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Tratamiento hormonal de reemplazamiento en la
paciente oncológica
Eduardo González Bosquet
Hospital Sant Joan de Deu Esplugues
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Introducción
• Según las estimaciones realizadas por el proyecto Globocan en 2008 unas 31.000 mujeres en España padecieron un cáncer ginecológico.
• La supervivencia de estas mujeres ha mejorado en las últimas décadas
• Mejorar la calidad de vida
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Introducción
• Entre el 30-40% de las mujeres diagnosticadas de cáncer ginecológico en la etapa previa a la menopausia
• Debido a la cirugía o los tratamientos complementarios una menopausia a una edad más precoz
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Introducción
• El número de mujeres que han sobrevivido a un cáncer ginecológico a las que se prescribe tratamiento hormonal sustitutivo es significativamente inferior al de mujeres de la población general.
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Introducción
• Al revisar la bibliografía encontramos una falta de estudios controlados y randomizados en la literatura sobre que mujeres tratadas de un cáncer ginecológico podrían beneficiarse del tratamiento hormonal de reemplazo y en cuales está contraindicado.
• Vamos a intentar dar una respuesta a esta ambiciosa pregunta.
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Indicaciones
• El tratamiento hormonal de reemplazo (THR) está indicado principalmente en aquellas mujeres con sintomatología climatérica
• Instauración brusca
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Indicaciones
• El THR más efectivo:
– tratamiento de los síntomas vasomotores
– sequedad vaginal y dispareunia
– alteraciones del humor y salud mental
– Insomnio
– prevención de la osteoporosis y
– En general para mejorar la calidad de vida cuando se comparan con un placebo
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Riesgos
• Estudio Women´s Health Initiative (WHI)
realizado en 2002
– concluyó que el tratamiento hormonal de reemplazamiento en la mujer menopaúsica podía incrementar el cáncer de mama
• Estimulación de células tumorales no extirpadas
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Riesgos
• Una revisión del 2008 de la Cochrane, basado en 19 estudios randomizados, sobre los efectos a largo plazo de la THR en mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas no encuentra diferencias significativas en las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular, infarto o cáncer en mujeres que usaron THR versus placebo.
Farquhar C y cols. Cochrane 2009
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Cáncer de endometrio
• Es el más frecuente en los países desarrollados
• La mayoría diagnostican en estadio inicial, estadio con una supervivencia mayor del 85%
• 20-25% en mujeres premenopáusicas y un 5% en mujeres menores de 40 años
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Cáncer de endometrio
• Los estrógenos juegan un importante papel en la carcinogénesis
• No existen evidencias de que el THR afecte de forma negativa al pronóstico de estas pacientes estimulando el crecimiento de células tumorales ocultas.
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Cáncer de endometrio
• Múltiples estudios dan soporte a la seguridad del empleo de THR
• Sólo uno de ellos fue prospectivo randomizado, doble ciego comparando THR versus placebo realizado por el Gynaecologic Oncology Group
• No se observaron diferencias estadísticamente significativas
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Cáncer de endometrio
• Conclusiones
– Es posible la administración de THR en mujeres tratadas por un cáncer de endometrio con síntomas asociados a la menopausia
– No hay datos sobre el uso de THR en mujeres con cáncer de endometrio tipo II.
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Cáncer de ovario
• 40% de mujeres diagnosticadas de cáncer de ovario tiene entre 30 y 60 años
• 60% se presentan en estadios avanzados III-IV.
• Algunos estudios han relacionado los estrógenos con la génesis del cáncer de ovario
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Cáncer de ovario
• Un reciente meta-análisis sobre 15 estudios sobre el uso THR en mujeres que han padecido un cáncer de ovario no ha podido demostrar asociación entre el uso de estrógenos y el cáncer de ovario.
• Aunque un meta-análisis previo encontró un ligero aumento del riesgo en mujeres con THR de mas de 10 años de duración.
Coughlin S y cols. J Clin Epidemiol 2000
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Cáncer de ovario
• Guidozzi en un estudio randomizado no ha encontrado un efecto negativo del THR administrado posteriormente en mujeres operadas por un cáncer de ovario, otros estudios presentan resultado similares.
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Cáncer de ovario
• En el cáncer de ovario tipo endometrioide
– diversos estudios no han observado asociación entre el uso de THR y el pronóstico de estas pacientes
– conclusiones que pueden extrapolarse del cáncer de endometrio
– sin embargo no parece prudente administrarlo en estadios avanzados donde pueden quedar células que puedan responder al estimulo hormonal después de la cirugía.
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Cáncer de ovario
• Tumores germinales
– Afectan a mujeres jóvenes no existe evidencia en contra de la administración de THR.
• Tumores de la granulosa
– Parece existir consenso en que no debe ser realizarse THR ya que es una enfermedad hormonodependiente.
