TRASTORNOS DEL SUEÑO
El sueño
• Definición
• Funciones
• Fases
Trastornos del Sueño
• Clasificación
• Epidemiología
• Características
Evaluación del paciente
• Historia Clínica
• Examen físico y neurológico.
• Higiene del sueño.
Manejo
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Tratamiento específico.
El Sueño
Es un proceso activo y regulado por estructuras encefálicas,
que tiene como función la reorganización de la actividad
neuronal.
Trabajo físico.
Ejercicio.
Enfermedad.
Embarazo.
Estrés mental.
Incremento de actividad mental
Características del Sueño
Es un estado funcional reversible y cíclico.
• TA
• FC y FR
• Respuesta estímulos
Sueño-vigilia
¿Qué se produce durante el sueño?
disminución de la conciencia y reactividad a los estímulos externos
es un proceso fácilmente reversible
se asocia a inmovilidad y relajación muscular
suele presentarse con una periodicidad circadiana
durante el sueño los individuos adquieren una postura estereotipada
la ausencia de sueño (privación), induce distintas alteraciones conductuales y fisiológicas
Circuito de la regulación sueño-vigilia
Mecanismos sueño-vigilia
Dopamina: rol importante en el mantenimiento de la vigilia
Histamina: fundamental en el mantenimiento del estado de alerta (hipotálamo posterior - núcleo tuberomamilar)
Orexinas/ Glutamato: promueven la vigilia
GABA/ Adenosina: inducen el sueño NREM
Glicina: interviene en el control de la atonía en el sueño REM
Acetilcolina: regular el sueño REM (formación reticular activadora ascendente)
Serotonina: es un inhibidor del sueño REM
Melatonina: se libera en respuesta a la disminución de la luz ambiental, regulando el ciclo sueño – vigilia, produciendo somnolencia para iniciar el sueño (secretada en la glándula pineal)
Funciones del Sueño
Combatir el cansancio y devolver al
organismo el estado físico y mental.
El sueño lento favorece procesos
energéticos: Síntesis de proteínas,
aumento de liberación de hormona de
crecimiento, disminuye la respuesta a las
hormonas suprarrenales, aumenta los
procesos de división celular
La falta de sueño:
•Incrementa actividad cerebral
•Disminuye el umbral epiléptico.
•Disminuye el rendimiento intelectual.
•Problemas de consolidación de
memoria.
•Irritabilidad, falta de concentración.
•Ansiedad confusión.
Funciones del sueño
restablecimiento o conservación de la energía
eliminación de radicales libres acumulados durante
el día
regulación y restauración de la actividad eléctrica
cortical
regulación térmica
regulación metabólica y endocrina
homeostasis sináptica
activación inmunológica
consolidación de la memoria
SUEÑO NORMAL
Sueño normal
Desde la perspectiva encefalográfica:
1. Estado de vigilia
2. Estado de sueño con Movimientos oculares rápidos
3. El estado de sueño lento
Fases del Sueño
No REM. Sueño Lento.
Fase 1, fase 2, fase 3 y fase 4.
REM. Sueño rápido.
Fase 5
SUEÑO NO REM
Fase I Es un periodo de adormecimiento, de transición entre el sueño y la vigilia.
EEG: actividad cerebral más lenta con onda Alfa.
Fase II Aparece de 5 a 10 minutos .
EEG: El ritmo cerebral se hace más lento aún. Aparecen descargas en huso (signo
de que el sujeto está realmente dormido) y complejos K (ondas bipolares de
gran voltaje que acompañan a los husos).
Fase III Aparece 30 minutos después del inicio del sueño.
Se caracteriza por el descenso de los signos vitales.
EEG: Ondas delta muy lentas.
Fase IV Aparece 90 minutos después de dormirse.
La funciones vitales se han reducido al mínimo.
EEG: Ondas delta muy lentas.
Se considera que es en esta fase donde se descansa realmente.
SUEÑO REM
“El sueño normal de un ser humano adulto está
constituido por 5-6 fases de aproximadamente 5
hasta 30 minutos de duración de sueño REM”
Fase REM Se realizan movimientos oculares rápidos.
EEG: Patrón continuo de muy bajo voltaje. Similar al de un individuo despierto.
En este estado aparecen las ensoñaciones.
• Patrón electro encefalográfico de sujeto despierto y despierto relajado con los
ojos cerrados.
Fases del Sueño
Proceso
cíclico
que dura
alrededor
de 90
minutos
En un sueño de 7 horas se
repite 5 veces
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Clasificación de los desordenes del sueño
Trastornos primarios del dormir
Epidemiología
La prevalencia del insomnio en la población general es del 14%.
Es mayor en mujeres y aumenta con la edad.
