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TOS CRÓNICA.Mª del Carmen García Jiménez.MIR II de MFyC Fuerteventura.
TUTORA: Dra. Rocío Glez Gallego.
La tos es un reflejo provocado por la estimulación de los nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratoria, laringe, tráquea y bronquios que provoca una espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños. Guía AP Senfyc
CAUSAS PRINCIPALES:
• ORL: Sinusitis, rinitis alérgica. • Infecciones respiratorias: Gripe, catarro, bronquitis,
neumonía.• Reagudización del asma• Broncoaspiración
• Tabaco ( en adultos)• Goteo nasal
posterior( GNP)• Asma (Niños), EPOC• Reflujo gastroesofágica
(RGE)• IECAS.• OTRAS:Tumores, ICC, Tos
psicógena, TBC …
TOS AGUDA< 3 semanas.
TOS CRÓNICA>3 semanas ( sin proceso agudo)
>8 semanas ( con proceso agudo).
CAUSAS POCO FRECUENTES: arteritis de la temporal, sd.
Sjogren, poliposis nasal, alteraciones del CAE, laringe, faringe, pleura, diverticulo de
Zenckel, enfermedades del SNC, miopatias…..
ORL: otorrinolaringologicas. IECAS: inhibidores de la enzima convertidora angiotensina. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
TBC: tuberculosis. CAE: conducto auditivo externo.
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES:Atopía, conjuntivitis y rinitis alérgica, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, bronquitis obstructiva, exposición activa o pasiva al tabaco, ingesta de fármacos, etc.
ENFERMEDAD ACTUAL
Forma de presentación.
Momento de aparición.
Síntomas acompañantes.
ANAMNESIS
SÚBITA: Cuerpo extraño
PAROXÍSTICA: Tos ferina, Cuerpo extraño
SECA: Asma, IECAS,
faringotraqueitis, EPOC.
PRODUCTIVA: Infección, EPOC,
Carcinoma, absceso
pulmonar (maloliente) ;
Edema pulmonar (rosada y
espumosa); Tuberculosis,
Ca , TEP, Fibrosis, (Todas
ellas hemoptoicas)..
FORMA DE PRESENTACIÓN
IECAS: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.TEP: Tromboembolismo pulmonar.
NOCTURNOS: Sinusitis,
Asma, RGE, IC
DESAPARICIÓN EN LA NOCHE:
Descartadas otras causas: psicógena.
MATUTINO: GNP, EPOC, Bronquitis
crónica
NOCTURNOS y DIURNOS:
IECAS, infección.
TRAS COMIDA O BEBIDA:
Broncoaspiración, RGE
ÉPOCA DEL AÑO:Asma
MOMENTO DE APARICION
RGE: Regurgitación gastro-esofágica.IC: Insuficiencia cardiaca.GNP: Goteo nasal posterior.EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
RGE: epigastralgía amargor de boca, dolor
retroesternal y pirosis.
ASMA: Disnea, ruidos
torácicos y
opresión.
NFECCIOSO O
NEOPLASICO: fiebre.
CAUSA ORL:
cambios de voz
RINOSINUSITIS: Estornudos, obstrucción
nasal, rinorrea y/o fiebre o
dolor frontal.
TBC, NEOPLASIA:
Sd constitucional, con febrícula y
sudoración nocturna
ICC: Disnea de esfuerzo,
ortopnea, disnea
paroxística nocturna,
hinchazón de pies.
TOS PSICÓGENA: descontrol emocional o estrés
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
VAS: Vías aéreas superiores.VAI: Vías aéreas inferiores.TVP: Trombosis venosa profunda.GNP: Goteo nasal posterior.
Algoritmo para el estudio de la tos crónica. ( Fase I )Anamnesi
sExploració
n
Diagnóstico
Tratamiento
No diagnóstico
Pruebas complementarias
Analítica completa
Rx de tórax
Otras:Espirometría forzadaPick flowBaciloscopiaCultivo de esputoT. broncoprovocación.
