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TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera
La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso.
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre
Murcia, a 31 de Mayo de 2013
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TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera
La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre
Murcia, a 31 de Mayo de 2013
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AUTORIZACIN DEL DIRECTOR/TUTOR DEL TRABAJO FIN DE
GRADO PARA PRESENTACIN Y DEFENSA
El Prof/a. Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre como Director(s)/Tutor(s)(1) del
trabajo reseado arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V. B. a su contenido para ir a
Tribunal de Trabajo fin de Grado.
En Murcia a 31 de Mayo de 2013
Fdo.: Dr. Jos Manuel Hernndez Garre
(1) Si el trabajo est dirigido por ms de un Director tienen que constar y firmar ambos.
Facultad de Enfermera
Campus de Los Jernimos. 30107 Guadalupe (Murcia)
Tel. (+34) 968 27 8 808 Fax (+34) 968 27 8 649
ALUMNO CURSO ACADMICO:
Apellidos: Stre Hegh-Larsen Nombre: Nanna-Cecilie
DNI: X7754458P Titulacin: Enfermera
Ttulo del trabajo: La terapia Cognitivo-Conductual en la Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso
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AGRADECIMIENTOS
Hay muchas personas que forman parte de mi camino hacia este
momento, que han marcado una diferencia en mi vida y que me han ayudado a
llegar hasta aqu. Sobre todo quiero agradecer y dar las gracias a:
Los profesores de la Facultad de Enfermera de la UCAM por todo lo que
me habis enseado, y en especial a mi director del TFG Jos Manuel
Hernndez Garre por su ayuda y paciencia conmigo y a Jos Luis Daz Egea
por todo lo que he aprendido en las simulaciones.
Mi hijo, Sebastian, eres mi mundo!
Mis padres por siempre apoyarme, Bente y Pl, sin vosotros esto no
hubiese sido posible, os quiero.
Mi hermana Kine, que siempre sabes hacerme rer, y mi hermano Snorre
que ha sido mi inspiracin para este trabajo; No te rindas, que tu puedes!
Mi mejor amiga y apoyo Helle, gracias por siempre estar ah.
Mimmim, mi abuela, que nunca dej de creer en m. Eres mi fuerza y mi
inspiracin. Te echo de menos cada da.
Marta, Mara y Adrin, mis compaeros de clase, por todo lo que hemos
compartido, os llevar conmigo siempre.
Mis tutores: Esther, Rebeca, Roco, Jorge, Felipe y Paco por compartir
conmigo vuestros conocimientos y depositar vuestra confianza en m.
Al Hospital de Torrevieja, donde he realizado la mayora de mis
prcticas, y he conocido a personas que han marcado mi estancia ah. Segun y
Roco: gracias por esas 6 semanas inolvidables.
Mi familia, mis amigos, conocidos: a cada uno que ha credo en mi y que
ha contribuido a que mi sueo se ha hecho realidad: Sabis quienes sois, y yo
ms!
Dame la serenidad de aceptar las cosas que no puedo cambiar;
Valor para cambiar las cosas que puedo; y sabidura para conocer la diferencia.
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NDICE
RESUMEN.p.19
ABSTRACT....p.21
1. INTRODUCCIN..p.23
2. OBJETIVOS..p.27
2.1Objetivo General
2.2 Objetivos Especficos
3. MARCO TERICO..p.29
3.1.0 Esquizofrenia...p.29
3.1.1 Pronstico....p.33
3.1.2 Diagnosis..p.34
3.1.3 Prevalencia..p.35
3.1.4 Etiologa de la esquizofrenia....p.36
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y la psicosis..p.37
3.2.0 Terapia cognitivo-conductual....p.37
3.2.1 El modelo de terapia cognitivo-conductual.p.37
3.2.2 Objetivos de la terapia cognitivo-conductual..p.40
3.2.3 El abordaje cognitivo-conductual en la esquizofrenia..p.42
3.2.3.1 Establecimiento de la alianza teraputica.......p.44
3.2.3.2 La recopilacin de informacin y la evaluacin de los sntomas
psicticos...p.46
3.2.3.3 Evaluacin longitudinal...p.48
3.2.3.4 Formulacin de caso...p.49
3.2.3.5 El abordaje de los delirios..p.50
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3.2.3.6 El abordaje de las alucinaciones auditivas verbales.p.52
3.2.3.7 Prevencin de las recadas....p.54
3.2.4 La eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia y
la psicosis...p.55
3.3.0 El rol de la enfermera en la esquizofrenia y la psicosis con
respecto a la terapia cognitivo-conductual...p.56
3.3.1 La educacin de enfermera en la terapia cognitivo-conductual y los
resultados de su uso.p.56
4. PRODECIMIENTO METODOLGICO.p.59
4.1 Diseo del estudio..p.59
4.2 Sujeto del estudio...p.59
4.3 mbito y Periodo Del estudio...p.59
4.4 Procedimiento de Recogida de Informacin..p.59
5. RESULTADOS.p.63
6. DISCUSIN..p.93
7. CONCLUSIONESp.97
8. BIBLIOGRAFA...p.99
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NDICE DE TABLAS Y FIGURAS
FIGURAS
Figura 1. Modelo bsico de terapia cognitivo-conductual.p.38
TABLAS
Tabla 1. Cuadro de factores influyentes en el pronstico de la
esquizofrenia.p.34
Tabla 2. Modelo A-B-C de Chadwick et al...p.51
Tabla 3. Resumen bsqueda bibliogrfica en bases de datos.p.61
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NDICE DE ABREVIATURAS
TCC Terapia Cognitivo-Conductual
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NOC Nursing Outcomes Classification
NIC Nursing Interventions Classification
r/c Relacionado con
m/p Manifestado por
CBT Cognitive Behavior Therapy
r/t Related to
m/b - Manifested by
CIE - Clasificacin Internacional de Enfermedades
DSM Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
SS.SS Servicios Sociales
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RESUMEN
Introduccin: La esquizofrenia y su estigma asociado sigue siendo un
diagnostico debilitante a nivel personal y social para la persona diagnosticada.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) en la esquizofrenia y la psicosis est
demostrando resultados prometedores en la mejora psico-social de los
pacientes sometidos a ella. Es importante que la enfermera de salud mental
reciba formacin en este tipo de terapia, dado el contacto continuo con el
paciente hospitalizado. Objetivos Este estudio pretende determinar la utilidad
de la terapia cognitivo-conductual en el abordaje de los sntomas psicticos.
Metodologa: Investigacin cualitativa tipo estudio de caso empleando el
modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon y planificando los cuidados
en base a la taxonoma de diagnsticos NANDA, resultados NOC e
intervenciones NIC. Realizado en una Unidad Psiquitrica de Agudos de un
Hospital de Torrevieja en el perodo comprendido entre Enero y Febrero del
2013. Resultados: Tras realizar la valoracin enfermera se identifica como
diagnstico principal: Afrontamiento ineficaz r/c trastorno en el patrn de
apreciacin de las amenazas m/p falta de resolucin de problemas. Asimismo
se identifica como complicacin potencial los efectos adversos del tratamiento
farmacolgico. Discusin: Tras la evaluacin de los cuidados cognitivos
proporcionados a la paciente, se ha observado un cambio positivo en su estado
cognitivo y conductual. Y una ligera mejora en su percepcin del entorno.
Conclusiones: Se determina la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en
los pacientes que presentan sntomas psicticos, reduciendo el malestar
emocional y las limitaciones concomitantes asociado a ellos. Tambin se
identifica la utilidad de formar a enfermera en este tipo de terapia como un
complemento del tratamiento habitual.
Descriptores: esquizofrenia; psicosis; terapia cognitivo-conductual;
sntomas psicticos.
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ABSTRACT
Introduction: Schizophrenia and its associated stigma remains a
debilitating diagnosis in both personal and social levels for the person
diagnosed. Cognitive behavioral therapy (CBT) in schizophrenia and psychosis
are showing promising results in psychosocial improvement of those receiving
it. It is important that mental health nurses are trained in this type of therapy,
given the close and continuous contact they have with the hospitalized patient.
Objectives: The primary objective of this case study was to determine and
evaluate the utility of cognitive behavior therapy (CBT) in the approach of
psychotic symptoms. Methodology: Qualitative case study research using
Marjory Gordons model of functional health patterns and care plan based on
the taxonomy of NANDA diagnoses, NOC outcomes and NIC interventions.
Realized in an acute mental health unit in a hospital in Torrevieja between the
period of January and February of 2013. Results: After performing the nursing
assessment the primary diagnosis is identified as: Ineffective coping r/t
disturbance in pattern of appraisal of threat m/b inadequate problem-solving. It
also identifies the potential complication as adverse effects of the drug therapy.
Argument: Following the assessment of cognitive care provided to the patient,
there has been a positive change in her cognitive and behavioral status. And a
slight improvement in her environmental perception. Conclusion: Determines
the effectiveness of cognitive behavioral therapy in patients with psychotic
symptoms, reducing emotional distress and the concomitant limitations
associated to them. It also identifies the usefulness of training the mental health
nurse in this type of therapy as an adjunct to standard care and treatment.
Keywords: schizophrenia; psychosis; cognitive behavioral therapy;
psychotic symptoms.
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INTRODUCCIN
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1. INTRODUCCIN
Hasta hace poco se supona que los sntomas psicticos como delirios y
alucinaciones no podran ser abordados con psicoterapia. Nuevas
investigaciones acerca del tema demuestran lo contrario.
Los sntomas positivos como delirios y alucinaciones son dos de los ms
importantes sntomas presentes en una psicosis segn CIE-10. En los
manuales diagnsticos (CIE-10 y DSM-IV) se distingue entre la esquizofrenia y
trastornos psicticos, tratndolos como entidades diferentes, pero en este
trabajo los trataremos en conjunto, ya que lo que nos interesa es el estado
psicosis y su sintomatologa asociada. As, utilizaremos los dos conceptos,
esquizofrenia y psicosis, pero el enfoque est en los sntomas, no en los
diagnsticos en s.