Asociado a trastornos mentales 16%.
Asociado a enfermedad médica 44%.
5% relacionado al abuso de sustancias.
Las Parasomnias son bastante comunes: Sonambulismo se presenta en el 5% en
niños entre 3 a 12 años y los terrores nocturnos entre 1 y 6 años.
El apnea obstructiva del sueño tiene una prevalencia de 4% en varones y 2%
en mujeres entre 40 y 65 años.
El síndrome de piernas inquietas se presenta en el 5% de la población
general.
La narcolepsia mantiene una prevalencia de 0.02 a 0.16%.
Evaluación y Diagnóstico
Historia de la Enfermedad:
La base del diagnóstico en los trastornos del sueño es la historia clínica.
Es importante: la historia médica, psiquiátrica y familiar, medicación utilizada,
condición psicosocial y examen físico y neurológico completo.
Importante considerar la higiene del sueño.
Pacientes con enfermedades médicas o psiquiátricas concomitantes, preguntar sobre
la variación del sueño según la intensidad del padecimiento.
Evaluación y Diagnóstico
Antecedentes:
De uso de medicamentos.
Antecedentes familiares.
Antecedentes sociales.
Examen físico:
Comienza con la observación. Hábito corporal (pistas sobre factores etiológicos).
Cuando se sospeche que un paciente sufre de un trastorno del sueño se le debe aconsejar que lleve su diario
del sueño.
Exámenes auxiliares:
El método más usado y que proporciona mayor información es la polisomnografía nocturna:
Importante en quienes se sospecha de apnea obstructiva del sueño, narcolepsia, movimientos
periódicos de las piernas y síndrome de la piernas inquietas.
Tratamiento No Farmacológico
Terapia cognitivo conductual.
Técnicas de relajación o
meditación.
Control de estímulos.
Restricción del sueño.
Revisión del higiene del sueño.
Tratamiento Farmacológico
Fármaco Posología
Hipnóticos no
benzodiacepínicos
•Zolpidem 5 a 10 mg
•ZopiclonA 7.5 mg
Benzodiacepinas Hipnóticas Midazolan 7.5 mg
Triazolam 0.125 a 0.25 mg
Benzodiacepinas ansiolíticas Bromazepam 1.5 a 3 mg
Clonazepam 0.5 a 1 mg
Antidepresivos sedantes Amitriptilina 25 a 50 mg
Trazadona 50 a 150 mg
Antihistamínicos sedantes Hidroxizina 25 a 50 mg
Difenhidramina 25 a 50 mg
Son trastornos primarios de inicio o
mantención del sueño o de somnolencia
excesiva y se caracterizan por una
ALTERACIÓN EN LA CANTIDAD,
CALIDAD, O EL MOMENTO DE
DORMIR.
DISOMNIAS
INSOMNIO
Insomnio primario
A. El síntoma predominante es la DIFICULTAD para iniciar o mantener elsueño, o no tener un sueño reparador, durante almenos UN MES.
B. La alteración del sueño PROVOCA MALESTAR clínicamentesignificativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes dela actividad del individuo.
C. La aparición del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso dela narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, elritmo circadiano o una parasomnia.
D. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso deotro trastorno mental.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos desustancias o de una enfermedad medica.
Etiología
Factores:
Neuroquímicos
De termorregulación
Genéticos
Estrés
Evaluación
Estudio polisomnográfico
Medidas terapéuticas con educación yejercicios de relajación
Terapia Cognitivo-conductual
fármacos ansiolíticos, antidepresivos o antihistamínicos
Preocupación por conseguir dormir lo suficiente.
Frustración y malestar.
TRATAMIENTO.-
Cuando es por factor de condicionamiento Técnica de descondicionamiento:
Utilizar la cama solamente para dormir.
Si no se ha dormido después de 5 min de estar acostado en la cama, levantarse y realizar alguna actividad.
En ocasiones, cambiar de cama o habitación.
INSOMNIO PRIMARIO
Relaciones sexuales satisfactorias fomentan el sueño (más en los
hombres que en las mujeres).
Terapia:
Benzodiazepinas, zolpidem, zaleplón u otros agentes hipnóticos.
Somníferos de larga duración (insomnio de la mitad de la noche)/ no
utilizarse más de 2 semanas porque pueden dar tolerancia y
abstinencia.
INSOMNIO PRIMARIOCambio de hábitos:
Mantener un horario regular de sueño y vigilia.
Evitar exceso de cafeína y comidas copiosas antes de dormir.
Realizar una actividad física adecuada.
HIPERSOMNIA PRIMARIA
Hipersomnia primaria
A. El motivo principal de consulta es la presencia de SOMNOLENCIA EXCESIVAcomo mínimo durante UN MES, episodios prolongados de sueño nocturno o desueño diurno que tienen lugar casi cada día.
