Vito TosoNeurologia/Stroke Unit - Vicenza
L’assistenza all’ictus: esperienze Regionali e Nazionali delle Stroke Unit
II causa di morte
I causa di invalidità
<50% guariscono
130.000 casi annui
170.000 casi nel 2008
maggioranza >65 a
0 5 10 15 20 25 30
% anni di vita
1900-1970
1971-1990
1991-2000
N Engl J Med C. Lenfant 2003;349:868-874
1970-2000
previsioni epidemiologichestudio ILSA 2001 2008
907.423 956.453
194.020 206.884
prevalenza incidenza
mortalità a 30gg 20%mortalità a 12 m 30%
Casi incidenti di ictus (primo ictus e recidive) attesi ogni anno nella popolazione anziana in Italia. Proiezioni al 2020 basate sui tassi di incidenza dello Studio ILSA
150000
160000
170000
180000
190000
200000
2001 2005 2010 2015 2020Anni
Num
ero
di c
asi
AB
Ipotesi A: tasso di incidenza costante nel tempoIpotesi B: riduzione del tasso di incidenza dell’1% per anno
Di Carlo et al., Cerebrovasc Dis, 2003
evoluzione dello stroke
18%
27%
45%
28%
25%
47%
30%
31%
39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 mese 6 mesi 12 mesi
indipendente
dipendente
morte
Da Oxford Community Stroke Project
il ricovero ospedaliero
• DOVE• COME• CHI
SU nel piano nazionale 2002-2004
• 1- unità neurologica e neurochirurgica per il trattamento del paziente acuto, dotata di terapia semintensiva (Stroke Unit)
• 2- al termine del periodo acuto…… Unità di riabilitazione per il recupero…..
• 3- se il recupero non è possibile inviato a Strutture Residenziali o a domicilio……….
0.5 1 2
NS
P<0.01
P<0.05
SU Acute (2 studi)
intensive
SU “Combinate” (10 studi)
semintensive
SU Riabilitative (6 studi)
che tipo di Stroke Unit?
stroke unit meglio stroke unit peggio
Morte o Dipendenza Odds ratio (95% CI)
Stroke Unit semintensivacombinata: metanalisi 2002
-3%
-2%
-1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
morti rsa indipendenti
NNT 33 NNT 33
NNT 16
Confronto SU, stroke team, domicilio
Anno 1996 SU 60.4% GW 33.2%Ogni 1000 ricoveri SURitorno a casa +35In istituto -16Altra assistenza -23Morte -13
% pianoS 70NOR 70H 60PL 32 1/200-300GER 20-30OST ? 60-70%FR 7 1/400I 9
Situazione Europea Ricoveri in SU (Nov. 2001)
PROSIT (2001): 424 interviste in sette Regioni
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SUGW
SU 4 2 6 2 2 5
GW 74 20 19 67 63 57
ER FVG LI LA TO VE
5% 10% 30% 3% 3% 5%
PROSIT: Evoluzione a breve e lungo termine
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
morte mRS>2 mRS<2 m+disab a casa
SUGW
0.63
0.811.03
0.721.35
resistenze all’apertura di SU
• manca la cura dello stroke ischemico• varie specialità in lizza• inerzia alle modifiche• timore di strutture “rigide”• timore di aumento di spesa• fase postacuta e ruolo della riabilitazione
progressiLe scoperte dannoorigine alle organizzazioni
0
5
10
15
20
25
30
preUCIC
Gissi Gusto1
mortalità IM
Le organizzazioni migliorano i risultati e …..favoriscono le scoperte
effetto del ricovero in Stroke Unitsu morte e disabilità
Esito Stroke Unit
General Ward
Log-OR (95%CI)
Morte in ospedale
10% 14% 0.86 (0.76-0.98)
Privi di disabilità
34% 28% 0.88 (0.80-0.98)
PROSIT 2000-2004follow up 12.000 pazienti
il ricovero ospedaliero
• DOVE• COME• CHI
caratteristiche della Stroke Unit combinata
Gestione del paziente in base alle necessità
Gestione multidisciplinare coordinata
Educazione ed aggiornamento del personale e dei pazienti
Personale specializzato(nell’ictus e/o
nella riabilitaizone)
Cochrane Library (2002)
LG ?
