O que esperar das novas lentes intra-ocularesBBrruunnoo MM FFoonntteess,, MMaarriiaann SS MMaaccssaaii..
Volumen V No.3 Octubre 2006
Alternative Indications For Goniotomy In Pediatric GlaucomaAAlleejjaannddrraa AA.. VVaalleennzzuueellaa,, MMDD,, GGoorrddoonn RR.. DDoouuggllaass,, MMDD,, FFRRCCPPSS((CC))..
Terapia Fotodinámica, ¿Una Muerte Anunciada?TTeeooddoorroo JJ.. EEvvaannss,, MMDD,, LLiihhtteehh WWuu,, MMDD,, PPhh..DD..
Retained intra-orbital wood stick CChhuunn CChheenngg LLiinn YYaanngg,, MM..DD.. JJoohhnn MMccCCaannnn,, MM..DD..,, PPhh..DD.. RRiicchhaarrdd LL.. AAnnddeerrssoonn,, MM..DD..,, FF..AA..CC..SS..
Penfigóide Cicatricial-Relato De Dois CasosDDaanniieell ddee CCaarrvvaallhhoo FFrriieeddmmaann,, MM..DD.. JJooããoo LLuuiizz PPaacciinnii CCoossttaa,, MM..DD.. RRoossiicclleerr RRoocchhaa AAiizzaa AAllvvaarreezz,, MM..DD..HHoorráácciioo FFrriieeddmmaann,, MM..DD.. FFaabbííoollaa DDuuqquuee,, MM..DD..
1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of VisualField Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am.J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprostand Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy ofOphthalmol, New Orleans, La, 2001.
Preserva la visión alcanzando las menorespresiones-objetivo en más pacientes
Mejor comodidad posológica:
1 vez al día.
No requiere refrigeración.
Presentación conteniendo 3 ml.
LLLLLumiganumiganumiganumiganumigan® ® ® ® ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y presentación.esentación.esentación.esentación.esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. Composición. Composición. Composición. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódiohepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensiónocular.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Pr Pr Pr Precauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Advertencias.tencias.tencias.tencias.tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimientode las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamientode apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. PrPrPrPrPrecaucionesecaucionesecaucionesecaucionesecauciones LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto debenser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamentode uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Considerando que las concentracionescirculantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.No son conocidas incompatibilidades. R R R R Reacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infeccionesde las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicostópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYANINDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.
vs. timolol 4 vs. latanoprost6
Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤14 21% 9% 17% 2% 19% 9%
Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤15 31% 16% 24% 9% 29% 14%
dorzolamida/ timolol 5vs.
®®®
Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor númerode pacientes:
Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHgreduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.
PAN-AMERICA 1: :
Octubre 2006
l médico, desde siempre, ha sentido la necesidad de agruparse para
compartir y aprender de las experiencias de otros. Esa ha sido, desde hace
mucho tiempo, la razón de ser y existir de las sociedades médicas. La oftalmo-
logía no es la excepción. Las sociedades oftalmológicas nacionales, son ya, en
muchos casos, centenarias y se encuentran bien consolidadas. Las sociedades
nacionales comparten las experiencias epidemiológicas y gremiales de los pro-
blemas de cada país.
Sin embargo, desde hace más de 50
años, la oftalmología de Este de América
avizoró la necesidad de agruparse en una
sociedad supranacional, continental, que a-
bordara problemas comunes. Nació así la
Asociación Panamericana de Oftalmología.
En este siglo XXI la APAO cumple con una
serie de funciones que inciden en la mejor
actuación de los oftalmólogos de este con-
tinente.
Los Congresos. Estos son sin duda
el mejor medio de compartir y aprender. Los
congresos panamericanos permiten el exponer lo que hace cada país y sus
exponentes en las diferentes ramas de la oftalmología. Son la forma más acabada
de la internacionalización de la oftalmología panamericana. Su fortaleza ha sido
tal, que los congresos han gradualmente mejorado en asistencia y calidad y son
una fuente inagotable de intercambio y educación. Hoy por hoy, es casi una regla
que en cada uno de los congresos nacionales veamos invitados a profesores lati-
noamericanos y de habla inglesa. Este intercambio constante nace de esa inter-
nacionalización que permiten los congresos, y con ello la mejor integración de la
oftalmología continental.
Las becas. Los frutos económicos de los congresos y las donaciones
altruistas de individuos y casas comerciales, han permitido que la APAO esta-
blezca un sistema de becas a jóvenes oftalmólogos en las diferentes áreas del
conocimiento. Becas existen para cursos básicos, asistencia a reuniones de
investigación (ARVO), estancias en el extranjero (Estados Unidos y Canadá) y
becas para asistir a centros latinoamericanos. Las becas no solo fortalecen el
conocimiento sino que permiten la apertura a nuevas ideas y sistemas que enri-
quecen la formación y reproducción de oftalmólogos.
Junto con todas estas acciones, otras particulares a problemas definidos
tales como calidad de educación, desarrollo de Bancos de Ojos, Investigación,
etc. son tratadas en comités específicos.
Los problemas gremiales, antes localizados sólo a los límites territoriales,
hoy en día, con la globalización, traspasan fronteras y se hacen regionales. La
APAO intenta responder a estas nuevas demandas de la oftalmología a través del
comité de relaciones profesionales.
Nuestra comunicación intercontinental por medio de revistas como Visión
Panamérica o por virtud de la nueva alianza con la Academia Americana de
Oftalmología con el Academy Express son muestras de este proceso.
Por todo ello los invitamos a estrechar lazos y fortalecer nuestra asociación.
Atentamente.
Enrique Graue
Presidente, Asociación Panamericana de Oftalmología
hysicians have always felt the necessity to congregate to share and learn
from the experience of others. This has been, for a long time, the raison
d'etre of medical societies. Ophthalmology is no exception. National ophthalmo-
logical societies are, in many cases, over one hundred years old and are solid
organizations. The national societies share both the epidemiological as well as
societal issues in each country.
However, more than 50 years ago, ophthalmology in the Western Hemisphere
saw the necessity to form a supranational organization to deal with common
problems. The Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) was born. In
the 21st century, the PAAO serves a series of functions to raise the standard of
practice of ophthalmologists in the Western Hemisphere.
The Congresses. These are, without a doubt, the best vehicles for sharing
and learning. The Pan-American Congresses make it possible for each country to
exhibit what they do locally in the different areas of ophthalmology. They are the
most complete form of internationalization of Pan-American ophthalmology.
The strength of the PAAO has been that the congresses have gradually improved
in quality and attendance and are a tremendous source of education and
exchange of ideas. At the present, it is almost the norm that we see both Latin
American or English-language visiting professors at each of the national
congresses. This interchange gives birth to even greater internationalization at
meetings and, with this, better integration of Latin America ophthalmology.
The Scholarships. Income from the congresses along with donations
from individuals and organizations have allowed the PAAO to establish
scholarships for young ophthalmologists in the different subspecialties.
