TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
ORAL CON FÁRMACOS ANTIVITAMINA
K: SINTROM Y ALDOCUMAR
Marta Rey Riveira
EIR R1
Coagulación
Espasmo vascular Hemostasia primaria
•Formación del tapón plaquetario
Cascada de coagulación
•Formación del activador de la protrombina: vía intrínseca y extrínseca y común a partir del X
•Conversión de la protrombina en trombina
•Conversión del fibrinógeno en fibrina
VITAMINA K: es esencial para activar los factores de coagulación que se forman en el hígado: II (protrombina), VII, IX y X. Vía intrínseca, extrínseca y común.
Se consigue de forma endógena o exógena
Anticoagulantes orales antivitamina K o
Cumarínicos ● Inhiben la encima que activa la vitamina K y por tanto la
cantidad de esta vitamina activa.
● Al haber protrombina y factores de la coagulación presentes en el plasma el efecto tarda en aparecer entre 2 a 5 días.
● Presentaciones son Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar). La equivalencia es de 1mg de Sintrom = 2,5mg de Aldocumar.
Grandes dosis iniciales afectan más a la duración del efecto que a la rapidez de instauración. E influyen más rápidamente en el descenso del factor VII (el resto disminuyen independientemente de la dosis).
Indicaciones de tratamiento
● Fibrilación auricular
● Valvulopatías o personas con implantes de válvulas
● Previas trombosis venosas en piernas o TEP
● Diagnóstico de enfermedad hereditaria o adquirida de la sangre
Contraindicaciones ● Relativas:
– Retinopatía hemorrágica
– Úlcus gastrointestinal activo
– Mala absorción intestinal o dificultades para la ingesta
– Alcoholismo activo
– Imposibilidad para seguir pautas correctamente
– Caídas frecuentes
– Alteraciones de la hemostasia o trombopenia
– Epilepsia
– Pericarditis con derrame
– Gestación (contraindicados durante el primer trimestre y último mes)
● Absolutas:
– Procesos hemorrágicos activos
– HTA grave no controlada
– Hemorragia intracraneal reciente
– Aneurisma intracerebral
Inicio y toma del tratamiento
● Se iniciará en el servicio de hematología. Se referencia en la dosis total semanal
● Se recomendará tomarlo siempre a la misma hora preferiblemente a media tarde.
● Da igual tomarlo con comida o sin ella ya que no se absorben en el estómago.
Control y rango terapéutico
● El control se hace mediante el INR que nos indica cuanto tarda en coagular la sangre del paciente con respecto a la de una persona sin tratamiento.
● El rango terapéutico dependerá de la patología y del riesgo de tromboembolismo que pueda tener.
● Si los valores se encuentran en rango se le dará pauta para un mes. De no encontrarse se dará cita para antes y se ajustará la dosis habitualmente de un 5-20% al alza o a la baja.
● Técnica de recogida de la muestra
Interacciones
● Con fármacos
● Con alimentos
● Con otras sustancias
Interacciones con fármacos
● Nunca se debe tomar fármacos por cuenta propia.
● Debemos preguntarle en cada control si ha tomado fármacos nuevos.
Interacciones con la dieta
● Influyen los alimentos con altas concentraciones de vitamina K
● No es necesario eliminarlos, simplemente mantener una ingesta regular de ellos
● Se deben evitar preparados de herboristería y plantas medicinales como castaño de indias, ajo, abedul, té, ulmaria, ginkgo biloba, salvia, hierba de San Juan, hipérico, sauce, cúrcuma, agripalma, matricaria, alhova, dong quai. Se puede consumir jalea real y valeriana sin problema.
Interferencias con otras sustancias
● Tabaco: evitarlo por ser muy rico en vitamina K y disminuir el tratamiento anticoagulante.
● Alcohol: consumo excesivo agudo puede potenciar el efecto; mientras que un consumo excesivo crónico lo inhibe. Puede tomar una cerveza o copa de vino al día.
Complicaciones
● Hemorragia: incidencia de 2-70 casos / 100 pacientes / año. Si el INR está alto podremos administrar vitamina K. Si existe hemorragia debemos derivar al hospital para administrar plasmoterapia.
● Trombosis aguda: por niveles bajos de anticoagulación.
Preguntas
frecuentes
Olvidos de toma
● Si se ha olvidado una toma puede tomarse siempre que se espacie 12h de la siguiente.
● No se debe tomar la toma del día anterior junto con la toma de ese día si es que la olvidó.
● Si el olvido es entre 3-5 días antes del control deberá aplazarse este 3-5días para que el olvido no influya en el resultado.
Vómitos y diarrea
● Si los vómitos son justo tras la toma, esta debe repetirse. Si ha pasado una hora o ante la duda no se repetirá.
● En casos de diarrea de más de 2-3días se debe iniciar una dieta líquido-astringente y adelantar el control.
Embarazo, parto y lactancia
● Los cumarínicos son teratogénicos sobre todo en el primer trimestre del embarazo.
● La toma de cumarínicos en el último mes puede producir anticoagulación del feto.
● Se sustituirán los cumarínicos por heparinas.
● El uso de cumarínicos no contraindica la lactancia.
Anticoncepción y menstruación
● Se pueden utilizar anticonceptivos de barrera.
● El DIU no es muy aconsejable porque puede hacer erosiones en la mucosa y por tanto provocar sangrados.
● Los anticonceptivos orales no se aconsejan por influir en el INR
● Los cumarínicos no afectan a la menstruación
Vacunas e inyecciones
● Las vacunas preferiblemente se administrarán de forma subcutánea.
● Las inyecciones intramusculares están desaconsejadas por que pueden producir hematomas importantes.
Extracción dental y cirugía
● Extracción dental: se debe hacer un control de INR el día previo a la cirugía y este debe estar en rango y seguirá el protocolo del dentista.
● Cirugía: antes de la intervención se suspenderá el cumarínico (3días acenocumarol y 2días sintrom) y se comenzará con heparina c/24h un día antes. Se reanudará la anticoagulación oral pero se mantendrá la heparina 2días más, después se suspenderá la heparina.
Viajes
● Hacer un control antes del viaje. Si no ha vuelto en la fecha del próximo control deberá realizarlo en el destino
● Intentar no variar mucho la dieta ni bebidas ni horario de medicación
● Evitar la exposición prolongada al sol por que el calor potencia el anticoagulante
● Si va a un balneario, evitará los chorros de alta presión y los masajes intensos
Deporte
● No se recomiendan deportes de contacto o en los que sea fácil recibir golpes.
● Se recomienda ejercicios como caminar, nadar, bicicleta suave o trabajar en el jardín o huerto.
Bibliografía
1. Sarah L. Booth, Ph.D. Programa de Investigación de la Vitamina K Washington Convention Center Washington, DC October 20-23, 2018
2. Pedro Jorge Araujo. El paciente anticoagulado. Guía básica con recomendaciones en relación al tratamiento con anticoagulantes orales. Biblioteca Lascasas, 2018; v14: e11740.
3. Joan Carles Reverter Calatayud. Preguntas y respuestas en el laboratorio de hemostasia. Barcelona: EdikaMed, S.L.; 2010.
4. Enrique González Rodríguez. Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamína K. Santiago de Compostela: Editorial Glosa, S. L.; 2013.
5. Pere Domênech Santasusana. Guía práctica de bolsillo sobre el tratamiento anticoagulante oral. Barcelona: Editorial Glosa, S. L.; 2011.