chirurgien, du médecin, de l’avocat, et du magistrat. Ann. Chir. 2005 ; 130 :458-65.
6 • Manaouil C. , Strunski V. L’information des patients en ORL : législation, jurisprudence et incidences sur les pratiques. Ann. d’Otolaryngol. Chir. Cervico-Faciale. 2007 ; 124 :1-8.
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8 • Laccourreye O. , Chabolle F. Les risques chirurgicaux en Oto-Rhino-laryngologie : information, prise en charge et prévention. Rapport de la SFORLSociété Française ORL et Chir. Face Cou, 2008
9 • Lydiatt DD. Medical malpractice and facial nerve paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 ; 129:50-3.
10 • Sterkers JM, Sterkers O. Surgical management of congenital absence of the oval window with malposition of the facial nerve. Adv Otorhinolaryngol. 1988 ; 40:33-7
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Paralysie faciale iatrogène
IV- ASPECTS MÉDICOLÉGAUX
Le risque de paralysie faciale iatrogène justifi e une information pré opératoire précise afi n d’obtenir un
consentement éclairé. Compte tenu du préjudice esthétique et fonctionnel que représente la paralysie fa-
ciale une réparation peut être mise en avant en cas de paralysie faciale compliquant un acte chirurgical.
Les données provenant des sociétés d’assurance montrent que les paralysies faciales sont la première
cause de déclaration de sinistre en cas de complication de chirurgie de l’otite chronique (Sou médical,
MACSF, Novembre 2008).
Avant d’aborder les aspects spécifi ques liés aux paralysies faciales iatrogènes nous rappellerons les élé-
ments relatifs à l’information pré opératoire du patient.
A - Information pré opératoire
Au cours des dernières années trois facteurs sont venus modifi er les bases de l’information donnée au pa-
tient (Manaouil). Il s’agit tout d’abord des progrès considérables de la médecine qui s’accompagnent d’une
moindre tolérance des échecs des procédures de soins. Le second élément à prendre en compte est la
poussée consumériste globale qui place chaque patient en situation de « consommateur de soins » avec
des droits qui y sont liés. Enfi n il faut tenir compte de l’impact de certaines affaires emblématiques (sang
contaminé, hormone de croissance...). Depuis 1997 la preuve de l’information fournie au patient incombe au
médecin. La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a placé le patient au centre des décisions le concernant :
son consentement libre et éclairé est toujours nécessaire et il peut être retiré à tout moment. Au delà de
l’aspect parfois jugé « contraignant » de ces obligations elles peuvent aussi contribuer à défi nir des bases
sereines à la relation entre le patient et son praticien. Ceci apparaît d’autant plus souhaitable que dans le
même temps les progrès et la place croissante des examens complémentaires ainsi que la fragmentation
de la prise en charge des soins par différents intervenants risquent d’aboutir à une certaine dépersonnali-
sation de ces derniers.
Bases juridiques de l’information
L’information que doit recevoir le patient comprend différentes étapes :
≠ Information préalable : nature des actes proposés, leurs alternatives, leurs bénéfi ces et risques mais
aussi leurs coût et remboursement.
≠ Information concomitante : le patient ayant reçu l’information et étant totalement éclairé décide l’engage-
ment des soins.
≠ Information postérieure : elle se poursuit au delà de l’acte et peut si nécessaire reposer sur l’accès direct
du patient aux informations le concernant par l’intermédiaire de la communication de son dossier médical.
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≠ Information en cas d’accident médical: elle porte sur les circonstances de l’accident dont le patient a été
victime, sur son origine. Cette information est souvent suffi sante pour éviter l’apparition d’un contentieux.
Les modalités de délivrance de l’information ne sont pas impérativement écrites. Elle repose sur un col-
loque singulier entre le praticien et son patient. Si la preuve de l’information revient au médecin celui-ci ne
peut se limiter à faire signer des fi ches d’information, qui ne sont pas des décharges de responsabilité. Les
preuves de l’information reposent sur les données du dossier médical, les correspondances avec le médecin
traitant détaillant l’information donnée, le délai entre les différentes consultations et l’acte réalisé, ainsi que
les fi ches d’information remises.
Il est tout à fait possible que le patient choisisse de manière éclairée de ne pas recevoir l’information, en
particulier vis à vis des risques exceptionnels. Il a par ailleurs été montré que lors de la délivrance de l’infor-
mation sur les risques liés à un acte chirurgical, les patients ne mémorisaient pas tous les risques évoqués
(Laccourreye).D’où l’intérêt de revoir au moins une fois en consultation le patient avant un acte chirurgical de
façon à bien évaluer le niveau de son information et la compléter si nécessaire.
Certaines circonstances renforcent la procédure d’information : expérimentation clinique, où l’information
est majorée avec un support écrit spécifi que pour les mineurs ou les majeurs protégés. Chez les personnes
inconscientes la procédure décisionnelle est collégiale avec la personne de confi ance préalablement désignée.
Conséquences
Le manque d’information n’est qu’exceptionnellement une revendication isolée de la part des patients. En
général à l’occasion d’un dommage corporel le patient, ou ses ayants droit, sont à la recherche d’une répa-
ration. La procédure qui va alors être mise en oeuvre aboutit à une expertise. Si celle-ci n’identifi e aucune
faute et conclut à un aléa thérapeutique, donc une complication sans faute, la victime peut faire valoir un
manque d’information. Pour cette raison l’établissement d’un lien de causalité entre le préjudice subi et le
manque d’information a fait l’objet d’une prise en compte croissante au cours des dernières années. Pour
simplifi er : en l’absence d’information le patient a perdu une chance d’éviter une complication. Il est alors
évident que les actes impératifs, dont la non réalisation pourrait avoir des conséquences graves, voire mor-
telles, ne sont pas pris en compte de la même manière que ceux non obligatoires, pour lesquels il existe des
alternatives que le patient peut choisir.
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Paralysie faciale iatrogène
B - Paralysie faciale iatrogène : particularités liées à l’acte chirurgical
Au cours de la chirurgie des otites chroniques, cholestéatomateuses ou non, le risque de paralysie faciale
a une incidence évaluée entre 0,6 et 3,7 % (Rapport SFORL 2008). La prévention pré opératoire est basée sur
la recherche de modifi cations anatomiques du nerf facial, en rapport avec la pathologie, sur l’imagerie pré
opératoire. En per opératoire la prévention est basée sur la qualité de la technique chirurgicale, renforcée
par l’apport du monitoring. Celui-ci est particulièrement indiqué en cas de reprise chirurgicale ou de dénu-
dation du nerf identifi ée sur l’imagerie pré opératoire.
Lors de l’otospongiose une position aberrante du nerf facial sur la platine, associée ou non à une anomalie
ossiculaire, peut être dépistée au scanner, ou conduire à renoncer à la procédure en cours d’intervention
(Rapport SFORL 2008).
Lors des implantations cochléaires l’incidence des atteintes faciales, parésie plus souvent que paralysie, est
évaluée entre 0,4 et 0,7 % chez l’enfant et 0,65 % chez l’adulte (Rapport SFORL 2008).
Dans le cadre des tumeurs de la base du crâne et particulièrement du schwannome vestibulaire, la para-
lysie faciale est la complication qui est souvent déterminante au moment de la discussion de l’indication
chirurgicale et de ses alternatives : radiothérapie et surveillance. Les éléments à prendre en compte pour
l’évaluation pré opératoire du risque sont essentiellement la taille de la tumeur, mais aussi sa pénétration
dans le conduit auditif interne et son développement dans l’angle ponto cérébelleux. L’information délivrée
au patient doit porter sur les conséquences immédiates de la paralysie faciale, les possibilités de récupé-
ration et de réhabilitation à distance en cas d’absence de récupération. Compte tenu du fait que dans un
certain nombre de cas le schwannome vestibulaire s’accompagne de peu ou pas de symptôme en pré opé-
ratoire, même pour des tumeurs volumineuses, l’information doit être répétée au fur à mesure des consul-
tations pré opératoires, complétée par des schémas, car la survenue d’une paralysie faciale post opératoire
pourrait potentiellement être vécue de façon intense. Il est par ailleurs utile de poursuivre cette information
en post opératoire selon le degré de l’atteinte faciale, afi n de donner des repères évolutifs au patient et à
son entourage (Rapport SFORL 2008).
Au cours de la chirurgie parotidienne les risques sont liés à la pathologie en cause : parotidite chronique,
tumeur bénigne ou maligne. Dans le cas des adénomes pléomorphes le choix d’une parotidectomie totale
par rapport à une parotidectomie exo faciale multiplie par 2 le risque de paralysie faciale défi nitive (Rapport
SFORL 2008).
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C - Evaluation des séquelles liées à une paralysie faciale
La réparation des atteintes faciales iatrogènes peut faire l’objet de procédures judiciaires, dont la nature et
la modalité dépendent en particulier du mode d’exercice (Rapports SFORL 2003 et 2008).
Avant de discuter toute réparation un délai est nécessaire, car les capacités de récupération de l’activité du
nerf facial persistent plusieurs mois, et années, après une lésion initiale ; et d’autre part si un traitement
a été réalisé, en particulier une greffe nerveuse, le délai de réinnervation est lui aussi prolongé. Il paraît
légitime d’attendre au moins 10 à 12 mois (Rapport SFORL 2003).
Au moment où il est admis que la récupération a atteint son maximum, ce qui correspond à la consolidation
de la lésion, l’évaluation des séquelles est essentiellement clinique : classifi cations de House et Brack-
mann, (I à VI) et celle de Freyss étudiant 10 muscles faciaux dont l’activité est notée de 0 à 3, avec un score
total sur 30. Les tests électrophysiologiques vont contribuer à mesurer la sévérité de l’atteinte et à montrer
l’absence de signe de récupération infra clinique.
Le préjudice comprend différents éléments qui font l’objet d’une évaluation lors de l’expertise :
- Préjudice fonctionnel direct : évalué entre 5 et 15% sur le barème des incapacités partielles permanentes,
- Préjudice esthétique,
- Eventuel préjudice d’agrément,
- Préjudice lié aux complications ophtalmologiques et leurs séquelles.
Dans tous les cas cette évaluation est complétée par une appréciation du retentissement psychologique et
professionnel (Rapport SFORL 2003). Elle est aussi ajustée selon l’activité professionnelle du patient.
Références
1 • Laccourreye O. , Cauchois R. , Touraine Ph, Garay A., Bourla A.. Information orale et chirurgie programmée pour pathologie tumorale bénigne de la glande thyroïde : le point de vue du chirurgien, du médecin, de l’avocat, et du magistrat. Annales de Chirurgie. 2005 ; 130 : 458-65.
2 • Manaouil C. , Strunski V. L’information des patients en ORL : législation, jurisprudence et incidences sur les pratiques. Annales d’Otolaryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale. 2007 ; 124 :1-8.
3 • L’expertise en ORL et Chirurgie cervico-faciale. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face Cou, 2003
4 • Les risques chirurgicaux en Oto-Rhino-laryngologie : information, prise en charge et prévention. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face Cou, 2008
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Traumatismes du nerf faciales dLes greffes du nerf facial
Les greffes du nerf facial
La réparation du nerf facial et l’anastomose hypoglosso-faciale sont deux
moyens de réinnervation dans la paralysie faciale périphérique. Ils sont com-
plémentaires des autres techniques de réhabilitation de la face paralysée.
I - Réparation du nerf facial
Le chirurgien est confronté à une réparation du nerf facial dans un contexte de
traumatisme ou après un geste chirurgical ayant entraîné l’interruption du nerf facial. La réparation du nerf
est le procédé le plus effi cace pour la réhabilitation de la face paralysée permettant même la restitution de
la mimique spontanée dans les meilleurs cas. Les techniques de réparation ont largement progressé par
l’apport des techniques micro-chirurgicales.
Anatomie chirurgicale
Seuls les nerfs crâniens recouverts d’une gaine de schwann (nerfs III à XII) sont susceptibles d’être greffés.
Le nerf facial n’est pas recouvert de cette gaine à la sortie du tronc cérébral sur quelques millimètres et un
moignon de plus de 5 mm est nécessaire pour une greffe (Réf. 1).
A la sortie du tronc cérébral, le nerf facial entre dans le rocher par le méat auditif interne. Son trajet intra-
pétreux comprend les segments intraméatique, labyrinthique, tympanique et mastoïdien. Ce trajet décrit
un genou (entre les segments labyrinthique et tympanique) et un coude (entre les segments tympanique et
mastoïdien). Le déroutement du nerf facial de son trajet intrapétreux permet de rapprocher les extrémités
du nerf interrompu en cas de perte de substance. A sa sortie du rocher au niveau du trou stylo-mastoïdien,
le nerf facial est engainé par un tissu conjonctif résistant permettant sa préhension et son déplacement.