Diagnóstico
Tratamiento
No diagnóstico
Pruebas especiales
Mantoux
Algoritmo para el estudio de la tos crónica ( Fase II )
PRUEBAS ESPECIALES
TAC
Fibrobroncoscopia
Diagnóstico
Tratamiento
No diagnóstico
Sospecha de reflujo
gastroesofágico
Sospecha de goteo nasal
posterior
Ph-metría
24h
Endoscopía digestiva
alta
Valoración ORL
Rx senos
Diagnóstico
No diagnóstico
No diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento
Tos psicógena??? ( valoración psiquiátrica/ psicológica)
Ecocardiograma
TARTAMIENTO GENERAL DE LAS
CAUSAS MAS FRECUENTES
No farmacológico Farmacológico
Abandono del tabaco
RGE: medidas higiénico-dietéticas
Sustituir IECAS
(valorar en 4 semanas)
GNP: antihistamínico
vo + descongestiona
nte
ASMA: B2 agonista
+ CI
RGE:IBPs
IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.RGE: reflujo gastro- esofágico.GNP: goteo nasal posterior.CI: corticoides inhalados.IBPs: inhibidores de la bomba de protones.
NO QUEDA MUCHO…………
……
Varón 42 años de edad.
Varias semanas con tos no productiva , acompañada de “ falta de aire”.
Empeoramiento progresivo, impidiendo el descanso nocturno.
Antecedentes familiares: hermana con lesiones cutáneas pruriginosas y rinoconjuntivitis estacional.
CASO CLÍNICO I
Tos crónica , de varios años, especialmente nocturna.
Empeoramiento de carácter estacional (primaveras).
Ruidos torácicos, más intensos en las noches.
Síntomas de rinoconjuntivitis alérgica (epitelio de animal, ácaros).
No toma de fármacos, no toma de tóxicos.
Auscultación pulmonar: sibilancias espiratorias.
HALLAZGOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
ESPIROMETRIA FORZADA CON TEST BRONCODILATADOR.•Determina patrones obstructivos y/o restrictivos.•Cuantifica gravedad.•Evalúa la progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.•El test broncodilatador indica reversibilidad .
FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO.
•Diagnostica algunos tipos de
asma (por ejercicio, profesional..)•Determina su
gravedad.•Seguimiento para
determinar empeoramientos.•Evaluación de efectividad del tratamiento.
*Radiografía de tórax:
-Resultó normal.
*Espirometría forzada con test broncodilatador:
-Patrón mixto.
-Prueba broncodilatadora positiva.
-Mejoría compatible con “ atrapamiento aéreo”.
*Mediciones de flujo espiratorio máximo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ESPIROMETRIA FORZADA
Medido
Teórico
% PostBd
% Basal
% Teorico
FVC 2.06 2.85 72 2.49 21
FVE1 1.30 2.43 54 1.81
39
FEV1FVC
63.1 72.6 15
*FVE1/FVC DE 63.1 :Obstrucción. *FVC de 72% : Restricción(2.06 litros). *Tras BD: FEV1 1.81(mejoría> 12% y >200ml). FVC de 2.49 (atrapamiento aéreo).
*Asma “ persistente grave” (GEMA).
*Asma “mal controlada” (GINA).
*Tratamiento:
-Beta2 agonistas de acción rápida a demanda.
-Corticoides inhalados a dosis altas .
-Asociados agonistas beta 2 de larga duración.
*Resultados: mejoría clínica y espirométrica.
CONCLUSIONES DEL CASO
GEMA: Guía española para el manejo del asma.GINA: Iniciativa global para manejo del asma.
:
*Ausencia de síntomas durante el día (2 ó< por semana).
*No existe limitación de actividades (incluido ejercicio).
*Ausencia de síntomas nocturnos y despertares.
*No uso de medicación a demanda (< 2 / semana).
*Función pulmonar cerca o en la normalidad.
*Ausencia de exacerbaciones.
Control del asma ( GINA ).
CASO CLÍNICO II
*Paciente sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés.
