Tratamiento combinado anticoagulante con antiagregante
Muchas dudas, algunas respuestas
Gijón, Centro de Salud Laviada18 de Diciembre de 2015
TeresaGonzálezSánchezServiciodeCardiologíadelHospitaldeCabueñes
PabloPérezSolísCentrodeSaludLaviada,Gijón
NOTA:Recomendamosrevisarfuentesoriginales
Muchas dudas, algunas respuestas
Antiagregación
Exposicióndecomponentesdelamatrizvascular
Adhesión,acKvaciónyagregacióndelas
plaquetas
Formacióndeltapón
hemostáKco
Anticoagulación
ModelocelulardelaanKcoagulación:• Víaextrínseca:iniciador(FT)• AcKvidadensuperficiescelulares
(elementosesenciales):amplificaciónypropagación(superficieplaquetaria)
• Víaintrínsecacomoamplificador
NovelanKplateletagentsinacutecoronarysyndrome.FrancescoFranchi&DominickJ.AngiolilloNatureReviewsCardiology12,30–47(2015)doi:10.1038/nrcardio.2014.156
Formación de trombos en la aurícula izquierda: ¿solo por turbulencia y estasis sanguínea?
• Estasis sanguínea• Alteración de función endotelial• Estado protrombótico-inflamación
sistémica
CirculaKon.2011Nov15;124(20):2264-74.IwasakiYK1,NishidaK,KatoT,NaielS.AtrialfibrillaKonpathophysiology:implicaKonsformanagement.
Tres mecanismos propuestos en la isquemia en la enfermedad intracraneal aterosclerótica:
• Embolismo de arteria a arteria• Extensión de placa sobre orificio de
arterias perforantes• Hipoperfusión
ElprincipalproblemadeltratamientoanKtrombóKcoeselaumentoderiesgodehemorragia,yelusoconcomitantedeanKagregantesplaquetariosconlosanKcoagulanteselevademanerasignificaKvaesteriesgo.
HansenML,SørensenR,ClausenMT,etal.RiskofBleedingWithSingle,Dual,orTripleTherapyWithWarfarin,Aspirin,andClopidogrelinPa@[email protected];170(16):1433-1441.doi:10.1001/archinternmed.2010.271.
Mayorriesgodesangradoenlacombinaciónwarfarinayclopidogrel,yenlatriplecombinación.Esascombinacionesnoañadíaneficaciaenlaprevencióndeictusisquémico.Dosestudiosobservacionalesmostraronquelosresultadosdewarfarinayclopidogrelsoncomparablesalatripleterapia.
UnarevisióndeRubbolietalconcluyóquelatripleterapiaesmuyefec@vaysuperioraladobleanKagregaciónyalaanKcoagulacióncombinadaconaspirina.AlmismoKemporeconocíaquelatripleterapiaKeneunperfildeseguridadbajo,publicandounaincidenciaacumuladadesangradograveprecozdel5%traslaintervencióncoronariapercutánea,aumentandoamásdel10%entratamientodemayorduración.
Estudiocohortes
FA
HRparariesgodeictusmortalonomortal(pacientesconFA)
HRparaelriesgodesangradomortalonomortal(pacientesconFA)
HansenML,SørensenR,ClausenMT,etal.RiskofBleedingWithSingle,Dual,orTripleTherapyWithWarfarin,Aspirin,andClopidogrelinPa@[email protected];170(16):1433-1441.doi:10.1001/archinternmed.2010.271.
Estudiocohortes
FA
SANGRADOMORTALONOMORTALElresultadocombinadosepresentóenel11.4%delospacientes,10.3%sangradonomortaly1,2%sangradomortal.LamayorparteerangastrointesKnales.Latasadeincidenciacrudacombinadaeramayorenlosprimerostresmesestraselalta.
HansenML,SørensenR,ClausenMT,etal.RiskofBleedingWithSingle,Dual,orTripleTherapyWithWarfarin,Aspirin,andClopidogrelinPa@[email protected];170(16):1433-1441.doi:10.1001/archinternmed.2010.271.