Dans la parotide, le nerf se place entre les lobes profond et superfi ciel de la glande et bifurque. Ses mul-
tiples branches terminales sortent de la limite antérieure de la glande pour rejoindre les muscles de la face.
La vascularisation du nerf est principalement assurée par l’artère stylo-mastoïdienne au niveau du segment
mastoïdien et la branche pétreuse de l’artère méningée moyenne au niveau du ganglion géniculé. La pré-
servation de ces deux réseaux vasculaires est importante pour la réparation du nerf (Réf. 1).
Alexis BOZORGGRAYELI
Olivier STERKERS
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Indications de réparation
La réparation de première intention du nerf facial est indiquée en cas d’interruption récente du nerf (< 1 an)
avec des extrémités repérables. En cas de préservation de la continuité nerveuse sans réponse EMG à la sti-
mulation électrique, et même si le nerf paraît macroscopiquement traumatisé, il ne doit pas être sectionné
et greffé. Sa continuité doit être respecté. Une surveillance clinique et électromyographique permettra de
juger des possibilités de récupération avant de proposer une chirurgie de réinnervation faciale.
Les procédés de réhabilitation de la paralysie faciale (chirurgie palpébrale, lifting, toxine botulinique) peu-
vent être employés de façon complémentaire après obtention des résultats optimaux de la réparation ner-
veuse au-delà des 12 mois postopératoires (Réf. 2).
Figure 1 : Prélèvement de greffons nerveux pour la réparation du nerf facial. Le plexus cervical superfi ciel (A) est repéré à
l’intersection d’une ligne rejoignant la pointe mastoïdienne à l’angle de la mâchoire et une ligne descendant verticalement du tragus.
Il se trouve entre le muscle platysma et l’aponévrose cervicale moyenne. Le nerf cutané sural latéral (B) est prélevé par une courte
incision verticale1 cm derrière la malléole externe
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533
Les greffes du nerf facial
Généralités sur la technique de réparation nerveuse
Après une section nerveuse, les axones et la gaine de myéline dans la partie distale du nerf vont disparaître
selon la dégénérescence wallérienne. Les macrophages et les cellules de schwann vont digérer les struc-
tures axonales et leurs gaines laissant les neurolemmes des fi bres nerveuses sous forme de tubes vides de
leur contenu. Pour obtenir une repousse axonale de bonne qualité dans cette partie distale du nerf plusieurs
conditions doivent être réunies (Réf. 2) :
• Une section franche des extrémités permet une coaptation optimale des neurolemmes et favorise la
repousse axonale dans la partie distale. Pour cela, l’utilisation des micro-instruments bien aiguisés est
conseillée. Une ablation du périnèvre avant la recoupe est recommandée par certains auteurs pour amélio-
rer la qualité de la coupe.
• Une contention des extrémités nerveuses est nécessaire. Cette contention peut être obtenue par la colle
de fi brine seule avec ou sans manchon de tissu conjonctif autour de la zone d’anastomose ou par des micro-
sutures. Une soudure au laser a été employée chez l’animal avec succès, mais n’est pas utilisée en clinique.
• Quel que soit le mode de contention, les extrémités nerveuses doivent être en contact sans tension. Pour
cela, un déroutement partiel ou total du nerf de son trajet intrapétreux (cas clinique 1 P.60) ou la mise en
place d’un greffon intermédiaire peut être nécessaire.
• Une adaptation des diamètres des nerfs est nécessaire à une repousse nerveuse optimale. Le choix du
diamètre du greffon intermédiaire se fait en fonction du diamètre du nerf à reconstruire. Une section en bi-
seau ou une reconstruction avec deux greffons en canon de fusil permet également d’atteindre cet objectif
en fonction des cas.
• La qualité de la repousse nerveuse dépend des tissus environnants. La greffe nerveuse doit être réalisée
en dehors de toute infl ammation ou d’infection. La radiothérapie est potentiellement un facteur péjoratif
pour le résultat.
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Le greff on intermédiaire
Le greffon intermédiaire est utilisé en cas de perte de substance nerveuse ne permettant pas une anasto-
mose termino-terminale même après un déroutement du nerf. Ce greffon peut être le nerf grand auriculaire
branche du plexus cervical superfi ciel. Son diamètre est souvent adapté à la réparation du tronc du nerf
facial. Des greffons plus distaux peuvent convenir à la réparation des branches intra-parotidiennes. L’accès
à ce nerf est facile par une cervicotomie a minima ou par la dissection de la partie inférieure d’un abord de
parotidectomie (Fig 1A). Un greffon d’environ 7 cm peut être obtenu. Un défi cit sensitif de la région auricu-
laire est habituel après ce prélèvement. Pour un greffon plus long (jusqu’à 13 cm) et de diamètre plus élevé,
le nerf cutané sural latéral peut être prélevé par une incision en arrière de la malléole externe. Pour des
greffons longs (> 5 cm) deux petites incisions étagées peuvent être réalisées et le nerf peut être disséqué
par tunnélisation. Le défi cit sensitif cutané dans ce territoire ne gêne pas la marche (Fig 2B). En tout cas, la
longueur du greffon prélevé doit être 20% plus élevée que la longueur de la perte de substance pour pouvoir
permettre des recoupes et une réparation sans tension.
Technique chirurgicale
Avant l’anastomose, les extrémités du nerf facial sont clairement identifi ées. En cas de réparation lors de
la même chirurgie que la section du nerf ou de lésion nerveuse très récente (< 8 jours), l’extrémité distale
peut être repérée par une stimulation électrique avec surveillance EMG peropératoire. En effet, dans ces
cas la dégénérescence wallérienne dans le segment distal n’a pas eu encore lieu. En revanche, l’extrémité
proximale doit être repérée par les indices anatomiques. Ce repérage peut être diffi cile ou impossible dans
un angle ponto-cérébelleux remanié (Réf. 3).
Figure 2 : A : Vue supérieure du rocher avec
projection des structures de l’oreille interne
et du nerf facial dans le cas d’un hémangiome
du ganglion géniculé. B : Vue après exérèse de
la lésion et réparation du nerf par un greffon
intermédiaire.
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Les greffes du nerf facial
Le nerf facial est ensuite décomprimé dans sa portion intrapétreuse. Le canal osseux est aminci par une
fraise diamantée et les coquilles osseuses du canal sont retirées par une curette ou un crochet. Le nerf peut
être dérouté seulement si ce geste permet une anastomose termino-terminale (Réf. 3). Le déroutement du
nerf dans le seul but de raccourcir le greffon intermédiaire ne semble pas une bonne attitude, car le résul-
tat fi nal dépend seulement du nombre de zone d’anastomose à franchir par les nouveaux axones lors de
leur repousse (un pour une anastomose termino-terminale et deux pour un greffon intermédiaire) et non
pas par la longueur de greffon intermédiaire (Réf. 3,4). De plus, le déroutement du nerf peut entraîner une
dévascularisation des moignons et perturber la repousse (2). Les extrémités nerveuses à anastomoser sont
stabilisées. Dans le rocher une nouvelle gouttière peut être fraisée pour le nerf dérouté ou le greffon inter-
médiaire (Fig. 2). Dans d’autres cas, le canal osseux du nerf qui est partiellement ouvert permet de stabiliser
le moignon. Dans l’angle ponto-cérébelleux, la dure-mère de la fosse postérieure permet de soutenir la
portion distale déroutée et une partie greffon intermédiaire. La portion proximale de facial peut être posé
sur le parenchyme cérébelleux en arrière de la voie d’abord (Fig. 3). Les extrémités du nerf et des greffons
sont recoupés par des micro-ciseaux bien aiguisés et placés de façon à obtenir un contact total et sans
tension des extrémités. La coaptation des extrémités est assurée par la tension de surface. L’adaptation
des diamètres est vérifi ée et la zone d’anastomose est recouverte par le périnevre des extrémités. Pour
une anastomose nerveuse utilisant exclusivement la colle (Réf. 4-7), la périphérie de la zone de suture est
asséchée par des cotonoïdes chirurgicaux et l’aspiration douce et la colle de fi brine est injectée autour de
la zone d’anastomose et sur le trajet du nerf. Pour une anastomose par suture, des microsutures d’un mo-
nofi lament non résorbable 10/0 sont posées sur le périnevre aux points cardinaux. L’utilisation exclusive de
la colle est une technique plus simple et rapide et semble donner des résultats identiques à ceux rapportés
pour les sutures dans d’autres séries (Réf. 4-7).
Figure 3 : Vue latérale d’une voie transotique de l’oreille gauche après résection tumorale avec déroutement du nerf facial dans sa
portion mastoïdienne, interposition d’un greffon intermédiaire (en orange) et stabilisation de l’ensemble sur la dure-mère de la fosse
postérieure.
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Résultats
La réparation du nerf facial donne des résultats fonctionnels satisfaisants et reproductibles à condition
d’être réalisée précocement et dans le respect des règles techniques décrites précédemment (Réf. 2-7). Le
délai de réapparition de la fonction faciale dépend du site de réparation. Les premiers signes de reprise
d’activité apparaissent en moyenne 7 mois après la réparation (Réf. 4). La réinnervation se traduit par une
réapparition du tonus puis des mouvements volontaires. Ces signes apparaissent d’abord à la partie infé-
rieure de la face avant de concerner les muscles de la partie supérieure. Une étude rétrospective (Réf. 4)
de patients adultes avec un délai moyen de paralysie facial de 17 mois (extrêmes : 0-109 mois), a montré
que les patients avaient une fonction faciale de grade 2 (classifi cation de House et Brackmann) dans 5%, de
grade 3 dans 79% et de grade 4 dans 16% des cas plus de 20 mois après la chirurgie (n=20). L’apparition de
syncinésies et de spasmes est fréquent et traduit la repousse anarchique d’un contingent axonal.
Le facteur pronostique majeur semble la durée de la paralysie préopératoire (Réf. 2). Ainsi, un délai entre
la lésion et la réparation inférieur à 30 jours donne d’excellents résultats, un délai entre 30 jours et 6 mois
donne de bons résultats. Entre 6 mois et 1 an, les résultats sont jugés moyen et au-delà d’un an les résul-
tats de la réparation sont mauvais (indication d’anastomose hypoglosso-faciale). Il ne semble pas y avoir de
relation entre la longueur du greffon et le résultat postopératoire (Réf. 2, 4) (cas clinique 2 P.61).
II - Anastomose hypoglosso-faciale
L’anastomose hypoglosso-faciale (AHF) est une technique basée sur la réinnervation de la face paralysée
par un autre nerf moteur de la région crânio-faciale. Cette technique est employée en seconde intention en
cas d’impossibilité de réparation du nerf facial.
Principe
Section partielle ou totale des nerfs facial et hypoglosse et anastomose du segment proximal du nerf hypo-
glosse avec le segment distal du nerf facial.
Technique
Une incision de type parotidectomie prologée dans le pli cervical supérieur est réalisée. Le nerf facial est
repéré à son entrée dans la parotide et disséqué du foramen stylo-mastoïdien jusqu’à sa bifurcation. Il est
sectionné près du foramen stylo-mastoïdien. Le nerf hypoglosse est repéré sous le muscle digastrique à
son croisement avec la carotide externe. Sa dissection est poursuivie en avant jusqu’à son entrée dans le
muscle génio-hyoïdien et sectionné à ce niveau. Après section de ses branches descendantes, le moignon
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Les greffes du nerf facial
proximal du nerf hypoglosse est ramené vers l’arrière dans la région parotidienne pour une anastomose
termino-terminale sans tension avec le segment distal du nerf facial. Si la longueur du moignon de l’hypo-
glosse est insuffi sante, il peut être décroisé par rapport au muscle digastrique. L’anastomose se fait ensuite
selon les mêmes principes qu’une réparation nerveuse (cf ci-dessus).
Des variantes techniques existent. L’anastomose d’une partie du nerf hypoglosse (1/3 de son diamètre) sur
une section complète du tronc du nerf facial ou une section partielle du nerf facial (anastomose termino-la-
térale) aurait plusieurs avantages théoriques. Ces techniques permettraient de réduire le spasme facial et
de préserver la fonction linguale. Cependant aucune étude contrôlée n’a permis de démontrer la réduction
du spasme et de comparer l’effi cacité des deux méthodes. Ces techniques peuvent avoir un intérêt dans les
paralysies multiples des paires crâniennes comme la neurofi bromatose de type 2 où la préservation d’un
nerf hypoglosse est particulièrement importante.
Indications
L’AHF est destinée à toutes les paralysies faciales avec impossibilité de réparation du nerf ou un neurotme-
sis sans récupération clinique et électrophysiologique 12 mois après la lésion. Cette technique doit être
proposée dans les 24 mois suivant la paralysie faciale. Au-delà de cette période, l’amyotrophie faciale et l’al-
tération des plaques motrices ne permettent pas une réinnervation effi cace des muscles. Cette technique
peut être proposée en complément de la chirurgie palpébrale et du lifting.