Scholarships are available for basic sciences courses, travel awards to attend
research meetings (ARVO), foreign observership (USA and Canada) and
scholarships to attend Latin American learning centers. The scholarships not
only improve the knowledge base but they also permit the possibility of
entertaining new ideas and systems that enrich the training of young ophthal-
mologists.
Together with all these activities, there are other programs that focus on
quality and standards of education, the development of eye banks, research,
etc., and these are governed by specific committees.
The problems of the national societies which were formerly limited to
local areas, now with globalization, are crossing borders and have become
regional issues. The PAAO responds to each of these new demands of Ophthal-
mology via the Professional Relations Committee.
Examples of our intercontinental communications include our quarterly
newsletter Vision Pan-America and weekly emails via a new program with the
American Academy of Ophthalmology Academy Express.
Through all these programs, we invite all of you to extend cultural ties and
to strengthen our Association.
Sincerely,
Enrique Graue
President, Pan-American Association of Ophthalmology
E P
La razón del ser y existir de la AsociaciónPanamericana de Oftalmología
The Reason the Pan-American Association ofOphthalmology Exists
Enrique GrauePresidente de la Asociación Panamericanade Oftalmología.
President’s MessageMensaje del Presidente
Octubre 2006
PAN-AMERICA2: :
Terapia Fotodinámica,¿Una Muerte Anunciada?
TTeeooddoorroo JJ.. EEvvaannss,, MMDD,, LLiihhtteehh WWuu,, MMDD,, PPhh..DD..Instituto de Cirugía OcularSan José, Costa Rica
a degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) es la
principal causa de ceguera irreversible en individuos mayores
a 50 años en los países desarrollados.1 Su prevalencia ha sido
reportada entre 1.2% y 1.7% después de la quinta década de vida,2-4
y se estima un incremento en este porcentaje conforme aumente la
longevidad en nuestras poblaciones.
La DMRE puede presentarse en una forma exudativa y otra no
exudativa, sin embargo el 80% a 90% de los casos de ceguera
asociada a la DMRE son causados por las membranas neovascu-
lares coroideas (MNVC).5 Por lo tanto los tratamientos han sido
dirigidos hacia las MNVC.
Hasta hace poco los resultados visuales obtenidos con los
diferentes tratamientos eran más que todo de tipo paliativo. Durante
los años de 1980 hasta 1999, la fotocoagulación con láser era el
único tratamiento disponible para las MNVC. El Macular Photo-coagulation Study demostró que las MNVC clásicas fotoco-
aguladas con láser presentaban menor porcentaje de pérdida visual
severa.6, 7 En 1999 se introdujo la Terapia Fotodinámica (TFD) con
drogas fotosensitivas como el verteporfin (Visudyne, Novartis).8 La
gran ventaja teórica de estas drogas sobre la fotocoagulación era la
ausencia del daño iatrogénico hacia la retina neurosensorial, debido
a la selectividad de la droga hacia la neovascularización patológica.
Sin embargo en la práctica se demostró que la TFD con verteporfin
no era tan selectiva como se pensaba. Tanto el Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy(TAP) Study como el Verteporfin in Photodynamic Therapy(VIP) Study demostró que el efecto más común era la disminución
de la pérdida visual. Aún así la gran mayoría de los pacientes
seguían perdiendo visión aunque más lentamente que la historia
natural de esta enfermedad.9-11 Con los avances en nuestros cono-
cimientos de la biología molecular de las MNVC se identificó al
factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial
growth factor o VEGF) como un factor importante en la patogénesis
de las mismas.12 A finales del 2004 se introdujo el primer anti-
VEGF, pegaptanib sodio (Macugen, Eyetech) en el tratamiento de
las MNVC secundarias a la DMRE.13 El pegaptanib sodio es un
aptámero que actúa como un anticuerpo inactivando la isoforma
VEGF 165. Desafortunadamente los resultados visuales reportados
en el estudio VISION seguían siendo de orden paliativo. La gran
mayoría de los pacientes seguían perdiendo visión a pesar del
tratamiento.13 Más recientemente el panorama ha cambiado con los
resultados reportados del ranibizumab en los estudios ANCHOR y
MARINA. El ranibizumab es un anticuerpo monoclonal que inactiva
todas las isoformas del VEGF. Por primera vez podemos ofrecerle a
un número significativo de nuestros pacientes (entre 30% y 40%)
una mejoría visual significativa.
A pesar de estos avances, existen ciertas interrogantes con
respecto al tratamiento anti-VEGF. No sabemos cuando podemos
parar el tratamiento ya que el protocolo de los estudios MARINA y
ANCHOR contemplaban inyecciones intravítreas mensuales de
ranibizumab. Hay evidencia anecdótica que describe el regreso de
la MNVC una vez que se suspende el tratamiento. En el estudio
VISION con pegaptanib el protocolo era de inyecciones intravítreas
cada 6 semanas. En este mismo estudio se observó que si se
dejaba de inyectar al paciente, este sufría una pérdida visual.13
Además nos queda el reto de cómo mejorar la visión al restante
60% y 70% de los pacientes que no responden al tratamiento.
Consideramos al igual que otros que la terapia combinada de
verteporfin con un anti-VEGF podría ser una buena opción ante
estos retos.14
l objetivo de una terapia combinada es
el de buscar sinergismos. Estos se
pueden medir en mejores resultados
visuales, menos retratamientos, menor costo
o menos complicaciones. Para comprender
mejor la utilidad de la terapia combinada
tenemos que partir de que las MNVC son
entidades biológicas dinámicas que se com-
ponen de elementos vasculares y extravas-
culares. Además los elementos vasculares
pueden formar vasos inmaduros o madu-
ros.14 Los vasos más inmaduros parecen
depender más del VEGF que los vasos más
maduros.15 Parece ser que el factor de creci-
miento derivado de las plaquetas
(platelet derived growth factor o
PDGF) juega un papel importante en el
reclutamiento de pericitos y la maduración
de los vasos. Los neovasos coroideos pue-
den tornarse refractarios a la deprivación de
VEGF con el tiempo y esta dependencia de
los vasos al VEGF puede estar relacionada a
la presencia de pericitos.15 Por esta razón las
lesiones más pequeñas y tempranas parecen
tener una mejor respuesta a los anti-VEGF
que lesiones más grandes y antiguas. Si en-
tendemos esta composición de las MNVC
veremos entonces que no existe una bala
mágica que pueda por si sola inhibir todos
los elementos de las MNVC.
