Tratamiento de Reemplazo Renal en la Insuficiencia Cardiaca
Miriam Alvo Abodovsky
Hospital Clínico Universidad de Chile
XV Simposio Colombiano de Diálisis y Trasplante. 2008
Relación Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Renal
Existe una estrecha relación entre ERC y patología cardiovascular.
ERC y ICC comparten los mismos factores de riesgo, siendo además la ERC en cualquiera de sus grados un factor de riesgo para ICC.
La presencia de ERC confiere mal pronóstico adicional a los pacientes con ICC.
Factores que explican coexistencia de ICC y ERC
Factores de riesgo. Ateroesclerosis HTA
Diabetes Otros
Estimulación del sistema simpático y del eje RAA Apoptosis Fibrosis HVI ICC progresiva Glomeruloesclerosis Fibrosis tubulointersticial IRC progresiva Tratamiento de ICC con diuréticos IECA y otros que deterioran
función renal en pacientes con ERC preexistente.
Relación ICC y ERC
• En105.388 pacientes que requieren hospitalización por ICC:
30% tienen además diagnóstico de IRC
20% tienen creatinina > 2mg/dl
5% estaban el diálisis
La disfunción renal frecuentemente empeora durante la hospitalización lo que se asocia a mayor mortalidad
Adams K F. Am Heart J, 2005.
Descompensación Aguda de la Insuficiencia Cardiaca con Disfunción Renal
Heywood JT. J Card Fail. 2007
Visión Clínica de las Formas de Compromiso Cardiaco y Renal Simultáneos
IC primaria refractaria a manejo habitual y resistencia a diuréticos
Coexistencia de IC y falla renal crónica moderada
Falla renal terminal con IC
normal
glomeruloarteriolaaferente arteriola
eferente
orina sangre
túbulo capilar
peritubular
Ultrafiltración en la Insuficiencia Cardiaca SeveraP Blake. ASAIO J. 1996
La ultrafiltración aislada o la ultrafiltración lenta continua son efectivas en retirar volumen en la insuficiencia cardiaca refractaria a diuréticos.
Numerosos estudios reportan mejoría de la función ventricular y diuresis después de la ultrafiltración.
Los beneficios están asociados al descenso de la contra regulación de epinefrina, actividad de renina plasmática y niveles de aldosterona.
Ultrafiltración puede remover factores depresores del miocardio.
Ventajas Propuestas de la Ultrafiltración Lenta Sobre el uso de Diuréticos
Más rápida remoción de líquido y mejoría de los síntomas
Mayor clearance de sodio
Menor riesgo de alteraciones electrolíticas (hipokalemia)
No activación del eje RAA
No activación neurohumoral.
Remoción de mediadores inflamatorios (mejoría de la respuesta a los diuréticos)
Disminución de los días de hospitalización por Insuficiencia Cardiaca
Disminución de las re hospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca
Disminución del riesgo de deterioro de la función renal
A. Kazory. Circulation 2008.
Ultrafiltración intermitente
Ultrafiltración lenta-continua
CVVH (hemofiltración continua A-V o V-V)
Hemodiafiltración
Insuficiencia Cardiaca avanzadaModos de Ultrafiltración
CASO 1
Hombre de 71 años, portador de Cardiopatía Hipertensiva en fase dilatada eInsuficiencia Cardíaca conocida desde año 2002. Crp año 2003 1,45 mg%
Ingresa en Febrero 2004 en etapa IV (NYHA).
Al examen físico: Caquexia, FC 104/ min, PA 90/60, oligoanuria, ortopnea, signos de insuficiencia cardíaca global y de hipoperfusión periférica .
ECO 2D muestra dilatación biventricular, insuficiencia mitral y tricuspídea severas, hipoquinesia difusa con fracción de eyección estimada de 20% . La evolución electrocardiográfica y enzimática descartaron arritmias e infartoagudo de miocardio.
Pese a terapia diurética, vasodilatadora e inotrópica no se aprecia mejoríaclínica ni ecocardiográfica.
Exámenes: Crp 8.3 mg%, BUN 98 mg%, Hto 23%, TSH normal.
No tolera hemodiálisis por lo que se decide iniciar Diálisis
Peritoneal (CAPD) a través de catéter Swan- Neck Coil con
3 baños de volúmenes crecientes hasta 2 lts al 2,5%.
Se logra UF promedio de 1500 cc/dÍa con buena tolerancia
hemodinámica y reducción de signos de Insuficiencia cardíaca, ascenso
de presión arterial a 120/ 70 logrando tolerar Carvedilol y Losartan en
Dosis bajas al mes de iniciada la CAPD.
5 meses después está en capacidad funcional I - II (NYHA)
diuresis de 800 cc , KT/V Peritoneal de 1,1 y renal de 3,12
ECO 2D de control muestra cavidades cardíacas normales y
leve reflujo mitral / tricuspídeo con fracción eyección de 60%.
En Abril 2005 se encuentra en capacidad funcional I (NYHA)
se suspende CAPD por 15 días manteniéndose asintomático
normotenso con creatinina plasmática de 1, 46mg% y Ht de 37%
Se decide suspensión definitiva de CAPD y manejo médico
con Carvedilol y diuréticos.
Permanece asintomático a la fecha sin hospitalizaciones de
causa cardíaca.