Estudiocohortes
FA
CHA2DS2-VASc≥ 1 es indicación de anticoagulante (ACO)
Pacientes con HAS-BLED score ≥3, tienen alto riesgo de hemorragia, requieren vigilancia especial, aunque no excluye la indicación de ACO
An@coagulación An@agregaciónsimple ACO+AG DobleAG
E H E H E H E H
Enfermedadcoronariaestable,prevención2ªAnandSSetal1999(meta-analysis)HustedSEetal2006(review)
✔ ✗✗ ✔ ✗✔ ✗✗
vsACO:DentaliFetal2007(meta-analysis,incluyendoFA+CI)
Isquemiasintomá@caMMII,prevención2ªECV(ACCF/AHA2011,ACCP2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗✔+ ✗✗
vsAG:CHARISMA,2006
IsquemiaMMII,trasprocedimientoendovascularoquirúrgico(bypass) ✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗✔bypassdebajodelarodillaconinjertoprótesico,1año
ACCP2012
Isquemiaperiférica(inc.cerebrovascular)prevención2ªepisodiosisquémicosnoembólicos
• WAVE(E.A.periféricaestable:MMII,ateromatosiscaroqdeasintomáKcaoictus-AIT>6mesesantes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedadcerebrovascularsintomá@caestable(nocardioembólica),prevención2ª
• 2014GuidelinesforthePrevenKonofStrokeinPaKentsWithStrokeandTIA ✔ ✗
• WARSS(ictusisquémico<30d)(excl:estenosiscaroqdeaquirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID(estenosisintracranealsintomáKca50-99%) ✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosisdelcayadoaór@co,trasictusoembolismo(ESC2014,aorKcdiseases) ✔ ✗ ✔ ✗
Losan@agregantesreducenlaincidenciadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadarterialperiférica.Losan@coagulantesorales,conosintratamientoanKagregante,reducenlatasadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadcoronaria.
Oralan9coagulantandan9platelettherapyandperipheralarterialdisease.NEnglJMed.2007;357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple
An@coagulación An@agregaciónsimple ACO+AG DobleAG
E H E H E H E H
Enfermedadcoronariaestable,prevención2ªAnandSSetal1999(meta-analysis)HustedSEetal2006(review)
✔ ✗✗ ✔ ✗✔ ✗✗
vsACO:DentaliFetal2007(meta-analysis,incluyendoFA+CI)
Isquemiasintomá@caMMII,prevención2ªECV(ACCF/AHA2011,ACCP2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗✔+ ✗✗
vsAG:CHARISMA,2006
IsquemiaMMII,trasprocedimientoendovascularoquirúrgico(bypass) ✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗✔bypassdebajodelarodillaconinjertoprótesico,1año
ACCP2012
Isquemiaperiférica(inc.cerebrovascular)prevención2ªepisodiosisquémicosnoembólicos
• WAVE(E.A.periféricaestable:MMII,ateromatosiscaroqdeasintomáKcaoictus-AIT>6mesesantes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedadcerebrovascularsintomá@caestable(nocardioembólica),prevención2ª
• 2014GuidelinesforthePrevenKonofStrokeinPaKentsWithStrokeandTIA ✔ ✗
• WARSS(ictusisquémico<30d)(excl:estenosiscaroqdeaquirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID(estenosisintracranealsintomáKca50-99%) ✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosisdelcayadoaór@co,trasictusoembolismo(ESC2014,aorKcdiseases) ✔ ✗ ✔ ✗
Losan@agregantesreducenlaincidenciadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadarterialperiférica.Losan@coagulantesorales,conosintratamientoanKagregante,reducenlatasadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadcoronaria.
Oralan9coagulantandan9platelettherapyandperipheralarterialdisease.NEnglJMed.2007;357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple
An@coagulación An@agregaciónsimple ACO+AG DobleAG
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Enfermedadcoronariaestable,prevención2ªAnandSSetal1999(meta-analysis)HustedSEetal2006(review)
✔ ✗✗ ✔ ✗✔ ✗✗
vsACO:DentaliFetal2007(meta-analysis,incluyendoFA+CI)
Isquemiasintomá@caMMII,prevención2ªECV(ACCF/AHA2011,ACCP2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗✔+ ✗✗
vsAG:CHARISMA,2006
IsquemiaMMII,trasprocedimientoendovascularoquirúrgico(bypass) ✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗✔bypassdebajodelarodillaconinjertoprótesico,1año
ACCP2012
Isquemiaperiférica(inc.cerebrovascular)prevención2ªepisodiosisquémicosnoembólicos
• WAVE(E.A.periféricaestable:MMII,ateromatosiscaroqdeasintomáKcaoictus-AIT>6mesesantes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedadcerebrovascularsintomá@caestable(nocardioembólica),prevención2ª
• 2014GuidelinesforthePrevenKonofStrokeinPaKentsWithStrokeandTIA ✔ ✗
• WARSS(ictusisquémico<30d)(excl:estenosiscaroqdeaquirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID(estenosisintracranealsintomáKca50-99%) ✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosisdelcayadoaór@co,trasictusoembolismo(ESC2014,aorKcdiseases) ✔ ✗ ✔ ✗
Losan@agregantesreducenlaincidenciadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadarterialperiférica.Losan@coagulantesorales,conosintratamientoanKagregante,reducenlatasadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadcoronaria.