guideline compliance improves stroke outcome
Micieli G, Cavallini A, Quaglini S, GLADIS studyStroke 2002;33:1341-
• Applicando LG American Heart Association 1994• Arruolando entro le 6 ore (386 primi stroke)• NCR <5 vs >5 morte RR 3.02 • Riducono la mortalità a 6 mesi
– Mobilizzazione precoce (p<0.001)– Eco-doppler TSA (p<0.004)– Valutazione cardiologica (p<0.02)– Prevenzione secondaria (p<0.001)
questionario PROSIT 1999 Confronto SU e GW
SU GW letti 7(3-15) 47(8-109) monitor su tutti 32% 0% medici/letti 0.45 0.23 infermieri/letti 1.05 0.54 fisiopterapisti/letti 0.06 0.03
PROSIT(2002): attività
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SU 31GW 393
SU 31 42% 45% 7% 3% 23% 93% 77%
GW 393 54% 36% 3% 4% 2% 56% 38%
ric % no %no anz
no gra
no TIA
fkt riun
accesso a indagini diagnostiche entro 24 ore
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SU 31GW 393
SU 31 97% 39% 58% 48% 55%
GW 393 92% 34% 55% 36% 40%
TC ETSA ECAR RM ANG
PROSIT: esito dimissione
0%
20%
40%
60%
80%
SU 4983GW 6.052
SU 4983 10% 47% 45% 73% 12%
GW 6.052 14% 23% 65% 67% 14%
morti m carm
cerebcasa H riab
0.86
1.21
0.430.93
0.79
Veneto:proposta tecnica
≥600.000
≥ 600.000
SI
SI
Trombolisi locoregionaleNRD e NCH
150.000200.00
SISITrombolisi sistemica
150.000200.000
SISIProgetto riabilitativo
150.000200.000
SISISU combinatasubintensiva
SISI
SI
SISISI
SISISI
TeamTC 24/24Riab. o ↔
popolazioneIII livelloII livelloI livello
il ricovero ospedaliero
• DOVE• COME• CHI
Lobby di specialità ?
Competenza specifica?
I DRGs più frequentiN.B.: la percentuale è calcolata sui ranghi dei DRGs più frequenti
56%
21%
8%
4% 4% 3%1%1%0%2%
14,15 24-26 12 13 27-30 16-17 18,19 425-429 10,11 Altro
Ictus: 28% dei ricoveri
277
153
121
70
27 35 25 10083
94
5724
4
16
2811 3 301
126
41
212
218 0
NORD CENTRO SUD e ISOLE
L’ictus rappresenta il 29% dei ricoveri
Studio SIN-SNO F. De Falco 2003
Ictus: 29% dei ricoveri Ictus: 31% dei ricoveri
SER Veneto: 1999 gg degenza
1%9%7%10%25%% degenza ictus
4.262.81999.1551.850.35682.255304.763altre diagnosi
44.54510.03873.5515.78248.050totale ictus
altrorianimazionemedicina/geriatria
neurochirurgianeurologia
Neurologia25%
Neurochirurgia10%
Medicina-Geriatria7%
Rianimazione
9%
nei vari paesi
• Austria, Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, Ungheria: neurolgi, internisti
• Regno Unito: geriatri, neurologi• Stati Uniti: internisti, neurologi
ADSR (German Stroke Registry Study Group)anno 2001
In maggioranza Neurologie
Anno 2001: trombolisi (IV o IA) nel 13.6%
Weimar C Stroke 2004
PROSIT: caratteristiche SU e GW
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SU 31GW 393
SU 31 90% 20%
GW 393 10% 80%
NL altro0%
20%
40%
60%
80%
100%
SU 31
GW 393
SU 31 87% 13%
GW 393 20% 80%
NL altro
specialità responsabile reparto di ricovero
PSSR Lombardia 2002-2004
neurologiasubintensivaUnità stroke
cardiologiaintensivaUnità di cura coronarica
neonatologiaintensivaIntensiva neonatale
Anestesia e R.Chirurgie gener. e specialistiche
Intensiva e subintensiva
Intensiva e sub. postoperatoria
Anestesia e rianimazione
Terapia intensiva
Rianimazione generale
Discipline coinvolte
Livello di assistenza
Strutture di riferimento
Abruzzorete integrataMarche
ToscanariabilitazioneEmilia R.
VenetoX (2)Friuli VG
XTrentoter/riabXLigurianeuro/medX (2)Piemonte
XValle d’AostaspecificheTeamSU
piani Regionali approvati
Sardegna Sicilia
area intensiva
XCalabriaXPuglia
X (2)CampaniaX(2)Lazio
Basilicata X (2)Umbria
MolisespecificheTeamSU
piani Regionali approvati
registro dello stroke Regione Veneto (SDO)
• 1999: 35% dei ricoveri in neurologia
• 2002: ≈50% dei ricoveri in neurologia
Spolaore P. SER Veneto
chi è lo strokologo?
• L. Caplan (neurologo)Tra i potenziali specialisti il neurologo preparato ed esperto è il possessore degli attributi necessari
• K R Lees (internista)Il danno dello stroke èneurologico, la causa èvascolare, il trattamento multidisciplinare
Controversies in stroke. Stroke 2003;34:2763-65
Assistenza infermieristica e cure mediche 82 %
Spese amministrative 14 %
Esami diagnostici 2 %
Terapia e farmaci 2 %
In alcuni setting: aumento della rilevanza delle spese diagnostiche
Maggior determinante delle spese è la durata della degenza
costi per lcosti per l’’ictus acutoictus acuto