Résultats
L’AHF donne une fonction faciale de grade 3 (50%) ou 4 (50%) (Réf. 8,9). Une kinésithérapie faciale et linguale
simultanée est nécessaire. Les premiers signes de réinnervation apparaissent à 4 mois sous forme d’une
augmentation du tonus à la partie inférieure de l’hémiface paralysée. Ces signes sont suivis par une reprise
d’activité motrice de la partie inférieure puis supérieure du visage. Au début les mouvements du visage sont
seulement déclenchés par les contractions volontaires de la langue. Avec la rééducation, des mouvements
faciaux indépendants de contractions linguales apparaissent.
Des syncinésies et un spasme peuvent apparaître. Les syncinésies sont améliorées par une rééducation
adéquate. L’apparition d’un spasme peut être corrigé par des injections de toxine botulique. La paralysie de
l’hémilangue entraîne une amyotrophie de l’hémilangue et une gêne lors des repas qui peuvent être signifi -
cativement réduites par une kinésithérapie (Réf. 8). L’anastomose latéro-terminale du nerf hypoglosse avec
le nerf facial donne des résultats similaires en terme de fonction faciale (Réf. 9,10).
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III - Réhabilitation faciale non chirurgicale
A - Rééducation faciale
La rééducation faciale est adaptée au défi cit ou aux séquelles spastiques de la paralysie. Pour les paralysies
faciales fl asques elle est dite passive et repose sur des massages et la pensée du mouvement. A ce stade
le patient ne doit pas forcer les mouvements faciaux sous peine de développer une hyperactivité faciale du
côté sain aggravant l’asymétrie faciale.
Dès que les mouvements du côté paralysé apparaissent le patient peut effectuer une rééducation plus active
et peut s’aider de différentes méthodes de feed-back visuel (miroir) ou sonore (biofeed-back électrophy-
siologique). Cette technique permet aussi de rééduquer les séquelles de paralysie faciale à type d’hémis-
pasme comprenant des myokymies (contractures involontaires) par la relaxation et des syncinésies (perte
de spécifi cité de la mobilité de chaque territoire des muscles de la face).
B - Toxine botulinique
Ce produit est surtout utilisé pour le traitement du spasme hémifacial. La toxine injectée en intramuscu-
laire entraîne un blocage présynaptique réversible de la plaque motrice. Elle permet un relâchement des
contractures et une diminution des syncinésies. Les sites et les doses injectées sont adaptés à l’examen
clinique de la face du patient (cas clinique 2 Page 61).
Les injections dans l’orbiculaire des paupières supérieures devront être prudentes afi n d’éviter un ptosis
par diffusion du produit dans le releveur de la paupière supérieure.
Les injections devront être répétées tous les 4 à 6 mois selon les patients.
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Les greffes du nerf facial
Références
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IV - Cas cliniques :
Cas n°1
Fracture du rocher gauche après accident de la voie publique en 1986. Paralysie faciale complète primaire,
cophose. Décompression par voie translabyrinthique avec déroutement du nerf facial et suture termino-
terminale. Constatation peropératoire section faciale complète dans sa 2ème portion.
Récupération à 23 ans : Fonction faciale en grade III.
1 : Repos 2 : Sourire 3 : Fermeture des paupières
Spasme hémifacial
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Les greffes du nerf facial
Cas n°2
Madame D.M. opérée il y a 19 ans d’un schwannome du nerf facial mastoïdien droit avec extension au niveau
de la parotide. Voie mastoïdienne et greffon intermédiaire du nerf grand auriculaire fi brinocollé. Facial en
grade III. Spasme hémifacial.
Figures 1A et 1B : Au repos
Figure 2A et 2B : Fermeture des paupières
A : Avant toxine botulinique
A : Avant toxine botulinique
B : Après toxine botulinique
B : Après toxine botulinique
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
Traumatismes du nerf faciales d
Réhabilitation palliative de la face paralysée
I - Introduction
La paralysie faciale est un handicap social et fonctionnel souvent diffi cilement
vécu par le patient. Sa correction vise en premier lieu à préserver la couver-
ture oculaire et à éviter les kératites dont le stade extrême est la perforation
cornéenne, souvent synonyme de perte complète de la vision. Elle aura en-
suite pour objectifs d’améliorer la phonation, l’alimentation et la respiration
nasale en repositionnant la commissure labiale et l’aile du nez. Elle visera enfi n
à redonner une symétrie au visage du patient, au moins au repos et idéalement également au sourire. Au
stade séquellaire, les interventions de reconstruction proposées par les différentes équipes donnent des
résultats variables. La multitude de ces interventions illustre la diffi culté de cette reconstruction. Nous pro-
posons une stratégie chirurgicale basée sur l’expérience tirée d’une série de plus de 150 patients.
II - Conséquences de la paralysie faciale
A l’étage orbitofrontal, la paralysie faciale entraîne la ptose du sourcil et un excès relatif de peau à la pau-
pière supérieure. L’asymétrie du front est accentuée par l’hypertonie du muscle frontal du côté opposé à la
paralysie. La paralysie du muscle orbicularis oculi entraîne une inocclusion palpébrale et une ascension du
bord libre de la paupière supérieure, car le muscle de Muller et le muscle levator palpebrae, innervés par
la IIIème paire crânienne n’ont plus d’antagoniste. La paupière inférieure, atone, se relâche, relâchement
favorisé par l’action du muscle rétracteur de la paupière inférieure. Il en résulte une lagophtalmie exposant
l’œil aux traumatismes. Ce risque de lésion prédomine dans le cadran inférieur de la cornée et est majoré
par l’anesthésie consécutive à la paralysie du VII qui assure la sensibilité de ce territoire. Une kératite pour-
ra évoluer vers la cicatrisation avec taie cornéenne défi nitive ou vers l’abcès et la perforation cornéenne et
la cécité. L’évolution spontanée de la paupière inférieure hyperlaxe se fait vers l’ectropion avec epiphora.
A l’étage inférieur, la paralysie faciale provoque un affaissement et une élongation des lèvres, un affaisse-
ment de l’aile du nez, un effacement du sillon nasogénien et une chute de la commissure labiale. La joue est
creuse et fl asque. L’installation d’une hyperactivité compensatrice du côté sain dévie la pointe du nez et la
crête philtrale. Ces déformations sont majorées par la mimique. Sur le plan fonctionnel, il peut exister une
gêne à l’alimentation par accumulation d’aliments dans le sillon gingivojugal ou par morsures de joue lors
Bertrand BAUJAT
Darina KRASTINOVA
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de la mastication. Chez le sujet âgé aux téguments distendus, l’incontinence salivaire n’est pas rare. Ces
anomalies sont d’autant plus marquées que la paralysie est ancienne.
III - Prise en charge précoce
Dès la survenue de la paralysie faciale, l’urgence est à la couverture oculaire. Les soins locaux doivent être
prescrits, à base de larmes artifi cielles sans conservateur (en monodoses) pluriquotidiennes et de pom-
made à la vitamine A appliquée matin et soir dans l’œil du côté paralysé. Au coucher, une occlusion à l’aide
de steristrips est recommandée, fi xant la paupière supérieure à la joue. Le port de lunettes de soleil proté-
geant bien les côtés est conseillé ainsi qu’une surveillance ophtalmologique rapprochée.
La tarsorraphie latérale asymétrique doit être proposée rapidement, surtout chez les patients âgés dont
les paupières sont laxes. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale : après infi ltration à la lidocaïne
1% de la région du canthus externe, on incise le bord libre du tarse, sur la ligne grise, en partant de l’angle
externe sur environ 1 cm en bas et sur 5 mm en haut. On suture les 2 tarses entre eux au moyen d’un point
de vicryl 5/0 enfoui dans les incisions, noué au niveau de l’angle externe. Ce point a pour effet de retendre
la paupière inférieure en l’élevant. On suture ensuite au nylon 6/0 les berges antérieures des incisions
entre elles. Cette technique simple améliore le confort oculaire des patients mais ne suffi t pas à protéger
totalement l’œil. Elle est réversible puisqu’elle peut être sectionnée sous anesthésie locale en cas de récu-
pération. Elle n’a quasiment pas de retentissement cosmétique lorsqu’on se limite au secteur latéral des
paupières.
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
IV - Prise en charge au stade séquellaire
Au stade séquellaire, la prise en charge sera adaptée à la demande du patient, à son âge et à son état gé-
néral. Les objectifs de cette prise en charge seront la couverture oculaire, la symétrie faciale au repos, la
réhabilitation du sourire et l’amélioration de la qualité de vie.
Méthodes
Toute intervention sera précédée d’un bilan photographique comportant des photos de face au repos et au
sourire, yeux fermés et ouverts. Toute intervention palpébrale sera également précédée d’un bilan ophtal-
mologique comportant un examen à la lampe à fente.
Couverture oculaire :
• Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure
La rétraction de la paupière supérieure peut
être corrigée par allongement du muscle
releveur de la paupière supérieure : par in-
cision de blépharoplastie, on aborde le bord
supérieur du tarse en ouvrant le septum
palpébral. On repère le muscle releveur par
hydrodissection et on l’incise sur toute sa
largeur, en remontant l’incision latéralement
afi n de sectionner ses ailerons. On interpose
un fragment de fascia lata dont la largeur doit
être de 2 à 3 fois l’allongement palpébral es-
péré (en général autour de 8 mm de large).
Nous avons abandonné la technique de la
plaque d’or car la présence d’un corps étran-
ger dans la paupière aboutit trop souvent à
plus ou moins long terme à des complica-
tions (extrusion de la plaque, rétraction de la
paupière, astigmatisme…) (Réf. 1).
Figure 1 : Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure
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• Soutien de la paupière inférieure par greffe de conque + section du muscle rétracteur (Réf. 2)
Par une incision sous-tarsale, une logette préseptale est décollée jusqu’au rebord orbitaire. La partie cen-
trale du muscle rétracteur de la paupière est incisée en ouvrant le septum au bord inférieur du tarse, ce
qui limite la tendance à la rétraction secondaire du greffon de conque. Ce geste peut suffi re à remonter
la paupière de 2 mm, ce qui peut être suffi sant dans un premier temps chez un sujet jeune. Le greffon de
cartilage conqual est prélevé par voie rétro-auriculaire. On emporte la totalité de la conque, que l’on écrase
à l’aide d’une pince à bouteroller après avoir réalisé des incisions croisées afi n de fragiliser le périchondre
et de supprimer sa mémoire de forme. La conque ainsi réduite est positionnée dans la logette préseptale.
On resuture la peau et l’on maintient le montage par une blépharorraphie et un pansement oculaire légè-
rement compressif.
Figure 2 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de
conque. Vue antérieure
Figure 3 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de
conque. Vue latérale
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
• Lambeau hétéropalpébral
Dans les paralysies faciales anciennes, chez le sujet
âgé, la lamelle antérieure de la paupière inférieure
peut se rétracter, ce qui aboutit à une insuffi sance
de hauteur qui rend le support de la paupière par
un cartilage de conque insuffi sant. Dans ces cas,
on réalise un lambeau hétéropalpébral en anse de
seau. Si la peau résiduelle au niveau de la paupière
supérieure après ce transfert n’est pas suffi sante
(i.e. mesure moins de 2,5 cm de hauteur), alors il est
nécessaire de greffer toute la paupière supérieure
à l’aide d’une greffe de peau totale rétroauriculaire.
Pour éviter sa rétraction, elle sera taillée en forme
de papillon (i.e. rétrécie dans la partie centrale
correspondant au pli palpébral et les pointes des
« ailes » suturées dans des refends ouvrant en X les
angles de la perte de substance ).
• Excision pentagonale du bord libre du tarse
Dans de rares cas, la paupière inférieure est disten-
due au point qu’elle présente un excès de longueur.
On peut alors, et dans ce cas seulement, proposer
une excision pentagonale du bord libre du tarse
Figure 4 : Lambeau hétéropalpébral
Figure 5 : Excision pentagonale du bord libre du tarse
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Symétrie faciale au repos / réhabilitation du sourire
• Lambeau de muscle temporal
De par sa proximité, sa fonction et son innervation par le nerf trijumeau, le muscle temporal constitue un
matériau de choix pour restaurer un tonus labial dynamique. Plusieurs techniques ont été décrites dans la
littérature, dont la plus récente est la myoplastie d’allongement (Réf. 3). Nous préférons la transposition du
chef postérieur du muscle temporal, qui fournit des résultats plus constants, permet de retendre la com-
missure labiale dans une direction plus physiologique et permet d’inclure l’aile du nez et la lèvre inférieure
dans l’amarrage. Par voie coronale, le muscle temporal est exposé. Sa partie postérieure est libérée. Un
lambeau fasciograisseux est levé d’arrière en avant dans le plan du dédoublement de l’aponévrose tempo-
rale, au dessus de l’arcade zygomatique. Le corps musculaire est incisé dans le sens des fi bres. On sacrifi e
l’arcade zygomatique et on réalise un tunnel sous-cutané jugal. Le chef postérieur du muscle temporal est
basculé dans le tunnel et sa partie distale est amarrée à l’aile narinaire, au muscle orbiculaire des lèvres.
