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8/4/2019 Terapia de Reemplazo Renal Una Perspectiva de Enfermeria
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TERAPIAS REEMPLAZO RENALUNA PERSPECTIVA DE ENFERMERA
Mara Elisa EspinozaEnfermera Supervisora
Unidad Procedimientos NefrolgicosHospital Clnico P. Universidad Catlica
Mayo 2010
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INTRODUCCINEn los ltimos aos se han producido grandes
avances en el cuidado y manejo global delpaciente critico.
Los avances tecnolgicos de la ltima dcadahan permitido incorporar tcnicas yprocedimientos seguros de apoyo a la funcinrenal.
Los cuidados que otorgamos las Enfermeras ,desde la Gestin a la Clnica sonfundamentales en el logro de objetivos aalcanzar para el paciente.
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Cul es el escenario clnico? El paciente es diferente de
los pacientes con insuficienciarenal crnica.
La falla renal aguda,normalmente esta complicadacon otras patologas
El paciente es inestable yrequiere apoyo farmacolgico(drogas vaso activas)
Tiene ventilacin mecnica yesta sedado.
Presenta cuadro sptico yfalla multiorgnica.
Necesita terapia renalADECUADA para ese
escenario clnico.
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CONSIDERACIONES DEENFERMERA EN TERAPIAS
SOPORTE RENAL
Sugerencias
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Cmo es la puesta en marcha?.....
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1.- Identificacin del Tipode paciente
Conocer el N decandidatospotenciales
mensuales. Tipo de poblacin
que requerir estasterapias.Adultos/Nios.Agudos crticos/
crnicos.
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2.- Seleccin del Tipo y duracinde Terapia a realizar:
Las Terapias de Soporte Renal aplicable
Paciente Crtico son:
HEMODIALISIS HEMOFILTRACION HEMODIAFILTRACION
HEM0FILTRACION ALTO VOLUMEN SLEED OTRAS ( ECMO, MARS, ETC )
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HEMODILISIS Intermitente (extendida) > Difusin < 12 horas ( 4-6 )
Solutos y Agua sontrasportados a travs deuna membranasemipermeable
Pretenden lograr la
mxima eficiencia en uncorto perodo de tiempo(Solutos, Volumen,Electrlitos )
Requiere Enfermera
especialista.
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENALAPLICADAS EN UCI SON:
Bellomo R, Ronco C and Mehta R. Nomenclature for continuous
renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 1996;28:S2-S7.
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HD Intermitente en pacientes crticos
Limitaciones intolerancia clnica Requiere
restriccin hdrica. Tiene eficiencialimitada.
Requiere
enfermera dedilisis. Requiere equipo tto
agua.
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HEMOFILTRACIN Conveccin > Estabilidad
Hemodinmica Utiliza fluidoReposicin ESTERIL
> 24 hora
VARIANTES HF INTERMITENTE
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENALAPLICADAS EN UCI SON:
.Bellomo R, Ronco C and Mehta R. Nomenclature for continuousrenal replacement therapies. Am J Kidney Dis 1996;28:S2-S7.
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RRT EN PACIENTES CRITICOS
Limitaciones Pacientes en cama Requiere anti
coagulacin Larga exposicinal circuitoextracorpreo
Carga de trabajo Disponibilidad deequipos
Monitorizacin
continua
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HEMODIAFILTRACIN
Conveccin/Difusion > Estabilidad
Hemodinmica
Utiliza fluidoReposicin/Dialisis > 24 hora LIMITACIONES
Circuito integrado(en este equipo)
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HEMOFILTRACION ALTO VOLUMEN
Uso de equipo altamenteespecializado.
Solutos y agua se
transfieren a travs deuna membranasemipermeable.
Usa grandes volmenes
de solucin reposicinestril.Mayores beneficios en
pacientes spticos.
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MARS: DIALISISHEPATICA
MecanismoDifusivo/Absorcin
EstabilidadHemodinmica
Utiliza fluido dilisisconvencional
> 12 horas
Funcin deDetoxificacinHeptica
Requiere EnfermeraEspecialista
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3.- Seleccin del Tipo de Equipo
Procedimientos Continuosversus intermitentes. Compra Comodato
Disponibilidad y/ocompatibilidad de insumoscon equipos.
