Download - Trauma abdomino pelvico enarm 2014
Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o intestinal (contenido) o de
ambos a la vez.
TRAUMA ABDOMINAL
“El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico
preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si
existe alguna lesión intraabdominal”.
(Manual del Colegio Americano de Cirujanos ATLS)
- El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes
fatales
- El trauma cerrado representa el 65% del total de casos
- El trauma abierto representa el 35% del total de casos
- De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el 30% y las heridas por proyectil de arma
de fuego representan el 70%
IDENTIFICACIONANATOMICA
Clasificación
del
trauma abdominal
Trauma abiertoTrauma cerrado
PenetranteNo penetrante
Sin
lesión de víscera
Con
lesión de víscera
De la pared De vísceras
Con
lesión de pared
Sin
lesión de pared
FISIOPATOLOGIA
COMPRESIÓN.
DEFORMACIÓN.
ESTIRAMIENTO.
CORTE.
DESACELERACION.
TRAUMACERRAD
O
1. Trauma cerrado (contusión):
- Se define como la contusión en la pared
abdominal que origina compresión y/o lesión
por aplastamiento al contenido abdominal.
- En las lesiones por desaceleración se
presentan desgarro y ruptura de los elementos
móviles (vísceras) y elementos fijos
(ligamentos) de la cavidad abdominal,
respectivamente.
Las condiciones más frecuentemente relacionadas con trauma abdominal
cerrado son:
• Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de
peatones).
• Caída de alturas.
• Asaltos con armas “contundentes” .
• Explosiones.
Los órganos mas frecuentemente lesionados son:
• Bazo (40% – 55%)
• Hígado (35 % - 45%)
• Intestino delgado (5% - 10%)
- Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de
“hematoma retroperitoneal”
TRAUMAABIERTO
2. Trauma abierto:
- Se define como la solución de
continuidad del peritoneo existiendo
contacto entre la cavidad peritoneal y el
medio externo.
- Las causas más comunes son las
heridas por arma blanca, objetos
cortocontundente, proyectil de arma de
fuego y esquirlas de granada de
fragmentación.
- Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego
de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte
- Las vísceras más afectadas por arma blanca son:
• Hígado (40%)
• Intestino delgado (30 %)
• Diafragma (20%)
• Colon (15%)
- Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta
velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y
“efecto cavitacional”.
- Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego
son: • Intestino delgado (50 %)
• Colon (40%)
• Hígado (30%)
• Estructuras vasculares abdominales (25%)
Manejo Inicial: “ABC del trauma”
“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”
- A: Mantenimiento vía aérea (airway)
- B: Respiración y ventilación (breathing)
- C: Circulación y control hemorragia (circulation)
- D: Determinación déficit neurológico (deficit)
- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”
“ En pacientes hemodinámicamente
inestables, la meta del médico es
determinar rápidamente si existe
lesión abdominal y si esta es o no la
causa de la hipotensión ”
Para hacer un diagnóstico certero y rápido se necesita realizar:
- Historia clínica completa.
- Examen físico exhaustivo.
- Laboratorios adecuados.
- Estudios imagenológicos pertinentes.*
-Tiempo transcurrido desde la lesión.
- Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc).
- Distancia del asaltante.
- Número de heridas o impactos.
- Cantidad de hemorragia externa
Trauma Abierto
1. Historia clínica
- Velocidad del vehículo.
- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco).
- En que parte del vehículo estaba el paciente.
- Uso o no del cinturón de seguridad.
- Activación o no del “airbag”.
- Estado de los otros pasajeros
- Altura de la caída.
- Distancia al sitio de la explosión
Trauma Cerrado
Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP)
- Inspección
- Auscultación
2. Examen Físico
- Percusión: Evidenciar signos
sutiles de peritonitis, matidez
difusa (hemoperitoneo),
timpanismo hepático.
- Palpación*: Defensa muscular
involuntaria, signo de rebote y
determinar útero grávido.
- Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad)
- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y
fractura)
- Examen genital, perineal y rectal - (sangre en el meato uretral, equimosis
en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación
intestinal)
- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación)
- Examen glúteo
T.A.