Los trastornos psicticos son enfermedades graves que se caracterizan
por alteraciones en la cognicin, el afecto, la conducta y la funcin. A pesar de
que los psicofrmacos son eficaces en el tratamiento de los sntomas
psicticos y la prevencin de las recadas, siguen habiendo muchos pacientes
que experimentan ideas delirantes persistentes, alucinaciones y retraimiento
emocional. Dado los importantes efectos adversos y secundarios que producen
los antipsicticos es de mximo inters reducir su uso, objetivo que puede ser
asequible con la psicoterapia. (1)
En la psiquiatra existe una clara predisposicin hacia el biologicismo de
los trastornos psicticos, sesgo que en gran parte ha contribuido al pesimismo
teraputico sobre el efecto de la psicoterapia en los sntomas psicticos.
Realidad que, a su vez, ha contribuido a la creencia de que los sntomas
psicticos no responden a la argumentacin racional y que la psicoterapia
intensiva puede empeorar el estado del paciente. Investigaciones recientes
sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los trastornos psicticos
demuestran lo contrario, entre otras cosas que el malestar y el estrs
emocional (ansiedad), relacionado con los sntomas positivos en psicosis, se
mejora con la terapia cognitivo-conductual. Y que puede evitar la transicin
hacia la psicosis en personas con alto riesgo de desarrollar una psicosis. Las
nuevas recomendaciones de NICE (The National Institute for Health and
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
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Clinical Excellence) para nios y adultos jvenes con sntomas psicticas, o
cambios psicolgicos que no cumplen con los criterios de un diagnostico de
psicosis o esquizofrenia, es la terapia cognitivo-conductual en vez de frmacos
antipsicticos. (2)
La terapia cognitivo-conductual consiste en la resolucin de problemas,
ensear al paciente a identificar y registrar (concienciar) sus pensamientos e
ideas en situaciones dadas, considerar estos frente a la evidencia objetiva
externa (comparar empricamente) y corregirlos conforme a las evidencias.
Para lograr esto el paciente debe aprender a utilizar diversas tcnicas y
estrategias cognitivas de manera que l o ella pueda adquirir suposiciones ms
adaptivas. Hacindoles participes en el manejo de su enfermedad. (3)
En la psicosis la TCC consiste en hablar con los pacientes sobre los
sntomas y su situacin difcil, y tratar de entender este tipo de problemas
utilizando una formulacin cognitiva de la psicosis. El objetivo es motivar al
paciente a una colaboracin y conversacin menos estresante, adquiriendo
maneras ms constructivas y menos estresantes de entender su psicosis y
conducta, que a su vez conduce a una mejora. (4)
El objetivo principal de la TCC en psicosis no es eliminar los delirios y
alucinaciones sino disminuir el malestar emocional y las limitaciones
concomitantes de los sntomas de las psicosis. La terapia cognitivo-conductual
en psicosis se basa en dos paradigmas/modelos; el modelo vulnerabilidad-
estrs de Zubin & Spring para entender la psicosis, y el modelo de enfoque de
sntomas de Rector & Beck a la hora de planear las intervenciones. (5)
La esquizofrenia es una enfermedad debilitante que se estima que
afecta a unos 25 millones de personas en el mundo. Personas con esa
condicin pueden experimentar una gran discapacidad tanto socialmente como
fsicamente y fisiolgicamente. Sabemos que una intervencin prematura
puede reducir la duracin del brote y hasta prevenir futuras recadas. En Gran
Bretaa la TCC forma parte del tratamiento en esquizofrenia junto con
psicofrmacos. (6)
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INTRODUCCIN
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Personas con esquizofrenia suelen tener un periodo prodrmico antes
del brote psictico. Este periodo puede durar desde unas semanas hasta aos
y se caracteriza por alteraciones leves o moderadas en la percepcin, la
cognicin, el lenguaje, la funcin motora, la voluntad, la iniciativa, el nivel de
energa y la tolerancia del estrs. En este periodo prodrmico donde los
sntomas empiezan a manifestarse, los sntomas se diferencian del pleno brote
psictico en intensidad, frecuencia y/o duracin. En personas con alto riesgo de
desarrollar una psicosis es muy buen momento para intervenir con TCC para
evitar o atrasar la psicosis. La esquizofrenia y las psicosis son trastornos
altamente incapacitantes, recurrentes y con mucha frecuencia son ya de por
vida. Incluyen tambin un alto coste econmico para el paciente, la familia y el
estado. La posible prevencin de estos trastornos es un hallazgo muy
importante. Por todo ello hemos decidido centrar nuestro anlisis en este objeto
de estudio, con el objetivo de describir una terapia que ha sido desestimada en
muchas ocasiones por los itinerarios asistenciales oficiales.
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OBJETIVOS
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo General:
-Determinar la utilidad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los
pacientes con patologa psictica.
-Realizar un plan de cuidados a un paciente con patologa psictica
utilizando el modelo bifocal de Carpenito y la taxonoma NANDA, NIC, NOC.
2.2. Objetivos Especficos:
-Describir la TCC como tratamiento en los pacientes con trastornos
psicticos.
-Examinar las ventajas de la TCC como complemento de los
psicofrmacos en el tratamiento de los trastornos psicticos.
-Investigar la utilidad de educar a la enfermera de salud mental en la
TCC.
-Averiguar las ventajas de la TCC en paciente con alto riesgo de
desarrollar una psicosis.
-Analizar la relevancia de la TCC en la prevencin de recadas en el
paciente psictico.
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MARCO TERICO
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3. MARCO TERICO
3.1.0 Esquizofrenia.
El desarrollo del concepto esquizofrenia lo debemos principalmente a
tres psiquiatras del siglo pasado, Kraeplin, Bleuler y Schneider. Emil Kraeplin la
denomin demencia precoz y la defini como una enfermedad de curso crnico
y deteriorante. El trmino esquizofrenia viene del griego y significa mente
escindida o mente dividida, trmino puesto por Eugen Bleuler, que
estableci que sus elementos fundamentales eran la disociacin del
pensamiento y el denominado sistema de defecto de las cuatro aes:
alteracin de la asociacin de las ideas, la afectividad y la actividad y
comportamiento autista. Posteriormente, Kurt Schneider estableci la presencia
en la esquizofrenia de sntomas de primer (percepciones delirantes y
alucinaciones) y segundo rango: retraimiento social, pobreza de lenguaje,
aplanamiento afectivo y falta de iniciativa e inters. (7)
La esquizofrenia es una enfermedad mental que, a pesar de los avances
cientficos en las ltimas dcadas, sigue siendo una enfermedad grave. Se
caracteriza por una importante alteracin del y sus funciones, con
distorsin del pensamiento (tanto en su curso como en su contenido), prdida
del contacto con la realidad, ausencia de sentimientos de enfermedad,
retraimiento social y dificultad para la introspeccin. Es grave porque a
diferencia de otras enfermedades mentales como por ejemplo la depresin, es
muy difcil conseguir la recuperacin total de las alteraciones. (8) Se puede
considerar como una enfermedad progresiva y degenerativa porque despus
de cada brote y a lo largo del tiempo se van quedando secuelas. La perdida de
intereses y motivaciones y de la capacidad de relacionarse con los dems
contribuye a un deterioro global de la personalidad. Los denominados brotes se
caracterizan por una exacerbacin de los sntomas positivos presentes en la
enfermedad, lo que se suele llamar un brote psictico. En la esquizofrenia, un
brote psictico puede ser predecible por su periodo prodrmico, un periodo que
puede durar desde unas semanas hasta 3 aos donde ambas sintomatologas
de la esquizofrenia son apreciables, tanto los negativos como los positivos,
aunque al principio de la fase predominan los negativos, pero se manifiestan en
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
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un grado de leve a moderado. Este periodo se caracteriza frecuentemente por
un deterioro en el funcionamiento, como por ejemplo problemas con la memoria
y la concentracin, retraimiento social, comportamiento raro o diferente a lo
usual, comunicacin y afecto perturbado, ideas extraas, la percepcin
alterada, dejadez en la higiene personal, prdida de inters y motivacin. (9)
Durante este periodo prodrmico, personas con esquizofrenia sienten que su
mundo ha cambiado, pero esta interpretacin puede que no la compartan con
los dems. Personas cercanas a los enfermos son ms susceptibles a detectar
los signos precozmente, ya que les conocen muy bien. Y es muy frecuente or:
ya no es como antes, ha cambiado. Despus de la psicosis, o el brote
psictico viene la fase residual, donde ya los sntomas positivos han disminuido
o desaparecido, normalmente por tratamiento. En algunas personas quedan
secuelas en forma de sntomas negativos muy parecidos a los del inicio de la
fase prodrmica. La fase residual puede durar aos, solo interrumpido por
descompensacin de la enfermedad, o recadas, que pueden necesitar
intervenciones como por ejemplo internamiento en una unidad de psiquiatra.
No todo el mundo experimenta las tres fases, ni la misma duracin de los
episodios. Hay personas que no tienen fase prodrmica, si no que la
enfermedad empieza directamente con un brote psictico. Despus del brote
inicial, entre un 14 y 20% de las personas se recuperan totalmente. (10)
Los sntomas de la esquizofrenia se dividen en dos categoras: los
positivos, que reflejan un exceso o una distorsin de las funciones normales, y
los negativos, que indican una disminucin o una prdida de dichas funciones.
