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UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍAPROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN
ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO HOSPITALIZADOS EN EL
AREA DE NEUROCIRUGÍA PISO 6 ALA ESTE, DEL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL ESTADO TÁCHIRA
PERÍODO ABRIL A SEPTIEMBRE 2016
Autores: García N. Fernellys Pineda V. Yilson A
Servita A. Brigitte D
Tutora: Lcda. Miriam, Velasco
San Cristóbal, mayo 2016
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del Problema Enfermería es una profesión compleja, que abarca la atención
autónoma y colaborativa a personas de todas las edades, familias, grupos
y comunidades, enfermos o no. El cual comprende la promoción de la
salud, la prevención de enfermedades y la atención directa a enfermos,
discapacitados y personas en situación terminal.
El profesional de enfermería debe poseer conocimientos, actitudes y
habilidades específicas relacionadas con la atención de los usuarios en
las diferentes patologías presentes en su quehacer diario, debido a que el
cuidado de la persona críticamente enferma requiere que el cuidador
maneje conocimientos específicos y avanzados, para la ejecución de
procedimientos clínicos de alta calidad; que permitan al usuario recuperar
funciones corporales comprometidas con un mínimo o ausencia total de
complicaciones.
Mora y Cajamarca (2014), definen (TCE) como “lesión física o
deterioro funcional del contenido craneal, producido como consecuencia
de un intercambio brusco de energía mecánica, entre el conjunto
encéfalo-cráneo y el agente traumático, que produce alteración del nivel
de consciencia amnesia o cualquier alteración neurológica….” (p.17).
Teniendo en cuenta que el traumatismo cráneo encefálico (TCE) es una
lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que
se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo o
impacto de alta energía que puede originar un deterioro rápido y
progresivo neurológico, por lo que los pacientes con este tipo de
traumatismos ameritan la atención precoz de acuerdo al nivel de
gravedad determinado por parte del equipo de salud, para lograr un
tratamiento y recuperación óptima podemos entender que este enfoque
no puede llevarse a la práctica sin el establecimiento de sistemas
asistenciales y protocolos de actuación que faciliten la concertación de los
elementos que integran el esquema multidisciplinario dentro de un
sistema asistencial del que participan usuarios, personal sanitario,
personal de enfermería, personal de apoyo, unidades de transporte y una
malla de transmisiones ya que es necesario el manejo del equipo
especializado para atención de este tipo de pacientes, así mismo es
necesario conocer sobre cátedras como fisiología y fisiopatología,
habilidades, técnicas, procedimientos obtenidos durante la titularía de la
carrera. De esta manera se asegura la calidad de atención prestada, se
minimiza el riesgo de posibles complicaciones y se asegura una atención
adecuada para la complejidad de los casos, creando una integración
dentro del sistema en conjunto con elementos coordinados aunados a la
experiencia y actuación de enfermería para lograr el manejo eficaz del
paciente.
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013), expone que las
lesiones causadas por el tránsito son la octava causa mundial de muerte,
y la primera entre los jóvenes de 15 a 29 años. Las tendencias actuales
indican que, si no se toman medidas urgentes, los accidentes de tránsito
se convertirán en 2030 en la quinta causa de muerte.
Hernández, Pérez y Mazorra (2009), acotan que el traumatismo
craneoencefálico acompaña a la humanidad desde sus inicios, se han
encontrado cráneos con estigmas de fracturas que datan de la edad
antigua. El traumatismo craneoencefálico implica una serie de cambios
que se presentan en un paciente que recibe trauma en la cabeza;
comprende diversos cuadros clínicos que van desde la mínima conmoción
hasta las lesiones más severas y complejas que pueden producir la
muerte.
Los autores precitados exponen que se entiende por traumatismo
craneal el agravio externo que incide en el continente craneal óseo; y, por
traumatismo craneoencefálico (TCE), los efectos de este agravio sobre el
contenido encefálico y como traumatismo craneoencefálico (TCE) severo
se define por la presencia de 8 o menos puntos en la escala de coma de
Glasgow.
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2012), los
accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de trauma, y
tienen una alta tasa de mortalidad a nivel mundial, en Iberoamérica oscila
entre 11 a 16 por 100.000 habitantes por año, y constituyen la principal
causa de traumatismo craneoencefálico (TCE) severo. En Iberoamérica la
incidencia de traumatismo craneoencefálico (TCE) es de 200 a 400 por
cada 100.000 habitantes por año, y es más frecuente en el sexo
masculino, con una relación 2:1 a 3:1, afectando a la población joven,
económicamente activa. Estados Unidos durante el período de un año,
presentó una mortalidad del 2,8% de los pacientes admitidos y un 11.6%
de daño neurológico permanente. El traumatismo craneoencefálico
actualmente tiene una mortalidad global estimada alrededor del 36% a los
6 meses.
Las estadísticas publicadas por la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), muestran que Estados Unidos, Brasil, México, Colombia y
Venezuela son las cinco naciones con el mayor número de muertes
relacionadas con el tránsito.
Es por ello que la intervención oportuna del profesional de
enfermería en la atención y el manejo temprano del paciente con
traumatismo craneoencefálico es de vital importancia para que en
conjunto con el equipo de salud se logre una pronta estabilidad de salud
del paciente evitando al máximo sus complicaciones, evitando la impericia
y la negligencia.
En la actualidad la reincidencia de pacientes que ingresan al área
de emergencias por traumatismo craneoencefálico va en aumento debido
a la falta de conciencia y responsabilidad de los usuarios comprendidos
en edades de 15 a 45 años pues aquí se encuentra la mayoría de la
población laboral y económicamente activa por esto es que ocasiona
grandes pérdidas para el estado ya que este tipo de lesión genera altos
costos para la buena atención de la víctima y las consecuencias
psicológicas.
Considerando que las complicaciones o el fallecimiento de estas
personas no se dan directamente por el tipo de traumatismo sino por el
periodo de tiempo que pueda transcurrir entre la llegada del usuario al
área de emergencia a determinar la conducta a seguir de acuerdo a la
gravedad del caso, es necesario que el profesional de enfermería tenga la
preparación necesaria para así brindar una atención óptima a fin de lograr
la supervivencia con el mínimo de complicaciones.
Por todo lo anteriormente planteado, se decide realizar esta
investigación para dar respuesta a la siguiente interrogante:
¿Cuál es la actuación del profesional de enfermería en la atención
paciente con traumatismo craneoencefálico en el área de neurocirugía
piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira, en
el periodo de Abril-Septiembre 2016?
1.2. Objetivos de la Investigación
Objetivo General Determinar la actuación del personal de enfermería en la atención del
enfermo con traumatismo cráneo encefálico, hospitalizados en el área de
neurocirugía piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado
Táchira, período Abril a Septiembre de 2016
Objetivos Específicos
Identificar los datos sociodemográficos del personal de enfermería
sujetos a estudio.
Determinar los conocimientos que poseen los profesionales de
enfermería sobre el traumatismo craneoencefálico.
Indagar sobre el conocimiento de la población estudiada, acerca de la
valoración neurológica.
Verificar la realización de la valoración neurológica, por parte de los
profesionales de enfermería sujetos a estudio.
1.3. JustificaciónEl traumatismo cráneo encefálico representa un grave problema de
salud pública y es la causa más común de muerte e incapacidad en
personas jóvenes, este tipo de lesión se produce mayormente en
accidentes automovilísticos, sin embargo indiferentemente de su etología,
el profesional de enfermería está estrechamente relacionado con la
valoración, tratamiento, recuperación y prevención de usuarios con (TCE)
de esta manera evitar complicaciones y minimizar riesgos reales y
potenciales y asegurar la calidad de atención y pronta recuperación.
El presente trabajo tiene como finalidad determinar la actuación de
enfermería ante pacientes con traumatismos craneoencefálicos (TCE) en
el área de emergencia general del Hospital Central de San Cristóbal,
Estado Táchira, permitiendo de esta manera optimizar la atención a los
pacientes, verificar las mejoras que pudieran hacerse en cuanto a las
actuaciones, y sugerir la creación o modificación en los lineamientos de
una guía de actuación para el profesional de enfermería en dicho centro
asistencial.
.Las innovaciones desarrolladas por los enfermeros de todo el mundo
han conseguido evitar miles de muertes y mejorar considerablemente la
calidad de vida de los ciudadanos.
Esta investigación reviste gran importancia desde varios puntos de
vista, a saber:
En cuanto a la significación que tiene para la práctica de enfermería,
permitió conocer técnicas adecuadas en el manejo de usuarios con
(TEC), lo que servirá para mejorar el desempeño, la reacción y actuación
de los profesionales de enfermería.
Por otra parte, teóricamente esta investigación utilizó como base los
estudios, documentos, enfoques y evidencias recolectadas, las cuales,
servirán para actualizar conocimientos y proporcionar estrategias a los
profesionales de enfermería para tratar y actuar adecuadamente a los
pacientes con traumatismos craneoencefálicos.
Desde el punto de vista social es importante esta investigación, ya
que en la medida que se proporcionen cuidados de buena calidad, se
contribuye a disminuir la mortalidad de los pacientes evitando
complicaciones durante su hospitalización, disminuyendo de esta manera
los gastos económicos y ayudando a una evolución clínica favorable del
paciente con (TCE).
En cuanto al contexto metodológico se pretende que el estudio sirva
de antecedente para investigaciones posteriores, que traten de la misma
variable.
1.4. Consideraciones Éticas En cuanto a los aspectos éticos involucrados en el estudio determinar
la actuación de enfermería ante pacientes con traumatismos
craneoencefálicos (TCE) en el área de emergencia general del Hospital
Central de San Cristóbal, Estado Táchira, se cumplió con la normativa
estipulada en la centro de atención de salud, solicitando permiso para
realizar y aplicar el instrumento de recolección de datos, se informó a la
población sujeto de estudio, acerca del propósito y objetivos de la
investigación, se solicitó su consentimiento para aplicarles el instrumento,
la población sujeta de estudio es anónima, por tal motivo no permite emitir
juicios a los mismos, de esta manera se logra recolectar la información
deseada.
Según el código deontológico de los profesionales de la enfermería de
la república bolivariana de Venezuela (2008) artículo 42.- Todo
profesional de enfermería cuando realice un trabajo de investigación o
publicación relacionado con los usuarios, en dependencias universitarias,
comunitarias o asistenciales, debe guardar confidencialidad de toda la
información para que no perjudique al usuario o a la institución.
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo y diseño de la InvestigaciónEl presente estudio se asocia al de tipo descriptivo, debido a que esta
misma busca especificar las propiedades importantes de personas,
grupos, o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis de estudio.
Para Tamayo y Tamayo (2006), expone “trabaja sobre las realidades de
los hechos y su característica fundamental es la de presentarnos una
interpretación correcta” (pág. 46)
Así mismo cabe resaltar que es una investigación de campo, según la
Universidad Pedagógica Experimental Libertador (UPEL) (2012), afirma
que la investigación de campo es “el análisis sistemático de problemas de
la realidad, con el propósito bien sea de describirlos, interpretarlos y
entender su naturaleza y factores constituyentes...” (pág.18). Siendo
notorio que los datos obtenidos son de forma directa con la realidad y de
fuentes primarias.
Cabe señalar que es una investigación transversal dado que esta
implica la obtención de datos en un momento específico, es decir durante
cinco (5) días consecutivos en días hábiles en los diferentes turnos de
trabajo, durante el mes de Junio. Al respecto, refieren Hernández,
Fernández, Baptista (2010), como investigaciones las cuales recopilan
datos en un solo momento o en un tiempo único.
3.2. Población y Muestra Según Barrera (2008), afirma que la población “es un Conjunto de
seres que poseen la característica o evento a estudiar y que se enmarcan
dentro de los criterios de inclusión” (p.141). En otras palabras se puede
expresar que la población es la totalidad del grupo o universo
seleccionado para el estudio, en el cual se pretende conocer sus
características, para dar cumplimiento a los objetivos planteados, esta
misma puede ser finita o infinita.
En la presente investigación se trabaja con una población finita de
acuerdo a que el grupo seleccionado es reducido y se tiene la capacidad
de cuantificar al personal de enfermería que labora en el servicio de
neurocirugía piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado
Táchira la cual será la población de estudio.
Por consiguiente la investigación actual no desarrolla muestra, ni
muestreo, puesto que la población de estudio es cuantificable o finita.
3.3. Variable y Operacionalización La investigación se consideró univariable, referida a determinar la
actuación del personal de enfermería en la atención del enfermo con
traumatismo cráneo encefálico, en el área de neurocirugía piso 6 ala Este
del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira, período Abril a
Septiembre de 2016.
Definición Conceptual Para Rodríguez (2016), la atención en enfermería consiste “En la
aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera,
también es conocido como proceso de enfermería o proceso de cuidados
de enfermería” (p.1) en otras palabras un método sistemático y
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el
enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma
distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Definición Operacional Son las intervenciones dirigidas al cuidado del paciente, basadas en el
componente cognitivo y la aplicación de técnicas en la valoración
neurológica.
OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE
VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES ÍTEMS
Actuación del personal de enfermería en la atención del enfermo con traumatismo craneoencefálico
Definido como: intervenciones dirigidas al cuidado del paciente, basadas en el componente cognitivo y la aplicación de técnicas en la valoración neurológica.
Datos socio demográficos.
Conocimiento sobre TCE
Conocimiento sobre la valoración neurológica.
Valoración neurológica.
-Nivel académico.-Especialidad.-Adiestramiento.-Años de servicio.-Turno de trabajo.
-Fisiopatología.-Complicaciones.-Tratamiento farmacológico.
-Nivel de conciencia.-Respuesta motora.-Exploración pupilar.
-Nivel de conciencia.-Respuesta motora.-Exploración pupilar.
ABCDE
12-67-9
10-14
15-17
18-19
20-22
23-26
27
28-29Fuente: Velasco (2009).
3.4. Instrumento El instrumento utilizado para la recolección de la información requerida
para la investigación, estuvo conformado por tres (3) partes: la primera
parte corresponde a los datos sociodemográficos de los sujetos de
estudio, la segunda parte conformada por un cuestionario de veintidós
(22) preguntas de respuestas dicotómicas (V/F), a fin de determinar los
conocimientos del personal de enfermería en relación a el (TCE) y a la
valoración neurológica, y la tercera parte correspondiente a una guía de
observación contentiva de siete (7) preguntas dicotómicas (SI/NO), para
verificar la realización de la valoración neurológica al paciente con (TCE),
por parte del personal de enfermería que labora en el área de
neurocirugía piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal.
3.5. Validez del Instrumento El instrumento elaborado para la medición de la variable “Actuación del
personal de enfermería en la atención del enfermo con traumatismo
cráneo encefálico, hospitalizados en el área de neurocirugía piso 6 ala
este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira, período Abril a
Septiembre de 2016”, fue sometida a validación por Juicio de expertos,
conocedores de la temática y expertos en metodología.
3.6. Procedimiento para la Recolección de DatosEl proceso de recolección de muestras inicio solicitando
autorización en la Dirección Médica y de Enfermería, mediante una
comunicación escrita, una vez obtenida la aprobación de dicha
autorización se abordó a los sujetos de estudio en su respectivo lugar de
trabajo. Se explicó el objetivo del trabajo y se realizó entrega del
instrumento a cada uno de los profesionales de enfermería. Una vez se
recolectan los datos se procedió a su tabulación manual para así obtener
los resultados.
3.7. Plan de Tabulación y Análisis Estadísticos de los Datos Al obtener la recolección de datos a través de la aplicación del
instrumento, se procede al análisis de la variable y se realiza su
tabulación de forma manual para luego aplicar estadística descriptiva,
realizando la presentación de resultados a través de tablas y análisis
cuantitativos y cualitativos.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes de la investigación
Palmar (2013), Realizo una investigación titulada “Protocolo de
atención del paciente con traumatismo craneoencefálico en el Hospital el
Rosario de Cabimas, Estado Zulia Venezuela. Objetivo diseñar un
protocolo de atención del paciente con traumatismo craneoencefálico para
disminuir las complicaciones y mortalidad asociadas al mismo. Material y
métodos: estudio descriptivo, transversal, de campo y documental. Se
analizaron todos los pacientes adultos con traumatismos
craneoencefálicos atendidos en la emergencia del Hospital El Rosario de
Cabimas en el año 2013 y una revisión sistemática basada en evidencias
para contribuir a la elaboración de un protocolo. Resultados: existe un
predominio de pacientes en la segunda década de la vida, del sexo
masculino; los accidentes vehiculares y traumas de cráneo leve
representan la mayoría en promedio del 60%. La mortalidad en menos de
48 horas del trauma estuvo en un 12%, que correspondieron a pacientes
con escalas de Glasgow de 3/15 puntos, con alteraciones severas en la
tomografía y que fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos. Se realizó
una revisión sistemática para obtener guías basadas en evidencias en el
manejo de los pacientes con trauma craneoencefálico.
Hermenejildo, Yagual; (2013), realizan una investigación titulada
“Atención de enfermería en pacientes politraumatizados en el área de
emergencias del Hospital Liborio Panchana Sotomayor, Península de
Santa Elena, Ecuador”. El objetivo de investigación es analizar la atención
de enfermería en pacientes poli traumatizados en el área de emergencia
del Hospital Liborio Panchana Sotomayor. Este trabajo de investigación
es descriptivo de tipo cuantitativo transversal, donde la muestra son los
pacientes que ingresan al área de emergencia y las enfermeras que
laboran en el área respectiva. Las técnicas utilizadas son las de
observación con su respectiva guía sobre el paciente politraumatizado, y
las encuestas mediante un cuestionario de preguntas sobre manejo del
paciente politraumatizado. Dicha investigación concluye que el 60 % de
las enfermeras del área de emergencia conocen sobre el proceso de
atención de enfermería pero no lo ejecutan. Las actividades que realizan
son de forma mecánica y rutinaria, el 60 % de las enfermeras manifiesta
que no tienen estandarizado protocolos de enfermería, motivo por el cual
no proporcionan una atención oportuna eficaz y eficiente. Razón por lo
cual se plantea implementar el protocolo de atención de enfermería en
politraumatizados que contribuirá a mejorar la calidad de atención de
enfermería.
Mora, Cajamarca; (2012-2013), realizan investigación titulada
“Frecuencia de crisis convulsiva en pacientes con trauma cráneo
encefálico ingresados el Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca
Ecuador. Objetivo determinar la frecuencia de las crisis epilépticas en
pacientes con (TEC) que acuden a este Hospital. Mediante un estudio
descriptivo prospectivo en pacientes que asistieron o se remitieron al
Hospital General Vicente Corral Moscoso, en la ciudad de Cuenca,
durante 3 meses, basados en los siguientes criterios: pacientes con
traumatismo Craneoencefálico (TCE), que presentan patologías como:
hemorragia subdural e intraparenquimatosa, hematoma epidural y
subdural. Las variables estudiadas fueron: edad del paciente, cuadro
clínico, tipo de lesión, estado de conciencia, extensión de la lesión visible
por TAC. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 6 meses
para detectar la aparición o recurrencia de crisis convulsivas. El
instrumento utilizado fue un cuestionario, se representaron los datos a
través de tablas y gráficos, cuyos análisis arrogaron los siguientes
resultados: los pacientes atendidos presentan una prevalencia en el 32 %
de crisis convulsivas post traumáticas, el 40% entre los 11 y 20 años de
edad, más frecuente en el sexo masculino 25,81%, las lesiones más
visibles fueron los hematomas epidurales con el 45 % y una prevalencia
de convulsiones post (TCE) del 16,13%. El en el (TCE) moderado y leve
solo el 9,8%. Las crisis inmediatas fueron las más frecuentes con un 19%,
sin incapacidad importante 25,81% Según la escala de Rankin.
Crespo, Yugsi (2011-2012), realizaron una investigación que lleva
por nombre; Nivel de conocimientos de las enfermeras/os sobre el manejo
inicial de paciente con trauma cráneo encefálico grave, en el área de
shock trauma y relación con la atención de enfermería en el servicio de
emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Julio 2011 a
Julio 2012. Quito, Ecuador. El objetivo de este trabajo es capacitar a las
enfermeras/os sobre el manejo inicial de pacientes con Trauma Cráneo
Encefálico grave, e implementar protocolos de atención de enfermería. El
estudio es descriptivo, analítico porque permitió valorar el nivel de
conocimientos de las enfermeras/os, es transversal porque se realizó de
Julio 2011 a Julio 2012 en el área de shock trauma del servicio de
emergencia. Se tomó una muestra de 70 pacientes que presentaron
(TCE) grave. Para obtener los datos se realizó encuesta y guía de
observación al personal de enfermería. En los resultados se obtuvieron
que el 100% de las enfermeras/os no están capacitadas para el manejo
de este tipo de pacientes, en especial en lo que se refiere al manejo y
orden de prioridad de la vía aérea del paciente.
Fernández. U; Trevigno; Luna; Fernández. B. (2012) realizaron un
estudio titulado “Relación entre mortalidad hospitalaria y edad en
pacientes con trauma encéfalo craneano moderado y grave en el Hospital
Van Buren, Valparaíso, Santiago de Chile”. El estudio descrito se realizó
para conocer el comportamiento, en la región de Valparaíso, de los
pacientes que sufren un TEC, corroborando o rechazando estudios a nivel
internacional. Es un estudio transversal. Se recolectaron fichas clínicas de
pacientes ingresados por traumatismo encéfalo craneano grave o
moderado, Se excluyó aquellos con datos incompletos o ficha clínica
extraviada, se separó en un grupo a los menores de 60 años (n=47) y en
otro a ≥ 60 años (n=29). Se analizaron las variables de mortalidad
intrahospitalaria, Escala de Coma de Glasgow, ingreso, sexo, presencia
de hipotensión, saturación oxígeno normal, alteración pupilar y presencia
de alcohol en sangre, a través de prueba exacta de Fisher y Odds Ratio.
El resultados de esta investigación fue el grupo no evidenció una
diferencia estadísticamente significativa al utilizar 60 años como punto de
corte, sin embargo, existió una tendencia no estadísticamente significativa
hacia la mayor mortalidad en el grupo mayor.
Chang Villacreses, Lara (2010) realizaron un estudio titulado
Relación clínico-tomográfica (GCS-Marshall) con el estadío de la escala
de Glasgow de resultados en pacientes con traumatismo cráneo
encefálico moderado-severo en el Hospital Luis Vernaza, Guayaquil,
Ecuador. El Objetivo del estudio fue determinar la correlación y valor
pronóstico entre la clasificación tomográfica de Marshall y GCS inicial con
la escala de Glasgow de resultados (GOS) en pacientes con (TCE)
moderado-severo, y demostrar si los peores estadios iniciales tendrán una
peor evolución. Metodología: se realizó un estudio de cohorte en el
departamento de emergencia del hospital “Luis Vernaza” de Guayaquil
por tres meses, donde se evaluó a los pacientes con ambas escalas y se
los evaluó hasta el alta, defunción o 30 días de hospitalización. Se utilizó
el programa SPSS 17 para el análisis de datos. Resultados: de un
universo de 94 pacientes, 12.77% corresponde al sexo femenino y el
87.23% corresponde al género masculino. Con una predominancia del
TCE moderado y Marshall tipo II. Se encontró una correlación
inversamente proporcional entre la escala de Marshall y GOS, y
directamente proporcional entre la GCS y GOS, ambos significativos
estadísticamente (M:GOS p=0.022 y GCS:GOS p=0.0001). Conclusiones:
tanto la GCS como la clasificación tomográfica de Marshall se relacionan
significativamente con el pronóstico, por lo que han demostrado ser
herramientas útiles para predecir la recuperación de los pacientes con
TCE moderado-severo, siendo la GCS más confiable.
El ULTIMO ANTECEDENTE DEBEN MODIFICARLO TAL CUAL
ES LA ESTRCUTURA DEBEN CUMPLIR CON LAS NORMAS QUE LES
ENSEÑE PARA DOCUMENTAR LOS ANTECEDENTES , SIN HACER
USO DE EXCESO DE MAYUSCULAS, Y DEFINIR DE MANERA MAS
EXPESIFICA LAS ABREVIATURAS. AUTORES, AÑO, TITULO,
OBJETIVO. METODOLOGIA, RESULTAODS.
2.2. Bases Teóricas
El gestor de servicios de enfermería es un enfermero con
experiencia asistencial y formación gestora. Su principal tarea es
planificar, organizar, dirigir y evaluar la atención de enfermería del ámbito
del cual es responsable, para así proporcionar el cuidado especifico y
oportuno de cada uno de los pacientes que tenga a su cargo. En
consecuencia, debe utilizar de forma adecuada tanto los conocimientos
como las técnicas necesarias para aumentar el nivel y la calidad
asistencial, mediante la formación del personal, la mejora de los sistemas
de trabajo y la optimización de los recursos humanos y materiales.
Entonces es necesario decir que la enfermera y/o enfermero es
una pieza fundamental en el proceso de atención y recuperación en
pacientes con traumatismos cráneo-encefálicos, la valoración de
enfermería y la identificación temprana de las complicaciones reales y
potenciales permite evidenciar la importancia de una correcta actuación
de los profesionales, permitiendo la pronta recuperación, la óptima
atención y la mejor distribución de recursos.
Traumatismo Cráneo Encefálico
Es cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal,
secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por
accidentes de tráficos, laboral, caídas o agresiones. Así mismo lo afirma,
Santa María (2007) lo define “como todo aquel daño que comprometa la
cara, cuero cabelludo, cráneo y/o su contenido, por la acción de agentes
vulnerantes” (p.1)
Por otra parte Murillo, Catalán y Muñoz (2002) acotan que “…el
traumatismo craneoencefálico, es un proceso dinámico, esto implica que
el daño es progresivo y la fisiopatología, cambiante incluso hora a hora.”
(p.1595).
Estas definiciones enfocan aquellas causas externas que pudiesen
causar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro,
cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1 y por ende
desencadena daño a nivel neurológico, con disminución de la conciencia,
síntomas focales y amnesia postraumática.
Fisiopatología del traumatismo craneoencefálico
El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la
lesión del tejido nervioso mediante dos mecanismos básicos, complejos y
estrechamente interrelacionados, se pueden identificar 2 tipos de
lesiones, según su etiopatogenia:
2.2.2.1 Lesión primaria: Son las inevitables (Fracturas, contusiones,
laceraciones, lesión axonal difusa) que ocurre en el momento del impacto
y no es reversible; a nivel celular los eventos tempranos del neurotrauma
incluyen microporación de membranas, desajuste de canales iónicos y
cambios conformacionales de las proteínas, en los niveles más altos de
daño, los vasos sanguíneos pueden ser desgarrados ocasionando
microhemorragias; el daño isquémico cerebral se presenta en el daño
primario y puede ser extenso o más comúnmente perilesional.
El impacto puede ser de dos tipos:
NO DEBEN DOCUMENTAR NÚMERACIONES SOLO LOS SUBTITULOS
DE LOS INDICADORES A DESARROLLAR PERO SIN NUMERACION
RECUERDEN QUE LOS SUBTITLOS LA PRIMERA LETRA DE LAS
PALABRAS PRINCIPALES DEBEN IR EN MAYUSCULA
LUEGO DE ARREGLAR ESO REVISO EL CONTENIDO COMPLETO DE
LAS BASES TEÓRICAS
2.2.2.1.1 Estáticos: Por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada
por la masa y la velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto
es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extra y subdurales.
2.2.2.1.2 Dinámico: Por ejemplo, un accidente de tránsito. Es
el modelo de impacto más frecuente y grave. Este tipo de impacto es el
que suele provocar degeneración de los axones (cilindro eje de
la célula nerviosa) responsable del coma postraumático, las contusiones,
laceraciones y hematomas intracraneales.
2.2.2.2 Lesión secundaria: Son las Evitables (Edema Cerebral,
hematomas, hipertensión endocraneana, lesión hipoxica-isquemicas) que
corresponde a los efectos tardíos, es un proceso potencialmente
reversible, mediante una terapia adecuada. Involucra cambios
funcionales, estructurales, celulares y moleculares que provocan daño
neuronal; incluye liberación de neurotransmisores, generación de
radicales libres, daño mediado por Ca2+, activación de genes, disfunción
mitocondrial y respuesta inflamatoria; así, la isquemia provoca
disminución en la entrada de oxígeno y nutrientes, la salida de
metabolitos potencialmente tóxicos y da lugar a cambios bioquímicos en
el área cerebral afectada. Hay una depleción de la glucosa y del
glucógeno, falla de la Na+/K+ ATPasa y de otras bombas, que disminuyen
el umbral de excitación, aumentan la frecuencia de potenciales de acción,
e incrementa la liberación de neurotransmisores excitadores como
glutamato, entrada masiva de Ca2+, activación de proteasas, lipasas,
síntesis de óxido nítrico y endonucleasas, entre otras enzimas y
finalmente necrosis o apoptosis.
Estas lesiones pueden ser de:
2.2.2.2.1 Origen sistémico: Hipotensión, hipoxemia, hipercapnia,
anemia, hipertermia, disminución del sodio en sangre y aumento o
disminución de la glucosa en la sangre.
2.2.2.2.2 Origen intracraneal: Hipertensión intracraneal, hipertensión
endocraneal, convulsiones, edema cerebral, hiperemia, hematoma
cerebral tardío, disección de la arteria carótida.
El aumento de presión puede comprimir las arterias cerebrales
produciendo una disminución del aporte sanguíneo (isquemia cerebral).
La isquemia, bien por aumento de la presión intracraneal como por
descenso de la presión arterial, se considera la lesión secundaria de
origen intracraneal más grave.
2.2.3 Clasificación del TCE
El nivel de conciencia, es evaluado según la escala de coma de
glasgow (GCS), constituye la forma más habitual de clasificación del TCE,
dada la estrecha relación entre la puntuación inicial de la GCS y resultado
final.
Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece
ordenes
6
A órdenes verbales 3 Confusa 4 Localiza el 5
dolor
A estimulo doloroso 2 Palabra Inapropiada 3 Retira al dolor 4
No responde 1 Sonidos
incomprensibles
2 Flexión anormal 3
No responde 1 Extensión 2
No responde 1
Tabla 01. Escala de coma de Glasgow
Se consideran
– TCE leves: 13 - 15 puntos.
– TCE moderados: De 9 a 12 puntos.
– TCE graves: Igual o inferior a 8 puntos.
En el diagnóstico de los TCE se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos o valoración neurológica:
1. Anamnesis: Es importante el obtener la mayor información posible
respecto a las características del traumatismo.
2. Examen Físico General: La secuencia de actuación más aceptada es la
de ABCDE. La evaluación de los signos vitales es una medida elemental y
esencial.
3. Examen Neurológico: evaluación del nivel de conciencia y de pupilar.
4. Exploración Complementaria o imagenologica: RX, TAC, RMN.
Tradicionalmente se utiliza la Escala de Glasgow para lograr
determinar inmediatamente la severidad del TCE. Sin embargo el uso de
la Tomografía Axial Computarizada (TAC) ha determinado un gran avance
en la valoración de la severidad y complicaciones del TCE por lo que
actualmente se hace indispensable incorporar este estudio dentro de la
valoración del mismo. El usuario que allá presentado un TCE suele
presentar la siguiente sintomatología de acuerdo al grado o tipo de TCE.
2.2.3.1 LeveEn el TEC leve o concusión, va tener una puntuación en la ECG de
13-15 puntos, los pacientes experimentan una pérdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de
cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica
completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades
de concentración o memoria pasajeras.
2.2.3.2 ModeradoEn el TEC moderado, va tener una puntuación en la ECG de 9-12
puntos, el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los
pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden
necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con
una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de
neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome
pos conmoción. El síndrome pos conmoción se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las
características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la
concentración.
2.2.3.3 GraveEn el TEC grave o severo, va tener una puntuación en la ECG de
3-8 puntos, el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus
ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo
general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía
computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia
intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía
aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y
monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es
prolongada y generalmente incompleta.
2.2.4 complicaciones del TCE
2.2.4.1 Hematoma extradural
Es una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre cuya causa
más frecuente es la lesión traumática de la arteria meníngea media. En la
mayoría de los casos existe fractura lineal o con hundimiento.
Villareal (2006) lo explica de la siguiente forma “una fractura temporo-
parietal lesiona la arteria meníngea media a medida que sale de su surco
óseo, produciendo un sangrado arterial que diseca la duramadre de la
tabla interna.” (p. 01)
2.2.4.2 Hematoma subdural
Son más frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a
rotura de las venas comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se
localizan preferentes en la convexidad frontoparietal. Su evolución clínica
es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de un
mayor espacio de tiempo. Pueden acompañarse o no a fracturas del
cráneo.
Adhiyaman y Asghar (2002), acotan que “es una lesión dinámica y su
apariencia en la tomografía depende de su antigüedad.”
2.2.4.3 Hemorragia subaracnoideaEs un sangrado en la zona comprendida entre el cerebro y los delgados
tejidos que lo cubren, esta se acompaña a menudo de un hematoma
subdural concomitante o de una contusión cerebral.
Clínicamente se expresa mediante cefalea intensa, inquietud, febrícula,
rigidez de nuca y otros signos meníngeos.
2.2.4.4 Hematoma intraparenquimatoso
Estos pueden manifestarse como lesiones rápidamente expansivas o ser
asintomáticos. En la mayoría de los casos existe fractura craneal
asociada por golpe o contragolpe.
2.2.5 nivel conciencia El nivel de conciencia varía de forma fisiológica desde la vigilia hasta el
sueño, pudiendo verse alterado en las patologías que provoquen alguna
afectación en el sistema neurológico.
Tradicionalmente se habla de cuatro niveles de alteración de la
conciencia esquematizados en la palabra ALEC.
A. Alerta.
L. Letárgico.
E. Estuporoso
C. Comatoso.
Alerta: el paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales
y sensitivos.
Letárgico: es un estado de somnolencia y confusión donde al paciente le
cuesta pensar con fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal
o sensitivamente.
Estuporoso: el paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos
volviendo a su estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son
lentas e incoherentes.
Comatoso: en este estado hay una desconexión del medio que rodea al
enfermo. La sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo
hay respuestas verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos.
En los estados más profundos del coma no hay respuesta al dolor y
pueden estar suprimidos los reflejos corneal, pupilar faríngeo y
osteotendinoso.
2.2.6 Exploración Pupilar
La pupila es una estructura del ojo que consiste en un orificio situado en
la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular.
Se trata de una abertura dilatable y contráctil, aparentemente de color
negro que tiene la función de regular la cantidad de luz que le llega a
la retina, en la parte posterior del ojo.
El tamaño de la pupila está controlado por dos músculos: el esfínter de la
pupila que la cierra y está inervado por fibras parasimpáticas y el músculo
dilatador de la pupila que la abre y está controlado por fibras simpáticas.
Su diámetro es de entre 3 y 4,5 milímetros en el ojo humano. En la
oscuridad puede llegar a ensancharse hasta los 5 a 9 mm. Existe una
considerable variación en el tamaño máximo de la pupila entre diferentes
personas.
Campos (2012) señala 4 tipos de reflejos
Reflejo fotomotor: al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condiciones
normales, se observará la contracción de la pupila del mismo.
Reflejo consensuado: se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor,
observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del ojo
que no está iluminado.
Reflejo de conjugación de la mirada: valora la sincronía de ambos ojos
durante el seguimiento de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo,
derecha e izquierda).
Reflejo de la acomodación: se basa en la variación del tamaño pupilar
ante la visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano.
Tipos de pupilasAnisocóricas: Pupilas de diferente tamaño, una con respecto a la otra y se
pueden presentar en las siguientes patologías: Accidentes vasculares
encefálicos, aneurismas cerebrales, meningitis, encefalitis, abscesos
cerebrales, entre otros.
Midriáticas: Pupilas grandes de aproximadamente 5 mm, cada una esta
es una reacción normal a la penumbra. En ese caso es bilateral y
reactiva, el alumbrado de un ojo desencadena la regresión de la midriasis
de los dos ojos. Esta reacción y su contraria, requieren la integridad de un
circuito que comprende: la retina; el nervio óptico; las áreas cerebrales de
la visión y la pupila. Pero también puede ser causada por algunas drogas,
como por ejemplo atropina, algunos tóxicos, sustancias de abuso, tipo
cocaína y alcohol y también puede estar relacionada con lesiones
cerebrales focalizadas.
Mióticas: Las dos pupilas pequeñas, casi del tamaño de la cabeza de un
alfiler y puede ser causadas por el aumento de luminosidad pero también
se puede generar por alteraciones a nivel del sistema nervioso
parasimpático, irritación del nervio motor ocular común o el uso de
fármacos como los opiáceos o antipsicóticos.
Isocóricas: Pupilas de forma y tamaño normales.
Discóricas: son aquellas con forma irregular.
Si la pupila reacciona a la luz disminuyendo de tamaño se habla de pupila
normorreactiva.
Si la pupila reacciona poco a la luz se habla de pupila hiporreactiva.
Debemos saber que las pupilas ante situaciones de traumatismo
craneoencefálico (golpes fuertes y directos en la cabeza), pueden alterar
la forma de las pupilas.
Es importante revisarlas en cualquier tipo de paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Tamayo y tamayo (2006). El proceso de la investigación científica. [artículo en línea] disponible en: http://evirtual.uaslp.mx/enf/220/biblioteca/tamayo%20tamayo-el%20proceso%20de%20la%20investigaci%c3%b3n%20cient%c3%adfica2002.pdf [consulta 2016 abril 24]
Barrios, y. (2012). Manual de trabajo de grado de especialización y maestría y tesis doctorales. Venezuela. Caracas 4ta edición, fondo editorial de la universidad pedagógica experimental libertador.
Rosenfeld, j., maas, b, morganti, k. (2012). Tratamiento precoz del traumatismo craneoencefálico grave. [artículo en línea]. Disponible: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=77751. [consulta: 2016, mayo 2].
Rada, s. (2014). Recomendaciones de cuidados de enfermería para el paciente con traumatismo craneoencefálico severo ingresado en la uci- a del complejo hospitalario de navarra. [trabajo de investigación en línea]. Disponible: http://academica-e.unavarra.es/bitstream/handle/2454/11278/sarairadamartin.pdf?sequence=1 [consulta: 2016, abril 23].
Organización panamericana de la salud (ops, 2011). Traumatismos causados por el tránsito y discapacidad. [publicación en línea].
Disponible: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=20910&itemid. [consulta: 2016, mayo 5].
Hernández, o., pérez, a. Y mazorra, m. (2009). Morbimortalidad del trauma craneoencefálico grave en el servicio de emergencia. [revista en línea]. Disponible: http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/morbimortalidad-truma-craneoencefalico-grave-emergencia/. [consulta: 2016, mayo 5].
Tamayo y tamayo (2006). El proceso de la investigación científica. [artículo en línea] disponible en: http://evirtual.uaslp.mx/enf/220/biblioteca/tamayo%20tamayo-el%20proceso%20de%20la%20investigaci%c3%b3n%20cient%c3%adfica2002.pdf [consulta 2016 abril 24]
Torres, l (2002). Tratado de cuidados críticos y emergencias. España madrid. Disponible en: https://books.google.com.mx/books?id=-bzqzqhitgyc&lpg=pa1595&ots=dpy_neszwd&dq=traumatismo%20craneoencef%c3%a1lico%20definici%c3%b3n&lr&hl=es&pg=pr137#v=onepage&q&f=true [consulta 2016 abril 25]
Barrera, j. (2008). El proyecto de investigación. Compresión holística de la metodología y la investigación. Caracas: quiron. Disponible en: http://unefistasvalles.blogspot.com/ [consulta 2016 abril 25]
Mora, e., cajamarca, l. (2014). Frecuencia de crisis convulsiva en pacientes con trauma cráneo encefálico ingresados en el hospital vicente corral moscoso; cuenca 2012 – 2013 [tesis en línea]. Disponible en: http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/20213/1/tesis%20(26).pdf [consultado 2016 mayo 17]
Hermenejildo, b; yagual, g (2013) atención de enfermería en pacientes politraumatizados en el área de emergencias del hospital liborio panchana sotomayor [trabajo de investigación] disponible: http://repositorio.upse.edu.ec/bitstream/46000/1004/1/tesis.pdf [consultado 2016 mayo 20]
Crespo, a; yugsi, l (2013) nivel de conocimientos de las enfermeras/os sobre el manejo inicial de paciente con trauma cráneo encefálico grave, en el área de shock trauma y relación con la atención de enfermería en el servicio de emergencias del hospital de especialidades eugenio espejo. [tesis en línea] disponible en: http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/1215/1/t-uce-0006-46.pdf. [consultado 2016 mayo 23]
Lissette c. Palmar. (2015) protocolo de atencion del paciente con traumatismo craneoencefalico en el hospital el rosario de cabimas. Disponible en: http://tesis.luz.edu.ve/tde_arquivos/162/tde-2015-11-26t08:30:46z-6251/publico/palmar_montiel_lissette_carol.pdf
Chang villacreses, mercedes; lara reyna, jacques. Relación clínico-tomográfica (gcs-marshall) con el estadio de la escala de glasgow de resultados en pacientes con traumatismo cráneo encefálico moderado-severo. Hospital luis vernaza. Julio septiembre 2010. Medicina (guayaquil); 17(1): 45-51, mayo 2012
Fernández u., belem; trevigno b., antonella; luna g., felipe; fernández b., felipe. Relación entre mortalidad hospitalaria y edad en pacientes con trauma encéfalo craneano moderado y grave. Rev. Anacem (impresa); 6(1): 18-22, abr. 2012. Ilus, tab
M. J. Morales acedo, e. Mora garcía, (s.f.) Traumatismo craneoencefálico [documento en línea] disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/tce%20revision.pdf
Código deontológico de los profesionales de la enfermería de la república bolivariana de venezuela. (2005). Gaceta oficial de la república bolivariana de venezuela, 38.263, Septiembre 01 del 2005.
Adhiyaman v, asghar m, et al, (2002), hematoma subdural crónico en personas de edad avanzada. Disponible en: http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/geriat135web.htm
J. Vivancos, f. Rubio, l. Soler y n. Vila; por el comité ad hoc del grupo de estudios de enfermedades cerebrovasculares de la sen, (s.f.) Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea [documento en linea] disponible en: http://www.ictussen.org/files3/capitulo7.pdf
Tortora - derrickson. Principios de anatomía y fisiología, 11ª edición (2006). Https://www.medicapanamericana.com/materialescomplementarios/tortoraoldest/tortoraold.aspx
Fernando campos, (2012), valoracion pupilar, disponible en: http://formacionenemergencias.blogspot.com/2012/07/valoracion-pupilar.html
Rodriguez, F (2016) Hablemos de enfermería, disponible en: http://hablemosdeenfermeria.blogspot.com/2015/07/proceso-de-atencion-de-enfermeria-pae.html
OJO ACOMODAR LAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS COMO ES EL PROCEDIMIENTO