La TFD con verteporfin produce un
buen efecto trombótico en los vasos ma-
duros. El problema es que la TFD en si causa
angiogénesis e inflamación en la zona
tratada.16 Por lo tanto no es de extrañarse que
la monoterapia con TFD cause una pérdida
visual progresiva caracterizada por múlti-
ples recidivas y necesidad de retratamien-
tos.17 En el 2003, Spaide y colaboradores18,19
introdujeron el concepto de terapia combi-
nada al reunir las propiedades angioestá-
ticas, anti-inflamatorias y anti-permeabi-
lizantes de la triamcinolona intravítrea (TIV)
con el gran poder vaso-oclusivo de la TFD
sobre las MNVC. Este estudio piloto repor-
tó una serie de casos de 26 pacientes a
L
E
REVIEW
Tratamiento combinado para DMRE
PAN-AMERICA 3: :
Octubre 2006
quienes se les realizó TFD seguida inme-
diatamente por una inyección de 4 mg de
TIV para el tratamiento de MNVC secun-
darias a DMRE de cualquier tipo. Trece de
los pacientes habían recibido TFD previa-
mente. El grupo sin TFD previa logró una
mejoría visual de 2.4 y 2.5 líneas a los 6 y
12 meses respectivamente. En este grupo
un paciente requirió retratamiento a los 6
meses y la taza de retratamientos a los 12
meses fue de 1.24. En el grupo con TFD
previa la agudeza visual mejoró en 0.1
líneas a los 6 meses y 0.44 líneas a los 12
meses. La taza de retratamiento en este
grupo fue de 0 y 1.2 retratamientos a los 6
y 12 meses respectivamente. Augustin y
colaboradores20 utilizaron terapia combi-
nada con 25 mg de TIV para el tratamiento
de 184 pacientes con MNVC secundarias a
DMRE de cualquier tipo. Ellos reportaron
una ganancia visual promedio de 1.22
líneas luego de un seguimiento promedio
de 38.8 meses. El 83.69% de sus pa-
cientes sólo requirió de un tratamiento. La
TIV no es completamente benigna ya que
puede producir una progresión de catarata
hasta en un 57% de los ojos fáquicos,
requiriendo cirugía hasta en un 29% de los
casos21. Jonas publicó que hasta un 41.2%
de los pacientes tratados con TIV pueden
tener un aumento de la presión intraocular
mayor a 21 mm Hg22. La endoftalmitis y el
desprendimiento de retina son riesgos agre-
gados a la aplicación de un medicamento
intravítreo.15
Con el advenimiento de los trata-
mientos anti-VEGF es lógico esperar com-
binaciones que los incluyan. El FOCUS
Study es un estudio de fase 1-2 que inves-
tiga el uso de TFD con verteporfin y el
ranibizumab contra la TFD sola. Al cabo de
un año, los pacientes tratados con verte-
porfin perdieron un promedio de 8.2 letras,
mientras que los pacientes que recibieron
la combinación de ranibizumab y vertepor-
fin mejoraron 4.9 letras en promedio. El
PROTECT Study es otro protocolo similar
que estudia la combinación de TFD con
ranibizumab comparada a la TFD. Otro es-
tudio de fase II comparó a la TFD con
verteporfin combinada al Macugen contra
la monoterapia con TFD. Este fue un
estudio pequeño que reportó que el 60%
de los 10 ojos tratados con la combinación
tuvieron una ganancia de más de 3 líneas
de visión. En cambio únicamente el 25%
de los 8 ojos tratados con monoterapia con
Macugen tuvieron esa ganancia visual.23
A mediano y largo plazo, conforme se
vayan elucidando más los mecanismos
moleculares de la angiogénesis en las
MNVC, habrán más fármacos selectivos. Ya
se han iniciado estudios con inhibidores de
la quinasa de la tirosina, inhibidores de las
integrinas, inhibidores al PDGF, inhibido-
res del citoesqueleto celular como la es-
cualamina, el factor derivado del epitelio
pigmentario (pigment derived growth factor
o PEDF) e inhibidores a la proteolisis de la
membrana basal como el acetato de ane-
cortave. Pero en este momento y a corto
plazo considerando lo que tenemos a
mano, lo que deberiamos de investigar es
la combinación de la TFD con verteporfin
con algún anti-VEGF. Al igual que el cancer
el tratamiento de las MNVC dependerá de
un tratamiento combinado.
REVIEW
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RR EE FF EE RR EE NN CC II AA SS�
Octubre 2006
PAN-AMERICA4: :
O que esperar das novas lentes intra-oculares
BBrruunnoo MM FFoonntteess ((RRiioo ddee JJaanneeiirroo,, BBrraassiill))MMaarriiaann SS MMaaccssaaii ((CChhiiccaaggoo,, UUSSAA))Department of Ophthalmology, Northwestern University
INTRODUÇÃO
A cirurgia da catarata vem evoluindo rapidamente nos últimos anos. Cirurgias realizadas com pequenas incisões, sob anestesiatópica, utilizando diferentes estratégias de "chop", diversas formas de energia ultrassônica e menor índice de complicações são algumasdas mais recentes conquistas. Novas tecnologias em lentes intra-oculares surgem a cada dia e em número espantoso. O interesse epressão da indústria são enormes, cabendo ao médico ter o conhecimento necessário para escolher o melhor para seu paciente. Ainformação deve ser compartilhada por todos, de forma crítica e responsável.
Novas tecnologias médicas devem se mostrar não somente eficazes clinicamente, mas resultarem em benefícios concretos aospacientes. A presbiopia pós-operatória continua sendo um grande desafio, que começa a ser vencido com novas tecnologias de lentesintra-oculares recentemente colocadas no mercado. No entanto, a enorme variedade de modelos e princípios de ação nos fazemquestionar se já dispomos da solução ideal ou se ainda estamos engatinhando nesse sentido.
Lentes multifocais, bifocais e acomodativas foram desenvolvidas para proporcionar visão útil para longe e perto, sem necessidadedo uso de óculos ou lentes de contato. Diversos estudos1-6 mostram bons resultados com estas lentes, com diferença entre os designs
e modelos. Lentes bifocais e multifocais podem causar perda da sensibilidade ao contraste, glare e halos, com conseqüente perda daqualidade de imagem e performance visual. Desta forma, alguns pacientes (por ex: pilotos profissionais) não são bons candidatos aoseu implante. Lentes acomodativas mostram resultados variáveis e até certo ponto inconsistentes em diferentes estudos. Nosso objetivoé proporcionar uma visão geral das lentes intra-oculares recentemente lançadas no mercado brasileiro.
possibilidade de usar uma lentemonofocal com habilidade acomo-dativa resultaria em uma melhor
qualidade de imagem com menor potencialde fenômenos ópticos, comparando comlentes multifocais. Lentes com a capaci-dade de se mover dentro do olho, destaforma aumentando seu poder efetivo, sãoteoricamente capazes de restabelecer aacomodação em pacientes pseudofácicos.
A Crystalens (Eyeonics) é uma lentemonofocal de silicone com design espe-cífico para promover seu movimento intra-ocular. Mostra resultados animadores emalguns estudos5, proporcionando excelentevisão intermediária e à distância, com visãoútil para perto (J3 - correspondente aotamanho da letra achada em jornais im-pressos) na maioria dos casos. Os pacien-tes apresentam menor dependência deóculos nas atividades cotidianas, e não écomum a queixa de distorção óptica dequalquer espécie. Na experiência dos au-tores, é uma opção excelente para pa-cientes com necessidade maior de visão àdistância e intermediária. Vale lembrar quea visão intermediária é extremamente im-
portante hoje em dia, já que um númerocrescente de pessoas passa boa parte dotempo em frente ao computador, afetandodiretamente seu desempenho profissional.