Equipo auxiliar SOS Disponibilidad de Servicio
tcnicoRepuestosPrograma de
mantencin
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4.- Responsabilidades deintegrantes del equipo
Ideal debe quedar porescrito
Que hace: Enfermera Dilisis/UCI
Nefrlogo/UCIEvaluacin pacienteIndicacinSeguimiento
Servicio apoyo Compra- mantencin
insumos
DELIMITA RESPONSABILIDADES
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5.- Creacin de un Protocolo deFuncionamiento Normal
Dado que los hospitales tienen ms de un Nefrlogo, que pide laterapia, es til para todas las personas conocer y estar deacuerdo con las formas generales de llevar a cabo elprocedimiento.
Los componentes esenciales del Protocolo son:1.- Tipo y caractersticas de Terapias.2.- Iniciacin e Interrupcin del Procedimiento.3.- Tipo de fluido de reemplazo Pre, Post, Composicin.4.- Exmenes de Laboratorio Antes, Durante.5.- Anti coagulacin6.- Acceso Vascular.7.- Monitorizacin , Balance Hdrico.8.- Monitorizacin Reacciones Adversas a la Terapia.
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6.- El Personal: relevante en elxito de la Terapia
El uso espordico o pocofrecuente no les permite a lasenfermeras ser hbiles realizandola CRRT. CAPACITACINCONTINUA.
Un mnimo de 12 procedimientosde CRRT por ao se recomiendaen UCI, con 5-7 das deprocedimiento para mantener lacompetencia de las Enfermeras.
Inicio temprano., Es probableque CRRT iniciada en las ltimasfases de la falla multiorgnica seafrustrante y poco motivador parael personal.
PERSONALADIESTRADO !!
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MODELOS DE PUESTA EN MARCHA DE UN PROGRAMADE TERAPIA SOPORTE RENAL
OPCIN DESCRIPCIN BENEFICIOS DESAFIOS
A P.M: EnfermeraDilisis
Mantencin: Enf UCI
< Tiempo Entrenamiento
>Recurso de NefrlogoPara la UCI
Clarificar roles depersonas involucradasActuar en formacooperativa para PM comomantencin.
B P.M: Enfermera UCI
Mantencin :Enfermera UCI
Elimina cobro de nefrologa yfrecuentes consultas
Tiempo de entrenamientopara puesta en marcha.Enfermera UCI no estfamiliarizada con circuitosde dilisis
C P.M : EnfermeraDilisis
Mantencin: EnfermeraDilisis
Tiempo entrenamiento cortoPosee conocimientos ydestrezas acerca decircuitos de Dilisis
Staff Nefrologarespaldar las 24 horasSer parte de un equipo alcuidado del paciente noslo dializadora
Nephrology Nursing Journal2000; vol 27 n6; 587
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EDUCACIN EN CRRT
Entrenamiento delder en otrainstitucin donde CRRTsea frecuente,preparandoposteriormente
programa educativo queinvolucre al personal enlos aspectos esencialesde CRRT.
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EDUCACIN EN CRRT
El Personal de Nefrologapuede estar involucrado en laEducacin para CRRT, ensear
teora de Dilisis y comosolucionar problemas de lasalarmas bsicas de lasmquinas, preparacin de
filtros y lneas; pueden darapoyo durante la 1 etapa deimplementacin del programa.
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OBJETIVOS DE LA ATENCION DEENFERMERIA EN TERAPIAS SOPORTE
RENAL
1. Monitorizar al paciente durante laterapia.
2. Evaluar criterios de respuestadefinidos por cada centro.3. Realizar retiro progresivo de terapia.
4. Registrar.
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CRONOLOGIA DE LA ATENCIONDE ENFERMERIA
1. Antes de iniciar la Terapia:1. Preparacin del equipo y circuito.2. Programacin de la Terapia.
2. Durante la Terapia:1. Evaluacin y registro de la condicin del paciente.
2. Evaluacin de parmetros especficos.3. Monitorizacin de Reacciones Adversas.4. Monitorizacin parmetros del sistema.5. Cambios de bolsas de sustitucin y ultra filtrado.6. Cambios de circuitos.
7. Mantener Cuidados generales del paciente.3. Termino de Terapia:1. Cuidados acceso vascular.2. Evaluacin hemodinmica.3. Registrar.
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1.1 PREPARACIN DE EQUIPO Limpieza de Equipo Calibracin Seleccin de Terapia
Intermitente Continuo
Montaje de Circuito( Hemofiltro y Lneas ) Instalar de acuerdo a
secuencia pre-determinada. Precaucin en instalacin
de segmentos bombas y
lneas. Al instalar Hemofiltro,seguir recomendaciones delfabricante.