B. La somnolencia excesiva PROVOCA MALESTAR clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad delindividuo.
C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de uninsomnio y no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mentaly no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastornomental.
E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o deuna enfermedad medica.
Diagnostico
Dos categorías principales:
Hipersomnia idiopática
Hipersomnia recurrente (Síndrome de Kleine-Levin)
Evaluación
Test de Latencias Múltiples
Polisomnográfia
Evaluación
Tratamiento
Educación de siesta diurna
Tratamiento farmacológico de
antidepresivos tricíclicos y litio ???
HIPERSOMNIA PRIMARIA
TRATAMIENTO:
Fármacos estimulantes anfetaminas (administrar por la
mañana o al anochecer).
Fármacos antidepresivos no sedantes.
NARCOLEPSIA
Narcolepsia
A. Ataques de SUEÑO REPARADOR IRRESISTIBLES queaparecen diariamente durante un mínimo de 3 MESES.
B. Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas:
A. CATAPLEJÍAS
B. INTRUSIONES RECURRENTES de elementos del sueño REM en lasfases de transición entre el sueño y la vigilia, tal como indican lasalucinaciones hipnagogícas o hipnopómpicas o las parálisis delsueño al principio o al final de los episodios del sueño.
C. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos deuna sustancia o de una enfermedad medica.
Etiología
Desconocida
Genético ??
Evaluación
Test de latencias múltiples
Tratamiento
Programación periodica de breves siestasdurante el día
Farmacologico:
Metilfenidato 10 a 30 mg
Modafinil 100 a 200mg.
Anfetaminas
NARCOLEPSIA
TRATAMIENTO:
No existe cura pero es posible controlar sus síntomas.
Régimen de siestas obligatorias en un momento concreto del día.
Ajustes del estilo de vida.
Consejo psicológico.
Cuidado general de la salud y buen estado cardiovascular.
Cuando hacen falta medicamentos, los más utilizados son los estimulantes (ej. Modafinilo).
TRASTORNOS DEL SUEÑO DE ORIGEN
RESPIRATORIO
Trastornos del sueño de origen respiratorio
A. Desestructuración del sueño que provoca
SOMNOLENCIA EXCESIVA o INSOMNIO y que se
considera secundaria a una PATOLOGÍA
RESPIRATORIA relacionada con el sueño.
B. La alteración no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno mental y no se debe a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia o de otra
enfermedad medica.
Prevalencia
24% en pacientes mayores de 65 años
Varón: mujer 8:1
Diagnostico
Síndrome de apnea Obstructiva del
sueño
Síndrome de apnea central del sueño
Síndrome de hipoventilación durante el
sueño
TRASTORNOS DEL SUEÑO
RELACIONADOS CON LA
RESPIRACIONSx de apnea obstructiva del sueño (AOS).-
Períodos de obstrucción funcional de las vías respiratorias superiores
durante el sueño reducción de la saturación arterial de O2 y un
despertar transitorio.
Tiende a producirse en pacientes que roncan.
Gran parte de los pacientes tienen sobrepeso.
Mayor frecuencia en pacientes con mandíbulas pequeñas o
micrognatia, acromegalia o hipertiroidismo.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
RELACIONADOS CON LA
RESPIRACION Consecuencias médicas:
Arritmias cardiacas.
Hipertensión sistémica o pulmonar .
Reducción del deseo o función sexual.
“Propia de la mediana edad” / principalmente en hombres.
Cualquier edad, incluida la infancia.
TRATAMIENTO:
Elección respiración con presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) por vía nasal.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
RELACIONADOS CON LA
RESPIRACIONSx de apnea central del sueño (ACS).-
Se produce en los ancianos.
Resultado del fallo periódico de los mecanismos del SNC que
estimulan la respiración.
Características relevantes para la psiquiatría (AOS y ACS):
Disminución de la capacidad de concentración.
Reducción de la libido.
Problemas de memoria.
Déficit en las pruebas neuropsicológicas.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
RELACIONADOS CON LA
RESPIRACIONHipoventilación central alveolar.-
Trastorno caracterizado por un deterioro de la ventilación en el que la anomalía respiratoria aparece o empeora mucho sólo durante el sueño.
No se observan episodios de apnea significativos.
Se caracteriza por un volumen corriente o frecuencia respiratoria inadecuados en el sueño durante el cual puede producirse la muerte (maldición de Ondina).
TX: ventilación mecánica (ej. Ventilación nasal).