No entanto, a capacidade acomo-dativa é variável entre pacientes. A fibrosecapsular, que limita o movimento destalente, é variável entre indivíduos e nãopode ser prevista no pré-operatório. Alémdisso, quanto menor o poder dióptrico damesma menor a amplitude de acomodaçãopotencial, o que limita seu uso em altasmiopias. Estudos recentes sugerem que acapacidade em restabelecer visão útil paraperto é em grande parte resultado defatores pseudoacomodativos, como au-mento da profundidade de foco eaberrações ópticas induzidas pelo design
da lente. A seleção do paciente deve ser feita
com extrema cautela. Expectativas devemser analisadas e discutidas. Astigmatismocorneano e erro biométrico podem limitar osucesso da cirurgia. Todos os potenciaisriscos e benefícios devem ser exaus-tivamente discutidos.
Uma interessante característica destalente é a progressiva melhora na visão deperto com o tempo. Entender melhor o
complexo mecanismo de ação desta lentecertamente trará grandes avanços natecnologia de implantes acomodativos.
interesse em lentes multifocais vemcrescendo e ganhando popularidadeentre os cirurgiões no mundo inteiro,
sendo consideradas como primeira opçãopara implante em facectomia com finsrefrativos. Os modelos disponíveis nomercado brasileiro apresentam tecnologiarefrativa (Rezoom -AMO) ou difrativa(ReSTOR - Alcon e Tecnis - AMO), ambascom bons resultados e altos índices desatisfação em diversos estudos1, 4, 6. Paramelhor resultado, a cirurgia deve serperfeita, com cuidadosa centralização doimplante no saco capsular. O cálculo dopoder dióptrico do implante também é defundamental importância.
Os pacientes apresentam definitiva-mente menor dependência de óculos,porém existe uma maior chance de apre-sentarem glare e halos, ainda que bemtolerados na maioria dos casos. Em uma dasmaiores revisões sobre lentes multifocais,
A
O
REVIEW
Lentes Acomodativas
Lentes Multifocais
PAN-AMERICA 5: :
Octubre 2006
Leyland & Zinicola4 não conseguiramdemonstrar uma maior satisfação dospacientes com o implante destas lentes,quando comparados com lentes mono-focais. Devemos ressaltar que existemdiferenças culturais e sociais nos diversoslocais em que foram feitos os estudos, enenhum feito no Brasil com grande númerode pacientes.
Lentes multifocais apresentam 2 oumais focos ópticos, ou seja, pelo menosdois poderes dióptricos co-axiais geral-mente separados por um intervalo de 4dioptrias (correspondente a 3 dioptrias noplano do óculos)1. Na retina, os doispoderes dióptricos produzem duas ima-gens superpostas do mesmo objeto, umaem perfeito foco e outra borrada pelaaberração (defocus) de 3 dioptrias. Estamenor qualidade óptica, quando compa-rada aos implantes monofocais, semanifesta na perda da sensibilidade aocontraste observada nesses pacientes.
A lente ReSTOR, produzida naplataforma peça única de acrílico hi-drofóbico, utiliza anéis difrativos apo-dizados nos 3.5 milímetros centrais de suaóptica. Seu desenho inovador, com anéisconcêntricos de alturas diferentes, mini-miza a ocorrência de halos e glare comestudos mostrando excelente visão paraperto, média e longa distância emsituações de alta luminosidade. Na expe-riência dos autores, esta lente apresentaexcelentes resultados na visão de perto elonge, com poucas queixas em relação afenômenos visuais. No entanto, a visãointermediária é insatisfatória para algunspacientes, necessitando correção paracertas tarefas. O perfil do paciente deve seranalisado pelo médico, para evitar insa-tisfação com o resultado final. Em geral,pacientes míopes são os mais exigentes.
A lente Rezoom apresenta anéisconcêntricos refrativos, modificados apartir de resultados prévios com a lenteArray (AMO) para minimizar a ocorrência
de fenômenos visuais. Apresenta exce-lentes resultados referentes à visão àdistância e intermediária. Para perto,porém, a maioria dos pacientes necessitade correção.
Existem boas evidências de que oimplante de lentes multifocais melhora avisão de perto sem maiores efeitosadversos na acuidade visual à distância. Aindependência do uso de óculos é consi-deravelmente maior quando comparado aoimplante de lentes monofocais. Cada pa-ciente deve ser capaz de escolher se amelhora da visão não corrigida para perto érazão suficientemente forte para umaprovável menor sensibilidade ao contrastee uma possível experiência com halos4.
Como explorado nesse texto, existemdiferentes performances entre as lentes,não havendo uma que possa ser con-siderada a melhor para todas as situações.A evolução técnica e tecnológica, em todosos aspectos da cirurgia de catarata, certa-mente continuará em ritmo acelerado. Édever de todo profissional manter-seinformado para oferecer maior qualidadeno atendimento médico. O julgamento douso ou não de determinado produto devepartir do médico, sem a interferência deforças externas ou alheias. A informação eo conhecimento científicos, aliados aoexercício ético da profissão, são osprincipais aliados dos oftalmologistas.
REVIEW
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RR EE FF EE RR EE NN CC II AA SS�
Octubre 2006
PAN-AMERICA6: :
Alternative Indications For GoniotomyIn Pediatric Glaucoma
AAlleejjaannddrraa AA.. VVaalleennzzuueellaa,, MMDD,,GGoorrddoonn RR.. DDoouuggllaass,, MMDD,, FFRRCCPPSS((CC))..Department of OphthalmologyUniversity of British Columbia Vancouver, Canada
PPrroopprriieettaarryy iinntteerreesstt ssttaatteemmeennttThe authors have no proprietary interests in any of theproducts mentioned in this paper.
CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorrDr. Alejandra A. Valenzuela Butterfield StreetHerston RoadQLD 4029AustraliaEmail: [email protected]
INTRODUCTION
Management options for children with
refractory glaucomas are limited due to
undesirable secondary effects of topical or
systemic medications.1-2 Although modula-
ted trabeculectomies and tube implants
can be used, the survival of these are
limited by the intense fibroblastic response
to surgery.3-7 On the other hand, cycloabla-
tive procedures produce significant des-
truction of the angle and surrounding
normal tissues included in the treatment.
Therefore, the possibility of conjunctival-
sparing angle surgery is therefore attractive
in such cases, and less- invasive alterna-
tives such as goniotomy should be consi-
dered as initial options.8-12 Goniotomy has
been used for many years in primary
congenital glaucoma with great success;
however, its use in other types of pediatric
glaucoma is not as well documented.8-15
We aimed to evaluate the safety and
efficacy of goniotomy as a first-line surgery
in cases of open angle pediatric glaucoma,
other than primary congenital, in which
medical therapy had failed or had been
judged to be not advisable.
