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TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Dr. Hernán Borja RebolledoHospital Dr. Gustavo FrickeUniversidad Andrés BelloJulio 2010
¿Por qué tratar?
¿De qué medidas disponemos?
¿A quienes tratar?
¿Cómo tratar?
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
¿Por qué tratar?
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
¿Vale la pena tratar la ¿Vale la pena tratar la HTA?HTA?
Beneficios del descenso de la Beneficios del descenso de la PAPA
•Estudios clínicos han demostrado que el tratamiento anti HT se asocia a una reducción promedio de:
ACV 35 – 40 %
Infarto del Miocardio
20 - 25 %
Insuficiencia Cardiaca
> 50 %
¿De qué medidas disponemos?
▫Modificaciones del estilo de vida
▫Fármacos antihipertensivos
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Modificaciones en el estilo de Modificaciones en el estilo de vidavida• Abstenerse de fumar
• Bajar de peso
• Moderar el consumo de alcohol
• Reducir la ingesta de sal a no más de 100 mEq diarios de sodio, (equivale a 6 g/ día de NaCl)
• Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en fibra dietética, (alto contenido de potasio, calcio y magnesio serían beneficiosos)
• Disminuir la ingesta de grasas saturadaa
• Aumento de actividad física
Efectos de las Modificaciones de Estilo Efectos de las Modificaciones de Estilo de Vida e HTAde Vida e HTA
ModificaciónReducción
PAS
Reducción de peso5 - 20 mmHg / 10
kg
Dieta DASH 8 -14 mmHg
Reducción de Na en la dieta 2 - 8 mmHg
Actividad física 4 - 9 mmHg
Moderación consumo de OH 2 - 4 mmHg
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS•Principales acciones mediante las cuales
disminuyen la PA:
1.Disminución del volumen circulante
2.Disminución del tono simpático-adrenérgico
3.Vasodilatadores (directos o indirectos)
4.Efectos combinados
Fármacos Reductores de PA Disponibles
DIURÉTICOSAGONISTAS Y ANTAGONISTASADRENÉRGICOS
VASODILATADORES
Diuréticos tiazídicosHidroclorotiazida Indapamida Metolazona
Agonistas alfa 2 centralesMetildopa ClonidinaMoxonidina
CalcioantagonistasAmlodipino FelodipinoLercanidipino Nifedipino acción retardada Nitrendipino VerapamiloDiltiazem
Diuréticos de asaFurosemida
Bloqueadores BetaAcebutololAtenololBisoprolol Carvedilol Celiprolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nevibolol Propanolol
IECACaptopril Cilasapril Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril
ARA IICandesartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán
IDRAliskiren
Ahorradores de potasioAmiloridaTriamiterenoEspironolactona
Bloqueadores Alfa 1Doxazosina
Vasodilatadores directosHidralazina
Fármacos antihipertensivos
Diuréticos
•Depletores de volumen
•Efecto natriurético es más importante que la disminución de la volemia
•Efecto antihipertensivo de largo plazo más relacionado con atenuación de respuesta vascular a estímulos presores
Fármacos antihipertensivos
Diuréticos
•Está avalado el uso de tiazidas a dosis bajas, (especialmente en mayores de 55 años)
•Eficaces y de bajo costo--------------------------------------------------------------
--------------------------------------•Especial precaución en pacientes con
riesgo de diabetes (mayor incidencia de diabetes en comparación con IECA, ARA-II o calcioantagonistas)
Fármacos antihipertensivos
Diuréticos
•Efectos colaterales relevantes
▫Hipokalemia
▫Hiperuricemia
▫Hiponatremia
▫Hipomagnesemia
▫Hipercalcemia
Fármacos antihipertensivos
AntialdosterónicosEspironolactona• Antagonista de los receptores de aldosterona• Inhibe la reabsorción de sodio del túbulo distal • Acción diurética ahorradora de potasio• Propiedades antiproliferativas (miocardio y vasos
sanguíneos)_______________________________________________• Reduce la PA en pacientes con HTA refractaria
(considerar como tratamiento de cuarta línea, vigilando los niveles de potasio)
• Reducen la mortalidad y morbilidad en insuficiencia cardíaca severa
Bloqueadores Beta-adrenérgicos
BetabloqueadoresAcciones farmacológicas
•Reducción del gasto cardiaco
•Reducción de la liberación de renina
•Reducción de la actividad simpática a nivel del SNC (para aquellos que atraviesan la barrera hemato-encefálica)
•Algunos tiene acción vasodilatadora arterial
BETABLOQUEADORES
No selectivosBeta bloqueadores 1 selectivos
Carvedilol @#Labetalol @#NadololPindolol & Propranolol
AtenololBisoprololCeliprololMetoprololNebivolol @
@ tiene efecto vasodilatador adicional vía NO# tiene actividad adicional de bloqueador alfa-1 bloqueador& posee actividad simpaticomimética intrínseca
Fármacos antihipertensivos
Beta-bloqueadores
•Se ha cuestionado el uso del atenolol como fármaco de primera línea▫Mayor riesgo de ECV en comparación con