INESTABLE
ESTABLE
ABD (-) ABD (+)
LPD LAPAROTOMIA
ABDVALORABLE
ABDNO VALORABLE
ABD (+) DUDOSO NEGATIVO
LPD OBSERVACION
LPD TAC
TAC O LPD
“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven
casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancia
psicoactivas, o que presenten TEC y TRM ”
“Abdomen Invalorable”
EXAMEN FISICO
F.P. 16%
F.N. 20%
VPP 29 - 48%
VPN 50%
- Hemoclasificación (paciente inestable)- Hemograma básico- Amilasemia (trauma pancreático)- Glucemia- Potasio (rabdomiolisis)- Creatinina sérica- Uroanálisis - Prueba de embarazo (mujeres fértiles)- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal )
(trauma renal)
Exámenes de Laboratorio
• Rx de columna cervical.
- Rx de tórax PA.
- Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral).
- Rx de pelvis
- TAC abdominal contrastado.
- Ecografía abdominal y pélvica - Ureterografía - Cistografía
IMAGENOLOGIA
Estudios diagnósticos en trauma cerrado
- Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
- FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)
- TAC (triple contraste)
“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto
gastrointestinal o de su mesenterio. ”
LAVADOPERITONEAL
DIAGNOSTICO(LPD)
- Es un procedimiento útil para el
diagnostico de hemoperitoneo y lesión
de víscera hueca con contaminación
entérica.
- Tiene una sensibilidad del 98%, aunque
se pueden dar falsos positivos cuando
existe contaminación de la cavidad
peritoneal con sangre de la incisión o la
punción.
Desventajas: No descarta lesiones
retroperitoneales
Detecta lesión. No reparación
Altera interpretación de anteriores procedimientos diagnósticos.
Falsos positivos, laparotomías no terapéuticas (sin lesiones
quirúrgicas).
Contraindicación absoluta: laparotomía de emergencia, siendo
relativas el embarazo y la cirugía previa.
Las indicaciones del LPD son:
- Politraumatismo / ESTAB
- Estado mental alterado (TEC, intoxicación)
-Trauma torácico últimas costillas.
- Lesión raquimedular.
- Paciente inaccesible a valoraciones repetidas.
- Sospecha lesión intra abdominal.
- Fracturas de pelvis.
Las contraindicaciones del LPD son:
- Clínica evidente (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y
lesiones del tubo digestivo por HPAF).
- Heridas del diafragma.
- Lesiones del tubo digestivo por HPAF.
- Operaciones abdominales previas.
- Obesidad mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatia prexistente.
- Embarazo (tercer trimestre).
Las complicaciones del LPD son:
- Infección de la herida.
- Hematomas.
- Desgarro de la fascia.
- Hernias incisionales.
- Perforación iatrogénica de víscera hueca.
- Lesiones vasculares.
El LPD es positivo cuando:
- Evidencia de sangre en punción peritoneal.
- Aspiración mas de 10 cc por catéter.
- Eritrocitos > 100.000 por mm3.
- Leucocitos > 500 por mm3.
- Amilasas > 175 / l.u.
- Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml
- Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc
LPD (+)
Positivo para Sangre>10cc
Positivo para GL Rojos
Positivo paraGL Blancos
Laparotomía TACLaparotomía
LPD
LPD (-)
OBSERVACION
Ecografía
-Detectar hemoperitoneo. Estimar volumen.
-Decidir un tratamiento quirúrgico de urgencia o un
tratamiento conservador.
-En el caso de que la ecografía sea negativa y exista una
situación de inestabilidad hemodinámica, conviene
descartar otras causas de shock extraabdominal y
considerar realizar un lavado diagnóstico peritoneal (LDP)
o repetir una ecografía para confirmar que se trata de un
verdadero o falso negativo.
-En situación hemodinámica estable, si el resultado de la
ecografía es positiva, la evaluación debería ser seguida de
un estudio mediante TAC abdominal con contraste para
confirmar si se trata de un verdadero positivo.
FAST
FAST: Focused Assessment with Sonography for
Trauma
Realizado para detectar líquido libre con sensibilidad
de 63-100%
Ventajas:
Precisión.
Rápido.
No invasivo.
Repetible.
Portátil.
No utiliza medio de contraste
ni radiación.
Más seguro en embarazo,
coagulopatía y cirugías
previas
Detecta hemoperitoneo
Desventajas:
No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal.
Es dependiente del operador.
Problemas técnicos:
Obesidad.
Aire subcutáneo.
Gas intestinal.
No diferencia entre sangrado y ascitis.
No evalúa el retroperitoneo.
TAC
ESTABLE
LAPAROT.
INTESTABLE
LIQ. (+)
Repite FAST
LPD o TAC
INDETERMINADO
OBSERVAR
ESTABLE
Repite FAST
INESTABLE
LIQ. (-)
F.A.S.T.
B.AT.
TX. CERRADO
FLUJOGRAMA FAST
T.A.C.
Hemodinámica estable
> sensibilidad diagnóstica en detectar lesiones hepáticas y
esplénicas
Estimar el volumen del líquido libre
Identificar lesiones asociadas de diafragma, riñón
Espacio retroperitoneal / 17% de los traumatismos abdominales se
asocian a hemorragia retroperitoneal.
TACTAC
Negativo para Lesión Víscera
Sólida
Negativo para Lesión Víscera
Sólida
positivo para Lesión Víscera Sólida
positivo para Lesión Víscera Sólida
Positivo para Lesión
Víscera HuecaPositivo para Lesión
Víscera Hueca
TerminarObservación
TerminarObservación LaparotomíaLaparotomía
Cumple Criterios-TAC-Quirófano-UCI-Estable-ABD Valorable
Cumple Criterios-TAC-Quirófano-UCI-Estable-ABD Valorable
No Cumple losCriterios oNo CuentaCon losrecursos
No Cumple losCriterios oNo CuentaCon losrecursos
MANEJO NO OPERATORIOMANEJO NO
OPERATORIO
LAPAROTOMIALAPAROTOMIA
LAPAROTOMIA
Indicaciones:
Trauma cerrado con lavado peritoneal o ultrasonido positivo.
Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de una adecuada
resucitación.
Datos tempranos de peritonitis.
Hipotensión con herida abdominal penetrante
Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma
penetrante.
Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o
estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.
Indicaciones según estudios radiológicos:
Aire libre, presencia de aire en
retroperitoneo o ruptura del diafragma en
trauma cerrado.
Después de trauma cerrado o penetrante la
TAC con medio de contraste demuestra
ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de
vejiga intraabdominal, lesión del pedículo
renal o bien lesión severa de parénquima
visceral.
Propósito:
“Control del daño”: control de la
hemorragia, identificación de las
lesiones y el control de la
contaminación.
La reparación y reconstrucción de
los órganos afectados.
DATOSFINALES
Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto.
Antes de remitir a un paciente debe practicarle el ABC del trauma, colocar SNG y sonda vesical.
Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de base de cráneo.
Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc
Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una lesión de los órganos retroperitoneales.
La regla en los traumatismos cerrados de abdomen es que la ausencia de signos iniciales no descarta un
hemoperitoneo.
Sólo el 20% de los pacientes tiene manifestaciones semiológicas en el primer examen físico. Reevaluación
permanente del abdomen.
FRACTURA DE
PELVIS
CHOQUE Y FX:
1.- Fractura de superficies óseas.
2.- Plexos venosos pélvicos.
3.- Lesiones arteriales pélvicas.
4.- Fuente extrapélvica
4VECTORES
FUERZA
COMPRESION ANTEROPOSTERIORATROPELLAMIENTO
MOTOCICLETA
COMPRESIONLATERAL
COLISION VEHICULARROTACION INTERNA
HEMIPELVIS
CIZALLAMIENTO
LIG SACROESPINOSO Y TUBEROSO
INESTABILIDAD
CLASIFICACION
Fracturas de pelvis de tipo AParciales
Fracturas de pelvis de tipo BRuptura incompleta del arco
posterior
Fracturas de pelvis de tipo CRuptura completa del arco
posterior
EVALUACION
Costados y escroto.
Sangre meato.
Edema / laceraciones en
periné.
Fx abierta / datos
INESTABILIDADPELVICA
TRATAMIENTO
CUENTA REGRESIVA!!!!2………..GRACIAS