A non-comparative retrospective chart
review of the intraocular pressure changes
presenting in a series of 12 patients that
underwent goniotomy as the first surgical
procedure to control refractory open angle
secondary glaucoma. Maximal medical the-
rapy was adjusted according to each patient
considering concurrent systemic illness
that may contraindicate their use. Success
was defined as an intraocular pressure (IOP)
less or equal to 22 mmHg (< 22mmHg),
without need for further surgical interven-
tion with or without additional medical therapy.
A total of 22 goniotomies were perfor-
med on 12 patients (16 eyes) whose
underlying diagnoses were: Sturge-Weber
Syndrome (9 eyes), open angle infantile
glaucoma (OAIG, 4 eyes), Juvenile Rheuma-
toid Arthritis uveitis (2 eyes) and trauma (1
eye) (TTaabbllee 11). In two cases we decide to
performed a goniotomy, in spite the fact the
pre-operative intraocular pressure (IOP)
was only 22mmHg; the first of these cases,
was a child with bilateral inflammatory
glaucoma, which responded well to go-
niotomy in the contralateral eye and
required 4 different antiglaucoma medica-
tions in order to control the IOP in fellow
eye. The second case presented significant
increase in the corneal diameter, subtle
central corneal haze and an increased
disc/cup ratio of 0.6 with thinning in the
inferior rim.
The mean age at the first surgery was
5.2 years (range 6 months - 11 years) with
a mean follow up of 35 months (minimum
of 6 months or until surgical failure - maxi-
mum 9 years). The mean preoperative IOP
was 35.44 + 10.11 mmHg on a mean of 2
anti-glaucoma medications (TTaabbllee 11). Surgi-
cal success (at last follow-up) was
achieved in 9 eyes (56%) with a mean
postoperative IOP of 16.3 + 4.61 mmHg
(reduction of 16 mmHg p<0.001) (FFiigguurree 22).
In 8 of these 9 cases, this was achieved
with a single procedure and half of these
eyes required only one glaucoma medica-
tion to maintain IOP control (TTaabbllee 11).
Postoperatively, hyphema was presen-
ted in 3 eyes. Two of them were transient
and recovered within one week. The last
case presented a total hyphema that required
an urgent trabeculectomy to control the IOP.
One patient developed a small iris prolapse
ABSTRACTPurpose. To evaluate the safety andefficacy of goniotomy as a first-linesurgery in cases of open angle pe-diatric glaucoma, other than primarycongenital, in which medical therapyhad failed or had been judged to benot advisable. Methods. A non-comparative retrospec-tive chart review of a series of gonio-tomies performed in children withrefractory secondary glaucoma. Successwas defined as an intraocular pressure(IOP) less or equal to 22 mmHg,without need for further surgicalintervention with or without addi-tional medical therapy.Results. 12 patients (16 eyes) with un-derlying diagnoses of Sturge WeberSyndrome, uveitis, infantile and trau-matic glaucoma were included. Themean age at the first goniotomy was5.2-year-old, with a mean follow-up of35 months. Surgical success wasachieved in 9 eyes (56%) with a meanIOP of 16.3+4.61mmHg (reduction of16 mmHg, p<0.001). Complicationsincluded different degrees of hyphemaand a small iris prolapse.Discussion. Although traditionally li-mited to management of congenitalglaucoma, goniotomy is a relativelygentle and potentially useful first-linesurgical procedure for children withrefractory glaucoma different thancongenital.
CLINICAL SCIENCES
Material and Methods
Results
PAN-AMERICA 7: :
Octubre 2006
trough the internal aspect of the wound that
did not required further surgical interven-
tion. In the cases that goniotomy failed 6 of
the 7 eyes presented Sturge-Weber Syndro-
me, as the underlying cause of glaucoma
and 6 of them required a valve implantation
for IOP control.
DISCUSSION
Goniotomy has traditionally been
used for the management of primary con-
genital glaucoma, even though the mecha-
nism has not been established8. Its appli-
cation has been extended to the treatment
of inflammatory1, aphakic and Sturge-
Weber glaucoma.8-15 This procedure is si-
milar to classic Barkan goniotomy8 except
that the trabecular meshwork is scrape
rather than incised from the scleral sulcus
with the 25 gauge needle15 creating a direct
communication between the Schlemm
canal and the anterior chamber, by-passing
the presumed trabecular obstruction and
increasing the outflow facility10-11. For this
technique to succeed requires a functional
Schlemm canal, outer collector channels
and drainage venous system, therefore
poor results might be related to damage of
any or all of those structures.
The results of this small retrospective
study suggest that goniotomy is a reaso-
nable first-line surgical consideration for
more than primary infantile glaucoma. This
technique is relative gentle and presents a
relative low rate of complications. Finally,
goniotomy offers the advantage of not da-
maging conjunctival tissue, safeguarding
the outcome of later filtering or valve sur-
gery if this becomes necessary.
CLINICAL SCIENCES
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RR EE FF EE RR EE NN CC EE SS�
Patient
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SWS
SWS
SWS
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SWS
Trauma
Eye Age(years)
Diagnosis Medications NumberGonio
Success f/u(months)
IOPPre Post Pre Post
Table 1:Patients CharacteristicsL= left eye,R= right eye;SWS= Sturge-Weber Syndrome,JRA= Juvenile Rheumatoid Arthritis
uveitis,OAIG= Open Angle Infantile
Glaucoma;IOP= Intraocular Pressure;Gonio= Goniotomies;f/u= Follow up
Figure 2: Effect of Goniotomy in Intraocular PressureEffect of goniotomy in intraocular pressure (IOP). Pre and post-operative IOP are plotted in a bar graph(y axis) for each eye (x axis). Successful eyes (1-9) had post-operative IOP < 22mmHg; failure cases, eyes10 to16, ended with IOP > 22mmHg. Patient 13 did not change the IOP with the procedure, and cases 10-14 and 15 ended with post IOP higher than the pre-operatively values.