*No antecedentes familiares de relevancia.
*No hábitos tóxicos.
*No tratamientos anteriores de importancia para el caso.
*Domicilio urbano sin contaminantes de interés.
*No alergias, no reflujo gastroesofágico, no episodios de sinusitis previa.
ANAMNESIS
*PA: 110/ 70. Tª : 37.1ºC. Talla: 1.60 cm. Peso: 55 kg.
*Faringe y otoscopia normales, no adenopatias cervicales.
*Tórax: ligera asimetría en la expansión costal, predominio izq.
*AC: rítmico a 76 lpm. Sin soplos añadidos.
*AP: ausencia de MV en campo pulmonar izq. FR: 18 resp/m.
*Abdomen: RHA conservados, no masas, no megalias, no dolor.
*Resto de exploración sin hallazgos.
EXPLORACIÓN
ANALITICA
Hemograma
*Bioquímica normal.
*Serología: BK: negativo.
VIH: negativo.
VDRL: negativo.
ANALITICA Y SEROLOGIA
Bioquímica y serología
BK: bacilo de koch.VIH: virus de inmunodeficiencia humana.VDRL:Venereal disease research laboratory.
Pruebas complementarias
Rx tórax
*En la Rx de tórax se observa :
_ Mediastino desplazado al lado izquierdo de la línea media .
_Zona de mayor densidad en contorno cardiaco compatible con pulmón colapsado.
_No presencia de liquido encima de diafragma izq.
_ Hay elevaciòn del hemidiafragma izq y horizontalización de las costillas del mismo lado.
Pruebas complementarias
RESULTADOS RADIOLÓGICOS
Radiopacidad de gran tamaño
Neumonéctomia / agenesia pulmonar
AtelectasiaDerrame pleural
Desviación de mediastino
hacia el mismo lado.
Desviación de mediastino al
lado de la lesión.
Desviación de mediastino al lado contrario
de lesión.
INTRALUMINAL :
1.Cuerpo extraño.
2.Tuberculosis
3.Secreciones ( tapón mucoso): fibrosis quística, bronquiectasia, absceso pulmonar, postoperatorio de cirugía de tórax, bronquiolitis….
4. Neumonía.
EXTRALUMINAL:
1.Adenopatías : infección aguda, tuberculosis.
2.Malformaciones vasculares: anillos vasculares, aneurismas.
3.Tumores mediastínicos.
4.Malformaciones congénitas.
CAUSAS DE ATELECTASIA
Neoplasias
TRASUDADO ( proteinas < 30 g/l. ):
1.Insuficiencia cardiaca.
2.Insuficiencia hepática.
3.Malnutrición.
4.Diálisis
5.Perdida de proteinas.
EXUDADO ( proteinas > 30 g/l. ):
1.Tuberculosis.
2.Neumonia.
3.Infarto de miocardio.
4.Tumores.
5.Enfermedades del colágeno ( lupus, artritis reumatoide..)
6.Enfermedad abdominal ( pancreatitis…)
7.Post – cirugía.
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
SE PIDIÓ TAC:
•Herniación de las estructuras mediastínicas hacia la izquierda ocupando el espacio pulmonar de ese lado.
•Esbozo bronquial izquierdo en contacto con imagen nodular.
•Área central de baja ecogenicidad que podría estar en relación con proceso inflamatorio-infeccioso a este nivel.
•Pulmón derecho aumentado de forma compensatoria que atraviesa la línea media y desvía el mediastino al lado opuesto.
•CONCLUSIÓN: Las imágenes impresionan de estar en relación con atresia bronquial congénita del lado izq, con pequeña condensación de aspecto inflamatorio-infeccioso, no pudiendo descartar etiología.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
*Se observa masa en bronquio principal izquierdo tipo lengüeta, a medio centímetro de carina móvil que obstruye el 100% de la luz bronquial.
*Se toman ocho muestras del muñón.
*RESULTADO DE BIOPSIA:
Tumor carcinoide central de muñón bronquial izquierdo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS