Download - Terapéutica en Reumatología
Principios generales de terapéutica en
Reumatología
UNIVERSIDAD VERACRUZANAFaculta de Medicina
REUMATOLOGÍA INTERSEMESTRAL 2014-2015
Dr. Roberto Manuel Nava Curi
EQUIPO 8:Coronado Ramírez Emili Lorena
Martínez Raga Ana Livia
Educación al paciente con artritis
CONTENIDO DE LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS EN ARTRITIS
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 249-250
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Transferencia del
conocimiento
Desarrollo y
mejoramiento
comportamental y
de habilidade
s
Consejería
psicosocial
Transferencia del conocimiento
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 249-250
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Explicar al paciente su enfermedad
Nociones mínimas
anatómicas
Carácter crónico de la enfermedad
Signos de mejoría o
empeoramiento
Efectos secundarios de los
medicamentos (horario)
Terapias alternativas NO SUSPENSIÓN del
medicamento
DietaControl de peso
Conciencia de enfermedad crónica
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 249-250
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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La enfermedad hace parte de la vida, pero no puede gobernarla.
Métodos diagnósticos tempranos
Medicamentos
altamente eficaces
Clase funcion
al
Actividades de autocuidado, vocaciones y avocacionales
Alternativas ortésicas, fisiátricas o quirúrgicas
Consejería psicosocial
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 249-250
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Paciente reumático
Alto costo
Acceso expedito a consulta especializada Medicamentos eficaces
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 249-250
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Percepción de los síntomas,
eficacia y adherencia al tratamiento
Principio del tratamiento del dolor
musculoesquelético
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 251-260
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Dolor
• Sensación no placentera y experiencia emocional asociada con daño actual o potencial o descrita en términos de dicho daño.
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Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 251-260
A parición• Agudo Hace menos de 1 mes• Crónico Hace 3 meses o más
L ocalización• Axial o apendicular• Monoarticular, pauciarticular o poliarticular• Simetría (unilateral) o asimetría (bilateral)
I ntensidad• Escala Visual Análoga (del 1 al 10)
C arácter• Opresivo, urente, punzante, neuropático, etc.• Extraarticular o Intraarticular.• Matinal, vespertino o nocturno.• Movimiento activo o pasivo
I rradiación• A diferentes estructuras del cuerpo
A tenuantes y agravantes• Movimiento• Reposo• Presión atmosférica
S íntomas acompañantes•Deformidad, pérdida de la función, rigidez, flogosis, limitación del movimiento, eritema, calor, fatiga, etc.
Escala de recomendación para el manejo del dolor
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Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 251-260
Analgesia multimodal
• Empleo de dos o más medicamentos, buscando un sinergismo y disminuir efectos secundarios
Rotación
Acetaminofén
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+ Usado en todo el mundo
Analgésico y antipirético
Carece de actividad
antinflamatoria
300-325 g a 1.000 gr
cada 6 horas
Primera línea
Precauciones• Desnutridos• Alcohólicos• Lesión hepática
Efectos secundarios•
Hepatotoxicidad• Nefrotoxicidad• Elevación leve
del INR
AINEs
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Antipirética
Analgésica
Antinflamatoria
No se controla dolor con
acetominofén y opioides
débiles
Precaución
Riesgo trombótico
Riesgo cardiovascular (angina, IAM, EVC, revascularización coronaria
Riesgo de complicaciones GI
Ef adv
Opioides
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Dolor moderado a severo “sin efecto
techo”Analgesia profunda, efectos positivos en el ánimo, sedación y
tolerancia
Receptores y K
Hiperalgesia
mediada por
opioides
Débiles o potentes
Liberación inmediata
y controlad
a
Náuseas 30% Vómito 18% Constipación 23%
Depresión respiratoria
Efectos cognitivos 18%
Efectos endócrinos
Mioclonias y rigidez
Tolerancia Abuso
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Neuromoduladores
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Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 251-260
Dolor neuropáti
co
Radiculopatías
Claudicación
neurogénica
Fibromialgia
Neuropatías por
atrapamiento
Gabapentoides Bloq
ueadores de las
unidades de
calcio
ACTs
ISRSNI
Gabapentoides
• Sedación
• Mareo
• Ataxia
ACTs
• Sedación
• Boca seca
• Constipación
• Retención urinaria
• Hipotensión ortostática
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Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 251-260
Analgésicos tópicos
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Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 251-260
Dolor cutáneo
Dolor miofascial
• NPH• Inguinodinia• Atrapamiento intercostal
Lidocaína parche 5%
Antinflamatorios no esteroideos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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Uso
Alivio del dolor
Fiebre
Inflamación
Edema
Piedra angularEnfermedades
músculoesqueléticas
NO tienen propiedades modificadoras de la enfermedad, pero SÍ proporcionan alivio
sintomático que promueve la conservación del movimiento articular
Clasificación
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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Vida media plasmática
• Corta o menor a 6 horas. Aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, nimesulide, ácido metafenámico.• Larga o mayor a 6 horas. Celecoxib, meloxicam, naproxeno, prioxicam
Mecanismo de acción
•AINE no selectivos. Salicilatos, profenos, ácidos fenámicos, fenilbutazona, oxicams.•AINE selectivos. Coxibs
Uso en reumatología
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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AR
Gota
LES
SjögrenEscleroderma
Polimiositis
Vasculitis
Espondiloartropatías
seronegativas
Tendinitis
Bursitis
Síndromes dolorosos localizado
s
Alivio sintomátic
o de mialgias y artralgias
En el dolor músculo esquelético es siempre preferible el uso de
AINE sobre los analgésicos.