50454035302520151050
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
pre-op
post-op
IOP
Eyes
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PAN-AMERICA8: :
Retained intra-orbital wood stickCChhuunn CChheenngg LLiinn YYaanngg11,, MM..DD..JJoohhnn MMccCCaannnn22,, MM..DD..,, PPhh..DD..RRiicchhaarrdd LL.. AAnnddeerrssoonn22,, MM..DD..,, FF..AA..CC..SS..IInnssttiittuuttiioonnaall AAffffiilliiaattiioonnss::1: Unidad Nacional de Oftalmología, OphthalmologyDepartment, Hospital Roosevelt de Guatemala,Universidad de San Carlos de Guatemala, GuatemalaCity, Guatemala2: Center for Facial Appearances, Salt Lake City, Utah,United States
FFiinnaanncciiaall SSuuppppoorrtt:: None
PPrroopprriieettyy iinntteerreesstt ssttaatteemmeenntt:: None of the authors have any financial interest on thesubject
CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorrChun Cheng Lin, M.D., M.Sc.8tava Calle 5-64Zona 11Guatemala CityGuatemala, 01007Email: [email protected]
INTRODUCTION
A wide range of unusual orbital
foreign bodies have been reported in the
literature from developed nations.1,2,3,4,6,7
There are few reports from developing na-
tions regarding this entity. In Guatemala
where more than 60% its population is a
poorly educated indigenous group which
communicates in one of the 24 officially
recognized Amerindian language (Indige-
nous Mayan language), the diagnosis of
intra-orbital foreign body (IOF) in pediatric
ocular trauma has to be highly suspected
by the ophthalmologist when managing
such cases. We report a case of a 6 year-
old with a retained wooden stick fragment
in the orbit for 45 days. The case illustrates
the challenge that ophthalmologists from a
developing Guatemala face daily and the
importance of bearing the high suspicion of
organic IOF when managing ocular trauma
in the pediatric group.
6-year-old male patient was referred
from a regional hospital to the emer-
gency room of our center with left
eye proptosis and decrease in vision of that
eye. Patient's mother reported a history of
non-witnessed left eye lid trauma of the
child when playing with some other two
children of the village, 45 days before the
consult. The child complained of left ocular
pain and visual impairment of that eye. Two
weeks before seeking medical help, the
mother started noticing left eye proptosis.
This final finding and the constant pain of
the child forced the mother to seek medical
attention at the emergency room of Petén
regional hospital in north Guatemala.
On examination, the patient was
neurologically intact. The visual acuity was
20/20 OD and no light perception OS. Right
globe was with in normal limits. OS
presented an infero-temporal displacement
of the globe, and full restriction for eleva-
tion and depression. The upper lid was
mildly edematous, and it presented a lesion
resembling a scar, 15mm in extension, near
the external one third of the lid. Moderate
chemosis was documented and mild
diffused corneal staining. Patient also pre-
sented severe afferent papillary defect.
Indirect funduscopy revealed a pale optic
nerve with healthy looking retina. The child
was admitted to our service for systemic
evaluation by the pediatric department and
completion of imagining studies. Intrave-
nous Oxacilline and ceftriaxone were
started on the patient. Lateral and antero-
posterior projections of cranial X-ray and
CT scan were performed. The first study
revealed no foreign body. On CT, a radio
opaque image resembling an IOF was
shown above the superior rectus muscle;
however, the image was not conclusive. It
only raised a high suspicion of an organic
intra-orbital foreign body. The patient un-
derwent surgical exploration. During surge-
ry, a fragment of a wood stick was found in
the left orbit and removed.
DISCUSSION
Intra-orbital foreign bodies (IOFs) are
truly a clinical and surgical challenge in our
everyday practice. Based on the compo-
sition, these can be classified as organic or
inorganic.1-4 Depending on the location, the
extraocular muscle impairment, and the
optic nerve function that IOFs may cause,
the inorganic group tends to behave in a
benign manner. However, when metals such
as iron, copper, and lead are involved, aggre-
ssive surgical intervention is required.1-4
ABSTRACTPurpose. To report an unusual case ofa retained intra-orbital wooden foreignbody in a 6-year-old child. Methods. Case Report.Results. A fragment of wood stick wasremoved from the left orbit of a 6-year-old with history of proptosis andvision diminishment after probablepenetrating eyelid trauma 45 daysbefore the consult.Discussion. Intra-orbital foreign body(IOF) has to be managed with tho-rough clinical history and ophthalmicexamination complemented with broadspectrum systemic antibiotics andadequate imaging studies for a guidedsurgical intervention. More importan-tly, organic IOF has to be highly sus-pected by the clinician when mana-ging pediatric ocular trauma.
A
CASE REPORTS
Case Report
PAN-AMERICA 9: :
Octubre 2006
Organic IOFs, especially wood and cotton
tend to cause recurrent inflammation and
infection of orbital structures. The risks of
extrusion and migration of these is higher,
and also the high possibility of infection
spreading to the central nervous system is
latent.1, 2, 6
An important aspect in the manage-
ment of these cases is the high suspicion
of IOFs; therefore, it is critical a detailed
clinical history and a meticulous ophthal-
mologic exam. Special emphasis should
be stressed on these key aspects when
dealing with pediatric patients, since most
of the traumas in this group occur un-
witnessed by an adult.6
Imaging studies are requisites to
manage patients with intra-orbital foreign
body. Plain X-ray is helpful only when the
foreign body involved is metal. For organic
IOFs, this study is not helpful. CT scan is
the gold standard for studying inorganic
intra-orbital foreign bodies, and MIR is the
optimal choice for viewing organic ma-
terials.1,2,3,4,5 Even with MRI, small organic
IOFs could be missed; therefore, the clini-
cian has to maintain the high suspicion of
IOFs of this category.
Besides completing image studies, it
is necessary to initiate broad spectrum
systemic antibiotic, covering anaerobes, and
also antifungal therapy if vegetal intra-
orbital foreign body is suspected. Anti-
tetanus profilaxis must be considered.2, 6
Surgical intervention is mandatory for
inorganic IOFs when these are anterior or
when these are metals such as iron,
copper, and lead.2,4 Indications for organic
IOFs removal are when ocular movement is
compromised, or optic nerve is being com-
pressed by the effects of the intra-orbital
foreign body, or if the organic intra-orbital
foreign body origin is vegetal.2,3,4,6
In summary, the management of IOFs
is complex, and has to be in an orderly
fashion. It starts with both a thorough cli-
nical history and ophthalmic examination,
complemented with broad spectrum syste-
mic antibiotics and adequate imaging
studies for a guided surgical intervention.
More importantly, organic IOF has to be
highly suspected by the clinician when
managing ocular trauma, especially in the
pediatric group. Although a meticulous cli-
nical history was intended, we faced
communication problems with the patient's
mother. We were only able to complete a
thorough ophthalmic exam complimented
with CT scan. The high suspicion of an
organic intra-orbital foreign body by the
clinician was the key point that led to the
guided surgical intervention, as illustrated
in our case.
CASE REPORTS
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RR EE FF EE RR EE NN CC EE SS�
Figure 1:Lesion resembling scar in upper left lid
Figure 4:Extraction of intra-orbital wooden foreign body, afragment of wooden stick
Figure 5:Wooden intra-orbital foreign body
Figure 2:CT scan, axial projection, showing radio-opaqueimage highly suggestive of intra-orbital woodenforeign body
Figure 3:CT scan, coronal projection, showing radio-opaqueimage above superior rectus musle, highly suggestiveof intra-orbital wooden foreign body
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Penfigóide Cicatricial-Relato De Dois CasosDDaanniieell ddee CCaarrvvaallhhoo FFrriieeddmmaann11,, MM..DD..JJooããoo LLuuiizz PPaacciinnii CCoossttaa22,, MM..DD..RRoossiicclleerr RRoocchhaa AAiizzaa AAllvvaarreezz33,, MM..DD..HHoorráácciioo FFrriieeddmmaann44,, MM..DD..FFaabbííoollaa DDuuqquuee55,, MM..DD..