otra clase de fármacos
▫Mayor incidencia de diabetes
▫El Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) los recomienda sólo como fármacos de cuarta línea
Fármacos antihipertensivos
Beta-bloqueadores
•La Guía Europea de Hipertensión 2009 los ha confirmado como fármacos de primera línea
•Mayor eficacia comparativa en pacientes con evento coronario reciente
Fármacos antihipertensivos
Beta-bloqueadores • Efectos colaterales relevantes▫ Bradicardia extrema▫ Bloqueo A-V▫ Fenómeno de Raynaud▫ Insuficiencia arterial periférica▫ Broncoespasmo▫ Fatigabilidad▫ Alteraciones del sueño▫ Depresión▫ Aumento del colesterol total, triglicéridos, y reducción de
HDL▫ Enmascara síntomas de hipoglicemia▫ Causa o agrava disfunción eréctil y pérdida de libido
Bloqueadores de Receptor Alfa-1
Doxazosina
Fármacos antihipertensivos
Bloqueador alfa-1 • Disminuyen la resistencia periférica y el retorno
venoso con efecto vasodilatador • Mejoran el perfil lipídico y sensibilidad a la insulina• Tienen indicación específica en pacientes con
hiperplasia prostática benigna• No se han confirmado efectos beneficiosos o
perjudiciales globales como antihipertensivo• No emplear como monoterapia____________________________________________________• Efectos colaterales relevantes▫Hipotensión arterial en la primera dosis
Fármacos antihipertensivos
Alfa-2 agonistas • Metildopa, Clonidina, Moxonidina• Estimulan receptores alfa-2 del SNC, disminuyendo
el tono simpático central -------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------• Efectos secundarios relevantes▫ Sedación▫ Fatigabilidad▫ Sequedad bucal▫Disfunción sexual▫ Bradicardia▫Hipertensión de rebote al suspenderlos
Inhibidores del Sistema Renina Inhibidores del Sistema Renina AngiotensinaAngiotensina
Fármacos antihipertensivos
Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA) • Inhiben la enzima que convierte angiotensina I en
angiotensina II
• Causan acumulación de bradicinina, que potencia el efecto hipotensor (se le ha atribuido la tos y el edema angioneurótico)
______________________________________________
• Reducen la hipertrofia de ventrículo izquierdo
• Reducen la albuminuria
• Menor incidencia de insuficiencia cardíaca
Fármacos antihipertensivos
Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA)
•Efectos colaterales relevantes
▫Tos (7-15 %)
▫Angioedema
▫Hiperkalemia
▫Efecto feticida
Inhibidores del Sistema Renina Inhibidores del Sistema Renina AngiotensinaAngiotensina
Fármacos antihipertensivos
Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) •Bloquean los receptores AT1 de la angiotensina
II•No aumentan los niveles de bradicinina__________________________________________•Eficacia antihipertensiva comparable a IECA•Similares a IECA en reducir incidencia de
ECV Eventos coronarios Insuficiencia cardíaca
•Efecto protector renal igual que los IECA
Fármacos antihipertensivos
Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) • En pacientes con DM2 + microalbuminuria, el
ibersartán reduce el riesgo de aparición de proteinuria
• En pacientes con DM2 y proteinuria, losartán e irbersartán han demostrado menor incidencia de progresión de enfermedad renal crónica
• Estudio LIFE: En hipertensos con HVI losartán vs atenolol: menor incidencia de ECV, diabetes de nueva aparición y abandono de tratamiento, y superior en la prevención de morbimortalidad cardiovascular
Fármacos antihipertensivos
Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) • Bien tolerados
• Efectos colaterales relevantes
▫Hiperkalemia
▫Hay casos descrito de tos seca y edema angioneurótico
▫Son feticidas
______________________________________________
▫La combinación IECA y ARA-II está restringida a indicación por nefrólogo para manejo de la proteinuria
Inhibidores del Sistema Renina Inhibidores del Sistema Renina AngiotensinaAngiotensina
Fármacos antihipertensivos
Inhibidores directos de renina Aliskiren• Potente reductor de la presión arterial• Mecanismo de acción por inhibición directa de renina• En monoterapia es tan efectivo como el ibersartán • Posee efecto antiproteinúrico independiente de su efecto
hipotensor -------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------• Efectos colaterales relevantes▫ Angioedema▫ Hipokalemia▫ Diarrea▫ Contraindicado en el embarazo y la lactancia
Calcio AntagonistasMecanismo de Acción
NIFEDIPINEDILTIAZEMVERAPAMIL
NIFEDIPINEDILTIAZEMVERAPAMIL
contracción relajación
Fármacos antihipertensivos
Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas • Actúan a nivel de los canales de calcio en el músculo
liso vascular y músculo cardíaco