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Cáncer de ovario
• Conclusiones:
– Mujeres sintomáticas que ha sido tratadas por un cáncer de ovario pueden ser tratadas con THR
– Se ha de tener precaución en los tumores ováricos que expresan receptores de estrógenos y progesterona.
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Sarcomas uterinos
• Son un grupo de tumores heterogéneos poco frecuentes representan un 5% de los tumores malignos uterinos.
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Sarcomas uterinos
• Leiomiosarcomas
– no son tumores hormonosensible
– es seguro el THR.
• Carcinosarcomas
– recientemente se consideran un subtipo de los carcinomas de endometrio indiferenciados, y por tanto pueden tener relación con los estrógenos
– no hay publicados datos sobre el THR en estos casos.
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Sarcomas uterinos
• Sarcomas del estroma endometrial de bajo grado
– receptores positivos a estrógenos y progesterona en las células tumorales
– Existen trabajos publicados que observan un efecto negativo del THR en el curso de la enfermedad
– Está formalmente contraindicado su uso en mujeres que han sido tratadas por este tipo de sarcomas.
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Cáncer de cérvix
• Trabajos recientes sugieren que la mayoría de los cánceres de cérvix escamosos y adenocarcinomas no son hormonodependientes
• Varios estudios no observan un incremento en las recurrencias o un efecto negativo en la superivencia libre de enfermedad en mujeres tratadas con THR versus a las tratadas con placebo.
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Cáncer de cérvix
• Por tanto parece seguro el THR en mujeres que han padecido un cáncer de cérvix.
• En pacientes con cáncer de cérvix como en la mujeres con cáncer de endometrio jóvenes en estadios iniciales se contempla la preservación de los ovarios
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Cáncer de vulva
• Puede aparecer en mujeres jovenes
• El tratamiento adyuvante con radioterapia puede dañar los ovarios
• No existe contraindicación para el uso de estrógenos en estas pacientes en la variedad escamosa.
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Cáncer de vulva
• El adenocarcinoma de vulva y en su variedad de células claras
• Son más frecuentes en mujeres jovenes
• Su prescripción debe realizarse con prudencia al no existir datos en la literatura.
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Cáncer de mama
• Es un tumor que es claramente hormonodependiente
• Un porcentaje alto de receptores hormonales para estrógenos y progesterona en las células tumorales.
• Muchos de los tratamientos adyuvantes se basan en la administración de sustancias antiestrogénicas.
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Cáncer de mama
• Aunque podemos encontrar estudios ( Marttunen y cols Maturitas 2001 ) que no observan un incremento del riesgo de recurrencia en mujeres con THR tratadas por cáncer de mama comparándolas con un grupo control, se trata de trabajos con pocas pacientes y tiempo de seguimiento muy corto, lo que no permite establecer ninguna recomendación definitiva.
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Cáncer de mama
• Está contraindicado la administración de THR en estas pacientes.
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Portadoras de mutaciones geneticas predisponentes al
cáncer
• El tratamiento hormonal sustitutivo tiene indicación en estas pacientes ya que en un grupo no despreciable de ellas se realiza la exéresis de los ovarios y el útero para disminuir el riesgo de la aparición de un cáncer a ese nivel.
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Portadoras de mutaciones geneticas predisponentes al
cáncer
• Podemos diferenciar dos grupos:
– Las paciente portadoras de mutaciones en los genes BRCA ½ en las que se podría administrar THR en las pacientes en las que se hubiera realizado anexectomía con o sin histerectomía y no tuvieran antecedentes de cáncer de mama.
– Las pacientes portadoras del síndrome de Lynch II en las que no hay datos publicados pero parece razonable la administración de THR en mujeres sintomáticas.
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Otros tratamientos
• Existen otras alternativas al THR como son los fitoestrogenos, los inhibidores selectivos de los receptores de serotonina, la Cimifuga racemosa y los cambios de estilo de vida (ejercicio , dieta, etc).
• La efectividad de ellos es muy inferior al THR sobre todo cuando nos referimos a síntomas vasomotores, pero pueden ser una alternativa cuando el THR está contraindicado.
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Conclusiones
• El THR en pacientes oncológicas no debe utilizarse de forma indiscriminada
• Sólo deben tratarse a aquellas mujeres sintomáticas
• El tratamiento debe ser corto, suspenderse cuando finalicen los síntomas o no mayor 5 años ( a no ser que se trate de pacientes muy jóvenes ) y a la menor dosis posible que sea efectiva.
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Conclusiones
• Puede utilizarse en mujeres con tumores no hormonodependientes
• En tumores hormonodependientes se podría utilizar también en casos en estadio inicial.
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Conclusiones
• Sin embargo hay que tener en cuenta que los datos de los que se disponen son limitados y de baja calidad científica, y por ello será muy importante individualizar cada caso informando de los riesgos y realizar un control estrecho de estas pacientes.