TTrraabbaallhhoo rreeaalliizzaaddoo nnoo IInnssttiittuuttoo ddee SSaaúúddee ddee OOllhhooss --BBrraassíílliiaa ((IISSOOBB)) ee nnaa FFaaccuullddaaddee ddee MMeeddiicciinnaa ddaaUUnniivveerrssiiddaaddee ddee BBrraassíílliiaa ((UUnnBB))::1 Residente do 20 ano de Oftalmologia do ISOB2 Preceptor da residência médica do ISOB3 Professora adjunta do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da UnB4 Professor titular do Departamento de Patologia daFaculdade de Medicina da UnB
TThhee aauutthhoorrss hhaavvee nnoo ffiinnaanncciiaall iinntteerreesstt iinn tthhee mmaatteerriiaallddiissccuusssseedd iinn tthhiiss ppaappeerr..
CCoorrrreessppoonnddêênncciiaaDaniel de Carvalho FriedmanSQSW 104 - J - 403 CEP: 70670-410Brasília, DF - Brasil ; fone/fax: (61) 3442851; e-mail:[email protected]
INTRODUÇÃOPenfigóide cicatricial (PC) é uma
doença bolhosa crônica de causa imuno-lógica, com predileção por mucosas eevoluindo com cicatrizes1,2,3,4,5,6. A denomi-nação penfigóide de membrana mucosatambém tem sido proposta5,6. As lesões de-correm da deposição de autoanticorpos namembrana basal localizada sob o epitéliode revestimento, com conseqüente forma-ção de bolha subepitelial, afluxo de célulasinflamatórias e fibrose cicatricial2,3,4,6.
Enquanto o envolvimento oral é obser-vado em praticamente todos os casos, oocular e o cutâneo apresentam incidênciasque variam em cerca de 60% a 80% e de30% a 40%, respectivamente2,4,6. Descreve-se cegueira unilateral em até 20% doscasos2.
A primeira manifestação ocular é umairritação conjuntival crônica com formaçãode papilas. Essa alteração pode ser uni oubilateral, sendo acompanhada de sintomasinespecíficos como lacrimejamento, sen-sação de corpo estranho e ardência.Posteriormente, surgem fibrose subepite-lial e retração conjuntival com alteração daarquitetura da carúncula e do fórnixsuperior ou inferior. Este perde profundi-dade, originando a chamada "contraçãoessencial da conjuntiva", associada a levetonalidade violácea e fibrose acinzentada. Aobservação de vesículas na conjuntiva érara. Geralmente elas se rompem origi-nando úlceras recobertas por pseudomem-branas. A doença apresenta curso progre-ssivo porém pode haver períodos deatividade subaguda com hiperemia sub-conjuntival e edema. As complicaçõesincluem: olho seco, simbléfaro, anquilo-
bléfaro, triquíase, entrópio, lagoftalmo eceratopatia que pode resultar em cegueira7,8.
Em 1992, foi proposta a seguinteclassificação para o PC, conhecida comoclassificação de Foster9:
Estágio I conjuntivite crônica com fibrosesub-epitelial; Estágio II encurtamento dofundo do saco inferior em qualquer nível,sem simbléfaro; Estágio III presença desimbléfaro, ceratopatia, neovascularizaçãode córnea, triquíase, distiquíase e alteraçãodo filme lacrimal; Estágio IV anquilo-bléfaro, queratinização da superfície oculare perda da motilidade ocular extrínseca.
Evidentemente, o freqüente e gravecomprometimento do globo ocular torna oPC uma doença mucocutânea com impor-tância única4,5,6.
O objetivo deste trabalho é relatardois casos suspeitos de PC confirmadosatravés de imunofluorescência direta ediscutir questões relevantes em relação aodiagnóstico e tratamento.
Caso 1. Paciente de 69 anos, sexo fe-
minino, com queixa de úlceras dolorosasorais há 10 meses, em regiões palatina egengival, acompanhadas de sensação deardor e hiperemia de conjuntiva. A pacienteapresentava diagnóstico prévio de Doençade Behçet e encontrava-se em uso de clo-roquina e deflazacort 150mg/dia. Exibiatambém úlcera de córnea cicatrizada comneovascularização e simbléfaro temporalinferior correspondendo ao estágio III deFoster (FFiigguurraa 11). As reações de imuno-fluorescência direta da mucosa perilesionalconjuntival demonstraram depósitos de
ABSTRACTThe authors report two cases of
cicatricial pemphigoid and describethe nature of the cutaneous, oral andocular lesions, emphasizing the de-vastating effects of the latter. With re-gard to the diagnosis, they stress theimportance of adequate sampling fordirect immunofluorescence reactions.The therapeutic approach is discussedfocusing the available tools for theophthalmologist.Keywords. cicatricial pemphigoid; diag-nostic criteria; ophtalmologic aspects;histopathology; direct immunofluores-cence reactions.
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Relato de Casos
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de IgG e IgA em zona de membrana basalsub-epitelial (FFiigguurraa 22). As reações foramnegativas para C'3 e IgM. Foram prescri-tos inicialmente 100mg/dia de dapsona,60mg/dia de prednisona e colírio lubrifi-cante. Em oito meses de acompanha-mento, houve melhora parcial da sintoma-tologia e redução progressiva da dose daprednisona, tendo apresentado episódiosde recorrência durante o período de desma-me do corticóide. Na última consulta, encon-trava-se em uso de 100mg/dia de dapsona e20mg/dia de prednisona, não tendo retornadoposteriormente ao ambulatório.
Caso 2. Paciente de 73 anos, sexo fe-
minino, apresentava quadro de bolhas emmucosas conjuntival e jugal há um ano,com fibrose sub-epitelial correspondendoao estágio I de Foster (FFiigguurraass 33 ee 44). O es-tudo histopatológico revelou fendas sub-epiteliais em conjuntiva e em mucosa oral(FFiigguurraa 55), além de infiltrado inflamatóriomononuclear e exocitose de neutrófilos noepitélio (FFiigguurraa 66). Uma pesquisa de IgG,IgM, IgA e C'3 por imunofluorescênciadireta de área ulcerada oral foi negativa.Posteriormente, o estudo de área perile-sional detectou IgG disposta de modolinear em zona de membrana basal sub-epitelial (FFiigguurraa 77). Foram prescritas inicial-mente 60mg/dia de prednisona. A dose foiprogressivamente reduzida. Atualmente apaciente encontra-se em uso de 20mg emdias alternados e clinicamente estável.
CASE REPORTS
Figura 1:Caso 1. Observam-se hiperemia conjuntival, úlcera de córnea cicatrizada comneovascularização e simbléfaro temporal inferior.
Figura 2:Caso 1. Reação de imunofluorescência direta demonstrando depósito linear deIgG em região subepitelial da conjuntiva.