• Potente efecto antihipertensivo
• DIHIDROPIRIDINAS ▫ Acción corta: Nifedipino ▫ Acción prolongada: Nifedipino retard, Nitrendipino,
Amlodipino, Felodipino, etc.• NO DIHIDROPIRIDINAS▫ Verapamilo▫ Diltiazem▫ Tienen efectos antiarrítmicos adicionales
Fármacos antihipertensivos
Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas • Los calcioantagonistas de acción prolongada tienen
probada utilidad y previenen eventos cardiovasculares
• Los de acción corta no deben ser usados: aumentan la probabilidad de eventos coronarios y la mortalidad
_________________________________________________
• Efectos colaterales relevantes
▫Edema
▫Rubor facial
▫Taquicardia refleja (dihidropiridinas)
¿A quienes tratar?
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Riesgo de ACV y cardiopatía coronaria según PA y grupo etario
¿A quiénes tratar?
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular diseases in the Asia‐Pacific region. J Hypertens. 2003; 21: 707‐716..
Rodgers A, Ezzati M, Vander Hoorn S, et al. Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med. 2004; 1: e27.
DALYs = Disability Adjusted Life Years
Suma de años de pérdida potencial de vida debida a muerte prematura, y de años de pérdida de vida productiva debido a invalidez
Distribución de la carga de ECV atribuible a HTA
•La mitad de la carga total de enfermedades relacionadas con la PA se produce en individuos cuya PAS está por debajo de 140 mmHg
•Una proporción sustancial de la carga de enfermedad relacionada con la PA se extiende hasta una PAS 115 mmHg, la que se ha calificado de PAS "óptima” (Informe OMS 2002)
Entonces, no olvidar
Estratificación del riesgo CV
Modificado de la 2007 Guidelines ESH and ESCJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Presión Arterial (mmHg)
Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad
Normal PAS 120-129 o PAD 80-84
En el límite alto de la normalidadPAS 130-139 o PAD 85-89
HTA grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA grado 2PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo base
Riesgo base
Riesgo agregado bajo
Riesgo agregado moderado
Riesgo agregado alto
1 – 2 factores de riesgo
Riesgo agregado bajo
Riesgo agregado bajo
Riesgo agregado moderado
Riesgo agregado moderado
Riesgo agregado muy alto
3 factores de riesgo, SM o LOS
Riesgo agregado moderado
Riesgo agregado alto
Riesgo agregado alto
Riesgo agregado alto
Riesgo agregado muy alto
DiabetesRiesgo agregado moderado
Riesgo agregado alto
Riesgo agregado alto
Riesgo agregado alto
Riesgo agregado muy alto
Enfermedad CV o nefropatía establecida
Riesgo agregado muy alto
Riesgo agregado muy alto
Riesgo agregado muy alto
Riesgo agregado muy alto
Riesgo agregado muy alto
LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.
¿Cómo tratar?
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (I)
Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESCJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Presión Arterial (mmHg)
Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad
Normal PAS 120-129 o PAD 80-84
En el límite alto de la normalidadPAS 130-139 o PAD 85-89
HTA grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA grado 2PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110
Sin otros factores de riesgo
Sin intervención sobre la PA
Sin intervención sobre la PA
Modificaciones de los hábitos de vida durante varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada
Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
1 – 2 factores de riesgo
Modificaciones de los hábitos de vida
Modificaciones de los hábitos de vida
Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada
Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.
Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESCJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (II)
Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESCJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Presión Arterial (mmHg)
Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad
Normal PAS 120-129 o PAD 80-84
En el límite alto de la normalidadPAS 130-139 o PAD 85-89
HTA grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA grado 2PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110
3 factores de riesgo, SM o LOS
Modificaciones de los hábitos de vida
Modificaciones de los hábitos de vida y plantear uso de farmacoterapia
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
DiabetesModificaciones de los hábitos de vida
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
Enfermedad CV o nefropatía establecida
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata
LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.
Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESCJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
METAS TERAPEUTICAS DE PA• Hay suficiente evidencia firme para recomendar PA
<140/90 en todo paciente HT
• Datos disponibles hacen prudente recomendar valores de 130–139/80–85 mmHg
• Recomendación de PAS <130 en DM o paciente de alto riesgo CV puede ser apropiada, pero aún es controversial
• Sería de beneficio descender la PA hasta 120/75 mmHg, (con limitaciones de evidencia). Más abajo no arrojaría utilidad
• Fenómeno “curva J” es poco probable, excepto en pacientes con enfermad ateroesclerótica avanzada
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
INICIO DE TRATAMIENTO• En pacientes con PA normal alta (PAS 130–139 mmHg
o PAD 85–89 mmHg), sin DM complicada o eventos CV previos, hay evidencia insuficiente de beneficios, (salvo retardar comienzo de HTA ≥140/90 mmHg)
• Tratamiento farmacológico en paciente con eventos CV previos, en ausencia de HTA, es aún controversial
• Es prudente recomendar tratamiento precoz, (antes de irreversibilidad de daño orgánico) en pacientes de alto riesgo
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ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS• Meta-análisis de gran escala confirman que las 5
principales clases: diuréticos, IECA, calcioantagonistas, ARA II, y beta bloqueadores, no difieren significativamente en su eficacia antihipertensiva
• No existe evidencia irrebatible acerca de las capacidades de estos fármacos en cuanto protección de riesgo CV, o de eventos CV específicos (ACV, IAM)
• La 5 clases mayores: diuréticos, IECA, CC, ARA II y beta bloqueadores son apropiados para inicio y mantención de tratamiento
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS• Dado el limitado porcentaje de pacientes que
responden a monoterapia con cualquiera de los fármacos, se debe estar abierto a manejar más de una droga en la mayor parte de los hipertensos
• El efecto protector depende del descenso de PA per se, más que del fármaco con el cual se llegue a ello
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS• La estratificación tradicional en drogas de
primera, segunda o tercera elección tendría poca relevancia, (no está justificada sobre bases científicas o prácticas)
• Cada clase de droga tiene efectos favorables y contraindicaciones específicas. La elección de droga debe hacerse cargo de este hecho
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Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Diuréticos tiazídicos
HTA sistólica aislada (adulto mayor) Insuficiencia cardíaca
Gota Síndrome metabólicoIntolerancia glucosaEmbarazo
Diuréticos de asa
Nefropatía VFG <30 mL/min Insuficiencia cardíaca
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Antialdosterónicos
Insuficiencia cardíaca IAM
Insuficiencia renalHiperkalemia
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Beta-bloqueadores
Angina IAM Insuficiencia cardíaca Taquiarritmias
Embarazo
AsmaBloqueo A-V 2°ó 3°
Enfermedad arterial periféricaSíndrome metabólicoIntolerancia glucosaDeportistasEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Calcioantagonistas (dihidropiridinas)
HTA sistólica aislada (adulto mayor) Angina Hipertrofia VI Ateroesclerosis carotídea/coronaria Embarazo
TaquiarritimiasInsuficiencia cardíaca
Calcioantagonistas (no dihidropiridinas: verapamilo/diltiazem)
Angina Ateroesclerosis carotídeaTaquicardia supraventricular
Bloqueo A-V 2° ó 3°Insuficiencia cardíaca
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
IECA
Insuficiencia cardíaca Disfunción VI IAM Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Hipertrofia VI Aterosclerosis carotideaProteinuria/oligoalbuminuria Fibrilación auricular Síndrome metabólico
EmbarazoAngioedemaHiperkalemiaEstenosis de arteria renal bilateral o en riñón único
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
ARA II
Insuficiencia cardíaca IAM Nefropatía diabética Proteinuria/oligoalbuminuria Hipertrofia VI Fibrilación auricular Síndrome metabólico Tos inducida por IECA
EmbarazoAngioedemaHiperkalemiaEstenosis de arteria renal bilateral o en riñón único
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Alfa 2 agonistas centrales (Metildopa)
Embarazo
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos
Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Bloqueador alfa 1 (doxazosina)
Hiperplasia prostática benigna
Recomendaciones específicas
Diabetes mellitus Meta: PA < 130/80 mmHg
Tratamiento InicialTratamiento de Segunda Línea
IECA o ARAII
Agregar tiazidas o betabloqueadores cardioselectivos o calcioantagonista