Oralan9coagulantandan9platelettherapyandperipheralarterialdisease.NEnglJMed.2007;357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple
An@coagulación An@agregaciónsimple ACO+AG DobleAG
E H E H E H E H
Enfermedadcoronariaestable,prevención2ªAnandSSetal1999(meta-analysis)HustedSEetal2006(review)
✔ ✗✗ ✔ ✗✔ ✗✗
vsACO:DentaliFetal2007(meta-analysis,incluyendoFA+CI)
Isquemiasintomá@caMMII,prevención2ªECV(ACCF/AHA2011,ACCP2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗✔+ ✗✗
vsAG:CHARISMA,2006
IsquemiaMMII,trasprocedimientoendovascularoquirúrgico(bypass) ✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗✔bypassdebajodelarodillaconinjertoprótesico,1año
ACCP2012
Isquemiaperiférica(inc.cerebrovascular)prevención2ªepisodiosisquémicosnoembólicos
• WAVE(E.A.periféricaestable:MMII,ateromatosiscaroqdeasintomáKcaoictus-AIT>6mesesantes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedadcerebrovascularsintomá@caestable(nocardioembólica),prevención2ª
• 2014GuidelinesforthePrevenKonofStrokeinPaKentsWithStrokeandTIA ✔ ✗
• WARSS(ictusisquémico<30d)(excl:estenosiscaroqdeaquirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID(estenosisintracranealsintomáKca50-99%) ✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosisdelcayadoaór@co,trasictusoembolismo(ESC2014,aorKcdiseases) ✔ ✗ ✔ ✗
Losan@agregantesreducenlaincidenciadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadarterialperiférica.Losan@coagulantesorales,conosintratamientoanKagregante,reducenlatasadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadcoronaria.
Oralan9coagulantandan9platelettherapyandperipheralarterialdisease.NEnglJMed.2007;357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple
An@coagulación An@agregaciónsimple ACO+AG DobleAG
E H E H E H E H
Enfermedadcoronariaestable,prevención2ªAnandSSetal1999(meta-analysis)HustedSEetal2006(review)
✔ ✗✗ ✔ ✗✔ ✗✗
vsACO:DentaliFetal2007(meta-analysis,incluyendoFA+CI)
Isquemiasintomá@caMMII,prevención2ªECV(ACCF/AHA2011,ACCP2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗✔+ ✗✗
vsAG:CHARISMA,2006
IsquemiaMMII,trasprocedimientoendovascularoquirúrgico(bypass) ✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗✔bypassdebajodelarodillaconinjertoprótesico,1año
ACCP2012
Isquemiaperiférica(inc.cerebrovascular)prevención2ªepisodiosisquémicosnoembólicos
• WAVE(E.A.periféricaestable:MMII,ateromatosiscaroqdeasintomáKcaoictus-AIT>6mesesantes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedadcerebrovascularsintomá@caestable(nocardioembólica),prevención2ª
• 2014GuidelinesforthePrevenKonofStrokeinPaKentsWithStrokeandTIA ✔ ✗
• WARSS(ictusisquémico<30d)(excl:estenosiscaroqdeaquirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID(estenosisintracranealsintomáKca50-99%) ✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosisdelcayadoaór@co,trasictusoembolismo(ESC2014,aorKcdiseases) ✔ ✗ ✔ ✗
Losan@agregantesreducenlaincidenciadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadarterialperiférica.Losan@coagulantesorales,conosintratamientoanKagregante,reducenlatasadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadcoronaria.
Oralan9coagulantandan9platelettherapyandperipheralarterialdisease.NEnglJMed.2007;357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple
Enfermedad cerebrovascular: doble antiagregación > antiagregación simple
• Ictus minor/AIT reciente (<24 horas) è 21 días (CHANCE: 75 mg AAS, 75 mg clopidogrel)
• Angioplastia-stent carotídeo è 30 días (Consenso 2011 ASA/ACCF/AHA...)
• Estenosis intracraneal sintomática 70-99% è 3 meses (325 mg AAS+75 mg clopidogrel) (SAMPRISS*,
VISSIT*)
• Stent intracraneal (WINGSPAN) è 3-6 meses* vs stent
Enfermedad vascular sin fibrilación auricular: situaciones especiales
Enfermedad coronaria: doble antiagregación > antiagregación simple
• Stent metálico sin fármaco è 1 mes
• Stent con fármaco è 6 a 12 meses• IAMCEST sin colocación de stent è 12 meses
• IAM anterior con trombo en VI è ACO + antiagregación al menos 3 meses
Modificadode:DaviniaLarrosaCampo.Presentación:GuíadeactuaciónenpacientesqueprecisananKcoagulaciónyanKagregación.ServiciodeNeurología,HUCA,2015.
ACO
vsACO+AGeficacia hemorragia
Prevención1ªdeeventosenFA
≈trifusal+acenocumarol
✔ (NASPEAF)
✔
Lip GYH, Boos CJ. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart. 2006;92:155-61. Trifusal 600 mg/d (NASPEAF, RCT): el tratamiento combinado con moderada intensidad anticoagulante mostró mejor resultado frente a solo ACO en el brazo de riesgo alto y el de riesgo intermedio, en variable principal combinada: AIT, muerte vascular, ictus no mortal, embolia sistémica. �! Análisis post-hoc de las series de datos combinadas de los ensayos SPORTIF III y IV. Aspirina combinada con ACO en pacientes con riesgo moderado a alto de tromboembolia, no redujo ictus, embolismo sistémico o IAM en pacientes con AF. Aspirina con warfarina se asociaba con un aumento de la tasa de sangrado mayor (3,9% vs 2,3%-año).
Prevención2ªdeemboliarecurrente
≈trifusal+acenocumarol
✔
✔
En los casos de embolia recurrente a pesar del correcto tratamiento ACO se ha planteado la asociación con AAS. No se han demostrado diferencias en la reducción de ictus o embolias sistémicas con la combinación de warfarina y AAS frente a warfarina sola, y sí un incremento de las complicaciones hemorrágicas. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico. Neurología. 2014;29(3):168—183
Prevención2ªdeenfermedadvascularperiféricaestable
≈ ✔
Pacientes con FA y enfermedad vascular estable (sin eventos agudos o revascularización en en 12 meses) sea enfermedad coronaria o periférica, pueden ser tratados con ACO [...]. En esos pacientes estables, no es precisa aspirina concomitante, que puede aumentar el riesgo de hemorragia grave , incluida la intracraneal. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Enfermedadcoronariaestable ≈ ✔
CHAD2DS2VASc 1 o más: ACOPaciente seleccionados con muy alto riesgo (stent en tronco de coronaria izquierda, IAM recurrentes, etc), considerar ACO+clopidogrel (aspirina 75-100 mg como alternativa).(Class IIb, level of evidence B). �Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions. ESC 2014.
Coexistencia de fibrilación auricular: cuando predomina la anticoagulación simple
”Nuestro hallazgos ponen en entredicho la práctica actual de utilizar tratamiento combinado ACO-aspirina en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria concomitante o en pacientes con alto riesgo de ictus” (2007)Combinedaspirin-oralanKcoagulanttherapycomparedwithoralanKcoagulanttherapyaloneamongpaKentsatriskforcardiovasculardisease:ameta-analysisofrandomizedtrials.DentaliF1,DoukeKsJD,LimW,CrowtherM.ArchInternMed.2007Jan22;167(2):117-24.
CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc ≥ 2
Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3 HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3
Intervención percutánea en enfermedad coronaria estable
Triple terapia o
ACO+antiagregacióno
doble antiagregación ACO+clopidogrelo
doble antiagregación
Triple terapia o
ACO+antiagregación
Triple terapia o
ACO+antiagregación
ACO+antiagregaciónACO+antiagregación
odoble antiagregación
ACO+antiagregación
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación de ST (PCI)*
* si manejo sin PCI: �ACO+antiagregación 12 meses (clopidogrel 1ª opción)
Triple terapia
Triple terapiao
ACO+antiagregación Triple terapia
Triple terapia o
ACO+antiagregación
ACO+antiagregaciónACO+antiagregación
ACO+antiagregaciónTriple terapia
oACO+antiagregación
Continuación tras 12 meses ACO �(salvo situaciones especiales)
6meses
6meses 6meses
6meses
1mes
1mes 1mes
EnterapiaACO+anKagregante,AASesalternaKvaaclopidogrel
12meses
12meses
Coexistencia de fibrilación auricular: en cardio...
• ManagementofanKthromboKctherapyinatrialfibrillaKonpaKentspresenKngwithacutecoronarysyndromeand/orundergoingpercutaneouscoronaryorvalveintervenKons[...]ESC2014• GuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpaKentspresenKngwithoutpersistentST-segmentelevaKon2015ESC
Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3
Angioplastia primaria (SCACEST)
Triple terapia
Triple terapia**
ACO+antiagregación**
ACO+clopidogrel*
Continuación tras 12 meses ACO �(salvo situaciones especiales)
6meses
1mes
*EnpacientesseleccionadosCHAD2DS2-VASc2omás,considerartripleterapia12meses**Enalgunospacientesconbajoriesgodetrombosis/eventosisquémicosrecurrentes,unaalternaKvaparaelprimermesesACOyclopidogrel(ClassIIb,levelofevidenceB)Tras12meses,puedeconsiderarsetratamientocombinadoACO+anKagreganteenpacientesdemuyaltoriesgocoronario(stententroncodecoronariaizquierda,bifurcaciónproximal,IAMrecurrentes,etc)
12meses
Coexistencia de fibrilación auricular
ManagementofanKthromboKctherapyinatrialfibrillaKonpaKentspresenKngwithacutecoronarysyndromeand/orundergoingpercutaneouscoronaryorvalveintervenKons[...]ESC2014
Prótesis valvulares
Mecánicas ACO permanente (AVK) Antiagregación asociada si:
Guías europeas (2012): Considerar añadirla si enfermedad aterosclerótica concomitante (IIaC), o tromboembolismo con un INR adecuado (IIaC)Guías americanas (2014): AHA (2014) recomienda añadirla (IA), y ACCP (2012) si bajo riesgo de sangrado (IB)
Sobre todo si embolias previas bajo tratamiento con AVK, enfermedad vascular conocida o hipercoagulabilidad.
- Si ICP (urgente o electiva) o SCA se intentará mantener durante el mínimo tiempo posible la terapia combinada (según lo anteriormente citado)
Biológicas No indicación estricta de ACO o antiagregación permanente.
Guías europeas: • ACO 3 meses si mitral (IIaC) tricúspide (IIaC) o aórtica (IIbC).• Antiagregación 3 meses si prótesis aórtica (IIaC).
Guías americanas: • Antiagregación permanente (IIaB) sobre todo si prótesis mitral.
Si FA +/- enfermedad arterial coronaria = pacientes sin prótesis
En reparaciones valvulares y la implantación valvular aórtica transcateter, las indicaciones de tratamiento combinado ACO con antiagregante son excepcionales
• Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012).ESC/EACTSguidelines.EuropeanHeartJournal(2012)33,2451–2496• AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPaKentswithvalvularheartdisease:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociaKonTaskForceonPracKce
Guidelines.CirculaKon2014;129:e521–e643• AnKthromboKcandthrombolyKctherapyforvalvulardisease:anKthromboKctherapyandprevenKonofthrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinical
PracKceGuidelines.Chest2012;141:e576S–e600S
No ACO previa ACO previa
Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3
Estenosis intracraneal 70-99% sintomática
ACO ACO + antiagregación
ACO
ACO + antiagregación 3 meses
ACOACO + antiagregación
(¿tiempo?)ACO
Stent intracraneal
Doble antiagregación 3 meses *
Doble antiagregación 3 meses *
Triple terapia 3 meses
ACO + antiagregación (¿tiempo?)