Figura 3:Caso 2. Observa-se hiperemia conjuntival com fibrosesub-epitelial.
Figura 4:Caso 2. Mucosa oral com áreas de hiperemia ecicatrizes.
Figura 5:Caso 2. Formação de fenda subepitelial. PAS X200.
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DISCUSSÃOPC não é doença comum. Sua
incidência está entre 1:12000 e 1:20000da população por ano6. No Brasil é bemmais raro do que pênfigo foliáceo (PF) oumesmo pênfigo vulgar (PV)10,11. É possível,porém que o número de casos estejasubestimado visto que o diagnóstico defi-nitivo repousa em dados de histopatologiae de imunofluorescência, exames que têmalgum grau de limitação de solicitação emnosso meio devido à maior dificuldade derealização de biópsias de mucosa oral e de
conjuntiva e à falta de serviços que reali-zem reações de imunofluorescência.
Os pacientes são geralmente idosos 2,4.Alguns autores descrevem discreta ten-dência à predominância de pacientes desexo feminino4,6. Os dois casos aqui apre-sentados enquadram-se nesse perfil epide-miológico. Fatores predisponentes, gené-ticos ou ambientais, não foram definitiva-mente reconhecidos. Embora os estudosde correlação com HLA tenham resultadosvariáveis, aparentemente há um riscoaumentado em portadores de HLA-DR4 e -
DQw3 (HLA-DQB1*0301)5,6.Nossas duas pacientes retratam bem
a mais freqüente apresentação clínica, comlesões orais e de conjuntiva. Esta asso-ciação de lesões e a evolução com cicatri-zes favorecem o diagnóstico de PC.
Várias moléstias podem apresentar asmesmas manifestações do PC, tais como,sarcoidose, tracoma, conjuntivite alérgica,queimaduras químicas, síndrome de Ste-vens-Johnson, traumas, exposição à ra-diação, administração tópica de pilocar-pina, epinefrina, timolol, ecotiofato eidoxuridina e sistêmica de practolol e D-penicilamina5,12,13. A cicatrização produzidapor fármacos pode cessar ao se suspendera droga ou continuar progredindo13. Portan-to, para o diagnóstico diferencial, o examehistopatológico e as reações de imunofluo-rescência direta são fundamentais 2,3,4,5,6.
As biópsias dos presentes casoscorroboram o diagnóstico de PC visto queo exame histopatológico de lesões de PCrevela usualmente bolha subepidérmicaem cuja base há infiltrado inflamatóriomononuclear acompanhado por polimorfo-nucleares. Tecido de granulação e fibrosede tipo cicatricial formam-se em seqüência 2,4,6.
A maioria dos pacientes apresentadepósitos de IgG e C3 dirigidos contraantígenos de hemidesmossomas localiza-dos na zona de membrana basal. É impor-tante considerar que a análise histopato-lógica pode ser feita de lesão bolhosa, masque a imunofluorescência direta deve serrealizada a partir de área perilesional poisna bolha propriamente dita a reação éfreqüentemente negativa aparentementepor destruição dos anticorpos por enzimasliberadas pelos polimorfonucleares5. De fato,em nosso caso de número 2, a primeirabiópsia, realizada em lesão, foi negativa.Somente na segunda amostra, perilesional,foi possível demonstrar os anticorpos. Éimportante considerar que a realização debiópsias de outros sítios mucosos como acavidade oral e da pele aumenta a freqüên-cia de positividade. É ainda interessanteque os anticorpos podem ser demonstra-dos em pele ou mucosa de áreas aparente-mente sadias4.
Rivas et al. (2004) e Sanz et al.(2001) demonstraram grande redução donúmero de células caliciformes na cito-logia de impressão desde os primeirosestágios do PC14,15. A deficiente produção
CASE REPORTS
Figura 6:Caso 2. Presença de infiltrado inflamatório mononuclear em região subepitelial e exocitose de neutrófilos noepitélio conjuntival. HE X400.
Figura 7:Caso 2. Reação de imunofluorescência direta demonstrando depósito linear de IgG em região subepitelial.
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RR EE FF EE RR EE NN CC EE SS�
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de muco poderia contribuir para a dimi-nuição da capacidade de lubrificação dasecreção lacrimal nos pacientes com PC 6,14,15.
Diante de um caso de doença bolhosarecorrente crônica de mucosa, o diagnósticode PC deve ser suspeitado particularmentese houver seqüela cicatricial. O PC apre-senta vários aspectos em comum com openfigóide bolhoso (PB) o qual tambémpode apresentar lesões mucosas. No mo-mento, a distinção baseia-se em dadosclínicos, o diagnóstico de PB sendo fir-mado quando o quadro cutâneo predomina,reservando-se ao PC as formas eminen-temente mucosas, particularmente quandoassociadas a cicatrizes4,6.
O curso clínico do PC é variável.Pode ser lento, com discreto processo ci-catricial e em sítio limitado. Pode por outrolado ser mais extensa e com cicatrizesmais graves. Sem dúvida, a cegueira é umadas seqüelas mais dramáticas2,4,5,6. De fato,no primeiro consenso internacional sobrePC, os participantes definiram como de"alto risco" os pacientes que apresentamdoença em qualquer um dos seguintessítios: ocular, genital, nasofaríngeo, eso-fágico e laríngeo.
O tratamento depende do grau deseveridade e dos locais acometidos, sendocomuns as situações em que a cooperaçãoconjunta de profissionais de várias áreascomo oftalmologistas, dermatologistas, oto-rrinolaringologistas e dentistas, dentreoutros, se torna necessária em decorrênciade enfermidade multisistêmica5,16. A terapialocal inclui lágrimas artificiais, AINH, este-róides e ciclosporina tópica. Lentes decontato siliconadas podem ser usadas comcautela para proteção corneana. O trata-mento sistêmico está indicado sempre quehouver envolvimento ocular. A dapsona (50a 200mg/dia) por 12 semanas tem sidoempregada com relativo sucesso em casosleves a moderados5,17. Em casos resisten-tes, de doença severa ou de progressãorápida, torna-se necessária a introdução decorticóide sistêmico (1-1,5mg/kg/dia deprednisona) associado a imunossupresso-res como ciclofosfamida (1-2mg/kg/dia)ou azatioprina (1-2mg/kg/dia)5,16,17. A pred-nisona deve ser retirada gradualmente apósobservação de melhora clínica. A ciclofos-famida deve ser prolongada por até 18meses. A injeção subconjuntival de mito-micina C mostrou-se efetiva na redução da
fibrose da mucosa5. A imunoglobulinaintravenosa pode ser útil em casos re-fratários5,16. A meta terapêutica deve ser aremissão do processo autoimune. O em-prego de correções cirúrgicas ocularesdeve ser avaliado cuidadosamente esomente concretizado após a obtenção deremissão completa visto que o procedi-mento cirúrgico pode desencadear exa-cerbação da doença4.
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