(11)
Los sntomas positivos son alucinaciones, ideas delirantes, conducta
extraa o extravagante y alteraciones en el discurso, mientras los sntomas
negativos son abulia-apata, anhedonia, asociabilidad, pobreza del discurso,
embotamiento afectivo y falta de atencin. (12). Profundicemos en ellos:
Sntomas Positivos:
Alucinaciones: son engaos de los sentidos, percepciones interiores
que se producen sin un estimulo externo. No est en condiciones de reconocer
que lo percibido surge nicamente de sus vivencias interiores y no est
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MARCO TERICO
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presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, tctiles, visuales,
gustativas y olfativas.
Delirio: se trata de una conviccin errnea de origen patolgico que se
manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad
est restringido. El paciente ve el delirio como la nica realidad vlida. Aunque
los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lgica, el enfermo es
inaccesible a esta objecin. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay
que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalizacin, ya que la
desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya
intentos de suicidio. Tipos: persecucin, de culpa, de grandeza, religioso,
somtico, de referencia...
Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos
indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que
han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustrados,
impuestos o que son dirigido por extraos poderes o fuerzas relacionados con
el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presin del
habla, distraibilidad. En las crisis psicticas, estos sntomas anteriores descritos
pueden ir acompaados de:
Sntomas positivos en el mbito de sentimientos: angustia,
excitabilidad
Sntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores,
mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios.
Sntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o
agitado, inquietud corporal, movimientos extraos y absurdos, conducta
repetitiva.
Sntomas Negativos:
Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la
expresin de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se
manifiesta en aspectos del comportamiento como: expresin facial inmutable:
la cara parece helada, de madera, mecnica. Movimientos espontneos
disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para
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expresarse, permanece inmvil y sentado. Escaso contacto visual: puede rehuir
mirar a los dems, permanece con la mirada extraviada, incongruencia
afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonre cuando se habla de temas
serios. Risa tonta, Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad
montona y las palabras importantes no estn enfatizadas por medio de
cambios de tono de voz o volumen.
Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la
cognicin. Se manifiesta a travs de: pobreza del lenguaje: restriccin de la
cantidad del lenguaje espontneo, las respuestas son breves y raramente hay
informacin adicional, pobreza del contenido del lenguaje: aunque las
respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y
estereotipado, bloqueo: interrupcin del lenguaje antes de que un pensamiento
o idea haya sido completado. Despus de un periodo de silencio que puede
durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quera
decir, Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda ms tiempo de lo
normal en responder a la pregunta.
Abulia Apata: La abulia se manifiesta como una falta de energa,
de impulso. La apata es la falta de inters. A diferencia de la falta de
energa de la depresin, en la esquizofrenia es relativamente crnica y
normalmente no est acompaado de una afectividad triste. se manifiesta
en: Problemas con el aseo y la higiene, Falta de persistencia en el trabajo,
escuela o cualquier otra tarea, Sentimiento de cansancio, lentitud,
Propensin al agotamiento fsico y mental.
Anhedonia insociabilidad: La anhedonia es la dificultad para
experimentar inters o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por
las actividades normalmente consideradas placenteras: tiene pocos o ningn
hobbies, tienden a mostrar un decremento de la actividad e inters sexual en
funcin de lo que tendra ser normal segn la edad y estado del mismo, puede
mostrar incapacidad para crear relaciones prximas e intimas apropiadas para
su edad, sexo y estado familiar, relaciones con amigos y semejantes
restringidas. Hacen poco o ningn esfuerzo para desarrollar dichas relaciones.
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MARCO TERICO
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Problemas cognitivos de la atencin: Problemas en la concentracin y
en la atencin, Slo es capaz de concentrarse espordicamente, Se distrae en
medio de una actividad o conversacin: se manifiesta en situaciones sociales;
se le va la mirada, no sigue el argumento de una conversacin, le interesa poco
el tema; acaba bruscamente una discusin o tarea aparente.
3.1.1 Pronstico
Muchos psiquiatras y otros profesionales de la salud han tenido una
visin pesimista con respecto al pronstico de la esquizofrenia, considerndolo
como grave, incurable y una enfermedad deteriorante ya de por vida. Esta
visin no ha podido ser confirmado por estudios longitudinales de seguimiento,
los cuales han demostrado grandes variaciones. (13) Se estima que alrededor
de tres cuartas partes de las personas con esquizofrenia experimentan
recadas recurrentes y alguna discapacidad. (14). Los hallazgos encontrados
en estudios de seguimiento de 20 a 40 aos sugieren que ms de la mitad de
las personas con esquizofrenia tienen moderadamente buenos resultados
globales a largo plazo, una parte pequea de ellos con periodo residual
prolongado, pero sin recadas. Y aunque tambin hay personas que nunca
llegan a sentirse asintomticos pueden llevar una vida funcional de calidad con
el tratamiento y el apoyo adecuado. Las fases tempranas de esquizofrenia
suelen caracterizarse por repetitivas exacerbaciones de los sntomas, como
alucinaciones, delirios y conducta desorganizada. Mientras un alto porcentaje
responde al tratamiento inicial con antipsicoticos, unos 80% tienen recadas
durante los primeros 5 aos al primer brote, principalmente por dejar de tomar
la medicacin. (14)
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
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Factores que influyen en el pronstico de la enfermedad:
Buen pronstico Mal pronstico
Inicio agudo, recortado en el tiempo
Existencia de un factor estresante
Edad ms avanzada
Ausencia de antecedentes personales y
familiares de esquizofrenia
Presencia de antecedentes familiares de
depresin, subtipos de esquizofrenia paranoide
y catatnica
Sntomas predominantes positivos
Ausencia de alteraciones cerebrales
estructurales
Sexo femenino
Estado civil casado
Personalidad previa adaptada
Buen cumplimiento del tratamiento
Apoyo familiar y social
Amplio historia laboral
Inicio insidioso sin clara solucin de continuidad
Edad precoz
Episodio inicial prolongado
Presencia de antecedentes psiquitricos,
subtipos de esquizofrenia simple y hebefrnica
Presencia de sntomas negativos
Presencia de alteraciones cerebrales
estructurales
Sexo masculino
Estado civil soltero
Situacin de separacin, divorcio o viudedad
Personalidad previa alterada
Escasa historia laboral
Apoyo familiar y social escaso
Mal cumplimiento del tratamiento
Acontecimientos vitales estresantes
Tabla.1 Cuadro de factores influyentes en el pronstico de la
esquizofrenia. Fuente: Ortuo F. Esquizofrenia. Navarra: Eunsa, Astrolabio;
2008.
3.1.2 Diagnosis
El impacto de recibir el diagnstico de esquizofrenia puede tener
consecuencias personales y sociales graves. El amplio espectro que tiene la
esquizofrenia en su presentacin, curso y pronstico puede reflejar una
variacin subyacente en la naturaleza del trastorno, o incluso que la
esquizofrenia es un grupo de trastornos con diferentes cursos y resultados.
Igualmente, esta variacin puede ser el resultado de una interaccin compleja
entre factores biolgicos, sociales, fisiolgicos, culturales y econmicos. Se han
propuesto varios modelos para poder explicar esta heterogeneidad, pero
ninguno ha sido del todo aceptado. Antes del establecimiento de los manuales
diagnsticos DSM (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders)
elaborado por APA (American Psychiatric Assosiacion) y el CIE (ICD:
International Classification of Diseases) elaborado por la OMS (Organizacin
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MARCO TERICO
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Mundial de la Salud) se estaba informando de grandes variaciones en la
incidencia y prevalencia de la enfermedad. Mientras DSM, CIE y sistemas
similares han mejorado la fiabilidad y consistencia del diagnstico, existe una
considerable controversia en cuanto a si un diagnstico de la esquizofrenia
representa realmente un nico trastorno subyacente. Los dos manuales
diagnstico, DSM-IV y CIE-10 concuerdan en el grupo de sntomas que
confirma el diagnostico de la esquizofrenia. Hay tres reas principales,
incluyendo: sntomas positivos, como alucinaciones, ideas delirantes, conducta
extraa o extragavante y alteraciones en el discurso; sntomas negativos como
abulia-apata, anhedonia, asociabilidad, pobreza del discurso, embotamiento
afectivo, falta de atencin; y el tercero y menos frecuente, catatonia. CIE-10
requiere que mnimo uno de los sntomas diagnsticos de las tres categoras
est claramente presente durante 1 mes, tambin confirma el diagnostico si
dos sntomas han estado presente durante el mismo tiempo, pero menos claro.
El manual DSM-IV concuerda con el CIE-10 en que los sntomas diagnsticos
tienen que estar presentes al menos durante un mes, tambin estipula que los
sntomas tienen que estar presentes durante un mnimo de 6 meses.
Para muchas personas que son diagnosticados de esquizofrenia, las
experiencias son frecuentemente dolorosas y aterradoras, y la discapacidad
que suele acompaar a la enfermedad ocurre sin o con el diagnstico. Por otra
parte, sera difcil mejorar los tratamientos y servicios para este grupo de
pacientes sin una categora diagnstica operativa con el que llevar a cabo la
investigacin y asignacin de recursos. A pesar de este requisito prctico para
las categoras de diagnstico, es necesario tener cuidado para evitar hacer
pronsticos excesivamente simplistas para los usuarios de servicios
individuales. Adems, los profesionales tienen el deber de proporcionar una
buena informacin, clara y honesta sobre la esquizofrenia y sobre los
tratamientos y servicios disponibles.
