Tratamiento bajo custodia:Justificación, resultados y
rumbos
Dr. David A. DeitchProfesor de Psiquiatría Clínica
Universidad de California, San DiegoCentro de Capacitación en Adicción
Comencemos con algunas noticias malas
Clases de infracción (junio de 1997)
0.73.4
9.0
9.6
60.2
5.65.9 2.6
Drogas RoboArmas de fuego y explosivos ExtorsiónDelitos contra la propiedad ViolenciaInmigración Delincuencia de “guante blanco”
Uso ilícito de drogas detectado (uso de cualquier droga)
entre varones arrestados en 23 ciudades*
656666686563
59 6266
36 36 3542 43
39394243
0
20
40
60
80
100
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Porcentaje de cualquier drogaPorcentaje de cocaína
* Basado en 23 ciudades originales Pronóstico del Uso de Drogas (PUD); no se dispone de los datos sobre St. Louis correspondientes a 1999.
Arrestos relacionados con drogas, por decenio
(Informes de la FBI sobre delincuencia)
0.3% 0.7%
7.9%
36.9%
54.2%
63.7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1941-50 1951-60 1961-70 1971-80 1981-90 1990-1999
Los reclusos* que necesitan tratamiento por abuso de estupefacientes
y los que reciben tratamiento
552
74
587
107
627
121
688
150
749
130
801
168
840
149
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Necesitan tratamientoReciben tratamiento
(X 1000)
* El grupo consistía de incarcelados de establecimientos estatales y también federales.
El costo en todo el paísInforme de la Universidad de Columbia, marzo de 2003
Los estados gastaron US$30.000 millones en la corrección de adultos (prisión, libertad condicional, libertad bajo palabra).
De esa cuantía, US$24.100 millones correspondieron a infractores por cuestiones de estupefacientes.
Durante los años ochenta y noventa, el número de mujeres encarceladas se triplicó, mientras que el de los varones se duplicó.
El 80% de esas mujeres tenía problemas de abuso de estupefacientes.
Las mujeres ....
Fuentes: “What Works,” Dr. Rudy J. Cypser, CURE-NY, 2000
Posibilidades de ir a prisión durante la vida
BJS 2003
4.40.5
28.5
3.6
16.2
1.5
0
5
10
15
20
25
30
Blanco Negro Hispano
Hombres Mujeres
El aumento de la población de prisiones y cárcelesTasa media anual de cambio
8.6
7
5.6
0.4
4.4
1.60123456789
Prisiones federales Prisiones estatales Carceles locales
1999-2000 2000-2001
Nuevas órdenes judiciales de reclusión porcada mil arrestos – Delitos violentos
460
700
229 266 233
365
56 780
100
200
300
400
500
600
700
800
Murder Violación Robo Asalto
1990 2000
Delitos contra la propiedad
Latrocinio/Hurto
Infracciones de
estupefacientes
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Allanamiento demorada
Robo devehículo
Infracciones dearmas
1990 2000
Infractores de la libertad condicionaldevueltos a prisiones estatales
Total de Nuevas órdenes Infracciones de admisiones judiciales libertad bajo palabra
Año
2001 586,273 360,251 209,636
Cambio reciente
1990- 27% 11% 57%2001
Por qué el encarcelamiento no moldeael comportamiento?
Queremos que los reclusos se valoren a sí mismos,de manera que destruimos su autovaloración
Queremos que sean responsables, de manera que les despojamos de
cualquier responsabilidad
Queremos que sean positivos y constructivos, de manera que los degradamos y les tornamos inútiles
Queremos que sean dignos de confianza,de manera que los instalamos donde no hay confianza.
Queremos que cesen de explotarnos,de manera que los llevamos a un lugar donde se
explotan mutuamente
Queremos que no se comporten violentamente,de manera que los rodeamos de violencia
Queremos que dejen de ser prepotentes,de manera que los instalamos donde se respeta a los
prepotentes
Queremos que dejen de obrar como fracasados,de manera que ponemos a todos los fracasados del
estado bajo un mismo techo
El sentido común dice que cuando uno comprueba
que cabalga un caballo muerto, lo mejor que puede hacer
es desmontarlo, pero a menudo probamos otras estrategias,incluyendo las siguientes:
• Compra de un látigo más duro• Cambio de jinete• Reflexiones de esta clase: “Siempre hemos cabalgado este
caballo as픕 Nombramiento de una comisión para que estudie el caballo• Organización de visitas a otros sitios para ver cómo cabalgan
caballos muertos• Creación de una sesión de instrucción para aumentar nuestra
idoneidad como jinetes• Unión de varios caballos muertos para aumentar la velocidad• Declaración de que “no hay caballo suficientemente muerto”• Suministro de financiación adicional para mejorar el desempeño
del caballo• Declaración de que un caballo muerto es “mejor, más rápido y
más barato”• Estudio de otras opciones de uso de los caballos muertos• Promoción del caballo muerto a un cargo de supervisión
Llegó la hora de recibir algunas noticias mejores
¿Por qué no tratarlos?
Tres preguntas muy importantes:
• ¿Es eficaz el tratamiento del abuso de estupefacientes?
• ¿En qué consiste un tratamiento eficaz?
• ¿Cómo lo sabemos?
Los criterios sociales para un tratamiento eficaz
Dr. Jerome Jaffe
• Reducción de la delincuencia en el seno de la comunidad
• Reducción del comportamiento que consume impuestos
• Reducción del abuso de sustancias ilícitas • Incremento del comportamiento productivo
en materia de impuestos• Aumento del bienestar personal
Primer criterio – Reducción de la delincuencia en el seno de la comunidad
0
10
20
30
40
50
60
70
Un año antes Un año después Cinco años después
Mantenimiento con metadona Comunidad terapéutica Paciente externo, libre de drogas
Segundo criterio – Reducción del uso de sustancias ilícitas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Un año antes Un año después Cinco años después
Paciente externo con metadona Residencial (Com. Ter.)Paciente externo, libre de drogas
Tercer y cuarto criterios – Reducción del comportamiento que consume impuestos
(empleo a tiempo completo)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Un año antes Un año después Cinco años después
Paciente externo con metadona Residencial (Com. Ter.)Paciente externo, libre de drogas
Quinto criterio – Aumento del bienestar personal (Índices de suicidios)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Un año antes Un año después Cinco años después
Paciente externo con metadona Residencial (Com. Ter.)Paciente externo, libre de drogas
Noventa días de alojamiento en programas comunitarios de residencia a largo plazo Por preparación para el tratamiento y presión legal
27
38
51
34
4654
0
20
40
60
80
100
Sin presión legal Con presión legal
Preparación escasaPreparación moderadaPreparación avanzada
N=2194; Knight, Hiller, Broome, y Simpson, 2000 (JOR)
Respuesta al tratamiento (Porcentajes con problemas de funcionamiento psicológico)
0
5
10
15
20
25
30
35
Al comienzo A mediados deltratamiento
Al alta
AnsiedadAutoestimaDepresión
N=259; Knight y Simpson, 1994, Annual Report on 1993 SATF Intakes
Pareciera que el pérfil del cliente de una
comunidad terapéutica es muy similar al del
infractor por abuso de estupefacientesbajo custodia
AltoAlto(CT modificado)(CT modificado)
AltoAlto(CT modificado)(CT modificado)
Aspectos fundamentales
Atención Atención posterior posterior Atención Atención posterior posterior
¿Selección ¿Selección de de
TratamientoTratamiento? ?
¿Selección ¿Selección de de
TratamientoTratamiento? ?
¿Graveda¿Gravedad del d del
problemaproblema??
Moderado Moderado (12-pasos)(12-pasos)
Moderado Moderado (12-pasos)(12-pasos)
Bajo Bajo ((educación)educación)
Bajo Bajo ((educación)educación)
¿Niveles de intensidad?
2 de cada 3
reclusos han
consumido drogas
• CompromisoCompromiso • DesempeñoDesempeño • ResultadosResultados
Reseña histórica de las evaluaciones de tratamientos basados en la reclusión
27 2926 28
0
20
40
60
80
% Arrestados(2+ años)Stay'n Out
%Encarcelados
(3 años)Cornerstone
%Encarcelados(1 año) Amity
% Arrestados (18 Meses) Key-Crest
Con tratamiento
Sin tratamiento
En: Orientation to Therapeutic Community, 1998, Mid-America ATTC
Programa Delaware/Crest: Nuevo arresto en 3 años
y tasas de consumo de drogas
71
95
7283
45
73
31
65
Sintratamiento
(n=210)
Deserción*CTP (=109)
CTP, pero sinatención
posterior*(=101)
CTP yatención
posterior*(=69)
% con nuevos arrestos
% con consumo dedrogas
Martin, Butzin, Saum, e Inciardi, 1999 (The Prison Journal)
*p<.05(ajustado dif.
versus sin tratamiento)
CTP – Comunidad Terapeútica ubicada dentro de la Prisión
Programa California/Amity:Tasas (%) de regreso bajo custodia
en tres años 75
82 79
27
Sintratamiento
(n=189)
DeserciónCTP (=73)
CTP, perosin atención
posterior(=154)
CTP yatención
posterior*(=162)
Wexler, Melnick, Lowe, y Peters, 1999 (The Prison Journal)
*p<.001
CTP – Comunidad Terapeútica ubicada dentro de la Prisión
10
30
12
18
32
16
111
14
Sintratamiento
(n=58)
Deserción dela atenciónposterior(n=101)
Conclusión deatenciónposterior
(=123)
Año 3Año 2Año 1
Knight, Simpson, y Hiller, 1999 (The Prison Journal)
Grupo de suma gravedad de Texas:Tasas (%) de regreso bajo custodia en tres años
26
52
66
*p<.01
Texas, sólo nuevas infracciones: Tasas (%) de regreso
bajo custodia en tres años
Sin tratamiento Deserción de laatenciónposterior
Conclusión deatenciónposterior
Knight, Simpson, y Hiller, 1999 (The Prison Journal)
Retención Retención suficientesuficiente Retención Retención suficientesuficiente
Compromiso Compromiso inicialinicial
Recuperación Recuperación rápidarápida
Tratamiento ulteriorTratamiento ulterior
Consumo Consumo de drogasde drogas Consumo Consumo de drogasde drogas
DelitoDelitoDelitoDelito
Relaciones Relaciones socialessociales
Relaciones Relaciones socialessociales
Participación Participación en el en el
programaprograma
Relación Relación terapéuticaterapéutica
Cambio de Cambio de comportamientocomportamiento
Cambio Cambio psicosocialpsicosocial
AtributosAtributos del recluido del recluido
AtributosAtributos del recluido del recluido
Motivación
Modelo de tratamiento basado en evidencias
Redes de Redes de apoyoapoyo
Redes de Redes de apoyoapoyo
¿Necesidad¿Necesidad de de
inducción?inducción?
Simpson, 2001 (Addiction)
Atención posteriorAtención posterior
Problemas al comienzo del tratamiento
(Autoclasificaciones TCU al inicio en 1996)26
30
42
39
57
27
20
Autoestima
Depresión
Ansiedad
Niñez
Asunción de riesgos
Hostilidad
Preparación para el tratamiento Porcentaje de admitidos
N=409; Dees, Pitre, y Dansereau, 1997, Annual Report on 1996 Intakes
¿Cambios a ¿Cambios a lolo largo del largo del tiempo?tiempo?
Hostilidad y tasas de deserción del tratamiento: Porcentaje con clasificaciones de alta hostilidad
(más de 4 en una escala de 1 a 7)
29
5052
242625
21
10
20
30
40
50
60
Intake Primer mes Tercer mes Sexto mes
Desertan (N=97/58)
Completan el tratamiento
N=399; Broome y otros, 2000, en conferencia ACJS (Nueva Orleans)
¿Intervención?
-
-
+
+
Presagios de un compromiso rápido
Compromiso Compromiso personalpersonal
Funcionamiento psicosocial al
inicio
Clasificación
de los clientes al
primer mesN=399; Hiller y otros, en preparación, propiedad Wilmer 1998
Características de los
antecedentes
Progreso Progreso personalpersonal
Confianza en Confianza en el personalel personal
EdadEdadEdadEdad
MujerMujerMujerMujer
AlcoholAlcoholAlcoholAlcohol
CocaínaCocaínaCocaínaCocaína
+
Auto-Auto-suficienciasuficiencia
Auto-Auto-suficienciasuficiencia
AnsiedadAnsiedadAnsiedadAnsiedad
HostilidadHostilidadHostilidadHostilidad
Deseo Deseo de ayudade ayudaDeseo Deseo
de ayudade ayuda
Modelo múltiple de deserción temprana
(Regresión logística gradual)
AntecedentesAntecedentesAntecedentesAntecedentes
Deserción Deserción TempranaTempranaDeserción Deserción TempranaTemprana
Psicosocial Psicosocial Psicosocial Psicosocial
Razón de tasas=2.6
Razón de tasas=1.5
Razón de tasas=2.1
N=339; Hiller, Knight, y Simpson, 1999 (The Prison Journal)
Alto riesgoAlto riesgo Alto riesgoAlto riesgo
Escasa Escasa autosuficienciaautosuficiencia
Escasa Escasa autosuficienciaautosuficiencia
DesempleadoDesempleadoDesempleadoDesempleado
Presagios múltiples de tendencia a la recidiva
Tendencia Tendencia a la recidivaa la recidiva
Hiller y otros, 1999 (Addiction); Wexler y otros, 1999 (CJB)
Menor edadMenor edad
Arrestos anterioresArrestos anteriores
ASP/HostilidadASP/Hostilidad
Problemas en la niñez
Problemas en la niñez
Preparación Preparación motivacionalmotivacionalPreparación Preparación motivacionalmotivacional
