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Trastornos Menstruales en la Adolescencia
Lourdes Ibáñez*Hospital Sant Joan de DéuUniversidad de Barcelona
Maria Victoria Marcos*Hospital de Terrassa
*CIBERDEM, ISCIII
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• Caso Clínico
• Definiciones y Conceptos
• Sugerencias
Agenda
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Adolescente, 15 años
• Amenorrea secundaria precedida por
oligomenorrea (18 meses duración)
• Aumento del vello corporal y coloraciónoscura de axilas/cuello desde menarquia
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• Madre (51 años):
� menarquía 12 años, ciclos irregulares,normalización después de gestación
� diabetes tipo 2 (desde los 45 años)
• Talla media parental: 163 cm
Anamnesis Familiar
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• Primer embarazo
• Diabetes gestacional
• PN : 2650 gr
• EG : 41 semanas
• PN SDS : -2,15
Anamnesis Personal (I)
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• Vello pubiano 6,5 a.
• Talla y peso p90
• Edad ósea 8 a.
• DHEAS: 162 µg/dL (normal < 50)
• 17-OHP post-ACTH: 326 ng/dL
(normal < 1000)
Anamnesis Personal
Diagnóstico
Pubarquia Precoz debida a Adrenarquia Precoz
• Botón mamario: 8,8 a.
• Menarquía: 10,7 años
• Ciclos regulares primeros 2 a.
• Oligomenorrea posterior seguida
de amenorrea
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• Talla: 157,2 cm, peso: 58,9 Kg
• IMC : 24,2 Kg/m2 (+1 DE)
• Índice cintura/cadera: 0,80
• Acantosis en cuello y axilas
• Acné facial no quístico
• Hirsutismo : F & G 18
Examen Físico
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• Diagnóstico ?
• Exploraciones ?
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Hiperandrogenismo Ovárico
SOP
Hipótesis Diagnóstica
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• Andrógenos: fase folicular del ciclo
• Glucosa, insulina, perfil lipídico
Analítica
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Resultados : Andrógenos Fase Folicular
Testosterona (ng/dL) 31 ± 3 81
SHBG (nmoL/L) 66 ± 4 22
Índice de Andrógenos Libre < 5 12,8
Androstendiona (ng/dL) 126 ± 14 339
17-OHP (ng/dL) < 200 97
DHEAS (µg/dL) 133 ± 15 289
Valores referencia* Paciente
*Población control misma edad; M ± DE
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Glucosa (mg/dL) 85 ± 7 80
Insulina (µU/mL) 7,0 ± 1,5 16,2
Cociente glucosa/insulina 9,8 ± 0,4 5,5
Colesterol HDL (mg/dL) 62 ± 5 42
Colesterol LDL (mg/dL) 70 ± 5 131
Triglicéridos (mg/dL) 61 ± 4 108
Valores referencia*
*Población control misma edad; M ± DE
Paciente
Resultados : Glucosa, Insulina, Lípidos
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?
Diagnóstico
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Hiperandrogenismo Ovárico
&
Hiperinsulinismo
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Son necesarias otras
exploraciones ?
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• Test de ACTH
• Test de tolerancia oral a la glucosa
• Imagen: � Ecografía ginecológica� Composición corporal � Resonancia magnética abdominal
Exámenes Complementarios
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Test de Tolerancia Oral a la Glucosa
Glucosa a las 2 h (mg/dL) < 140 113
Pico de Insulina (µU/mL) < 150 166
MSI (mU/L)† < 84 120
Paciente
†Area bajo la curva
Valores referencia*
*Población control misma edad
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Tratamiento & Seguimiento
• …
• …
• …
Necesita contracepción?