3.1.3 Prevalencia
La prevalencia de la esquizofrenia es de entre el 0,5% y el 1% de la
poblacin. La edad de inicio se encuentra entre los 15 y 35 aos, y no suele
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
36
aparecer antes de los 10 aos ni despus de los 50. Afecta por igual a ambos
sexos, aunque la edad de comienzo es ms prematura en varones. (14)
3.1.4 Etiologa de la esquizofrenia
Investigaciones han intentado determinar el papel causante de los
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La evidencia no apunta a una sola
causa, si no que se cree que la esquizofrenia y su psicosis asociada son el
resultado de una interaccin compleja de varios factores (15,16) Gran parte de
las investigaciones sobre la etiologa de la esquizofrenia es consistente con el
antiguo modelo de vulnerabilidad-estrs (17,18) Este paradigma sugiere que
cada individuo posee diferentes niveles de vulnerabilidad a desarrollar
esquizofrenia, algo que est determinada por la combinacin de factores
sociales, biolgicos y psicolgicos. Si existe mucha vulnerabilidad, se
necesitara relativamente bajos niveles de estrs para causar problemas, y por
lo contrario, si la vulnerabilidad fuese poca, se necesitara muchos factores de
estrs para causar problemas. Este modelo es consistente tanto con la gran
variedad putativa de causas del trastorno, como en la diferencial de las tasas
de recadas y reingreso observadas en personas con esquizofrenia.
Investigaciones recientes han tratado de especificar con mayor precisin la
naturaleza de cualquier vulnerabilidad y tipos de estrs ambiental. Esto incluye
hiptesis biolgicas sobre la bioqumica y patologa cerebral (19) e intentos de
identificar los genes que confieren susceptibilidad. (20) Las teoras sobre la
bioqumica se han centrado sobre todo en la hiptesis de la dopamina, que
sostiene que la esquizofrenia est relacionada con la regulacin de la
dopamina en la corteza prefrontal. Los factores psicolgicos pueden dividirse
en problemas con las funciones cognitivas bsicas, tales como el aprendizaje,
la atencin, la memoria o la planificacin y sesgos en los procesos emocionales
y de razonamiento. Los problemas en la funcin cognitiva estn relacionados
con la investigacin de la estructura del cerebro y la funcin, mientras que los
procesos emocionales pueden estar relacionados con factores sociales. Los
estudios sobre los factores psicolgicos ofrecen as una relacin entre las
teoras biolgicas y las teoras sociales. Recientemente ha habido un
resurgimiento del inters en la investigacin sobre los factores sociales y del
medio ambiente. La evidencia expone que factores como nacimiento y crianza
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MARCO TERICO
37
urbana, adversidad social, trauma, uso excesivo de cannabis, migracin y
eventos estresantes de la vida aumentarn el riesgo de desarrollar
esquizofrenia. (21, 22, 23, 24, 25)
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y psicosis
Es muy importante valorar la comorbilidad en relacin a la psicosis. Problemas
concomitantes frecuentes son trastornos de ansiedad (26), depresin (27), y
drogodependencias (28). Un tema especialmente importante es el riesgo de
suicidio, las tasas indican que hasta un 13% se suicida. La desesperanza, el
aislamiento social, la hospitalizacin, el deterioro de la salud despus de tener
un alto nivel de funcionamiento, reciente prdida o rechazo, el apoyo limitado, y
el estrs de la familia o la inestabilidad son factores de riesgo de suicidio en
pacientes esquizofrenia. (29)
3.2.0 Terapia Cognitivo-Conductual
3.2.1 El modelo de terapia Cognitivo-Conductual
En los ltimos aos, el modelo cognitivo genrico de Aaron Beck (30) se
ha aplicado a la comprensin y el tratamiento de la psicosis. Este modelo
sugiere que la forma de interpretar los eventos influye en cmo nos sentimos y
comportamos y que tales interpretaciones se mantienen por los sesgos de
pensamientos intiles y sus respuestas conductuales. Tambin sugiere que
estas interpretaciones son influenciadas por las creencias que formamos como
resultado de nuestras experiencias. Varios modelos cognitivos de psicosis,
sntomas psicticos o de experiencias han sugerido que ms que la experiencia
psictica en s, es la forma en que las personas que lo experimenta interpretan
el fenmeno psictico que produce el malestar y la discapacidad. (31, 32, 33)
La terapia cognitiva-conductual (TCC) se basa en la premisa de que
existe una relacin entre pensamiento, sentimiento y conducta y consiste en un
abordaje psicoteraputico centrado en los sntomas. A parte del enfoque
sintomatolgico, la TCC se basa en la formulacin de casos, lo que puede ser
til en el entendimiento y tratamiento de los sntomas concomitantes. (34)
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
38
Como contraste al modelo basado en el diagnstico, que es una manera
categrica de abordar el problema, el abordaje TCC facilita la individualizacin
del tratamiento, por lo tanto puede tener ms xito a la hora de tratar
problemas complejos y concomitantes.
Fig. 1 Modelo bsico de terapia cognitivo-conductual
Fuente: Wright J H, Basco M R, Thase M E. Learning cognitive behaviour therapy: An
illustrated guide. Washington DC, American Psychiatric Publishing Inc 2006; 5
El modelo genrico de TCC se aplica a la mayora de los trastornos
psicolgicos, y segn Beck (30) debe ser:
1) Basado en un modelo cognitivo que describe el inicio y el mantenimiento del
trastorno en tratamiento;
2) Basado en la formulacin de caso;
3) Un proceso estructurado;
4) Basado en problemas y metas comunes;
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MARCO TERICO
39
5) Educativo, permitiendo al paciente entender el proceso de la terapia;
6) Utilizando el descubrimiento guiado como motor de cambio;
7) Involucrar deberes asignados; y, finalmente
8) Ser limitado en el tiempo.
Histricamente se pueden distinguir tres paradigmas o cosmovisiones
sobre la psicosis (35). En primer lugar est el paradigma de la enfermedad que
fue introducido por Kraeplin al principio del siglo XX. Aqu dominaba la idea de
una divisin muy clara entre normalidad y anormalidad, y de la existencia de un
nmero determinado de enfermedades mentales diagnosticables donde todos
se deban a trastornos cerebrales, probablemente hereditarios. Hoy se cree
que los problemas mentales se encuentran en un continuum con lo normal, y
que no son diferentes cualitativamente. La idea de un nmero determinado de
diagnsticos tambin crea un problema, ya que los mismos sntomas se
encuentran en diferentes diagnsticos. Adems, la idea de que los trastornos
mentales se deben a enfermedades cerebrales, no deja mucho espacio para
las intervenciones psicolgicas y sociales.
El segundo paradigma es el modelo de vulnerabilidad-estrs (36) que
afirmaba que individuos biolgicamente predispuestos podan desarrollar una
psicosis si estaban expuestos a situaciones muy estresantes. Aunque los
trastornos psicticos todava estn categorizados dentro de los diagnsticos
generales, esto permite un abordaje ms optimista. Se cree que los diversos
trastornos, como por ejemplo la esquizofrenia, se encuentran en un continuum
con el comportamiento normal y las experiencias normales, y que as se abren
las posibilidades de conseguir un cambio teraputico al influir en el ambiente
del paciente.
El tercer paradigma es el paradigma de enfoque sintomtico. Aqu se
enfatiza en cada sntoma, por ejemplo alucinaciones auditivas, delirios y
depresin ms que utilizar categoras amplias de diagnsticos. Los sntomas
psicticos se supone que se encuentran en el continuum de las experiencias
normales, y se ha visto que son ms frecuentes en la poblacin general de lo
que se supona. Sobre esta base, se ha argumentado que los sistemas
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
40
tradicionales de diagnstico parecen tener menos valor cientfico y clnico (37).
Se trata de la posibilidad de hacerle frente y entender los sntomas y ser capaz
de funcionar socialmente y profesionalmente ms que curar una enfermedad
como tal. Una ventaja del abordaje sintomtico es que no solo mira las
alteraciones cognitivas (los dficits) si no que investiga los sesgos en la
percepcin y el razonamiento (sesgos que en mayor medida es el resultado de
un aprendizaje errneo, y por lo tanto puede que sea ms fcil de corregir que
los dficits. Existen limitaciones en este abordaje y dos de los ms importantes
son: 1) Los modelos psicolgicos de psicosis suelen ser modelos genricos,
basados en estadsticas, pero el terapeuta sin embargo, est tratando con
individuos. Por eso la importancia de utilizar estos modelos como gua y
adaptarlos individualmente. 2) Los modelos buscan explicar sntomas
especficos individuales, mientras los pacientes en muchos casos, presentan
varios sntomas. En la prctica, por lo tanto, puede que sea necesario utilizar
varios modelos cognitivos. Estas limitaciones hace necesario el uso del
enfoque basado en la formulacin de casos. (37) Este enfoque consiste en que
el terapeuta junto con el paciente desarrolla como una hiptesis o formulacin
de los factores que causan y mantienen los problemas del paciente, y esta
formulacin es lo que va guiando la intervencin. Durante el tiempo que dura el
tratamiento se va valorando la adecuacin de la formulacin y las
intervenciones basadas en l, y si los datos de seguimiento indican que est
fallando, se revisa la formulacin y el plan de tratamiento. (38, 39)
3.2.2 Objetivos de la terapia cognitivo-conductual en la
esquizofrenia
Al igual que la TCC para otros tipos de problemas, la TCC en
esquizofrenia consiste en primer lugar en establecer una relacin terapeuta-
paciente basado en la confianza y la colaboracin, esa alianza es de gran
importancia para poder sentar la base del tratamiento. Juntos desarrollan una
comprensin comn del problema, fijan metas y se ensea tcnicas o
estrategias para reducir o afrontar los sntomas. El objetivo de la TCC no es
curar la esquizofrenia, sino mejorar la capacidad de la persona para funcionar
de manera independiente, gestionar su esquizofrenia, y reducir el malestar que
experimentan en su vida diaria. El abordaje especfico en el tratamiento de la
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MARCO TERICO
41
esquizofrenia incluye la reestructuracin cognitiva, experimentos de
conducta/pruebas de realidad, el autocontrol y la formacin de habilidades de
afrontamiento. Consideraciones nicas en el tratamiento incluye el nfasis en
no confrontar las experiencias psicticas sino considerarlas como un continuum
de las experiencias no psicticas. Es decir la normalizacin de las experiencias.