On conserve un double prolongement aponévrotique qui sera passé par 2 tunnels sous-muqueux et suturé
à la ligne médiane des lèvres. Cet amarrage sera réalisé par une incision du sillon nasogénien, lorsque
celui-ci est marqué du côté controlatéral, ou par voie endobuccale lorsqu’il n’est pas marqué (notamment
chez les jeunes femmes). Le lambeau fasciograisseux est suturé en arrière afi n de recouvrir le creux laissé
par le transfert du lambeau. Dans les cas où le muscle est volumineux, le creux peut être comblé par un
treillis de mersuture disposé sous le lambeau fasciograisseux.
La voie coronale permet de réaliser une dissection orbi-
taire circonférentielle (Réf. 4), une canthopexie latérale
qui permet de retendre la sangle palpébrale paralysée,
un mask-lift avec myectomies des muscles frontal et
corrugator controlatéraux et la résection d’une bande
cutanée en avant de l’incision hémicoronale homolaté-
rale afi n de rehausser le sourcil du côté paralysé.
Figure 6 : Transposition du chef postérieur du muscle temporal
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
Chez le sujet âgé chez qui une anesthésie longue pour
Mask lift n’est pas recommandée, on propose un « brow-
lift », relevant le sourcil paralysé au moyen d’une résec-
tion cutanée suprasourcilière en ligne brisée
• Lambeau libre de muscle petit pectoral
Chez le sujet jeune, lorsque le muscle temporal est inactif, le moyen le plus adapté pour une réhabilitation
dynamique du sourire est le transfert libre de petit pectoral. Cette technique est techniquement plus diffi cile
et présente plus de risque qu’un transfert de temporal, mais peut permettre une mobilité spontanée de la
commissure buccale. Celui-ci se fait en 2 temps : le premier temps consiste à brancher un greffon de nerf
sural à une branche commissurale du nerf facial controlatéral exposé par voie de lifting. Ce greffon sera
laissé en place environ 6 mois. Les progrès de la repousse nerveuse seront surveillés par le signe de Tinel :
le patient décrit le niveau de progression des fi bres nerveuses car il sent des décharges électriques à la
pression de la zone atteinte par la repousse sur tout le trajet du greffon. Cette première anesthésie peut être
mise à profi t pour réaliser dans le même temps des gestes palpébraux.
Une fois la repousse complète, un lambeau de muscle petit pectoral peut être prélevé par une incision axil-
laire (Réf. 5, 6). On récline en avant le muscle grand pectoral. La section du tendon du muscle petit pectoral
au ras de l’apophyse coracoïde permet d’exposer le pédicule vasculo-nerveux, issu de l’artère et la veine
sous-clavières. Dans le même temps, l’artère et la veine faciale du côté paralysé sont repérées par voie
de lifting jusqu’en haut du sillon nasogénien. Le greffon sural est libéré sur ses derniers centimètres. Le
muscle petit pectoral est prélevé et amarré à l’arcade zygomatique en arrière et à l’aile narinaire, la com-
missure labiale, l’orbiculaire des lèvres le plus en avant possible. L’artère, la veine et le nerf sont suturés
en termino-terminal à l’artère et la veine faciale ainsi qu’au greffon sural.
On peut constater après 6 mois une mobilité du muscle transféré.
Figure 7 : Résection suprasourcilière (Brow-lift)
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• Prise en charge du côté controlatéral, gestes complémentaires :
La kinésithérapie aura pour objectifs d’aider le patient à repositionner son visage en optimisant l’utilisation
de la reconstruction et en relaxant le côté sain. La toxine botulinique peut être utilisée en appoint, notam-
ment au niveau du muscle frontal, du petit zygomatique ou du depressor anguli ori.
Le lipofi lling est utile pour combler un creux temporal résiduel, pour corriger un creux séquellaire de pa-
rotidectomie ou pour redonner du volume à la région malaire, ce qui a pour effet d’améliorer le soutien de
la paupière inférieure.
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
Stratégie chirurgicale
L’algorithme suivant résume notre stratégie chirurgicale
Stade précoce
Stade séquellaire
Rétraction de paupière inférieure
Lamelle postérieure courte
Section du muscle
rétracteur
Lamelle antérieure courte
Lambeau hétéropalpébral
bipédiculé
Paupière inférieure trop longue
Excision pentagonale
du bord libre
Rétraction de paupière supérieure
Mineure sans ectropion:Section du muscle rétracteur
Majeure +/- ectropion: greffe de conque écrasée
Allongement du muscle releveur /
interposition de Fascia lata
Tarsorraphie asymétrique
Etat général compatible avec une anesthésie générale de 3 heures et paralysie faciale justifi ant une transposition de muscle temporal:
Mask-lift + canthopexie latérale.
Chirurgie palpébrale idéalement dans un second temps
Patient jeune, muscle temporal homolatéral à la paralysie inactif :Transfert libre de muscle petit pectoral.
Chirurgie palpébrale lors du premier temps (greffon sural)
Patient âgé, souffrance oculaire prédominant le tableau : Chirurgie palpébrale d’emblée + Brow-lift.
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V - Résultats
Cette stratégie permet une amélioration constante de la qualité de vie du patient. Le confort oculaire est le
premier objectif. Il nécessite parfois plusieurs interventions : la rétraction du muscle releveur a tendance
à récidiver et il arrive que la conque transposée se mette en boule. Ces complications sont de plus en plus
rares au fur et à mesure que l’expérience de l’opérateur augmente. L’indication doit être bien posée, pour
réaliser d’emblée le geste qui fournira au patient un résultat durable et satisfaisant. Une minime inoc-
clusion résiduelle est fréquente. Elle justifi e la poursuite d’une surveillance ophtalmologique rapprochée,
l’usage de larmes artifi cielles et l’usage nocturne de pommade à la vitamine A, mais rarement la poursuite
d’une fi xation nocturne des paupières en occlusion.
La symétrie au repos est en règle générale obtenue, et un sourire est possible, d’emblée spontané dans
les transferts libres de petit pectoral et qui deviendra spontané avec le temps dans les transpositions de
muscle temporal.
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
VI - Cas cliniques :
Cas n°1
Photo 1 : Patient de 71 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifi ce du nerf facial. Radiothérapie post
opératoire. Paralysie faciale périphérique gauche complète
Photo 2 : Compte-tenu de l’âge du patient, réhabilitation palpébrale isolée dans un premier temps, avec al-
longement du muscle releveur, greffe de conque sur la paupière inférieure, Brow-lift. Le patient est
extrêmement demandeur d’un geste sur la commissure labiale et on réalise donc une transposition
du chef postérieur du muscle temporal 8 mois plus tard. Résultat à 6 mois.
Photo 3 : Devant la persistance d’une tendance à l’ectropion par rétraction de la lamelle antérieure de la pau-
pière inférieure, réalisation d’un lambeau hétéropalpébral. Résultat fi nal à 3 mois du dernier geste.
Photo 1 Photo 2 Photo 3
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7744
Cas n°2 :
Photo 1 : Patient de 47 ans opéré d’un hémangiome du nerf facial par voie sus et trans pétreuse. Paralysie
faciale périphérique gauche complète
Photo 2 : Résultat au repos 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, une greffe
de conque au niveau de la paupière inférieure. Reprise chirurgicale après 6 mois pour mise en boule
du greffon permettant de réaliser un lipofi lling du creux temporal.
Photo 3 : Bon résultat au sourire à 2 ans
Photo 1 Photo 2 Photo 3
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755
Réhabilitation palliative de la face paralysée
Cas n°3 :
Photo 1 : Patient de 62 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifi ce du nerf facial. Radiothérapie post
opératoire. Noter la fl accidité jugale contraignant le patient à amarrer sa paupière inférieure à l’aide
d’un sparadrap.
Photo 2 : Résultat 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, un Brow-lift, une greffe
de conque sur la paupière inférieure, un allongement du muscle releveur, un lipofi lling temporo-jugal.
Photo 3 : Résultat à 2 ans yeux fermés. La persistance d’une légère inocclusion pourrait justifi er si l’inconfort
oculaire du patient le justifi ait un lambeau hétéropalpébral.
Photo 1 Photo 2 Photo 3
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7766
Cas n°4 :
Photo 1 : Patiente de 22 ans. Paralysie faciale périphérique droite congénitale complète.
Photo 2 : Résultat précoce, 10 mois après transfert libre de muscle petit pectoral gauche. Le premier temps
opératoire a permis de réaliser en même temps que la mise en place du greffon sural un allonge-
ment du muscle releveur et une greffe de conque.
Photo 3 : Résultat au sourire à 10 mois : début d’activité du muscle transféré.
Photo 1 Photo 2 Photo 3
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777
Réhabilitation palliative de la face paralysée
Cas n°5 :
Photo 1 : Patient de 70 ans. Paralysie faciale périphérique droite faisant suite à l’exérèse d’un neurinome du
VIII. Prise en charge par une autre équipe : myoplastie du temporal selon la technique de Labbé
se traduisant par un échec et mise en place d’une plaque d’or. Actuellement la plaque est en cours
d’extrusion et la paupière supérieure est rétractée, ne mesurant plus que 2 centimètres de haut.
Photo 2 : Résultat après ablation de la plaque d’or, allongement du muscle releveur par greffon de fascia lata,
greffe de conque au niveau de la paupière inférieure, lambeau hétéropalpébral, greffe de peau totale
rétroauriculaire de la paupière supérieure.
Photo 3 : Amélioration satisfaisante du confort du patient. Couverture oculaire autorisant la programmation
d’une intervention pour cataracte.
Photo 1
Photo 2 Photo 3
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VII - Conclusion :
La paralysie faciale est une pathologie complexe dont la réhabilitation nécessite une adaptation des solu-
tions proposées à l’état général du patient et à sa demande. Les techniques chirurgicales font appel à la
chirurgie crâniofaciale, palpébrale et à la microchirurgie reconstructrice. L’expérience de l’équipe est in-
dispensable pour optimiser les résultats. Plusieurs interventions seront en règle nécessaires, entourées de
kinésithérapie et parfois d’injections de toxine botulinique. La prise en charge globale de la face paralysée
passe parfois par des gestes à visée cosmétique concernant aussi le côté sain (mask-lift, lipofi lling, toxine
botulinique).
Références
1 • Schrom T, Wernecke K, Thelen A, Knipping S. Results after lidloading with rigid gold weights, a meta-analysis. Laryngorhinootologie 2007; 86: 117-23
2 • Krastinova D, Franchi G, Kelly MB et al. Rehabilitation of the paralysed or lax lower lid using a graft of conchal cartilage. Br J Plast Surg. 55:12, 2002
3 • Labbé D, Huault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg 105: 1289, 2000. Discussion 1298
4 • Krastinova-Lolov D. Mask-lift and aesthetic sculpturing. Plast Reconstr Surg. 95: 21, 1995.
5 • Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg. 99:1905, 1997.
6 • Harrison DH. The treatment of unilateral and bilateral facial palsy using free muscle transfers. Clin Plast Surg. 29:539, 2002
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799
Traumatismes du nerf faciales dConclusion
Conclusion
Réunir un certain nombre d’experts sur le thème précis aussi passionnant que le nerf facial est toujours d’un grand intérêt. Cela permet de répondre à certaines questions tout en laissant en-core nombres d’interrogations.
1. Les mesures électrophysiologiques per opératoires sont d’un grand secours pendant les interventions pour localiser le nerf et prédire la survenue d’un bloc de conduction nerveux. L’électrophysiologie pré-opératroire n’a pas beaucoup évolué pour défi nir les possibilités de régénération nerveuse et guider les techniques de rééducation.
2. L’imagerie permet de localiser la lésion et son retentissement, elle associe nécessairement tomoden-sitométrie de haute défi nition et imagerie en résonance magnétique. Les rencontres radio-cliniques ont permis d’améliorer nos connaissances et de nous entourer de radiologues leaders dans la pathologie du nerf facial.
3. L’accessibilité à la radiologie a permis de modifi er les techniques d’exérèse tumorale voire de sur-veillance des lésions à faible retentissement fonctionnel. Les indications chirurgicales dans les paralysies par fracture du rocher sont bien codifi ées.
4. La survenue d’une atteinte iatrogène implique l’exploration sans délai du nerf traumatisé : un nerf qui apparaît endommagé macroscopiquement est toujours plus lésé qu’on ne le pense. Il est moins risqué de faire une anastomose termino-terminale ou avec un court greffon intermédiaire que de laisser évoluer une section importante du nerf vers un névrome et/ou une fi brose des extrémités traumatisées.