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Tratamiento & Seguimiento
• Flutamida (62,5 mg/d)
• Metformina (850 mg/d)
A los 17 a., inicia ACO (EE 20 µg + drospirenona 3 mg) por deseo de contracepción
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• AST, ALT
• Creatinina, urea
• Ácido Fólico, Vitamina B12
Parámetros de Seguridad
Sin cambios
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• Caso Clínico
• Definiciones y Conceptos
• Sugerencias
Agenda
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• Hirsutism o- aumento vello corporal con distribución masculina- indicado por una puntuación ≥ 8 escala de F & G- afecta ~ 5% de mujeres en edad reproductiva- causa (~50% casos): hiperandrogenismo
• Hipertricosis- aumento vello corporal generalizado- origen étnico o herencia familiar- puede asociarse al uso de fármacos
Definiciones (I)
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• Ciclos Regulares - ciclos menstruales ≥ 21-45 días
• Oligomenorrea- ciclos menstruales > 45 días
• Amenorrea- ausencia menstruación > 3 meses
• Polimenorrea- ciclos menstruales < 21 días
Definiciones (II)
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Irregularidades Menstruales : Qué es Normal?
• Las irregularidades menstruales y los ciclos anovulatoriosson fisiológicos hasta 2 años post-menarquía (anovulaciónfisiológica)
• Si esta fase se prolonga, o se asocia a cifras altas de LH y testosterona: mayor riesgo de desarrollar SOP
• Pueden ser el primer síntoma de un trastorno alimentario(incluso en ausencia de déficit ponderal)
• Pueden asociarse a actividad física extrema (atletas)
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• No hay consenso
• Criterios NIH: los más apropiados
• Fenotipo más frecuente:
Hiperandrogenismo con Hiperinsulinismo
Definición SOP (Adolescentes)
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Interacción de factores genéticos y epigenéticos
SOP: Fisiopatología
Gran heterogeneidad clínica
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La teoría de la “expansibilidad del tejido adiposo” explicaría el SOP con hiperandrogenismo asociado a hiperinsulinismo
Trends in Endocrinology & Metabolism, 2009
Hipótesis
En la mayoría de pacientes con SOP
el hiperinsulinismo y el hiperandrogenismo
son consecuencia de una falta de expansión
del tejido adiposo subcutáneo para almacenar
un exceso de calorías (grasa) de manera saludable
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Grupos de Riesgo para el SOP
• Obesidad
• Bajo peso al nacer seguido de “catch-up” excesivo(con o sin pubarquia precoz como marcador clínico)
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• “Anovulación fisiológica prolongada”
Modificado de Rosenfield, JCEM 2007
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SOP: Presentación Clínica
• Hirsutismo de progresión lenta
• Acné
• Acantosis nigricans
• Oligo- o amenorrea
• Sobrepeso/aumento de adiposidad central
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Diagnóstico : Anamnesis
• Antecedentes familiares SOP / DM tipo 2
• Peso al nacer, pubarquia, gonadarquia, menarquia
• Regularidad menstrual
• Trastornos neurológicos / psiquiátricos y medicaciones(valproato, antipsicóticos)
• Inicio y grado de progresión del hirsutismo
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Diagnóstico : Examen Físico
• Talla, peso, IMC
• Índice cintura/cadera
• Gradación hirsutismo
• Acné, acantosis
• Signos de virilización
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• Analítica basal
• Tests dinámicos
• Técnicas de imagen
Diagnóstico : Evaluación
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• Parámetros endocrinológicos*
- Testosterona, SHBG, IAL, 17-OHP- (Androstendiona, DHEAS, LH, FSH)
• Parámetros Metabólicos- Glucosa, insulina- Perfil lipídico
*fase folicular o después de 2 meses de amenorrea
Analítica Basal
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Tests Dinámicos
• Test ACTH - si 17-OHP basal ≥ 200 ng/dL
• Test de tolerancia oral a la glucosa - sobrepeso/obesidad
- bajo peso al nacer + catch-up (+/- pubarquia
precoz)
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• Ecografía ovárica: no necesaria para diagnóstico
- morfología ovario poliquístico (Balen, 2003)• aumento volumen ovárico (> 10 mL) o• 12 o más folículos 2-9 mm de diámetro
• Resonancia Magnética:
- cuantificación grasa visceral (estudios investigación)
- sospecha tumor
• Composición corporal : estudios investigación
- disminución masa magra
- aumento grasa total y abdominal
Técnicas de Imagen
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Tratamiento
• Dieta & Ejercicio
• Cosmético
• Farmacológico
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• Sin necesidad de contracepción
• Con necesidad de contracepción
Tratamiento Farmacológico
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Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg)
-4
-2
0
1
2
-1
5
-3
-2
0
1
2
-1
3
-3
0
5
-1,5
3
-4,5
1,5
JCEM, 2004
PCOS Adolescents (~ 15 y) on a Fourth -Generation OC :
Changes (0-9 mo) in Body Composition
OC : EE 30 mcg + drospirenone 3 mg
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PCOS Adolescents (~15 yr) : Changes (0-9 mo) in Bod y Composition
Drospirenone-OC vs Low-Dose Flu-Met
Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg)
-4
-2
0
1
2
-1
***
5
***
-3
-2
0
1
2
-1
3
-3
0
5
-1,5
***
3
-4,5
1,5
OC: EE 30 mcg + Drosp 3 mg
Flu 62,5 mg/d; Met 850 mg/d
JCEM, 2004
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• Mejoría del hirsutismo
• Normalización de los ciclos y frecuencia ovulatoria
• Aumento de la sensibilidad a la insulina
• Perfil lipídico menos aterogénico
• Normalización marcadores de inflamación
Otros Efectos Endocrino-Metabólicos de la Flutamida-Metformina
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• Sin necesidad de contracepción
• Con necesidad de contracepción
Tratamiento Farmacológico
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La combinación Flut-Met + ACO es superior a:
• ACO en monoterapia JCEM, Mayo 2004
• ACO + Flutamida JCEM, Sept 2004
• ACO + Meformina JCEM, Enero 2005
Los beneficios de la Flu-Met persisten al añadir el ACO
Flutamida-Metformina + ACO en el SOP
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• Sin necesidad de contracepción : Flutamida + Metformina
• Con necesidad de contracepción: Flutamida + Metformina
+ ACO-Drospirenona
Tratamiento del SOP en Adolescentes
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• Caso Clínico
• Definiciones y Conceptos
• Sugerencias
Agenda
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Sugerencias (I)
• Pensar en SOP en una adolescente con irregularidadesmenstruales e hirsutismo > 3 años post-menarquía
• Considerar que existe mayor riesgo de SOP si :
- historia familiar positiva- obesidad- bajo peso al nacer + “catch-up” excesivo- hiperplasia suprarrenal congénita
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Sugerencias (II)
• Si se sospecha hiperandrogenismo:- testosterona libre o índice de andrógenos libre- 17-OHP (fase folicular)- glucosa, insulina, perfil lipídico- TTOG (si obesidad o historia de BPN + “catch-up”)
• Tratamiento: prioridad, marcadores de eficacia y seguridad- flutamida + metformina- añadir contraceptivo (si riesgo de embarazo)
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Lourdes Ibáñez*Hospital Sant Joan de DéuUniversidad de Barcelona
Maria Victoria Marcos*Hospital de Terrassa
*CIBERDEM, ISCIII
HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
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TSH moderadamente elevada
+
T4 libre en límites normales
En personas asintomáticas
Definición
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TSH
T4 T3
TRH
T4 T3
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides
T4 + TBG
ingesta
estrés
temperaturacorporal
80%
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Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños.
TSH (mU/mL)
0-1 mes 0,7-18,1
1-2 meses 1,1-8,2
1-5 años 0,8-6,2
6-10 años 0,8-5,4
11-14 años 0,7-4,6
15-18 años 0,5-4,3
Kapelari, BMC 2008
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• 3,9-5,0% de la población infantil sana tieneAc positivos
• Un 2% presentan Ac antitiroglobulina y Acantimicrosomales positivos
• Aumentan con la edad
• No tiene valor pronóstico
Anticuerpos Antitiroideos
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• Lactante de 14 meses, sexo femenino
• Motivo de consulta: TSH “elevada”
� 3 días de vida (papel de filtro): 28 mU/mL
� 30 días de vida (suero): 12,5 mU/mL; T4L normal
� En dos determinaciones adicionales (4 m. y 10 m.)
valores de 9,5 mU/mL y 11,0 mU/mL; T4L normal.