(40)
Estudios demuestran (41) que:
A pesar del tratamiento con psicofrmacos, un 25-40% de los pacientes
con esquizofrenia siguen presentando sntomas de manera persistente.
Entre un 20-60% no tienen adherencia al tratamiento farmacolgico
Un 50% de los que abandonan la medicacin presentan
descompensaciones de la enfermedad al cabo de un ao.
De all la importancia de desarrollar estrategias para poder reducir las
estadsticas. Como antes mencionado, el objetivo de la TCC es la de mejorar la
capacidad de las personas con esquizofrenia para que funcionen de manera
independiente, gestionen su enfermedad, y as reducir el malestar que
experimentan en su vida diaria. Este objetivo se puede fraccionar en objetivos
ms especficos (40):
Desarrollar una comprensin de la enfermedad que involucre al paciente a
participar activamente en el tratamiento.
Identificar factores que exacerben los sntomas.
Desarrollar manejo del estrs y de los sntomas.
Mejorar adherencia farmacolgica.
Revisar metas incumplidas.
Mejorar habilidades sociales.
Mejorar relaciones familiares.
Reducir riesgo de recadas.
Tratar comorbilidades.
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42
3.2.3 El abordaje cognitivo-conductual en la esquizofrenia
Los sntomas ms importantes en la psicosis son las alucinaciones
auditivas y delirios. Vamos a examinar cmo se entienden estos sntomas en el
marco cognitivo. Las alucinaciones auditivas son el sntoma ms frecuente en
la esquizofrenia y tambin el que ms se encuentra en otros trastornos
psiquitricos. (42) El manual diagnostico DSM-IV define las alucinaciones
auditivas como Percepcin sensorial que tiene el convincente sentido de la
realidad de una percepcin real, pero que ocurre sin estimulacin externa del
rgano sensorial implicado Se estima que un 60% de los pacientes con
esquizofrenia experimentan alucinaciones auditivas. (43) Estudios sugieren que
las alucinaciones como fenmeno pueden estar en un continuum con las
experiencias normales (42, 44) y parece prevalecer el consenso en este tipo de
estudios de que ms que un fenmeno patolgico en s, estas alucinaciones
auditivas ocurren cuando las personas perciben errneamente pensamientos y
recuerdos como estmulos externos. Este sesgo en la atribucin ha sido
demostrado por Johns et al., entre otros (45). Ellos encontraron que las
personas con alucinaciones se inclinaban a atribuir la retroalimentacin de su
propia voz, es decir, que escucharon una versin alterada de su propia voz
mientras lea en voz alta, a una fuente externa. Sin embargo, existen varias
teoras acerca de la causa de este error. Algunos investigadores sostienen que
la atribucin externa es debido a un deterioro cognitivo, mientras que otros
creen que se debe a un sesgo en el proceso psicolgico normal. (35) Las
explicaciones tericas de las alucinaciones suelen centrarse en los
mecanismos cognitivos, algo que puede tener una importancia clnica reducida.
Porque en la prctica clnica, sin embargo, el enfoque es considerar lo que
hace que las voces son percibidas como desagradables para el paciente, y el
tema principal en el trabajo teraputico con los pacientes son las
consecuencias emocionales que uno experimenta en relacin a sus
alucinaciones auditivas. (44, 46)
Tradicionalmente los delirios eran considerados suposiciones anormales,
cualitativamente diferentes de las suposiciones normales. Ahora se considera
estar en el extremo final de un continuum de suposiciones, en lugar de
representar anomalas categricas. (47) En la actualidad hay varios estudios
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MARCO TERICO
43
que sugieren la presencia de un sesgo cognitivo en personas con delirios, en
las que estos desequilibrios se reflejan principalmente en trminos de
razonamiento, atencin selectiva, la atribucin, y la metacognicin. (48)
El abordaje cognitivo trata de comprender cmo los pacientes dan
sentido a las experiencias de la vida, y cmo los sesgos cognitivos pueden
distorsionar la vivencia de estas experiencias. Entre estos sesgos cognitivos
encontramos: sesgos egocntricos (eventos irrelevantes son transformados en
auto relevantes), sesgos externalizantes (percepciones sensoriales internos
son atribuidos a agentes o circunstancias externos), y por ltimo, sesgos
intencionales (el paciente atribuye intenciones malvadas y hostiles a las
acciones de otras personas). Los sesgos cognitivos aparecen en mayor grado
cuando el resultado de una situacin es considerado como importante, se
siente vulnerable y la situacin se percibe como una amenaza personal. (42)
La terapia cognitivo-conductual es educativo y se basa en la
colaboracin con el paciente. Esto significa que los dos, el paciente y el
terapeuta, juntos fijan la meta del tratamiento, y que juntos encuentran maneras
de resolver los problemas. En la TCC se utiliza principalmente el mtodo
socrtico (descubrimiento guiado), lo que significa que en vez de darle las
respuestas al paciente de sus preguntas o problematizar los pensamientos
negativos, el terapeuta formula preguntas de tal manera que le ayuda al
paciente a que l mismo busca las respuestas. De esta manera, el paciente
participa activamente en el proceso teraputico. Es de gran importancia que el
paciente se siente seguro y que tenga confianza con el terapeuta.
La TCC es estructurada y orientada a los problemas: cada sesin
empieza con la decisin conjunta del paciente y el terapeuta sobre el tema a
abordar, y se especifica los problemas a tratar y qu informacin educativa es
necesario aprender en la sesin actual.
Se suele considerar que el proceso teraputico va en fases o etapas,
aunque las fases no siguen necesariamente un orden especfico. En la prctica
se superponen y los elementos de una fase pueden aparecer en otra. (49) La
primera etapa, al igual que con otros tipos de tratamiento, es el establecimiento
de una alianza teraputica. Esto es muy importante y en pacientes con psicosis
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
44
se pueden presentar desafos adicionales, en parte porque pueden presentar
dificultades de involucrarse.
La segunda fase es la recoleccin de informacin sobre el paciente y sus
problemas. Esta fase se solapa con la tercera, que es la de la formulacin de
caso. La formulacin de caso se basa en la informacin que se ha recopilado, y
es como una descripcin del problema del paciente. Esta formulacin es la
base de la cuarta fase, la fase de intervencin. En la fase de intervencin se
implementan distintas tcnicas cognitivas y de comportamiento para reducir la
incomodidad o malestar del paciente asociado a los sntomas psicticas. La
ltima fase es de prevencin de recadas.
Cabe mencionar que, especialmente la evaluacin y la formulacin de
casos son procesos que tienen lugar durante todo el proceso del tratamiento. Si
aparece nueva informacin o nuevos aspectos de la paciente o de sus
problemas, esto debe ser considerado y aplicado de forma continua en la
formulacin de casos. (35)
3.2.3.1 Establecimiento de la alianza teraputica
Involucrar al paciente en la terapia puede ser un desafo para el
terapeuta, independientemente de los temas que son relevantes. Igual que en
terapias en otras reas, en relacin al compromiso y el involucro es muy
importante que el paciente siente comprensin emptica por parte del
terapeuta para poder conseguirlo. Puede haber una gran brecha entre las
experiencias del paciente y las del terapeuta, especialmente teniendo en
cuenta los sntomas psicticos del paciente. Si esto le dificulta al terapeuta ser
emptico, puede ser til recordar que no es necesariamente la experiencia en
s lo que necesita la comprensin emptica, sino que el objetivo es reconocer la
experiencia y fundamentar la comprensin emptica y la comunicacin en base
a las reacciones que experimenta el paciente en relacin a sus experiencias
psicticas.
Las ideas del terapeuta sobre la psicosis y si el tratamiento psicolgico
puede ser til, tambin es de importancia. Un ejemplo sera que el terapeuta ve
el comportamiento psictico sin el contexto de otros comportamientos, y por lo
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MARCO TERICO
45
tanto fuera del alcance de la comprensin y la empata, algo que
probablemente se ver reflejado en los sentimientos y el comportamiento del
terapeuta hacia el paciente, y tambin en su expectativa de cambio teraputico.
Adems, el paciente puede venir a la terapia con expectativas y suposiciones
que podran bloquear el proceso. Muchos temen que el terapeuta abusa de su
poder, como por ejemplo el aumento de la dosis de los medicamentos si el
paciente habla acerca de sus sntomas psicticos. Adems, el paciente puede
tener miedo de que sus supuestos perspectivas y experiencias son
rechazados. Por tanto, es importante tranquilizar al paciente dicindole cmo
trabajan los terapeutas cognitivos, qu visin humano tienen, y cmo procede
la terapia. Tambin es importante discutir cualquier incremento o reduccin de
la medicacin, e informarle que si sucede, es por el bien del paciente.
Muchos pacientes tienen una historia de relaciones interpersonales
difciles, y pueden experimentar la interaccin de uno-a-uno como estresante.
El enfoque puede fcilmente estar en lo que perciben como una conducta
amenazante y repelente del terapeuta, y se hace difcil para el paciente
participar en una relacin teraputica. En tales casos, puede ser til hacer las
sesiones ms cortas y ms "formales" en un principio. Adems, el aumento de
la estructura en las sesiones puede ayudar.
Un problema potencial, que generalmente ocurre en la terapia, es ver a
los delirios como creencias y no hechos. Los pacientes pueden experimentar
esto como si otra persona ms no les cree. Por tanto, es importante no tratar
de convencer al paciente de que l o ella est equivocado y que el terapeuta
tiene razn. En su lugar, se recomienda el uso de preguntas socrticas. Esto
puede ayudar al paciente a que l mismo descubra dudas y experiencias que
pueden apuntar a una comprensin alternativa de las experiencias psicticas.