EFECTO DE PD EN LVEF Y PAPKAGAN , A. NDT VOL 2005
20 pacientes con ICC clase IV (NYHA)
Fracción de eyección basal < 35%
Clearance de Creatinina promedio = 14,4 +/- 3,8 ml/min
Terapia de APD 3 veces/semana 8 hrs c/u
UF promedio = 2101 +/- 505 ml/sesión
Seguimiento 5-35 meses (396 meses pacientes)
MORTALIDAD A UN AÑO = 10%
NYHA A UN AÑO = CLASE I
MORTALIDAD GLOBAL EN 396 MESES/PTS = 30%
DIAS HOSPITALIZACION AÑO PREVIO = 157 DIAS HOSPITALIZACION EN DP = 13
R. Mehrotra. KI 2006
R. Mehrotra. KI 2006
PERITONEODIALISIS E ICC
PRIMERA PUBLICACION POR SCHENEIRSON ( Am J Med Sci, 1949)
APROXIMADAMENTE 300 CASOS PUBLICADOS HASTA FINES DEL 2005
GRAN HETEROGENICIDAD DE - CAUSAS DE ICC
- ESQUEMAS DIALITICOS USADOS
- TIEMPOS DE USO ( 5 HASTA 45 MESES)
- NUMERO DE PACIENTES ( 1 HASTA 20)
EFECTIVA CON O SIN INSUFICIENCIA RENAL CONCOMITANTE
EN ALGUNOS CASOS FUE TERAPIA “ PUENTE “ PARA TX CARDIACO
Impacto de la modalidad de diálisis en la mortalidad en pacientes incidentes en USA
A. Stack. KI. 2003
107.9222 pacientes incidentes
33% con Insuficiencia cardiaca al inicio de la diálisis
93.900 en hemodiálisis
14.022 en diálisis peritoneal.
Retrospectivo
Seguimiento a 2 años
Impacto de la modalidad de diálisis en la mortalidad en pacientes incidentes en USA
A. Stack. KI. 2003
Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en Diabéticos con y sin Insuficiencia Cardiaca
Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en No Diabéticos con y sin Insuficiencia Cardiaca
MODALIDADES DE DIALISIS DIARIA (DD)
DD CORTA DD NOCTURNA
FRECUENCIA 6 / SEMANA 5 – 6 / SEMANA
DURACION 2- 2,5 HRS 6 – 8 HRS
FILTRO PSF - OTROS PSF
QB 400- 500/ min 200- 300/min
QD 700 - 800/ min 300/ min
REUSO SI / NO SI / NO
MAQUINA DIVERSAS DIVERSAS
ACCESO FAV CATETER / FAV
DIALISIS DIARIA CORTAWOODS ET AL KIDNEY INT,1999;55: 2467-2476
72 PACIENTES EN HD TRISEMANAL TRANSFERIDOS A DDC - REDUCCION DE LVMI DE : 148,7 +/- 59 grs /mt2 A : 120,1 +/- 60 grs/mt2 ( p<o,o1)
- REDUCCION DE USO DE HIPOTENSORES - AUMENTO ALBUMINA PLASMATICA EN 0,29 grs% ( 1-12 meses)
- AUMENTO DE PESO SECO 0,85 KG A 6 MESES
- 92% SOBREVIDA DE FAV A 2 AÑOS
- EFECTO MINIMO SOBRE ANEMIA
DIALISIS DIARIA CORTA EN PACIENTES CON ALTA COMORBILIDAD
TING. G AJKD 42 ,5 ( NOVEMBER 2003) 1020-1035
- 42 PTS EN HD CLASICA EDAD 59 + / - 16,2 AÑOS- 6 SESIONES SEMANALES DE 2 HRS C/U- SEGUIMIENTO POR 6 AÑOS
- HIPERTENSION 90%- ENF. VASCULAR PERIFERICA 40%- CARDIOPATIA ISQUEMICA 36%- INSUF. CARDIACA 26 %- DIABETES 30%
DIALISIS DIARIA CORTATING. ET AL
PRINCIPALES RESULTADOS
Kt/ V SEMANAL SUBE DE 4,56 +/ - 0,8 A 5,07 +/- 0,8
REDUCCION DE 64% EN USO DE ANTI HIPERTENSIVOS
REDUCCION DE 45% EN CONSUMO DE EPO
REDUCCION DIAS / HOSPITALIZACION EN 34,4% ( TC)
REDUCCION HOSPITALIZACION POR ICC DE 18% A 2%
MEJORIA EN SCORES DE CALIDAD DE VIDA
SIN PROBLEMA DE ACCESO VASCULAR
DIALISIS DIARIA CORTA
DIALISIS DIARIA CORTA
DIALISIS DIARIA CORTAJ. TRAEGER. LYON
DIALISIS DIARIA NOCTURNA
DIALISIS DIARIA NOCTURNA
BENEFICIOS COMUNES EN TRABAJOS DEDIALISIS DIARIA
DDC DDN
P. ARTERIAL SI SI
H V Izquierda SI SI
NUTRICION SI SI
CALIDAD VIDA SI SI
ANEMIA VARIABLE SI
FALLA ACCESO NO N/E
CONTROL PO4 VARIABLE SI
HIPOTENSION I/D SI SI
SOBREVIDA ? ?
Conclusiones
En ICC descompensada y refractaria a diuréticos el uso de ultrafiltración es útil para obtener una mejoría sintomática más precoz y disminuir las re hospitalizaciones por ICC.
En pacientes con ICC e insuficiencia renal moderada (síndrome cardio-renal) la diálisis peritoneal crónica en sus distintas modalidades produce un importante alivio sintomático.
En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal e ICC con mala tolerancia a la hemodiálisis la diálisis peritoneal es una buena alternativa terapéutica.
En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal e ICC concomitante la diálisis peritoneal puede resultar en una menor sobrevida comparada con hemodiálisis.
El rol de las técnicas de hemodiálisis diaria está por aclararse.