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Antecedentes
• Madre 33 años, concentraciones “elevadas” de TSH• Padre y un hermano sanos• PN: 3,4 Kg; EG: 39 semanas• Desarrollo psicomotor normal
Examen físico
• Peso: 11 Kg; longitud: 79 cm• No signos dismórficos
Exploraciones complementarias
• TSH: 10,2 mU/mL (normal: 0,8-6,2)• T4L: 12,1 pmol/L (normal: 10,0-25,7 pmol/L)• Ecografía: tiroides tamaño normal
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Diagnóstico y Evolución
• Gammagrafía: confirma tiroides normal
• Estudio gen receptor TSH: mutación T655X en heterozigosis
• Estudio familiar: madre misma mutación
• Se inicia tratamiento con L-tiroxina
• En controles posteriores, la TSH oscila entre 5,6-7,0 mU/mL
Diagnóstico
Mutación Gen del Receptor de TSH
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Hipotiroidismo Subclínico Niños < 2 años
• “Falsos positivos” screening neonatal
• Hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune
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Hijos de Madres con Enfermedad Tiroidea Autoinmune
• Frecuencia alteraciones tiroideas maternas:
� hipotiroidismo subclínico: 2-3%
� anticuerpos anti-TPO positivos: ~11%
• Consecuencias sobre el feto/neonato:
� parto prematuro: riesgo tres veces superior
� hipotiroidismo transitorio
Stagnaro-Green, JCEM 2009
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Pacientes con Falsos PositivosEvolución a 8 años
n=44
70% Eutiroidismo
30% Hipotiroidismo Subclínico
� hemiagenesia (n=4)
� hipoplasia (n=6)
� bocio (n=2)
� mutación receptor TSH (n=2)
Leonardi, JCEM 2008
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• Niño de 8 años
• Motivo de consulta: Alteración de la función tiroidea
• Motivo determinación TSH: obesidad
• Aporta analítica:
� TSH: 5,3 mU/mL (rango normal laboratorio: 0,3-4,8)
� T4 total: normal
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Antecedentes
• Madre: sobrepeso (IMC: 28 Kg/m2)
• Padre y un hermano sanos
• Talla media parental: 173 cm
• PN: 3,2 Kg; EG: 40 semanas
• Screening neonatal: normal
• Desarrollo psicomotor normal
• Alimentación hipercalórica
• No hace ejercicio
• Desde los 5 años: aumento de peso
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Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños.
TSH (mU/mL)
0-1 mes 0,7-18,1
1-2 meses 1,1-8,2
1-5 años 0,8-6,2
6-10 años 0,8-5,4
11-14 años 0,7-4,6
15-18 años 0,5-4,3
Kapelari, BMC 2008
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• Adolescente de 13 años
• Afecto de celiaquía (diagnóstico a los 5 años)
• Se han estudiado otras enfermedades autoinmunes
• Aporta TSH: 10,9 mU/mL
Antecedentes
• Padres y una hermana sanos
• PN: 3,5 Kg; EG: 39 semanas
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Examen Físico
• Peso: p50; talla: p75; IMC: 20 Kg/m2)
• No bocio
• Estadío puberal Tanner II
Exámenes Complementarios
• T4L: 11,5 pmol/L (normal, 10,9-23)
• ...
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Diagnóstico
Tiroiditis autoinmune
• Se inicia tratamiento con L-tiroxina
• Normalización valores TSH
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Indicaciones de la Determinación de TSH
• Existencia de enfermedades autoinmunes
• Presencia de bocio
• Signos / síntomas de hipo/hipertiroidismo
• Screening neonatal alterado
• Enfermedad tiroidea materna durante la gestación
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Tratamiento (I)
• Indicado en situaciones específicas
• L-tiroxina: 1-2 µg/Kg/d
• En ausencia de diagnóstico específico: mantenerlo por períodos cortos de tiempo
• Dieta: evitar alimentos bociógenos
• Aconsejar sal yodada
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≤ 5 mU/L
TSH
Normal Repetir en 6 m Estudio
Normal
Algoritmo Diagnóstico
5,1-10 mU/L* >10 mU/L <0,1 mU/L
*Límite inferior variable según edadEn niños <2 años: morfología tiroides
5,1-10 mU/L* Alta
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El Hipotiroidismo Subclínico en edad pediátrica es
una situación frecuente y en general benigna, con
riesgo bajo de producir hipotiroidismo permanente