Otro reto en la terapia trata de la creacin de una lgica comn para
desafiar los delirios. Es difcil de implementar una intervencin si el paciente no
tiene una idea clara de cul es su propsito y qu beneficios potenciales puede
resultar de la intervencin. Por lo tanto, es importante identificar la incomodidad
y los problemas de comportamiento asociados a los delirios del paciente.
Despus hay que explorar cmo el delirio afecta a la vida de la paciente, las
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46
ventajas y desventajas, y cmo la vida sera diferente si el delirio no estara
presente. De esta manera el paciente puede ver el delirio como una creencia o
nocin que conduce a la incomodidad.
Un elemento importante de la TCC en la psicosis es la normalizacin de
las experiencias psicticas o sntomas (50). Se trata de dar al paciente la
comprensin de que los sntomas psicticos no son cualitativamente diferentes
de las vivencias o experiencias de otras personas. Por ejemplo, la informacin
de que las situaciones "normales", tales como la privacin, el miedo o el
trauma, tambin pueden dar lugar a sntomas psicticos, ayudan a reducir el
miedo de "volverse loco", reducir el estigma, aumentar la autoestima o facilitar
otras explicaciones para los delirios y las alucinaciones auditivas (26).
Por lo tanto, es de gran importancia en la TCC en las psicosis comenzar
el proceso de la terapia poco a poco mientras que el nfasis est en la
actuacin emptico y al darle al paciente una introduccin de cmo funciona la
TCC. De esta manera el paciente puede obtener una perspectiva y una
motivacin para participar activamente en el proceso teraputico.
3.2.3.2 La recopilacin de informacin y la evaluacin de los
sntomas psicticos
En la TCC en las psicosis es muy importante que el terapeuta y el
paciente tengan una comprensin comn sobre las cuestiones a tratar, y lo que
implica estas cuestiones, por lo tanto, deben identificar los problemas. Esto no
slo es importante para el objetivo de la intervencin, pero tambin puede ser
de gran importancia para la alianza paciente-terapeuta, que haya un
entendimiento comn de lo que constituye las reas problemticas del
paciente.
Uno de los principales objetivos de la evaluacin consiste en recopilar
informacin importante, que posteriormente se utiliza en el desarrollo de una
formulacin psicolgica individual de casos. Esta formulacin es la que ms
tarde forma la base para las intervenciones y el tratamiento. La evaluacin en
s misma puede ser un elemento importante en el tratamiento y formar una
intervencin. En primer lugar, esta evaluacin puede ayudar a establecer un
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MARCO TERICO
47
contacto con el paciente y de ese modo desarrollar la relacin teraputica
necesaria para que haya un cambio teraputico. Por otra parte, la fase de
evaluacin es una buena oportunidad para compartir informacin normalizante,
y as ser una intervencin teraputica en s mismo. Animar al paciente al
autocontrol puede disminuir la aparicin de ciertos sntomas (51).
Morrison et al (35) han descrito algunos puntos que deben formar parte
de la evaluacin. Los ms importantes son:
Dificultades actuales: Los problemas actuales vistos desde una
perspectiva integral, son centrales para la evaluacin: cognitivos, los
procesos conductuales, emocionales y fisiolgicas, y las variables
ambientales.
Los componentes cognitivos. Esto incluye intrusiones cognitivas
(intrusions; pensamientos intrusivos, pensamientos negativos
automticos, preocupaciones o recuerdos, Qu pensamientos
tenas en ese momento?), evaluaciones e interpretaciones de las
intrusiones (las intrusiones se interpretan a menudo de una forma
que puede aumentar su frecuencia y el malestar asociado, Qu
significaba para ti tener ese pensamiento?"), la atencin (el papel de
los factores de la atencin en el desarrollo y mantenimiento del
problema, Cuando estabas en la situacin, de qu estabas
atento/a?"), los sesgos cognitivos (saltar a conclusiones, lectura de
pensamiento, la personalizacin, el pensamiento catastrfico, el
pensamiento de todo o nada, la maximizacin y minimizacin) y las
imgenes ("imagery"; muchos pacientes psicticos experimentan
imgenes asociados a los sntomas psicticos algo que puede ser
til al intentar controlar los supuestos subyacentes y los
acontecimientos importantes del pasado).
Los componentes conductuales. Estos componentes se tratan
esencialmente de una conducta de seguridad (una conducta que
adquiere el paciente para prevenir un resultado temido - tal
comportamiento puede ser un elemento importante a la hora de
comprobar las hiptesis, y podra ayudar a desenmascarar los
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48
supuestos) y la evitacin ("Hay algo que evitas hacer debido a este
problema? ").
Los componentes afectivos. Las respuestas emocionales deben ser
evaluadas y clasificadas segn la intensidad en relacin con
situaciones especficas, pensamientos y comportamientos
idiosincrsicos. Es importante conseguir saber cundo las emociones
se detectan en relacin a los otros componentes, teniendo en cuenta
que pueden actuar como factores desencadenantes o seales.
Los componentes fisiolgicos. Las respuestas fsicas deben
considerarse en el contexto de situaciones especficas, pensamientos
idiosincrsicos, emociones y comportamiento. Las sensaciones ms
comunes son las que a menudo tienen lugar en un ataque de pnico
(sudoracin, mareos, visin borrosa, ansiedad, dificultad respiratoria,
tartamudeo, temblor etc.) Es importante aclarar si el paciente utiliza
estas sensaciones como evidencia de sus supuestos o criterio para
iniciar o finalizar ciertos procesos como por ejemplo enfocar la
atencin o comportamiento estereotpico.
Todos los componentes anteriores pueden actuar como
desencadenantes de ciertos crculos de pensamiento-sentimiento-conducta.
Tambin hay eventos especficos, circunstancias, situaciones, personas o
sustancias que pueden inducir (y reducir o aumentar) ciertos sntomas o
experiencias.
3.2.3.3 Evaluacin longitudinal
Adems del enfoque de aqu y ahora es importante tener un contexto
histrico como base para el anlisis de las dificultades actuales. Es de especial
importancia obtener informacin acerca de las experiencias tempranas de la
vida del paciente y los supuestos que pueden haber evolucionado como
resultado de estos (35)
Experiencias tempranas. Aspectos importantes aqu son la historia
personal y social del paciente, centrndose en las relaciones
familiares, las experiencias con sus compaeros y profesores en
relacin con la educacin, la amistad y las relaciones sexuales. Dado
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MARCO TERICO
49
que los sntomas psicticos, por definicin, difiere de las normas
culturales, es importante examinar los antecedentes culturales del
paciente. Temas que se repiten en la prctica clnica son
experiencias sexuales no deseadas, intimidacin en el colegio o el
trabajo y agresiones fsicas. Es importante andar con cuidado y
delicadeza al abordar estos temas, para que el paciente se sienta
seguro y protegido.
Principios bsicos de la vida y supuestos disfuncionales. Adems de
comprender el mantenimiento de situaciones problemticas
especficas hay que identificar algunos preceptos bsicos y
supuestos disfuncionales relativos a los problemas, para lograr una
conceptualizacin completa del problema. Los principios bsicos de
la vida son creencias profundas que a menudo tienen una forma de
afirmaciones absolutas (declaraciones como "Soy malo" o "No se
puede confiar en los dems"). Supuestos disfuncionales son cdigos
de conducta que a menudo tiene la forma "s... entonces..." (por
ejemplo, "S a todos no les gusto, no valgo nada"). Estas creencias
se forman a menudo por experiencias tempranas. Por tanto, es
importante valorar si una creencia es funcional o lo ha sido
anteriormente. Aunque la creencia en algn momento ha sido til, no
quiere decir que lo sigue siendo.
3.2.3.4 Formulacin de caso
La informacin que se ha reunido en la fase de evaluacin, ser el punto
de partida para la formulacin del caso (35). El ncleo de una formulacin es
incluir descripciones de los problemas, tanto a nivel de mantenimiento (lo que
hace que el problema persiste) y a nivel de desarrollo (lo que puede haber
causado el problema). Las herramientas y tcnicas que se encuentran en la
TCC se debe utilizar solamente si el terapeuta y el paciente tienen una
comprensin de los siguientes factores: 1) por qu el problema se desarroll, 2)
cmo se mantiene, y 3) cual de las intervenciones puede ser eficaz.
Una formulacin de caso tambin es importante en relacin a la recada
(52). Si el paciente deja la terapia porque se siente mejor, pero no sabe por
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
50
qu, no se puede hablar de un tratamiento exitoso. Porque si no tiene un
modelo para entender las dificultades, la forma en que se produjeron y cmo se
mantienen, cmo podemos evitar que vuelva a ocurrir? Por otra parte, es
difcil encontrar la motivacin para seguir la terapia si no puede ver cmo este
trabajo est directamente relacionado con las dificultades.
La formulacin de caso tambin es til en el proceso de normalizacin
de los sntomas psicticos. Por ejemplo, puede ayudar a proporcionar una
explicacin alternativa de cmo ocurri el problema y cmo se mantiene, de
manera que, por ejemplo, el estigma asociado al diagnstico de psicosis puede
reducirse. Una formulacin del caso compartida tambin puede ayudar a
entablar al terapeuta y el paciente a esfuerzo de colaboracin para evaluar
explicaciones alternativas a los sntomas.
3.2.3.5 El abordaje de los delirios
El modelo de base en el tratamiento de los delirios es el modelo de A-B-
C, originalmente elaborado por Albert Ellis (53), el modelo de A-B-C para el
tratamiento de psicosis ha sido desarrollado por Chadwick et al. (54) basado en
el modelo de Ellis.