Stent extracraneal
Doble antiagregación 1 mes *
Doble antiagregación 1 mes *
Triple terapia 1 mes
ACO + antiagregación (¿tiempo?) ACO
Tras3meses
Tras3meses
Tras1mes
* No ACO, se considera que en esos primeros 3 meses, el riesgo de hemorragia por asociación de ACO puede superar el riesgo de trombosis de la FA
Coexistencia de fibrilación auricular: y en neuro...
WASID �(ACO vs AAS)
SAMMPRIS (no FA)doble antiagregación 3 m
Modificadode:DaviniaLarrosaCampo.Presentación:GuíadeactuaciónenpacientesqueprecisananKcoagulaciónyanKagregación.ServiciodeNeurología,HUCA,2015.
Algunas conclusiones (I)
En paciente con FA y tratamiento combinado ACO+antiagregante
• Evitarlapolimedicación,especialmentefármacosqueaumentenriesgodesangrado
• EvaluarperiódicamenteHAS-BLEDyotrascircunstanciasqueafectenalbalanceriesgo/beneficiodeltratamiento
Algunas conclusiones (y II)
• Stentintracranealoextracraneal• EstenosisintracranealsintomáKca70-99%conbajoriesgodesangrado
• Recurrenciapreviadeictus
• Stententroncodecoronariaizquierdaobifurcaciónproximal
• IAMrecurrentes
• Prótesisvalvularmecánica
En paciente estable
Sin:
Con FA y tratamiento combinado ACO+antiagregante
Con: HAS-BLED>3
Considerar la suspensión del tratamiento antiagregante• Información de riesgo-beneficio al paciente
Centro de Salud
Extra (material complementario)
WAVE(2007):ACO+an@agregantenofuesuperioraACO."hemorragias• Enfermedadarterialperiférica:ateromatosissintomáKcaEEII,caróKdas(endarterectomía,AITo
ictus>6mesespreviosoestenosis>50%sintomáKca).Excluidosictus<6meses,altoriesgodesangradooindicacióndeACO(FA)
• OP(compuesto,2,5-3,5años):IAM,ictusomuertecardiovascular• Hemorragia:4%sangradogravedelacombinaciónvs1,2%
ACO+AG ACO
E H E H
✔+ ✗✗✗ ✔ ✗✗
MonacoMetal(2012):ACO+clopidogrel>aclopidogrel+AAS• Cirugíaby-passfemoropoplíteo• OP(compuesto,4-9años):permeabilidaddelinjertoeisquemiaarterialsevera• Mássangradoleve-moderado(noingresootransfusión)2,85-añovs1,37-año
ACO+clopidogrel clopidogrel+AAS
E H E H
✔✔ ✗+ ✔ ✗
ACCF/AHAUpdatePeripheralArteryDiseaseManagementGuideline.AmFamPhysician.2012May15;85(10):1000-1001• EnfermedadperiféricadeMMII:AñadirwarfarinaatratamientoanKagreganteparareducirelriesgo
deeventosisquémicoscardiovascularesnoaportabeneficioyaumentaelriesgodehemorragiasevera.
ACO+AG AG
E H E H
✔ ✗✗ ✔ ✗
SINFA
WASID(2005):Warfarinavsaspirina(1300mg/día)enestenosisintracraneal50-99%sintomá@ca.<recurrenciamientrassemantuvounINRterapéuKcoenACO.Nohubobeneficioneto,nienictusdeterritoriodearteriabasilarovertebral.
Warfarina AspirinaE H E H✔? ✗✗ ≈ ✗
WARSS(2001):Warfarinavsaspirina(325mg/día)enpacientesconictusisquémico30díasprevios.
Muerteoictusrecurrentesimilara2años(16-17%).Excl:estenosiscaroqdeasevera(qx)osiorigenembólico.
Warfarina AspirinaE H E H✔ ✗ ✔ ✗
SINFA
Extra (algunos estudios)
ManagementofanKthromboKctherapyinatrialfibrillaKonpaKentspresenKngwithacutecoronarysyndromeand/orundergoingpercutaneouscoronaryorvalveintervenKons[...]ESC2014
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
LungB,Rodés-CabauJ.TheopKmalmanagementofanK-thromboKctherapyayervalvereplacement:certainKesanduncertainKes.EurHeartJ.2014Nov7;35(42):2942-9.