5. La réparation nerveuse doit être en premier lieu une anastomose termino-terminale ou avec greffon intermédiaire suivant la perte de substance nerveuse. L’anastomose hypoglosso-faciale est à préférer aux réhabilitations passives lorsque la réparation par suture directe ne peut être faite. La réhabilitation passive est à préconiser pour les paralysies anciennes et totales.
L’œil doit faire l’objet de toutes les attentions et mérite une prise en charge spécifi que, la rééducation faciale doit être rationalisée et sans doute guidée par les données électrophysiologiques pré et per opératoires. Les injections de toxine botulique permettent de traiter le spasme post paralytique et d’harmoniser les résultats.Il faut cependant se méfi er de la tendance aux "retouches", facteurs de rêve plus que de bénéfi ce réel.
Enfi n, il manque à notre société d’ORL et à l’association d’Otologie, un groupe de travail sur le nerf facial auquel serait associé un laboratoire de recherche expérimental et clinique sur le nerf facial comme cela existe dans d’autres pays.
Olivier STERKERSChef du service d’ORL et de Chirurgie Cervico-faciale, Hôpital Beaujon, 92110 Clichy
Responsable médical du pôle Tête-Cou-Rachis, Hôpital BeaujonDirecteur de l’unité UMR-S 867 Inserm / Paris 7 Denis-Diderot "Chirurgie otologique mini-invasive robotisée" UFR de
Médecine Site Bichat, 75018 Paris
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L’impédancemétrie J.J. Valenza
Les potentiels évoqués dynamiques M. Ohresser
Syndromes vestibulaires centraux Aspect nystamographiqueG. Freyss, E. Vitte
La dissection du rocher P. Fleury
Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau
Les tympanoplastiesP. Roulleau, L. Gomulinski, M. François
L’otospongiose dans la pratique P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain
Les surdités de l’enfant P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin
Le neurinome de l’acoustique J.M. Sterkers
Méthodes d’investigation en oto-neurologie Actualités et perspectives Congrès d’oto-neurologie M. Ohresser
La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez, P. Candau
La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye, B. George, D. Bastian
Le laser en O.R.L. C. Peytral
Nez -Sinus. Repères et balisesP. Lerault, C. Freche
Les otoémissions dans la pratique P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier
La prothèse auditive M. Bonnevialle, G. Challier
L’ostéo intégration en otologieP. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann
La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx H. Laccourreye
La rhonchopathie chronique F. Chabolle, B. Fleury
Anatomie du voile P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias
Pratique des tests d’audition en consultation F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza
Troubles de la déglutition de l’adulteJ. Lacau St Guily, S. Chaussade
Chirurgie du nerf facial O. Sterkers
Les surdités génétiques G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon
Pathologies Temporo-mandibulaires C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch
Sinusites : du diagnostic au traitement J.P. Fombeur, D. Ebbo
Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II J.M. Sterkers, O. Sterkers
Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux P. Roulleau, C. Martin
Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek
Regard et paupières E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas
L’otospongiose P. Elbaz, D. Ayache
Corde vocale S. de Corbière, E. Fresnel
La dacryocystorhinostomie P. Klap, J.-A. Bernard
Rhinoplasties Y. Saban, F. Braccini
Les surdités, de la prothèse à l’implant A. Casenave, M. Mondain; B. Frachet, CC. Hamann, O. Sterkers
Surdités de l’enfant E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon,P. Bouaziz, J. de Lorenzi
Les tumeurs de la parotide P. Gehanno, B. Guerrier, J.J. Pessey, M. Zanaret
Nouvelles données en Audiologie & appareillage stéréophonique L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, S. Deys, S. Lermigeaux
Acouphènes, aspects fondamentaux et clinique B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze, J-L. Puel, C. Coulvier
Education auditive : de la parole à la musique B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin
La chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du pharynx D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, M. Ménard, E. de Monès, E. Behm
Nomenclature des éponymesO. Laccourreye, C. Dubreuil, L. Laccourreye
Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïdeB. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech, J. Santini
Handicap de communicationBruno Frachet, Philippe Thoumie, Emilie Vormès
Actualités audioprothétiquesPaul Avan, Frédéric Chabolle, Jean-Claude Chobaud, Christian Dubreuil, Bruno Frachet, Bernard Fraysse, Erea-Noël Garabedian, Olivier Sterkers, Alain Uziel
Exploration radiologique en otologieFrançoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe, Olivier Deguine, Bernard Escude, Michel Mondain, Alain Bonafé, Vincent Darrouzet, Xavier Barreau, Christophe Vincent, Marion Devambez, Alexis Delattre, Christian Dubreuil, Sandra Zaouche, Stéphane Tringali, Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu, Benoît Godey, Denis Ayache, Marc Williams.
Naissance, vie et mort de l’oreilleAndré Chays, Paul Avan, Eric Bailly-Masson, Marie-Madeleine Eliot,Lionel Collet, Gérald Kalfoun, Eric Kariger,Sandrine Marlin, Xavier Perrot, Pascal Schmidt, Hung Thaï Van
Naissancce, vie et mort du vestibuleAndré Gentine, A. Charpiot, A.M. Eber, S. Riehm, D. Rohmer, H. Sick , F. Veillon
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Les examens réalisés
Saccades ¬ Stimulation par barre d’oculo-motricité en horizontal ou en
vertical, avec ou sans passage à zéro du spot lumineux.
¬ Amplitudes : ± 20 ° ou ± 10 °.
¬ Pointage automatique ou manuel des saccades.
¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses des mouvementsoculaires.
Caloriques ¬ Examens sur quatre températures (44 °D, 44 °G, 30 °D, 30
°G) plus spontané.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de phases lentes.
¬ Papillon de Freyss en fréquence et en vitesses de phases lentes.
¬ Mesure de la culmination des vitesses de phases lentes.
¬ Calcul de l’indice de fi xation oculaire (IFO).
Poursuites ¬ Stimulation par barre d’oculo-motricité en horizontal
ou en vertical.
¬ Fréquence : 0,4 HZ, Amplitudes : ± 20 °, ± 10 ° ou ± 5 °.
¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses instantanées,mouvements lents...
¬ Diagramme de dispersion des mouvements lents.
Optocinétique ¬ Recueil en horizontal ou vertical.
¬ Stimulus par boule optocinétique pilotée.
¬ Vitesse du stimulus : 20 ou 40 °/s, en horaire ou anti-horaire.
¬ Test OKP (Opto Kinetic Pattern).
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Autres fonctionnalités logicielles ¬ Calibration possible sur différents angles (5 °,10 °, et 20 °).¬ Impression de synthèse complète après tous les examens.¬ Impression de synthèse condensée sur une seule feuille : Saccades, Poursuites et Calorique.¬ Visualisation de l’œil sur l’écran informatique en cours d’examen.¬ Détection automatique des nystagmus avec possibilité de correction manuelle.¬ Programme de paramétrage des conditions d’examen.¬ Possibilité de pré-traiter les examens dans les cas de recueils délicats.¬ Possibilité de visualiser une animation des mouvements oculaires.
Nystagmus du regard excentré (N.R.E.) ¬ Recueil dans la lumière ou dans l’obscurité.
¬ Position du regard droite, gauche et médian.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de phases lentes.
Examens Libres ¬ Jusqu’à 10 examens paramétrables par l’utilisateur.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de phases lentes.
¬ Calcul de l’indice de fi xation oculaire (IFO).
Épreuve Rotatoire Impulsionnelle (E.R.I.) ¬ Mesure des nystagmus en phases per et post rotatoire pour
mouvements horaires et anti-horaires.
¬ Diagramme de prévalence en phases lentes et en fréquence.
¬ Option stimulation par fauteuil avec capteur de position.
¬ Courbe de cumulée des phases lentes.
Pendulaire (pour possesseurs de fauteuils ADF1)
¬ Mesure des nystagmus en phases horaires et anti-horaires.
¬ Adaptation sur des fauteuils potentiométriques existant avec le boîtier ADF1.
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Vario DryStimulateur calorique à airSystème : Système indépendant contrôlé par microprocesseurTempératures : 27°C, 44°C, 38°C, froid, Vario réglableindividuellementIntervalle de temps : 1 à 99 secondesPrécision de température : < ± 0,3°C (car sonde intégrée dans la pièce à main)Débit d’air : 5 l/min
Vario WaterStimulateur calorique à eauTempératures : 30, 38 et 44 °CIntervalle de temps : 1 à 99 secondes. Signal acoustiquePrécision de température : < 0.3 °C, variation de température linéaire <0,1°C/100°CDébit : 10-650 ml/min. Circulation d’eau 800 ml/min
iSV1 Stimulateur vibratoire ¬ Fréquence de stimulation réglable et asservie de 40 à 115Hz par pas
de 1Hz (±3%) ¬ Réglage du temps de vibration de 1 à 30 secondes ou sans limitation
de durée de stimulation ¬ Affi chage des paramètres sur écran LCD ¬ Liaison pour ordinateur PC (RS232) pour synchronisation avec le
logiciel de VNG VEONYS
Boule optocinétiquepilotée en bluetooth ¬ Elle est articulée en rotation sur 2 axes et la sphère tourne à 360° ¬ La vitesse de rotation est réglable selon chaque axe ¬ La boule est commandée à distance via une télécommande HF ¬ Les actions combinées peuvent être mémorisées dans trois
programmes ¬ Vitesse : 10°/s à 120°/s
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Saccades Poursuite Calorique Nystagmus Epreuve rotatoire Vibrateur Boule Epreuve 10 Epreuvetorsionnellemanuelle
(*) du regard impulsionnelle (ERI) (*) optocinétique pendulaire examensexcentré (NRE) (*) (*) libres
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Véonys USB en simulé (option)
(option)
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Composition du système¬ Boîtier d’interface IMV ¬ Pédale de synchronisation ¬ Barre d’oculomotricité avec pied
¬ Lunettes LIVN E4 : caméra avec réglage de gainautomatique
¬ Masque semi-rigide léger ¬ Ensemble informatique complet fourni ¬ Logiciel i ExplORL
Composition du système¬ Boîtier d’interface iMV2, ¬ Pédale de synchronisation (sans fi l) ¬ Barre d’oculométrie avec commande
sans fi l ¬ Lunettes LIVN E4 : caméra avec réglage
de gain automatique ¬ Masque semi-rigide léger ¬ Informatique portable et imprimante
fournies ¬ Logiciel i ExplORL
Examens réalisés
Veonys USB
(*) nécessite un accessoire VNG
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Tél. : 04 70 20 53 45AMPLIFON MONTLUÇON10 av Jules Ferry - 03100 MONTLUÇON
Tél. : 04 70 28 25 18AMPLIFON LAPALISSE7 Rue Winston Churchill - Optique SOLLIER03120 LAPALISSE
Tél. : 04 70 99 04 33AMPLIFON VICHY32 av Paul Doumer - 03200 VICHY
Tél. : 04 70 97 99 16
05 - HAUTES-ALPESAMPLIFON GAP1140 bd Georges Pompidou - 05000 GAP
Tél. : 04 92 21 12 43AMPLIFON BRIANÇONLe Lunettier - 2 rue centrale - 05100 BRIANÇON
Tél. : 04 92 45 89 31AMPLIFON EMBRUNOptique Collomb - 17 rue C. Hughues - 05200 EMBRUN
Tél. : 04 92 53 63 77
06 - ALPES-MARITIMESAMPLIFON NICE CENTRE 11 bis rue Grimaldi - 06000 NICE
Tél. : 04 93 87 90 86AMPLIFON NICE MALAUSSENA1 av. Malaussena - 06000 NICE Tél. : 04 93 80 82 75AMPLIFON NICE BORRIGLIONE 46 av. Borriglione - 06100 NICETél. : 04 93 52 10 20
AMPLIFON NICE PORT4 bd Carnot - 06300 NICETél. : 04 93 26 78 78AMPLIFON NICE CALIFORNIE39 av. de la Californie - 06200 NICETél. : 04 92 09 97 46AMPLIFON CANNES LA BOCCARce de l’Esterel - 118 av. F. Tonner - 06150 CANNESTél. : 04 92 97 21 63AMPLIFON JUAN-LES-PINS6 bis av. de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINSTél. : 04 92 93 14 74AMPLIFON MANDELIEU725 av. de Cannes - Résidence les Liliums06210 MANDELIEUTél. : 04 93 49 75 26AMPLIFON CANNES JOFFRE16 rue du Maréchal Joffre - 06400 CANNESTél. : 04 93 39 33 17AMPLIFON CANNES HOCHE16 rue Hoche - 06400 CANNES
Tél. : 04 93 38 10 11AMPLIFON CANNES CHABAUD2 rue Chabaud - 06400 CANNESTél. : 04 93 99 35 14AMPLIFON SAINT-LAURENT-DU-VARLe Florence 39 Square Benes06700 SAINT-LAURENT-DU-VAR
Tél. : 04 93 14 63 12AMPLIFON ALBERT 1er
Le Montecarlo - 3 rue Albert 1er 06600 ANTIBESTél. : 04 93 34 72 79AMPLIFON ANTIBES WILSON24 bd Wilson - 06600 ANTIBESTél. : 04 93 67 33 97AMPLIFON ANTIBES NORD2222 route de Grasse - 06600 ANTIBESTél. : 04 93 74 17 14AMPLIFON CAGNES11 rue de l’Hôtel-de-Ville - 06800 CAGNES/MERTél. : 04 93 22 83 6907 - ARDECHEAMPLIFON PRIVAS4 rue de la République - 07000 PRIVASTél. : 04 75 64 24 24AMPLIFON LES VANS30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANSTél. : 04 75 37 90 44 AMPLIFON AUBENAS2 bd de Vernon - 07200 AUBENASTél. : 04 75 35 20 00 AMPLIFON GUILHERAND-GRANGES227 av. de la République07500 GUILHERAND-GRANGESTél. : 04 75 81 49 6510 - AUBEAMPLIFON TROYES45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYES
Tél. : 03 25 73 08 1111 - AUDEAMPLIFON CARCASSONNE124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNETél. : 04 68 47 93 33AMPLIFON NARBONNE32 quai Vallière - 11100 NARBONNETél. : 04 68 65 17 30AMPLIFON LEZIGNAN8 av. Claude Bernard - 11200 LEZIGNANTél. : 04 68 27 24 52AMPLIFON PORT-LA-NOUVELLE183 rue Jean-Jaurès 11210 PORT-LA-NOUVELLETél. : 04 68 48 43 20AMPLIFON LIMOUX53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUX
Tél. : 04 68 31 34 88AMPLIFON CASTELNAUDARY8 rue du 11 Novembre - 11400 CASTELNAUDARYTél. : 04 68 23 13 33
13 - BOUCHES-DU-RHÔNESAMPLIFON MARSEILLE GAMBETTA61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLETél. : 04 95 04 32 73AMPLIFON MARSEILLE ANTINI45 av. Jules Cantini - 13006 MARSEILLETél. : 04 91 32 30 50AMPLIFON MARSEILLE PARADIS343 rue Paradis - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 53 55 26AMPLIFON MARSEILLE SAINTE-ANNE404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 22 17 73AMPLIFON MARSEILLE MAZARGUES769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 40 91 91AMPLIFON MARSEILLE PONT-DE -VIVAUX3 rue François Mauriac - 13010 MARSEILLETél. : 04 91 26 71 69AMPLIFON MARSEILLE SAINT-BARNABECentre Médical - 5 rue des Electriciens13012 MARSEILLETél. : 04 91 34 83 83AMPLIFON MARSEILLE LES OLIVESCentre Commercial des Martégaux 158 av. des Olives - 13013 MARSEILLETél. : 04 91 06 11 59AMPLIFON MARSEILLE LA GAVOTTELa Gavotte 83 av. Frédéric Mitterand13170 LES-PENNES-MIRABEAUTél. : 04 91 51 73 02AMPLIFON MARSEILLE CABOT11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 25 49 28AMPLIFON AIX-EN-PROVENCEImmeuble Hemilythe 150 av. Georges Pompidou13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 26 22 38AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE CALAS34 bis rue Cardinal - 13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 38 01 68 AMPLIFON ARLES 116 place de la République - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 63 33AMPLIFON ARLES 219 Bd Victor Hugo - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 81 15AMPLIFON AUBAGNE80 rue de la République - 13400 AUBAGNETél. : 04 42 70 26 15AMPLIFON MARTIGUES6 esplanade des Belges - 13500 MARTIGUES
Tél. : 04 42 07 03 00AMPLIFON ISTRES 3 bd de la République - 13800 ISTRESTél. : 04 42 11 88 4314 - CALVADOSAMPLIFON LISIEUX7 rue du Paradis - 14100 LISIEUXTél. : 02 31 48 62 54AMPLIFON HONFLEUR12 place St Léonard - 14600 HONFLEURTél. : 02 31 14 51 5016 - CHARENTEAMPLIFON ANGOULEME25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEMETél. : 05 45 92 99 66AMPLIFON COGNAC68 av. Victor Hugo - 16100 COGNACTél. : 05 45 82 88 00AMPLIFON BARBEZIEUX40 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUX
Tél. : 05 45 79 0--0 63AMPLIFON RUFFEC3 place des Martyrs - 16700 RUFFECTél. : 05 45 31 62 02
LE SIÈGE amplifon22 avenue Aristide-Briand94110 ArcueilTél. 01 49 85 40 00Fax 01 49 85 40 44www.amplifon.fr
1A1TA51TA2T1A8T1A1TAPTAAT2A4T2A3TARTA1TA2TA92TA6TA3T2A8TA8TA1T2A2TA32
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41344_Annonces_Monographie_N47_210x290_SEPT09.indd 1041344_Annonces_Monographie_N47_210x290_SEPT09.indd 10 15/09/09 14:4815/09/09 14:48
17 - CHARENTE-MARITIMEAMPLIFON ROYAN101 Cours de l’Europe - 17200 ROYANTél. : 05 46 05 66 70AMPLIFON ROCHEFORT-SUR-MER59 av. du Général de Gaulle17300 ROCHEFORT-SUR-MERTél. : 05 46 99 01 10AMPLIFON JONZAC26-28 rue des Carmes - 17500 JONZACTél. : 05 46 48 10 5418 - CHERAMPLIFON BOURGES83 rue d’Auron - 18000 BOURGESTél. : 02 48 69 07 4519 - CORREZEAMPLIFON TULLE14 Quai de la République - 19000 TULLETél. : 05 55 26 57 42AMPLIFON BRIVEPlace de la Halle - 19100 BRIVETél. : 05 55 23 46 36AMPLIFON UZERCHEAvenue Charles de Gaulle - 19140 UZERCHETél. : 05 55 98 87 2520 - CORSEAMPLIFON BASTIA4 rue Luce de Casabianca - 20200 BASTIATél. : 04 95 58 67 7021 - CÔTE-D’ORAMPLIFON DIJON3 place Auguste Dubois - 21000 DIJONTél. : 03 80 30 52 93AMPLIFON - DIJON POINT-MEDICALRond-Point de la Nation - 21000 DIJONTél. : 03 80 70 20 30AMPLIFON DIJON ELUECQUE17 et 19 Boulevard de Brosses - 21000 DIJONTél. : 03 80 30 20 00AMPLIFON BEAUNE28 rue du Fg Madeleine - 21200 BEAUNETél. : 03 80 22 87 91AMPLIFON NUITS SAINT-GEORGES9 Rue de Docteur Louis Legrand21700 NUITS-SAINT-GEORGESTél. : 03 80 61 25 72AMPLIFON AUXONNE64 Rue Antoine Masson - 21130 AUXONNETél. : 03 80 31 47 14AMPLIFON SEMUR3 Place Gustave Gaveau - 21140 SEMUR-EN-AUXOISTél. : 03 80 97 35 8325 - DOUBSAMPLIFON BESANÇON CENTRE82 Grande Rue - 25000 BESANÇONTél. : 03 81 82 01 05AMPLIFON BESANÇON LAFAYETTE8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANÇONTél. : 03 81 41 69 80AMPLIFON SAINT-VIT1 rue Charles de Gaulle - 25410 SAINT-VITTél. : 03 81 87 72 0626 - DRÔMEAMPLIFON VALENCE21 rue Chevandier - 26000 VALENCETél. : 04 75 41 32 02AMPLIFON ROMANS39 rue Pierre Sémard26100 ROMANS-SUR-ISERE
Tél. : 04 75 05 07 90AMPLIFON PIERRELATTE8 bd Maréchal Juin 26700 PIERRELATTE
Tél. : 04 75 96 31 26
27 - EUREAMPLIFON PONT-AUDEMER12-14 rue Paul Clémencin - 27500 PONT-AUDEMER
Tél. : 02 32 20 15 25
29 - FINISTEREAMPLIFON QUIMPER49 av. de la Gare - 29000 QUIMPER
Tél. : 02 98 90 72 38AMPLIFON CONCARNEAU12 rue des Ecoles - 29900 CONCARNEAU
Tél. : 02 98 60 41 89
30 - GARDAMPLIFON NIMES CENTRE6 Bd Amiral Courbet - 30000 NIMES
Tél. : 04 66 67 99 33AMPLIFON NIMES JEAN JAURES49 av. Jean Jaurès - 30900 NIMES
Tél. : 04 66 36 29 14AMPLIFON ALES22 bd Gambetta - 30100 ALES
Tél. : 04 66 30 24 65
31 - HAUTE-GARONNEAMPLIFON TOULOUSE31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE
Tél. : 05 61 99 33 33AMPLIFON MURET20 av. Jacques Douzans - 31600 MURET
Tél. : 05 61 56 44 33
33 - GIRONDEAMPLIFON BORDEAUX FONDAUDÈGE45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX
Tél. : 05 56 44 89 93AMPLIFON BORDEAUX BURGUET15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX
Tél. : 05 56 91 93 69AMPLIFON BORDEAUX BASTIDE51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX
Tél. : 05 57 54 49 94AMPLIFON BEGLES161 Bd Albert 1er - 33130 BEGLES
Tél. : 05 56 49 74 92AMPLIFON BORDEAUX CAUDERAN6 rue Bellus Mareilhac 33200 BORDEAUX CAUDERAN
Tél. : 05 56 08 45 87AMPLIFON STE FOY LA GRANDE26 rue de la République33220 STE FOY LA GRANDE
Tél. : 05 57 41 37 44 AMPLIFON LESPARRE31 rue Jean-Jacques-Rousseau - 33340 LESPARRE
Tél. : 05 56 41 89 07AMPLIFON BLAYE9 place de la Victoire - 33390 BLAYE
Tél. : 05 57 42 08 65AMPLIFON LIBOURNE62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE
Tél. : 05 57 55 05 12AMPLIFON MERIGNAC3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC
Tél. : 05 56 97 51 54
34 - HERAULTAMPLIFON MONTPELLIER ST DENIS4 rue Grand St-Jean - 34000 MONTPELLIER
Tél. : 04 67 92 87 20AMPLIFON MONTPELLIER-LES-AUBESCentre Médical-les-Aubes 9 rue des Moineaux - 34000 MONTPELLIER
Tél. : 04 67 72 77 97AMPLIFON MONTPELLIER ESTANOVECC Collines Estanove - 1 rue Escoutadou34000 MONTPELLIERTél. : 04 67 69 04 07
AMPLIFON MONTPELLIER LES ARCEAUX15 Ter av. d’Assas - 34000 MONTPELLIERTél. : 04 67 52 50 42AMPLIFON FRONTIGNANPharmacie Léon - 2 Avenue Anatole France34110 FRONTIGNANTél. : 04 67 74 00 00AMPLIFON MEZE12 rue Paul Enteric - 34140 MEZE
AMPLIFON SETE16 rue Voltaire - 34200 SETE
Tél. : 04 67 74 00 00 AMPLIFON LA GRANDE MOTTE28 Place Saint-Exupéry - Immeuble les Argonautes34280 LA GRANDE MOTTE
Tél. : 04 67 29 85 00AMPLIFON AGDE36 rue Ernest Renan - 34300 AGDETél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON MARSEILLANCentroptique, 13 Place Carnot34340 MARSEILLAN
Tél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON LUNELC. Cial Les Portes-de-la-Mer - 34400 LUNELTél. : 04 67 91 00 55AMPLIFON ST-JEAN-DE-VEDASRésidence Les Terrasses de St-Jean74 esp de l’Ortet - 34430 ST-JEAN-DE-VEDAS
Tél. : 04 67 69 12 75AMPLIFON BALARUCEuroptical - Z.C. Balaruc Loisirs34450 BALARUC-LE-VIEUXTél. : 04 67 78 71 64AMPLIFON THEZAN LES BEZIERSOPTIKO - Centre Commercial Super U34490 THEZAN LES BEZIERSTél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON SAUVIANFuturOptic - Place Paliseul - 34410 SAUVIANTél. : 04 67 94 80 04AMPLIFON BEZIERS114 av. Georges Clémenceau - 34500 BEZIERSTél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON FLORENSACCentroptique - 23 Rue Fernand Chamayou34510 FLORENSACTél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON BESSANCentroptique - 56 grand rue - 34550 BESSANTél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON CLERMONT-L’HERAULT30 rue Voltaire - 34800 CLERMONT-L’HERAULTTél. : 04 67 96 34 54AMPLIFON CLAPIERSCentre Commercial La Croisée - av. de l’Europe34830 CLAPIERSTél. : 04 99 62 05 08AMPLIFON LATTESForum Médica - Rond-Point de l’Europe - 34970 LATTESTél. : 04 67 64 80 7835 - ILLE-ET-VILAINEAMPLIFON COMBOURG21 bd du Mail - 35270 COMBOURGTél. : 02 99 73 14 66AMPLIFON SAINT-MALO4-6 rue Ernest Renan - 35400 SAINT-MALO
Tél. : 02 99 56 36 28AMPLIFON RENNES-JOFFRE22 rue Maréchal Joffre - 35000 RENNES
Tél. : 02 99 67 23 33AMPLIFON RENNES-FOUGÈRES221 rue de Fougères - 35700 RENNES
Tél. : 02 99 27 76 22
41344_Annonces_Monographie_N47_210x290_SEPT09.indd 1141344_Annonces_Monographie_N47_210x290_SEPT09.indd 11 15/09/09 14:4815/09/09 14:48
AMPLIFON RENNES-BAHON-RAULT1 à 5 rue Bahon-Rault - 35000 RENNES
Tél. : 02 99 38 24 24AMPLIFON SAINT-MEEN-LE-GRAND4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT-MEEN-LE-GRAND
Tél. : 02 99 09 49 66
38 - ISEREAMPLIFON GRENOBLE BOUGET14 bd Maréchal Foch - 38000 GRENOBLE
Tél. : 04 76 46 27 27AMPLIFON GRENOBLE LESDIGUIÈRES8 rue Lesdiguières - 38000 GRENOBLE
Tél. : 04 76 04 67AMPLIFON GRENOBLE MALLIFAUD83 rue Mallifaud - 38100 GRENOBLE
Tél. : 04 76 87 44 88AMPLIFON LA TOUR-DU-PIN30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN
Tél. : 04 37 05 03 28AMPLIFON ECHIROLLES46 av. du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES
Tél. : 04 76 09 80 80AMPLIFON SAINT-MARCELLIN18 Grande Rue - 38160 SAINT-MARCELLIN
Tél. : 04 76 38 19 21AMPLIFON VIENNE5-7 place St-Maurice - 38200 VIENNE
Tél. : 04 74 78 48 96AMPLIFON MEYLAN42 av. de la Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN
Tél. : 04 76 18 03 03AMPLIFON LA VERPILLIERE53 rue de la République - 38290 LA VERPILLIERE
Tél. : 04 74 82 78 91AMPLIFON BOURGOINImmeuble Le Kerylos BP 8721 av. Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN
Tél. : 04 74 28 03 07AMPLIFON LE PONT-DE-BEAUVOISIN6 rue Gambetta - 38480 LE PONT-DE-BEAUVOISIN
Tél. : 04 76 32 81 62AMPLIFON VOIRON13 rue de Vaucanson - 38500 VOIRON
Tél. : 04 76 65 91 81AMPLIFON FONTAINE58 av. Aristide Briand - 38600 FONTAINE
Tél. : 04 76 26 01 01
39 - JURAAMPLIFON DÔLE22 bd Wilson - 39100 DÔLE
Tél. : 03 84 82 46 11AMPLIFON CHAMPAGNOLE 72 av de la République - 39300 CHAMPAGNOLE
Tél. : 03 84 52 34 51AMPLIFON ARBOIS47 Grande rue - 39600 ARBOIS
Tél. : 03 84 66 06 64
40 - LANDESAMPLIFON MONT-DE-MARSAN122 Bd de la République - 40000 MONT-DE-MARSAN
Tél. : 05 58 75 38 30AMPLIFON DAX7 rue Saint-Vincent - 40100 DAX
Tél. : 05 58 74 91 08AMPLIFON CAP BRETONRce Le Châtelet - Place de la Gare - 40130 CAP BRETON
Tél. : 05 58 41 61 76AMPLIFON SOUSTONS10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONS
Tél. : 05 58 41 56 52
42 - LOIREAMPLIFON SAINT-ETIENNE6 rue de la Paix - 42000 SAINT-ETIENNETél. : 04 77 32 17 20
AMPLIFON FEURS3 rue de la Loire - 42110 FEURS
Tél. : 04 77 26 57 74AMPLIFON ANDREZIEUXEspace Ambroise Paré 10 av. de Saint-Etienne42160 ANDREZIEUX BOUTHEON
Tél. : 04 77 55 80 81AMPLIFON - ROANNE PROMENADES4 place des Promenades - 42300 ROANNE
Tél. : 04 77 71 10 30AMPLIFON ROANNE FOCH72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNE
Tél. : 04 77 70 01 56AMPLIFON MONTBRISON10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISON
Tél. : 04 77 58 10 05AMPLIFON FIRMINY16 place du Breuil - 42700 FIRMINY
Tél. : 04 77 56 01 34
43 - HAUTE-LOIREAMPLIFON PUY-EN-VELAY12 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY
Tél. : 04 71 04 28 82AMPLIFON BRIOUDE24 bd du Docteur Devins - 43100 BRIOUDE
Tél. : 04 71 74 97 65
44 - LOIRE-ATLANTIQUEAMPLIFON NANTES CHÂTEAU10 rue Henri IV - 44000 NANTES
Tél. : 02 40 74 71 38AMPLIFON NANTES RACINES19 rue Racine - 44000 NANTES
Tél. : 02 40 73 66 89AMPLIFON NANTES-STE-THERESE4 route de Vannes - 44100 NANTES
Tél. : 02 40 20 06 06AMPLIFON SAINT SEBASTIEN-SUR-LOIRE119 route de Clisson44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE
Tél. : 02 40 31 59 21AMPLIFON ANCENIS19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS
Tél. : 02 40 83 11 38
47 - LOT-ET-GARONNEAMPLIFON AGEN43 bd de la République - 47000 AGEN
Tél. : 05 53 47 38 56AMPLIFON MARMANDE68 rue de la République - 47200 MARMANDE
Tél. : 05 53 89 23 00AMPLIFON VILLENEUVE-SUR-LOT2 bd Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT
Tél. : 05 53 01 45 45AMPLIFON CASTELJALOUXOptique Surdité Martin - 60 Grande Rue47700 CASTELJALOUX
Tél. : 05 53 93 08 01
51 - MARNEAMPLIFON EPERNAY16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNAY
Tél. : 03 26 51 75 51AMPLIFON SEZANNE68 place de la République - 51120 SEZANNE
Tél. : 03 26 80 54 36
54 - MEURTHE ET MOSELLEAMPLIFON NANCY2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY
Tél. : 03 83 17 22 23
56 - MORBIHANAMPLIFON PLOËRMEL13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL
Tél. : 02 97 74 21 24
AMPLIFON GUER20 rue Saint-Gurval - 56380 GUER
Tél. : 02 97 22 19 47
57 - MOSELLEAMPLIFON FORBACH 86 A rue Nationale - 57600 FORBACH
Tél. : 03 87 84 00 40AMPLIFON METZ22 rue Wilson - 57000 METZ
Tél. : 03 87 18 10 55AMPLIFON SARREBOURG5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG
Tél. : 03 87 03 88 88AMPLIFON MAIZIÈRES-LES-METZ1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ
Tél. : 03 87 31 29 50
58 - NIEVREAMPLIFON NEVERS11 bis rue de Charleville - 58000 NEVERS
Tél. : 03 86 61 23 42AMPLIFON COSNE-COURS-SUR-LOIRE2 place de la Pêcherie58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE
Tél. : 03 86 26 66 06AMPLIFON CLAMECY3 rue Jean-Jaurès - 58500 CLAMECY
Tél. : 03 86 27 93 62
59 - NORDAMPLIFON ROUBAIX 3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX
Tél. : 03 20 82 66 66AMPLIFON BAILLEUL 29 rue de la Gare - 59270 BAILLEUL
Tél. : 03 28 49 09 17AMPLIFON DOUAI388 rue de Paris - 59503 DOUAI
Tél. : 03 27 88 81 96AMPLIFON MAUBEUGEPlace Verte - Centre UGOSS - 59600 MAUBEUGE
Tél. : 03 27 53 83 93AMPLIFON VILLENEUVE-D’ASCQ115 rue des Fusillés59650 VILLENEUVE-D’ASCQ
Tél. : 03 20 34 00 84AMPLIFON MARCQ-EN-BARŒUL131 av. Foch - 59700 MARCQ-EN-BARŒUL
Tél. : 03 20 65 31 84AMPLIFON LES ARTS55 rue des Arts - 59800 LILLE
Tél. : 03 20 74 36 36AMPLIFON ARMENTIERES15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERES
Tél. : 03 20 44 21 21AMPLIFON LA MADELEINE120 rue du Gal de Gaulle - 59110 LA MADELEINE
Tél. : 03 20 06 91 92AMPLIFON LA BASSÉE15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSÉE
Tél. : 03 20 52 66 53
62 - PAS-DE-CALAISAMPLIFON BULLYPlace Jean Jaures - 62160 BULLY LES MINES
Tél. : 03 21 72 00 00AMPLIFON LENSRoute de la Bassée - 62300 LENS
Tél. : 03 27 88 81 96 AMPLIFON BRUAY195 rue Louis Dussart - 62700 BRUAY LA BUISSIÈRE
Tél. : 03 21 61 61 31
63 - PUY-DE-DÔMEAMPLIFON CLERMONT-FERRAND72-74 av. de la République- 63000 CLERMONT-FD
Tél. : 04 73 74 63 63
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AMPLIFON RIOM36 place Jean-Baptiste Laurent - 63200 RIOM
Tél. : 04 73 33 12 14AMPLIFON THIERSGalerie-des-Molles - C. Cial Leclerc - 63300 THIERS
Tél. : 04 73 80 18 04AMPLIFON CHAMALIERES16 av. de Royat - 63400 CHAMALIERES
Tél. : 04 73 31 35 65AMPLIFON ISSOIRE5 rue de la Place d’Espagne - 63500 ISSOIRE
Tél. : 04 73 89 01 47AMPLIFON AMBERT2 rue de la République - 63600 AMBERT
Tél. : 04 73 82 01 01AMPLIFON COURNON D’AUVERGNEAv. Maréchal Foch - 63800 COURNON D’AUVERGNE
Tél. : 04 73 84 48 81
64 - PYRENEES-ATLANTIQUESAMPLIFON PAU72 rue Emile Guichenné - 64000 PAU
Tél. : 05 59 27 68 28AMPLIFON BIARRITZ 5 rue Larralde - 64200 BIARRITZ
Tél. : 05 59 22 16 64AMPLIFON ST-JEAN-DE-LUZ3 av. de Verdun - 64500 ST-JEAN-DE-LUZ
Tél. : 05 59 51 14 95
66 - PYRENEES-ORIENTALESAMPLIFON ILLE-SUR-TET10 avenue Jean-Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TET
Tél. : 04 68 50 12 82AMPLIFON PERPIGNANMédipol - 8 rue Madeleine Bres - 66330 CABESTANY
Tél. : 04 68 59 62 99AMPLIFON RIVESALTES4 Place Joffre - 66600 RIVESALTES
Tél. : 04 68 50 16 07AMPLIFON CERETRésidence Tinssimo, bd Simon Battle - 66400 CERET
Tél. : 04 68 55 56 79
67 - BAS-RHINAMPLIFON STRASBOURG46 avenue des Vosges - 67000 STRASBOURG
Tél. : 03 88 22 07 57AMPLIFON STRASBOURG PEIROTES12 rue Jacques Peirotes - 67000 STRASBOURG
Tél. : 03 88 52 15 65AMPLIFON ERSTEIN3 rue Mercière - 67150 ERSTEIN
Tél. : 03 88 52 15 65AMPLIFON OBERNAI80 rue du Général Gouraud - 67210 OBERNAI
Tél. : 03 88 49 92 00AMPLIFON SCHILTIGHEIM20 rue des Pompiers - 67300 SCHILTIGHEIM
Tél. : 03 88 83 91 66AMPLIFON SAVERNE4 Grande Rue - 67700 SAVERNE
Tél. : 03 88 71 09 34AMPLIFON ILLKIRCH237 route de Lyon - 67400 ILLKIRCH
Tél. : 03 88 66 91 22
68 - HAUT-RHINAMPLIFON COLMAR3 av. de la République - 68000 COLMAR
Tél. : 03 89 24 10 20AMPLIFON MULHOUSE10 bd de l’Europe (face Tour de l’Europe)68100 MULHOUSE
Tél. : 03 89 66 05 60AMPLIFON ALTKIRCH11 rue Jean-Jacques Henner - 68130 ALTKIRCH
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AMPLIFON GUEBWILLER81 rue de la République - 68500 GUEBWILLER
Tél. : 03 89 62 12 92
69 - RHÔNEAMPLIFON LYON LA BARRE16 rue de la Barre - 69002 LYON
Tél. : 04 78 37 44 20AMPLIFON CROIX-ROUSSE87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYON
Tél. : 04 78 27 22 31AMPLIFON LYON POINT-DU-JOUR50 av. du Point-du-Jour - 69005 LYON
Tél. : 04 37 41 08 35AMPLIFON LYON LAFAYETTE163 cours Lafayette - 69006 LYON
Tél. : 04 72 74 42 00AMPLIFON VAISE16 rue Marietton - 69009 LYON
Tél. : 04 72 20 02 95AMPLIFON VILLEURBANNE167 cours Emile Zola 69100 VILLEURBANNE
Tél. : 04 78 68 28 37AMPLIFON TARARE20 av. Charles de Gaulle - 69170 TARARE
Tél. : 04 74 05 06 20AMPLIFON ST-FONS1 rue Gabriel Péri - 69190 ST-FONS
Tél. : 04 78 67 99 68AMPLIFON L’ARBRESLE52 rue Charles de Gaulle - 69210 L’ARBRESLE
Tél. : 04 74 01 33 31AMPLIFON THIZY2 rue Perrin Frères - 69240 THIZY
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Tél. : 04 72 37 84 33AMPLIFON SAINT-SYMPHORIENCENTRE OPTIQUE 92 rue Centrale 69590 SAINT-SYMPHORIEN
Tél. : 04 78 44 53 04AMPLIFON OULLINS150 Grande Rue - 69600 OULLINS
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71 - SAÔNE-ET-LOIREAMPLIFON CHAUFFAILLESOPTIQUE-MASSON16 rue Centrale - 71170 CHAUFFAILLES
Tél. : 03 85 26 ,03 03AMPLIFON LE CREUSOT71 rue Maréchal Foch - 71200 LE CREUSOT
Tél. : 03 85 77 49 25AMPLIFON AUTUN2 rue de Lattre-de-Tassigny - 71400 AUTUN
Tél. : 03 85 52 02 16AMPLIFON LOUHANS11 rue du Jura - 71500 LOUHANS
Tél. : 03 85 76 09 79
73 - SAVOIEAMPLIFON ALBERTVILLE57 rue de la République - 73200 Albertville
Tél. : 04 79 37 16 09
74 - HAUTE-SAVOIEAMPLIFON ANNEMASSE4 rue René Blanc - 74100 ANNEMASSE
Tél. : 04 50 38 27 09
AMPLIFON CLUSES13 bis rue François Curt - 74300 CLUSES
Tél. : 04 50 18 09 23AMPLIFON SALLANCHES88 av. de la Gare - 74700 SALLANCHES
Tél. : 04 50 18 44 72
75 - PARISAMPLIFON CENSIER45 rue Censier - 75005 PARIS
Tél. : 01 47 07 73 73AMPLIFON RASPAIL118 bd Raspail - 75006 PARIS
Tél. : 01 45 48 00 38AMPLIFON VINTIMILLE1 rue de Vintimille - 75009 PARIS
Tél. : 01 48 74 59 77AMPLIFON MAGENTA95 bd de Magenta - 75010 PARIS
Tél. : 01 49 49 03 23AMPLIFON NATION41 bd de Charonne - 75011 PARIS
Tél. : 01 43 56 67 12AMPLIFON OBERKAMPF25 rue Oberkampf - 75011 PARIS
Tél. : 01 56 98 17 11 AMPLIFON ALESIA26 av. Jean Moulin - 75014 PARIS
Tél. : 01 45 40 83 54AMPLIFON BOUCICAUT117 rue de la Convention - 75015 PARIS
Tél. : 01 40 60 17 33AMPLIFON AUTEUIL2 rue d’Auteuil - 75016 PARIS
Tél. : 01 55 74 06 15AMPLIFON VICTOR-HUGO2 rue de Sontay - 75116 PARIS
Tél. : 01 45 00 65 92AMPLIFON WAGRAM58 av. de Wagram - 75017 PARIS
Tél. : 01 47 63 90 59AMPLIFON GUY MOQUET70 av. de Saint-Ouen - 75018 PARIS
Tél. : 01 42 63 22 53AMPLIFON BOLIVAR25 av. Simon Bolivar - 75019 PARIS
Tél. : 01 40 03 91 27
76 - SEINE MARITIMEAMPLIFON LE HAVRE10 rue du Maréchal Joffre - 76000 LE HAVRE
Tél. : 02 35 22 63 80AMPLIFON HARFLEUR13 place d’Armes - 76700 HARFLEUR
Tél. : 02 35 49 33 60
77 - SEINE-ET-MARNEAMPLIFON MELUN15 place de la Porte-de-Paris - 77000 MELUN
Tél. : 01 64 37 01 58AMPLIFON NEMOURS28 rue de Paris - 77140 NEMOURS
Tél. : 01 64 28 00 66AMPLIFON PROVINS12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINS
Tél. : 01 64 01 45 63AMPLIFON TOURNAN3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIE
Tél. : 01 64 06 48 49AMPLIFON FONTAINEBLEAU24 rue de la Paroisse -77300 FONTAINEBLEAU
Tél. : 01 60 70 98 96AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT CDG63 av. du Général de Gaulle -77340 PONTAULT-COMBAULT
Tél. : 01 64 43 80 80
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AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT ROUXEL16-18 av. Charles Rouxel - 77340 PONTAULT-COMBAULTTél. : 01 60 34 76 27AMPLIFON NANGISL’Optical 77 - ZAC des Roches - 77370 NANGIS
Tél. : 01 64 01 12 57AMPLIFON COMBS-LA-VILLEOPTIC 2000 1 av. du Gal Leclerc - 77380 COMBS-LA-VILLE
Tél. : 01 60 60 36 37
78 - YVELINESAMPLIFON VERSAILLES75 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES
Tél. : 01 30 83 14 98AMPLIFON SAINT-GERMAIN-EN-LAYE25 rue des Coches - 78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
Tél. : 01 39 04 03 11AMPLIFON POISSY30 av. du Cep - 78300 POISSY
Tél. : 01 30 65 11 23 AMPLIFON SARTROUVILLE61 av. Jean-Jaurès - 78500 SARTROUVILLE
Tél. : 01 39 57 47 69AMPLIFON MAISONS-LAFFITTE1 rue des Plantes - 78600 MAISONS-LAFFITTE
Tél. : 01 34 93 71 09
80 - SOMMEAMPLIFON ABBEVILLE15 rue Saint-Vulfran - 80100 ABBEVILLE
Tél. : 03 22 31 36 74AMPLIFON AMIENS5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS
Tél. : 03 22 91 86 60
81 - TARNAMPLIFON LAVAUR10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR
Tél. : 05 63 58 32 33
83 - VARAMPLIFON TOULON LIBERTE185 place de la Liberté - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 92 69 35AMPLIFON TOULON MOURILLONLe Mourillon - 1 rue Castillon - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 36 67 14AMPLIFON TOULON FOCHLe Concorde - 270 avenue Foch - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 93 59 64AMPLIFON SANARY-SUR-MER14 place Albert Cavet - 83110 SANARY-SUR-MER
Tél. : 04 94 74 39 91AMPLIFON STE-MAXIME32 av. Georges Clémenceau - 83120 STE-MAXIME
Tél. : 04 94 49 25 61AMPLIFON SOLLIES-PONTBât Le Liberté - 1 rue de l’Enclos83210 SOLLIES-PONT
Tél. : 04 94 13 09 65AMPLIFON LE PRADETLe Caducée - 390 av. de la 1ère DFL - 83220 LE PRADET
Tél. : 04 94 21 66 25AMPLIFON COGOLIN23 quartier Soubeiran - Centre AGORA83310 COGOLIN
Tél. : 04 94 53 41 96AMPLIFON TOURRETTESCentre Médical - Quartier Tassy83440 TOURRETTES
Tél. : 04 94 76 02 42AMPLIFON LA SEYNE-SUR-MERLes Sablettes Le Cardinal - 42 rue E. Manet83500 LA SEYNE-SUR-MER
Tél. : 04 94 30 55 25AMPLIFON FREJUS53 rue Jean-Jaurès - 83600 FREJUSTél. : 04 94 17 14 61
AMPLIFON ST-RAPHAEL40 rue Léon Basso - 83700 ST-RAPHAEL
Tél. : 04 94 83 09 15
84 - VAUCLUSEAMPLIFON AVIGNON26 rue de la République - 84000 AVIGNON
Tél. : 04 90 82 03 83AMPLIFON ORANGE79 av. Charles de Gaulle - 84100 ORANGE
Tél. : 04 90 34 76 76AMPLIFON VAISON-LA-ROMAINE 12 av. Victor-Hugo 84110 VAISON-LA-ROMAINE
Tél. : 04 90 36 07 09AMPLIFON LE PONTET47 av. Charles de Gaulle - 84130 LE PONTET
Tél. : 04 90 32 94 61AMPLIFON CAVAILLON76 cours Bournissac - Optique Surdité84300 CAVAILLON
Tél. : 04 90 71 17 85AMPLIFON SORGUESRésidence de l’Etoile - rue Roger Ricca84700 SORGUES
Tél. : 04 90 39 26 86
87 - HAUTE-VIENNEAMPLIFON LIMOGES19 place Manigne - 87000 LIMOGES
Tél. : 05 55 32 45 50AMPLIFON ST-JUNIEN4 rue Gabriel Péri - 87200 ST-JUNIEN
Tél. : 05 55 02 65 21AMPLIFON BELLAC19 place du Palais - 87300 BELLAC
Tél. : 05 55 60 24 44AMPLIFON ST-LEONARD24 rue Jean-Jaurès - 87400 ST-LEONARD
Tél. : 05 55 56 35 87
89 - YONNEAMPLIFON AVALLONOPTIC 2000 - CENTRE VILLE 3 Grande rue - 89200 AVALLON
Tél. : 03 86 34 36 09
90 - BELFORT (TERRITOIRE)AMPLIFON BELFORT3 av. du Maréchal Foch - 90000 BELFORT
Tél. : 03 84 28 24 24
92 - HAUTS-DE-SEINEAMPLIFON NANTERRE 6 place Foch - 92000 NANTERRE
Tél. : 01 47 24 16 93AMPLIFON BOULOGNE22 Bd Jean Jaurès - 92100 BOULOGNE
Tél. : 01 46 05 96 17AMPLIFON MONTROUGE96 av. de la République - 92120 MONTROUGE
Tél. : 01 55 48 01 65AMPLIFON ISSY-LES-MOULINEAUX4 avenue Jean-Jaurès92130 ISSY-LES-MOULINEAUX
Tél. : 01 41 46 18 95AMPLIFON ANTONY20-22 av. Aristide Briand - 92160 ANTONY
Tél. : 01 42 37 45 22AMPLIFON NEUILLY9 rue Paul Chatrousse - 92200 NEUILLY
Tél. : 01 47 47 02 07AMPLIFON LEVALLOIS-PERRET59 rue Aristide Briand 92300 LEVALLOIS-PERRET
Tél. : 01 41 34 04 55AMPLIFON RUEIL-MALMAISON29 rue Maurepas - 92500 RUEIL-MALMAISON
Tél. : 01 47 14 14 75
AMPLIFON COLOMBES20 rue St-Denis - 92700 COLOMBES
Tél. : 01 56 83 71 64
93 - SEINE-ST-DENISAMPLIFON NOISY-LE-GRAND1 allée des Norottes - 93160 NOISY-LE-GRAND
Tél. : 01 49 31 02 40AMPLIFON LE RAINCYOptique Jacques Melot20 avenue de la Résistance - 93340 LE RAINCY
Tél. : 01 41 53 30 48AMPLIFON LES LILAS126 rue de Paris - 93260 LES LILAS
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Tél. : 01 48 60 67 28AMPLIFON PANTIN 91 av. Edouard Vaillant - 93500 PANTIN
Tél. : 01 48 45 93 40AMPLIFON DRANCY 86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY
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94 - VAL-DE-MARNEAMPLIFON NOGENT66 Grande Rue Charles de Gaulle94130 NOGENT-SUR-MARNE
Tél. : 01 48 76 89 22AMPLIFON SAINT-MAUR139 bd de Champigny94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Tél. : 01 42 83 11 11AMPLIFON LA VARENNE76 bis av. du Bac- 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Tél. : 01 55 12 13 33AMPLIFON CHARENTON109 rue de Paris - 94220 CHARENTON
Tél. : 01 43 96 96 87AMPLIFON KREMLIN-BICETRE 46 av. de Fontainebleau94270 LE KREMLIN-BICETRETél. : 01 43 90 11 07AMPLIFON CHENNEVIERESCentre Commercial Carrefour de Pince-Vent94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNE
Tél. : 01 45 76 72 37
95 - VAL-D’OISEAMPLIFON PONTOISE 30 rue Thiers - 95300 PONTOISE
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Tél. : 01 39 59 06 63AMPLIFON ENGHIEN-LES-BAINS 4 rue Robert Schuman95880 ENGHIEN-LES-BAINS
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ISBN 978-2-917390-05-4 Imprimé en France
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Traumatismesdu nerf facial
Olivier Sterkers
Traumatismes
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E D I T I O N 2 0 0 9 E D I T I O N 2 0 0 9 Donnez du son à la vie™
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Les monographies amplifon
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