El modelo de A-B-C: Tras un acontecimiento activador, suceso o
situacin (llamado momento A), se da lugar el desarrollo de un sistema de
creencias (B, por Beliefs, creencias en Ingls), a partir de las cuales el sujeto
desarrolla emociones, pensamientos y acciones (C, consecuencias). Las
perturbaciones emocionales pueden ser causadas por creencias, valoraciones
y demandas inflexibles (exigencias absolutistas) llamadas creencias
irracionales que derivarn en emociones y conductas disfuncionales o
desadaptativas. Ventajas de este modelo es que divide los componentes de
una manera que le puede ayudar al paciente diferenciar entre acontecimientos,
pensamientos y consecuencias.
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MARCO TERICO
51
Tabla 2. Modelo A-B-C de Chadwick et al.
A B C
Experiencia activadora
o acontecimiento acti-
vador
Creencia que se tiene
sobre el acontecimiento
activador (A)
Consecuencia
emocional o conductual
en respuesta a la
creencia (B) que se
tiene sobre el
acontecimiento activante
(A)
Fuente: Gonzalez M B, Tratamiento cognitivo para los sntomas positivos de la esquizofrenia. Tesina 156.
Belgrano; 2005
Chadwick et al. (54) han descrito el modelo a travs de cinco principios
bsicos:
Todos los problemas clnicos que presenta el paciente, son Cs. Lo
que significa que es el malestar emocional o conductual, como por
ejemplo ansiedad, depresin o aislamiento, que es el problema.
Los problemas aparecen de los Bs, no los As. Esto es un punto
importante en general en la TCC. No es el acontecimiento en s que
conduce al problema emocional o conductual, sino la interpretacin o
la suposicin que el paciente tiene del acontecimiento que a su vez
conduce a las consecuencias.
Existe una relacin predecible entre los B y C. Hay vnculos
especficos entre las cogniciones y emociones. Por ejemplo, los
supuestos sobre las amenazas estn asociados con la ansiedad,
mientras que una prdida de estatus o incluso valor se asocia con la
depresin o el aislamiento.
Los supuestos o creencias provienen de las experiencias tempranas.
Esquemas disfuncionales a menudo se han formado a partir de
patrones y traumas en relaciones interpersonales desde la infancia.
Debilitamiento de los supuestos, debilita las molestias y los trastornos
de conducta.
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
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Los pacientes con sntomas psicticos suelen ir directamente de A a C,
sin reflexionar sobre cules son los supuestos intermedios (B) de base. Al
pasar por el proceso de interpretacin con el paciente, l o ella ser consciente
de cmo se interpretan los acontecimientos. Son estas suposiciones e
interpretaciones que conducen a los problemas emocionales y de conducta (C).
Si uno puede cambiar estos supuestos intermedios, implicar un cambio de los
sntomas.
Existen varios mtodos cognitivos para trabajar los delirios (55): 1)
cuestionamiento socrtico, el anlisis y la reestructuracin cognitiva, 2)
experimentos conductuales donde el delirio o partes de l se comprueba
empricamente, 3) psicoeducacin y 4) la reduccin de las reacciones
emocionales asociados al delirio.
La terapia cognitiva en los delirios tiene como objetivo ensear al
paciente identificar y registrar sus pensamientos e ideas en situaciones dadas y
evaluarlos frente a las evidencias objetivas externas, para as corregirlas en
relacin a la realidad. El objetivo no es solo darles una visin ms optimista a la
vida, sino una visin ms precisa de la realidad. (49)
3.2.3.6 El abordaje de las alucinaciones auditivas verbales
Las alucinaciones auditivas pueden aparecer de distintas maneras:
msica, voces, zumbidos, ruido etc. (56) La TCC parte de la incomodidad que
causa el hecho de escuchar voces (42) y es tambin de gran importancia que
el terapeuta es capaz de recibir y aceptar las alucinaciones auditivas del
paciente (49). A veces al iniciar la terapia, por ser una situacin estresante, las
voces pueden aumentar en intensidad.
Se ha desarrollado varios mtodos cognitivos para el tratamiento de
alucinaciones auditivas verbales (44, 57). Se divide en dos categoras, donde
una enfoca el uso de estrategias de distraccin. Estas estrategias tienen como
objetivo principal ayudar al paciente a ignorar las voces, y se hace al
concentrarse en otras cosas. Puede ser distraccin pasiva como por ejemplo
escuchar msica o ver la televisin, o distraccin activa en forma de resolver un
ejercicio o contar cosas. El objetivo principal de estas estrategias de
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MARCO TERICO
53
afrontamiento es intentar disminuir las actividades que incrementan las voces,
e incrementar las actividades que reducen las voces.
El segundo abordaje se trata de estrategias de enfoque. Uno de los
propsitos de este tipo de abordaje es acostumbrar al paciente, a travs de una
exposicin gradual, a centrar la atencin en las voces en vez de evitarlas. Otro
objetivo de este enfoque es que el paciente aprenda a reinterpretar las voces
como autogeneradas. Para conseguirlo se utiliza tcnicas cognitivas y
conductuales, como por ejemplo autocontrol, desafos cognitivas y
experimentos de conducta. El objetivo central de este tipo de abordaje es
cambiar el pensamiento asociado a las alucinaciones auditivas verbales. Aqu
tambin se puede utilizar el modelo A-B-C de Chadwick et al. (54) para aclarar
el abordaje.
En el modelo A-B-C en las alucinaciones auditivas son las voces en s
que forman el acontecimiento activador. Una voz (A) es el acontecimiento
activador, mientras la creencia (B) implica el significado que el paciente le da a
la voz (A). Las creencias (B) que tiene el paciente sobre la voz, es lo que
conduce al malestar emocional y/o conductual (C) que experimenta asociada a
la voz (A). Partiendo de esto se refiere a las voces como delirios secundarios.
(54) Lo esencial no es hacer desaparecer a las voces, sino reducir el malestar
asociado a los delirios. Lo importante en el abordaje teraputico seria entonces
desafiar las creencias del paciente sobre la identidad, los propsitos, el poder y
la omnisciencia, y los efectos de la resistencia o la permisividad de las voces.
El paciente y el terapeuta tienen que estar de acuerdo en tres cosas antes de
poder proceder a desafiar y comprobar las creencias. Primero que las
creencias no son hechos, sino hiptesis o conclusiones que pueden ser
verdaderos o falsos. Segundo que son las creencias, y no las voces, que
producen el malestar. Y al final que tiene que haber una comprensin comn
entre los dos, de que la nica razn para discutir y comprobar las creencias es
para reducir el malestar y las interferencias asociados e ellas.
Este proceso se asemeja bastante a los desafos de los delirios
(primarios), donde se evalan las evidencias contra las creencias, se
comprueban las incongruencias, se hacen pruebas de la realidad y
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
54
experimentos de la conducta. El objetivo subyacente es evaluar dos resultados
posibles: que si la creencia es verdadera o si es falsa.
3.2.3.7 Prevencin de las recadas.
Al terminar la terapia es importante prevenir la recada de los sntomas
psicticos. La recada de los sntomas psicticos es el empeoramiento del
malestar o de las perturbaciones (normalmente manifestado por un incremento
en la presin de los sntomas o la recurrencia de ellos), o cambio en el carcter
de los sntomas (por ejemplo de contenido neutro a negativo).
Es importante informarle al paciente sobre las recadas y utilizar el
enfoque normalizador. Al tratar de reducir el pensamiento catastrfico sobre la
recada, por ejemplo a travs del concienciamiento de que un paso hacia a
tras no tiene por que implicar una recada, se puede dar al paciente esperanza
y fe en el futuro. (35)
El trabajo y el esfuerzo que el paciente y el terapeuta han empleado en
la terapia es el fundamento de la prevencin de las recadas. Con la ayuda de
una formulacin de caso minucioso el paciente habr obtenido una
comprensin de la relacin entre sntomas y factores desencadenantes. Esto
es importante a la hora de saber identificar los posibles estresores y factores
desencadenantes asociados a las recadas. Se debe motivar al paciente a que
se monitorice para detectar signos tempranos de alerta, adems pueden las
personas de apoyo, como familiares, amigos o profesionales de la salud estar
disponibles y ayudar con la monitorizacin. A travs de la terapia el paciente
debe de haber adquirido estrategias para abordar y desafiar los sntomas, esto
le puede brindar una sensacin de control, y lo puede emplear para intervenir
en una fase temprana cuando los sntomas se inmiscuyen.
La importancia de la prevencin de las recadas no solo se trata de evitar
los episodios psicticos en un futuro, sino que es importante enfocar la mejora
emocional. Por lo tanto es necesario un tratamiento que aborda tanto los temas
interpersonales como los cognitivos. (52)
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MARCO TERICO
55
3.2.4 La eficacia de la TCC en la esquizofrenia y la psicosis.
La terapia cognitiva-conductual tiene un fuerte apoyo emprico para el
tratamiento de diversos problemas y trastornos psiquitricos. Sin embargo, a
pesar de que Beck describi ya en el ao 1952 tratamientos psicolgicos
exitosos de los sntomas psicticos (58), es slo en los ltimos aos que han
comenzado a examinar los efectos de la terapia cognitiva en los sntomas
psicticos (59, 60, 61).
Aunque el tratamiento farmacolgico con antipsicticos sigue siendo de
primera eleccin, su impacto objetivo en los sntomas sigue quedando en un
nivel medio referente a la eficacia. Hasta un 60% de los pacientes en
tratamiento exclusivo de frmacos antipsicticos presentan sntomas positivos
y negativos persistentes, incluso cuando tienen adherencia al tratamiento. (62)
Adems, la adherencia al tratamiento sigue siendo un gran problema a pesar
de la introduccin de los antipsicticos atpicos o de segunda generacin.