Recomendaciones específicasEnfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica)
Tratamiento Inicial
Tratamiento de Segunda Línea
Observaciones
Angina
Betabloqueador, IECA,calcioantagonistas no-dihidropiridínicos
Agregar tiazidas obetabloqueadores
No usar nifedipinode acción corta
IAM previoIECA o ARA II,betabloqueadores
Combinar fármacosde primera línea oagregar un BBcardioselectivo ocalcioantagonistas
Recomendaciones específicasEnfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica)
Tratamiento Inicial
Tratamiento de Segunda Línea
Observaciones
Insuficienciacardíacacapacidadfuncional (ICCF) I-II
IECA o ARA II, betabloqueador
Tiazidas o diuréticos de asa
No usarCalcioantagonista no dihidropiridinas(diltiazem, verapamilo)
IC CF III-IV
IECA o ARA II, betabloqueadores, espironolactona
Combinar con fármacos adicionales
HVI
ARAII o IECA, betabloqueadores, espironolactona
Hidralazina o minoxidil pueden aumentar la HVI
Recomendaciones específicasEnfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica)
Tratamiento Inicial
Tratamiento de Segunda Línea
Observaciones
ECV o CITCombinar IECA y tiazida
Combinar con fármacos adicionales
No se aplica en laetapa aguda
Recomendaciones específicasNefropatía no diabética Meta: PA < 130/80 mmHg
Tratamiento Inicial
Tratamiento deSegunda Línea
Observaciones
Enfermedadrenal crónica (ERC)etapas 1- 2: VFG ≥ 60 ml/min + alteraciones del examen deorina o ECTG renalalterada
IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos
Combinar con los otros fármacos
No combinar IECA con ARA II
ERC etapa 3 (VFG 30-60 ml/min)
IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos
Combinar con los otros fármacos
No combinar IECA con ARA II
TERAPIA COMBINADA• En la mayoría de los pacientes el control efectivo
de PA sólo se logra con combinación de al menos dos drogas
• La adición de drogas de clases diferentes es una estrategia recomendable (suma de efectos y limitación de efectos secundarios)
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
TERAPIA COMBINADA• Ofrece ventajas para inicio de tratamiento en
pacientes con riesgo CV alto, en los que se desea una pronta normalización de la PA
• Uso de comprimidos de combinaciones a dosis fijas tendría ventajas en la adherencia
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EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA •Combinaciones convenientes▫Diurético + IECA
▫Diurético + ARA II
▫ IECA + calcioantagonista
▫ARA II + calcioantagonista
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EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA •Combinaciones inconvenientes
▫La combinación beta bloqueador + tiazida favorece el desarrollo de DM. (Evitar uso en pacientes con predisposición)
▫El uso de IECA + ARA II (manejo de proteinuria) es aún controvertido y riesgoso (falla renal, hiperkalemia). (Reservar uso a nefrólogo)
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA •Si se requieren tres droga (al menos en
15–20 % de hipertensos) la combinación más racional sería:
Bloqueador del SRA + calcioantagonista + tiazida
•Betabloqueador o alfabloqueador pueden ser agregados según circunstancias
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TRATAMIENTO EN EL ADULTO MAYOR• El beneficio en > 65 años es semejante a menores
• No hay datos suficientes para diferenciar eficacia antihipertensiva y protección CV de las distintas drogas según edad
• Las cinco mayores clases de drogas pueden ser aplicadas para inicio y mantención de tratamiento
• También hay beneficios en mayores de 80 años (HYVET). Se recomienda tomar decisiones sobre bases individuales y poner cuidado en el monitoreo de efectos en pacientes frágiles
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS• Iniciar tratamiento siempre si la PA es 140/90 mmHg
• En caso de DM con PA normal alta no hay evidencia dura aún. Se recomienda en caso de microalbuminuria
• La meta tradicional de < 130/80 mmHg no tiene total soporte en evidencia, (aparte que es difícil conseguirla)
• Los meta-análisis de estudios disponibles sobre protección de complicaciones CV autorizan el empleo de todos las clases mayores de drogas antihipertensivas
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HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS• La combinación es normalmente necesaria. Un
IECA o ARA II debiera ser siempre incluido (superioridad en protección renal)
• Las complicaciones microvasculares mejor protegidas son las renales. En retina y el tejido nervioso los efectos son menos consistentes
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000