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1.1 PREPARACIN DESOLUCIONES
Se recomienda el uso deSoluciones con Bicarbonato. Preparar sobre una
superficie limpia.
Delimitar rea depreparacin en Unidad delpaciente.
Preparar al momento deutilizar. (Verificar fecha
de vencimiento) Rotular Soluciones ( K+). Mantener Asepsia en la
preparacin.
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1.2 PROGRAMANDO LA TERAPIA
Programar Tiempo deTerapiaIntermitente Continua
Volumen de Sustitucinml/min lts/hr
Temperatura del lquido Balance Hdrico(Negativo?,
Neutro ? ) Programar cambio de
bolsas ( sustitucin ydrenaje )
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1.2 PROGRAMANDO LMITESDE PRESIONES
Presin de Entrada alCircuito ( PA )
Presin de Retorno ( PV) Presin de UF ( PD2) Presin de cada delfiltro ( PDF ) Presin Trans-
Membrana ( PTM )
Presin Interna delFiltro ( PBE ) Presin de Entrada Liq
Sustitucin (PD1)
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2.1 DURANTE LA TERAPIA Evaluar estado y
condicin del paciente,en relacin a: Monitorizacin
Hemodinmica: PAcontinua, FC y ritmo, PVC,PAP continua, PCP, GC, IC.
Temperatura (pesquisa dehipotermia precoz)
Condicin Ventilatoria
Modalidad, FiO2,saturacin, etc. Requerimientos de DVA. Sedacin.
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2.2 DURANTE LA TERAPIA Monitorizar y Evaluar
parmetros especficos: Evolucin de
requerimientos de DVA.
Saturacin Venosa. Medicin de Lactato. Evaluar Parmetros de
Perfusin Tisular: Control de Temperatura.
Evaluar variaciones en lacoloracin de la piel. Llevar registro del BH.
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2.3 DURANTE LA TERAPIA Monitorizacin de Reacciones
Adversas: Secundarias a la Terapia:
Hipotensin, hipertensin. Taquicardia, bradicardia,
trastornos del ritmo.
Hipotermia. Alteraciones electrolticas
(K+,P) y cido-base. Secundarias al Acceso Vascular:
Colapso Disfuncin.
Sangramiento. Complicaciones Tcnicas: En relacin al equipo. En relacin al circuito.
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2.4 DURANTE LA TERAPIA Monitorizacin Parmetrosdel Sistema:
Evaluar funcionamientodel Acceso Vascular.
Monitorizar presiones delcircuito.
Observar torsin delneas, acodamientos.
Observar y registrarcolor del Hemofiltro,presencia de fibrina y/ocogulos en filtro y lneas(lavados del sistema conSF).
Verificar que alarmas deaire se encuentrenactivadas.
Control de T delcalefactor.
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2.5 y 2.6 DURANTE LA TERAPIA
Cambios de bolsas desustitucin yultrafiltrado:
En forma programada,que impida la entradade aire al sistema.
Manteniendo normas deasepsia y antisepsia.
Observar color delultrafiltrado.
Cambios de filtro yLneas: Cada 12 horas, o SOS.
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2.7 DURANTE LA TERAPIA La terapia no debe
interferir con loscuidados generales delPaciente Medidas de confort
habituales. Cambios de posicin con la
frecuencia necesaria. Atencin Kinsica y/o de
otros profesionales. Controles de exmenes y
Rx, etc.
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3.TERMINANDO LA TERAPIA
1. Cuidados del AccesoVascular, segn protocolode la Unidad:
Curacin segn norma. Registrar N de das de
catter. Observar signos deinfeccin y sangra mientositio insercin
Heparinizar y sellar ( SF )2. Evaluar condicin
hemodinmica luego de ladesconexin.3. Registrar.
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Registro
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MEJORAMIENTO CONTINUO
Es un requisito para cualquierprograma, incluye:- Supervisin del Procedimiento: sieste se hace o no en forma correctasegn protocolos.- Supervisin con Pautas de Cotejolas diferentes etapas delprocedimiento.
- montaje y preparacin filtro,lneas , programacin terapia
- conexin, desconexin, calculo BH
- manejo acceso vascular- reconocimiento de alarmas- solucin a problemas frecuentes
Evaluacin de las competencias delpersonal en forma peridica.
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Equipo EnfermeraUnidad ProcedimientosHospital Clnico Universidad Catlica
CAROLA
BARBARAGLORIA
MARCELA
SOLEDAD
EDELMIRAM. ELISA
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GRACIAS!