Satisfacción Satisfacción con el tratamientocon el tratamiento
Satisfacción Satisfacción con el tratamientocon el tratamiento
Conclusión de Conclusión de la atención la atención
posteriorposterior
-
Presagiosmás firmes
Nuevos ingresos de varones a prisiónpor clase de delito
con crecimiento de tratamiento por cama
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
1997 1998 1999 2000 2001 2002
YEAR
R.Krupp – CDC-OSAP, en imprenta. 3/03
Drogas
# Total de Camas
Propiedad
Otro
Personas
Año
Nuevos ingresos de mujeres a prisiónpor clase de delito
con crecimiento de T por cama
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1997 1998 1999 2000 2001Year
R. Krupp – CDC-OSAP, en imprenta, 3/03
# Total de Camas
Drogas
Personas
Otro
Propiedad
¿La comunidad terapéutica bajo custodia
ejerce alguna influencia en elpersonal de custodia?
VeámosloVeámoslo
Informes sobre infracciones de reclusos:infracciones de reglamentos graves (115’s)
408
67
265
101
322
79
166
61
Violencia o amenazasde violencia
Comportamientoperturbador, no
violento
Incumplimiento delprograma
Normas de aseo
Población en general En tratamiento
En : Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros.
Informes sobre infracciones de reclusos: infracciones de reglamentos graves (115’s)
1273
511
115’s graves
Población en general En tratamiento
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Consumo y posesión de sustancias controladas
• Control mensual de 45% a 50% de los reclusos
• Total usadores de abril 1998 a marzo 2000: 15,221
• Total de usadores positivos: 24
• Porcentaje de resultados positivos: 0,15%
El promedio nacional es 4,8% (Camp y Camp, 2000)En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Absentismo por razones de enfermedad (Avisos de enfermedad)
1234
522
Población en general En tratamiento
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Lesiones ocupacionales (Reclamos documentados de trabajadores)
1070
358
28
Relacionadas con asaltos Sin relación con asaltos
Población general Bajo tratamiento
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Efectos del entorno de tratamiento sobreel personal de custodia: Noción de estado de salud
0
5
10
15
20
25
30
35
Excelente Muy bueno Fair Poor
Población general
Bajo tratamiento
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Personal de custodia – Nociones de tensión causada por el trabajo*
*Refiere a instituciones de tratamiento al abuso de sustancias (SATF) o programas de tratamiento al abuso de sustancias (SAP). En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Población general
Bajo tratamiento
Sin tensión Suma tensión
Beneficios del tratamiento para el personal correccional
• Mayor satisfacción con su trabajo• Mejor entorno de trabajo• Reducción de la tensión causada por el trabajo• Mejor estado de salud física y emocional• Aumento de la seguridad• Mayor sensación de logros y control• Instrumentos adicionales de trato con los
reclusos
Conclusiones y recomendaciones generales
• La comunidad terapéutica parece ser el modelo más eficaz de tratamiento bajo custodia.
– - Los campamentos rigurosos y el asesoramiento periódico rinden pobres resultados.
– - Las terapias y programas de educación selectiva, doce pasos y comportamiento cognitivo que usan agonistas, como la metadona, son promisorios.
– - La selección del tratamiento debe atenerse a la evaluación de los riesgos.
• El modelo de CT es el más eficaz para los casos de alto riesgo.
Conclusiones y recomendaciones generales (continuación)
• El tratamiento rinde mejor resultado si se administra hacia el término del cumplimiento de la condena, antes de la liberación.
• El tratamiento rinde mejor resultado si se lleva a cabo en unidades de vivienda separadas.
• El tratamiento rinde mejor resultado con asignaciones de trabajo dedicadas.
• Si se administra a condenados a cadena perpetua o a un largo período de reclusión, es importante la denominación del trabajo remunerado.
• Para la eficacia es crucial el suministro de una atención posterior de transición.