Tratamiento
Estrategias conductuales
Estrategias medicas
Plastía úvulo-palato-faríngea
Ensanchamiento maxilo-mandibular
Estrategias farmacológicas
Fluoxetina
TRASTORNO DEL SUEÑO DEL
RITMO CIRCADIANO
Trastorno del Sueño del Ritmo Circadiano
A. Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueñodesestructurado que obedece a una MALA SINCRONIZACIÓNENTRE EL SISTEMA CIRCADIANO ENDÓGENO de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenasde espaciamiento y duración del sueño, por otra.
B. Las alteraciones del sueño provocan un MALESTARCLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO o deterioro social, laboral ode otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Las alteraciones del sueño no aparecen exclusivamente en eltranscurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.
D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos deuna sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedadmédica.
Especificar tipo:
Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consisteen acostarse y despertarse tarde, con incapacidad paraconciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese adesearlo
Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentosdel día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajestransmeridionales a zonas con diferente huso horario
Tipos cambios de turno de trabajo: insomnio que aparecedurante las horas que el individuo debería dormir o somnolenciaexcesiva durante las horas en que debería estar despierto,debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetidodel turno de trabajo
Tipo no especificado
Trastorno del Sueño del Ritmo Circadiano
Tratamiento
Fototerapia
Farmacológico:
Melatonína
“Son trastornos caracterizados por
comportamientos o fenómenos
fisiológicos anormales que tienen lugar
COINCIDIENDO CON EL SUEÑO, con
algunas de sus fases específicas o con
las transiciones sueño-vigilia”.
PARASOMNIAS
TRASTORNOS POR PESADILLAS
Trastornos por pesadillas
A. DESPERTARES REPETIDOS durante el período de sueño mayor o en las siestas
diurnas, PROVOCADOS POR SUEÑOS EXTREMADAMENTE TERRORÍFICOS y
prolongados que dejan recuerdos vívidos, y cuyo contenido suele centrarse en
amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares
suelen ocurrir durante la segunda mitad del período de sueño.
B. Al despertarse del sueño terrorífico, la persona RECUPERA RÁPIDAMENTE EL
ESTADO ORIENTADO Y VIGIL.
C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos despertares,
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental y
no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad
médica.
Prevalencia
10 al 15% de la población infantil
(3-6 años de edad)
Más común en mujeres
TERRORES NOCTURNOS
Trastornos por terrores nocturnos
A. Episodios recurrentes de DESPERTARES BRUSCOS, que se producengeneralmente durante el PRIMER TERCIO DEL EPISODIO DE SUEÑOMAYOR y que se inician con un grito de angustia.
B. Aparición durante el episodio de MIEDO y signos de activaciónvegetativa de carácter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea ysudoración.
C. El individuo muestra una FALTA relativa de RESPUESTA a los esfuerzosde los demás por TRANQUILIZARLE.
D. Existe AMNESIA DEL EPISODIO: el individuo no puede describirrecuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche.
E. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativos o deteriorosocial, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad delindividuo.
F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de unasustancia o de una enfermedad médica.
SONAMBULISMO
Sonambulismo
A. Episodios repetidos que implican el acto de LEVANTARSE DE LA CAMA YANDAR POR LAS HABITACIONES EN PLENO SUEÑO, que tienen un lugargeneralmente durante el primer tercio del período de sueño mayor.
B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, semuestra relativamente ARREACTIVO a los intentos de los demás paraestablecer un diálogo con él y sólo puede ser despertado a base de grandesesfuerzos.
C. Al despertar, el sujeto NO RECUERDA NADA de lo sucedido.
D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuorecobra todas sus facultades Y NO MUESTRA AFECTACIÓN delcomportamiento o las actividades mentales.
E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad delindividuo.
F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ode una enfermedad médica.
1) Levantarse cada día a la misma hora2) Limitar el tiempo que se pasa en la cama a la misma cantidad que
antes de la aparición del trastorno del sueño3) Interrumpir el consumo de sustancias con actividad sobre el SNC
( cafeína , nicotina , alcohol , estimulantes )4) Evitar las siestas diurnas ( excepto si el grafico del sueño demuestra
que inducen un mejor sueño nocturno )5) Obtener una buena forma física a través de un programa gradual de
actividad física vigorosa a primera hora del día
1) Evitar la estimulación a ultima hora del día ; reemplazar la televisión por la radio o por lecturas relajadas
2) Intentar aumentar la temperatura corporal mediante baños de 20 min con agua muy caliente cerca de la hora de ir a dormir
3) Seguir un horario diario regular de comidas ; evitar las comidas copiosas antes de ir a dormir
4) Practicar rutinas de relajación a ultima hora del día , como la relajación muscular progresiva o la meditación
5) Mantener unas condiciones cómodas para dormir
Medidas para inducir el sueño
HIGIENE DEL SUEÑO