Estudios demuestran que hasta un 74% de los pacientes, tanto ambulatorios
como hospitalizados interrumpen su tratamiento. (63) La evidencia de la
eficacia de la TCC en el tratamiento de pacientes con sntomas persistentes de
la esquizofrenia ha progresado a partir de estudios de casos, casos de series y
ensayos no controlados a los ensayos metodolgicamente rigurosos, aleatorios
y controlados que incluyen pacientes tanto en la fase aguda (64) como
pacientes crnicos (65, 66, 67). Meta-anlisis (68) y revisiones sistemticas
han reforzado an ms la evidencia.
En una meta-anlisis de siete ensayos controlados aleatorios (69) sobre
la eficacia de la TCC en esquizofrenia se encontr que la media del tamao del
efecto en TCC en combinacin con el tratamiento farmacolgico era de 1.31,
mientras que la media del tamao del efecto en terapia de apoyo en
combinacin con tratamiento farmacolgica era del 0.63. La mejora clnica en
los sntomas positivos se mantena en el periodo de seguimiento en un 1.48
con la TCC, en comparacin con la terapia de apoyo que era de un 0.64.
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
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As que se puede ver que la TCC no solo presenta eficacia justo al
terminar la terapia, pero tambin durante un periodo prolongado.
Aqu nos gustara recalcar que el objetivo principal de la TCC no es
eliminar los delirios y las alucinaciones, sino reducir el malestar y las molestias
asociados a ellos. Es importante tener en cuenta las variables emocionales del
paciente, no solo mirar el efecto clnico de la terapia.
3.3.0 El rol de enfermera en la esquizofrenia y la psicosis con
respecto a la terapia cognitivo-conductual
3.3.1 La educacin de enfermera en la TCC y los resultados de su
uso
Enfermera de salud mental es sin duda una de las zonas ms
interesantes y desafiantes de la prctica de enfermera. Se requiere de una
integracin de los conocimientos profesionales, habilidades clnicas,
habilidades interpersonales y sobre todo, de las experiencias. La actividad
central de la enfermera de salud mental es la de formar y mantener relaciones
teraputicas. (70)
Es imprescindible, en el entorno de la salud de hoy en da, que las
enfermeras buscan y examinan enfoques de cuidados que abarcan alianza y
asociacin. Y es fundamental para la enfermera de salud mental de calidad el
establecimiento de una alianza entre la enfermera y el cliente. (71) El proceso
enfermero y la TCC tienen mucho en comn, ambos enfoques son centrados
en el paciente y enfatizan fuertemente la mutualidad. El cliente participa en la
definicin del problema, la identificacin de objetivos, formulacin de
estrategias de tratamiento y procesos de evaluacin. La TCC, ms que curativa
es educativa y ensea habilidades para afrontar los problemas. La autenticidad,
la calidez, la empata y la relacin teraputica son importantes, y se da el pleno
reconocimiento a su importancia para influir en la eficacia del tratamiento.
Evidencias recientes han concluido que es importante que la enfermera
de salud mental tenga formacin en dar TCC ya que se ha visto efectivo en
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MARCO TERICO
57
pacientes que lo hayan recibido. Al ao del seguimiento, los participantes que
recibieron TCC tenan significativamente ms conciencia de enfermedad y
menos sntomas negativos. La terapia protege contra la depresin con la
mejora de conciencia de enfermedad, y contra la recada. El tiempo de estancia
hospitalaria se redujo bastante en los que tuvieron recadas y se retras el
momento de la admisin. El estudio demuestra que educar a las enfermeras de
salud mental en brindar TCC es seguro y eficaz. (72)
Como antes mencionado, el tratamiento farmacolgico tiene sus
limitaciones ya que hasta un 60% de los pacientes tienen sntomas psicticos
resistentes. A parte, la no adherencia al tratamiento farmacolgico es otro
aspecto. Se ha visto que al educar a la enfermera de salud mental en TCC se
puede mejorar estos nmeros. (73)
Las habilidades teraputicas de las enfermeras de salud mental se
pueden mejorar mediante el uso de la TCC (74), la investigacin analiza la
aplicacin de la TCC en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y las
consecuencias posteriores para la prctica de enfermera en salud mental.
Afirman que las enfermeras de salud mental juegan un papel clave en la
rehabilitacin de los pacientes, y que un papel importante es ofrecer
psicoterapia individual, grupal y familiar. Dado el contacto continuo con los
pacientes, opinan que los enfermeros de salud mental son los profesionales
idneos para ofrecer la TCC. Identifican dos retos para las enfermeras de salud
mental que persiguen su papel como terapeutas cognitivo-conductuales. En
primer lugar, que desarrollan la autonoma sobre su prctica y en segundo
lugar que ganan reconocimiento de otros profesionales de la salud, en que
tienen las competencias y los conocimientos para ofrecer y practicar la TCC.
Llegan a la conclusin de que la TCC puede y debe ser integrado en el papel
del enfermero de salud mental.
La TCC tiene mejor efecto en pacientes en la fase aguda de la psicosis
(75) que en pacientes con sntomas psicticos persistentes. En pacientes al
inicio de la psicosis, la intervencin temprana puede evitar que los delirios sean
persistentes. (76) Para sostener la mejora de los sntomas, las intervenciones
cognitivas se tienen que mantener a lo largo del tiempo. (77) Los pacientes que
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recibieron cuidados cognitivos enfermeros adems de los cuidados habituales
demostraron una mejora significativa de sus sntomas psiquitricos y de su
autoestima en comparacin a los que solamente recibieron los cuidados
habituales. Los pacientes que recibieron los cuidados cognitivos enfermeros
mantenan la mejora al ao. (77) Algo que indica que puede ser apropiado
empezar las intervenciones cognitivas en una unidad de agudos, y seguir el
tratamiento en la unidad de estancia larga.
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METODOLOGA
59
4. METODOLOGA
4.1 Diseo del estudio
Investigacin cualitativa tipo estudio de caso.
4.2 Sujeto del estudio
Paciente diagnosticada de trastorno psictico no especificado, cuyo
ingreso fue el tercero desde enero 2009.
4.3 mbito y periodo del estudio
El estudio ha sido realizado en la unidad psiquitrica de agudos en el
Hospital de Torrevieja en el periodo comprendido entre el 14 de Enero y el 24
de febrero del 2013.
4.4 Procedimiento de recogida de informacin
4.4.1 Fuentes de informacin
Los principales instrumentos de recogida de datos han sido:
La observacin directa.
La historia clnica de la paciente.
Los registros de evolucin mdica y enfermera.
La valoracin de enfermera.
La revisin de la evidencia cientfica se realizado fundamentalmente en las
siguientes bases de datos: Cochrane, BIBSYS, CINAHL
/NAHC, Medline, Cuiden y Scielo. Tambin se han revisado otros
documentos como manuales, libros especializados, revistas especializadas,
estrategias de organismos oficiales, legislaciones, protocolos, guas de
prctica clnica y documentos no oficiales generados en el centro de
observacin (folletos informativos etc.).
4.4.2 Procedimiento de recogida de informacin
La recogida de los datos se realiz tras la autorizacin del paciente y del
responsable del servicio para la realizacin del estudio. Durante todo el
proceso se ha garantizado la confidencialidad de los datos no figurando
ninguna resea de identificacin del paciente. La observacin y valoracin de
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
60
enfermera se llev a cabo en un momento acordado con el paciente y sin que
interfiriera en la rutina clnica de la unidad.
Tras la autorizacin la recogida de la informacin se realiz en tres
fases:
En primer lugar se procedi a la revisin de la historia clnica de la paciente.
Se extrajeron datos como los antecedentes familiares y personales (alergias,
operaciones anteriores, enfermedades crnicas etc.), el motivo de consulta,
los resultados de las pruebas diagnosticas, exploraciones y exmenes, el
diagnostico mdico principal, la evolucin mdica del paciente, la evolucin
de los cuidados enfermeros, los valores de las graficas de constantes y el
registro de las actividades e intervenciones. Con ello se consigui una
descripcin completa del caso elegido.
En segundo lugar se procedi a realizar una valoracin de enfermera al
paciente. La valoracin se realiz en base a los 11 patrones funcionales de
Marjory Gordon a travs de una entrevista personalizada y utilizando los
indicadores empricos y las exploraciones pertinentes para la valoracin de
cada uno de los patrones. Con ello se consigui identificar los principales
diagnsticos de enfermera para la realizacin de un plan de cuidado
individualizado.
En tercer lugar se realiz la revisin de la evidencia cientfica en las bases
de datos y documentos antes mencionados. En cuanto a la estrategia y
lmites de bsqueda no se aplic ningn lmite de fecha por lo que la
bsqueda se hizo desde el comienzo de indexacin de cada base hasta el
presente, tampoco se limito la bsqueda segn lenguas, grupos de edad o
tipo de artculo. Sin embargo si se limit la bsqueda de manera que solo se
seleccionaron aquellos artculos en los que los descriptores aparecan en el
titulo o el abstract. Para agilizar la bsqueda se utilizaron los descriptores de
cada base de datos y en su defecto los del Medical Subject headings
-
METODOLOGA
61
(MeSH). Las bsquedas realizadas se resumen en la tabla 3.
Base de datos Descriptores y
operadores
booleanos
Artculos
encontrados
Artculos
validados
Pubmed CBT and
Schizophrenia
187 3
Scielo Schizophrenia 638 3
Cochrane CBT and
schizophrenia
103 4
Cuiden Esquizofrenia 64 0
BIBSYS Kognitiv
atferdsterapi
329 4
Cochrane Psychosis and
CBT
94 2
Cochrane cognitive-
behavioral
therapy and