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Vanessa Gamarra Nicoliche.
Andrea González Coba
TRAUMA DE TORAX
DEFINICION
GUIAS DE TRAUMA DE TORAX. SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORACICA
Fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano.
Generalmente está implicada una exposición brusca a una fuente de
energía cuyo margen de tolerancia es superado.
EPIDEMIOLOGIA
COLOMBIA
Heridas por arma de fuego
Mortalidad del 14-20%
Heridas por arma cortopunzante
Mortalidad del 3-10%
Trauma Cerrado
Mortalidad del 4%
PICOS DE MORTALIDAD
Inicial.
Primeros minutos
M:50%
Segundo pico.
Las 3 primeras horas
M:30%
Mortalidad tardia
M: 20%
Mecanismos de trauma
Según mecanismos de produccion.
Abierto
Por arma cortopunzante
Por arma de fuego
Cerrado
Accion directa
Accion indirecta
Según compromiso de otros sectores
Toracicospuros, cervicotoracicos
toracoabdom.
Según grado de penetracion
Grado 1: No penetran
Grado 2: Pnetranpleura y parenquima.
Perforantes
Según compromiso hemodinamico.
Compensados o descompensados.
PS, FC y diuresis.
FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia: Hipovolemia y alteracion V/Q
Hipercapnia: Cambios en la presion intratoracica.
Acidosis.: Mala perfusion tisular
MANEJO INICIAL
ATLS
• Revisionsecundaria.
• Manejo definitivo
• Resucitacion• Revisionprimaria
ABCDELesiones rapidamente
letales.
Lesiones potencialmente
letales.
Trasferencia, pruebas complementarias
MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.
Control de la via aerea
Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA.
Control temporal o permanente.
INDICACIONES PARA ESTABLECER VIA AEREA
DEFINITVA
• Apnea.
• Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total.
• Torax inestable.
• TCE con Glasgow < 8.
• Trauma por inhalacion.
• Hipoxemia o hipercapnia severa.
MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.
Normalizacion de funcion circulatoria
Reposicion hidroelectrolitica.
Identificacion de lugares con hemorragia.
TRAUMA TORACICO. INDICACIONES PARA
TORACOTOMIA. SOCIEDAD PANAMERICANA
DE TRAUMA PAG 257-262
Toracotomia por trauma
Resucitativa
Paro cardiaco traumatico
Hemotoraxmasivo
Taponamiento cardiaco, embolismo aereo.
No resucitativa
Urgentes
Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil
migratorio, lesiones cardiacas penetrantes
Tardias.
Hemotorax retenido, quilotorax, empiema.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
RADIOGRAFIA DE TORAX
Metodo sencillo y de gran utilidad.
Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado.
Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.
Proyeccion AP en posicion supina.
¿QUÉ ENCONTRAMOS?
Fracturas
Ensanchamiento mediastinal
Neumotorax
Hemotorax.
Cambios en el parenquima pulmonar.
Aumento de la silueta cardiaca.
Presencia de cuerpos extraños.
Seguimiento de procedimientos.
TAC
INDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS.
Fracturas costales y del esternon.
Luxaciones esternoclaviculares.
Estado de las vertebras.
Pequeñas colecciones.
Neumotorax pequeños.
Contusion pulmonar.
Medio de contraste: estructuras vasculares.
ELECTROCARDIOGRAMA
Contusion miocardica.
Demuestra patologias
previas
ECOCARDIOGRAMA
Evaluacion de lesiones aorticas.
Lesiones del corazon penetrantes o contusas.
Lesion penetrante en zona precordial.
VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA
Procedimiento diagnostico y terapeutico en el hemopericardio.
Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de
falsos positivos y negativos.
• Lesion de la via
aerea.
• Hemoptisis.
• Trauma por
inhalacion.
• Escapes aereos.
BRONCOSCOPIA
PRINCIPALES LESIONES TORACICAS
DOCENA MORTAL.
LESIONES RAPIDAMENTE LETALES
Obstruccion de la via aerea.
Neumotorax hipertensivo.
Hemotorax masivo.
Taponamiento cardiaco.
Torax inestable.
Neumotorax abierto.
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U
OCULTAS
Lesiones traqueobronquiales.
Ruptura diafragmatica.
Lesion esofagica.
Contusion pulmonar.
Ruptura aortica.
Contusion miocardica.
Inestabilidad hemodinamica.
Disminucion del retorno venoso.
Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas.
Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural.
Mecanismo valvular de una sola via.
NEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Inestabilidad hemodinamica.
Ausencia de ruidos respiratorios.
Timpanismo en hemitorax afectado.
Distension de las venas del cuello.
Desplazamiento de la traquea
DESCOMPRESION TORACICA.
NOMOGRAMA DE HARVEY.
NEUMOTORAX ABIERTO
Lesion aspirante.
Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea.
Se igualan las presiones de la pleura y del exterior.
Ventilacion no efectiva.
Colapsp del pulmon.
Hipoxemia y shock.
HEMOTORAX MASIVO
Acumulacion de sangre en el espacio pleural.
Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.
Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q.
Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracotomia.
TUBO DE TORAX
>1000 cc
Inestable
Toracotomia
Estable
Transfusion y LEV
Inestable
Toracotomia
Estable
Observacion
<1000 cc pero
400 ccX2h
200 cc X 4h
100 cc X 9h
Toracotomia
Hemotoraxretenido
Toracotomia
TRAUMA TORACICO. INDICACIONES
DE TORACOTOMIA. MANEJO DEL
HEMOTORAX PAG 258 SOCIEDAD
PANAMERICANA DE TRAUMA
TAPONAMIENTO
CARDIACOResulta de un traumacardiaco penetrante, poracumulación de sangre enel saco pericárdico, locual lleva a un efectorestrictivo en lascavidades derechas condisminución del llenadocardiaco y del volumen deeyección.
Triada de beck: Ruidos cardiacos
velados, Ingurgitacion yugular, Hipotesion.
signo de Kussmaul, aumento de la presion
venosa central durante la inspiracion.
“triángulo de la muerte”, va desde las
clavículas, bajando por las líneas
medioclaviculares hasta el epigastrio.
TRATAMIENTO
Punción pericárdica con expansión controlada. (la pericardiocentesis tiene un valor diagnostico solo
cuando es positiva).
Ventana pericárdica subxifoidea para los pacientes inestables.
Toracotomía anterolateral izquierda cuando el
paciente esta en estado agónico.
TORAX INESTABLE
• incompetencia de un segmento de la caja torácica con la produccion de movimiento
paradójico del segmento afectado durante la inspiración.
Para que haya tórax inestable se deben
presentar por lo menos 4 fracturas costales
en 2 ó más sitios;
TRATAMIENTO
Manejo con oxigeno terapia y control del dolor.
Solo se necesita ventilaciónmecánica cuando Pa02 <60mmHg con FIO2 de50%, PaCO2 >35mmHg, imposibilidad de un buencontrol del dolor, dificultad en elmanejo de la secreciones oaumento progresivo del trabajorespiratorio.
cirugía se deriva del controlde lesiones asociadas, ocuando se presentangrandes defectos o lesionesmasivas de la caja torácica.
CONTUSION PULMONAR
• Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay varias hipótesis:
Aumento brusco de la presión intra-alveolar causado por una sobreexpansió intrapulmonarque produce ruptura de los
alvéolos.
Continuación de la onda de contusión por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que
destruye los alvéolos
Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio,
atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la producción de moco, disminución en la producción de
surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.
• El paciente presenta
disnea, cianosis y
hemoptisis. En el examen
físico se pueden escuchar
estertores o ausencia de
ruidos respiratorios.
• En la radiografía se
observan infiltrados
alveolares por la hemorragia
dentro de los alvéolos que
se va instaurando
progresivamente entre las 6
y las 12 horas post trauma y
duran aproximadamente una
semana. El mejor método
para la evaluación de la
contusión pulmonar es la
tomografía axial
computadorizada (TAC).
TRATAMIENTO
Hospitalización para vigilancia respiratoria y cardiovascular. Si hay
afectación en mas del 30% se maneja en UCI.
Se inicia suplemento de oxígeno para
mantener la PaO2 >60 mmHg, se
controla el dolor y se realiza terapia
respiratoria vigorosa.
Cuando la respiración del paciente no es
adecuada, se procede con intubación
orotraqueal y ventilación mecánica.
LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
• Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas comunes en la tráquea cerca de la
Carina.
• A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante, enfisema y hemoptisis. Si es
intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal.
• Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el pacientes se lleva a cirugía
de urgencia
TRAUMA CARDIACO CERRADO
• El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se da básicamente por la transmisión de
la presión causada por un trauma.
En el trauma cerrado, puede
producirse también:
la ruptura de alguna de las
cavidades cardiacas o la
ruptura valvular.
La ruptura de una cámara
cardiaca produce un cuadro típico de taponamiento
y muerte.
En algunos casos en que se
rompe la aurícula.
• Se debe sospechar cuando hay fracturas costales y centrales del esternón.
• Electrocardiograma: arritmias de predominio supraventricular, complejos aislados y
alteraciones del segmento ST o de la onda T.
• Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias presentadas en el paciente.
RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA
• Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración conduciendo a la ruptura
de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso).
• Causa muerte subita.
• En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura
de la aorta:
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.
• Engrosamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.
• Otro método diagnostico es el TAC y la arteriografía.
• Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.
FRACTURA DE
CLAVICULA Y
ESCAPULA
Son muy poco frecuentes; su
diagnostico se sospecha por
deformidad de la clavícula y
se observa con facilidad en la
radiografía del tórax.
El manejo es sencillo, con
inmovilización y control del
dolor. Se debe descartar
lesión de los vasos
subclavios.
Las fracturas escapulares son
muy raras y están asociadas
con trauma de alta cinética.
Su manejo es similar al de la
fractura de la clavícula.
FRACTURAS ESTERNALES Se observan con mayorfrecuencia en el trauma cerradocuando se presenta impacto porel timón del automóvil. Se debedescartar contusión delmiocardio. La mayoría selocalizan en el tercio superior, yel principal hallazgo es dolor a lapalpación. Se puedendiagnosticar mediante radiografialateral del esternón ogammagrafía ósea. Se debenllevar a cirugía tempranamentepara fijación con alambres.
QUILOTORAX
Se produce por lesión del conducto
torácico que puede ocurrir tanto en
el trauma cerrado como en el
trauma penetrante. Se manifiesta
entre el 2º y el 10º días luego del
accidente, y se sospecha por la
salida de material lechoso por el
tubo de toracostomía; se confirma el
diagnóstico con la medición de
triglicéridos, cuya concentración
aparece por encima de 110 mg/dL.
El manejo inicial se hace con
supresión de la vía oral e
instalación de nutrición parenteral
total. Con esta medida se consigue
disminución progresiva del drenaje,
hasta que cesa. Cuando el drenaje
continúa en niveles altos, el
paciente debe ser llevado a cirugía
para ligadura del conducto torácico.
FRACTURAS COSTALES
Son el tipo de lesión masfrecuente en un accidenteautomovilístico. El diagnosticose hace por la clínica al hacerpalpación y compresióncostal.
El tratamiento sonanalgésicos no depresores delcentro respiratorio, bloqueonervioso con lidocaína al 11%y inmovilización.