Efectos secundarios
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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GI
RenalesAlérgicos
SNC
Gastrointestinales
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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Síntomas subjetivos
Lesiones de la mucosa gastroduodenal
Úlceras gastroduodenales
Renales
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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Hiperkalemia
Hiponatremia
EdemaHipertensiónSíndrome nefrótico
Nefritis intersticial
Uso de AINEs no selectivos
Cirrosis hepática
IC
Mayores
de 65 años
Cardiovasculares
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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Enfermedad CV isquémi
ca
Falla cardíac
a
↓ efectivida
d de antihipertensivos
HTA
Aspirina, elección en la “profilaxis” del
IAM
Hepáticas
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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Hepatitis(síndrome de
Reye)
Necrosis hepáticas
fulminantes
Colestasis
Reacciones alérgicas/seudoalérgicas
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 263-271
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Urticaria/angioedema
Reacción anafiláctica
Asma y rinitis
Urticaria y angioedema en pacientes con
urticaria crónica
Urticaria y angioedema en individuos por lo
demás asintomáticos
Reacciones mixtas en pacientes
asintomáticos
PIROXICAM
Glucocorticoides orales y parenterales
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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La potencia antinflamatoria no está relacionada en forma
directa con la vida media del fármaco.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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Efectos adversos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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Concentración
Duración de la
exposición
Variables celulares y tisulares
PRECAUCION hipoalbuminemia < 2.5 gr
Efectos adversosFase temprana del tratamiento
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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Efectos adversosPacientes con factores de riesgo
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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HTA DM IC
Úlcera péptica Acné vulgaris
Efectos adversosDosis altas a largo plazo
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Supresión del eje adreno-
hipotálamo-pituitario
Predisposición a las
infecciones
Retardo en la curación de heridas
Cushing iatrogénico
Necrosis ósea
Fragilidad capilar
Miopatías
Amenorrea
Retardo del crecimiento
Hiperlipidemias
Efectos adversosEfectos de comienzo tardío (dosis acumulativa)
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Osteoporosis Cataratas Estrías
Ateroesclerosis acelerada Retardo en el crecimiento Esteatosis hepática
Glaucoma Fragilidad capilar
CORTICOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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• Se debe hacer un balance entre los efectos terapéuticos esperados y los efectos colaterales previsibles, con el fin de estables si su uso está justificado.
¿Cuál es la dosis de glucocorticoides?
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Enfermedad
Períodos de actividad y períodos de remisión
No tienen un efecto clínico equivalente en todos los pacientes
Uso de otros fármacos permite utilizar menos dosis
¿Cuándo utilizar dosis altas?
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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Cuando la vida del paciente corre peligro por presentar una exacerbación de patologías.
LES
Polimiositis
Vasculitis
¿Cuándo utilizar pulsos de GC IV?
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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Cuando se desea obtener efectos antinflamatorios e inmunosupresores de
una manera más rápida.
3-5 días
¿Cómo disminuir la dosis de GC?
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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El momento en el cual ceden los síntomas
agudos de la enfermedad o cuando
mejoran los parámetros de
actividad
Reducir 10% de la dosis cada semana
Adición de inmunosupresor
Liga Europea Contra el Reumatismo10 recomendaciones para el uso de los GC en las enfermedades reumáticas
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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1. Los efectos nocivos de la terapia con GC se deben considerar y discutir con el paciente antes de iniciarse.2. La dosis inicial, la reducción de la dosis y la dosificación a largo plazo dependen de la enfermedad reumática subyacente, de la actividad de la enfermedad, de los factores de riesgo y de la sensibilidad individual del paciente.3. Cuando se decide comenzar con el tratamiento, las patologías asociadas y los factores de riesgo para el desarrollo de efectos nocivos deben ser evaluados y tratados.4. Para el tratamiento prolongado, la dosificación del GC se debe mantener al mínimo posible y disminuir en caso de remisión o baja actividad de la enfermedad.5. Durante el tratamiento, los pacientes requieren supervisión de peso, presión arterial, edema periférico, falla cardíaca, lípidos en suero, glucemia y presión ocular dependiendo del riesgo del paciente individual, dosis del GC y duración de la terapia.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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6. Si un paciente es iniciado con prednisona 7.5 mg o más diariamente y continúa más de 3 meses, se le debe prescribir un suplemento de calcio y vitamina D.7. Los pacientes tratados con GC y AINEs concomitantes, necesitan medicación gastroprotectora.8. Todo paciente en tratamiento con GC por más de 1 mes, que sea llevado a cirugía, necesita manejo perioperatorio con el remplazo adecuado de GC para evitar una insuficiencia suprarrenal.9. Los GC durante el embarazo no tienen ningún riesgo adicional para la madre y el niño.10. Niños que reciben GC, requieren evaluación regular para saber si hay crecimiento linear.
Glucocorticoides de depósito
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
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Diseñados para un efecto de liberación retardado de 3 a 4 semanas
IM e IA
Episodios de exacerbación no severa
No prescribir con periodicidad.
Uso de los corticoides en reumatología
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Martínez Raga Ana Livia
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 275-284
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Glucocorticoides intrarticulares
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Proveen un efecto antinflamatorio y analgésico, pero no constituyen un tratamiento definitivo en las
enfermedades articulares inflamatorias o degenerativas.
Indicaciones
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Artritisreumatoi
de
Capsulitis
adhesiva de
hombro
Contraindicaciones
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Técnicas para la inyección de GC intrarticulares
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Limpieza de la superficie cutánea
Uso de material estéril y
desechable
Inyección de sustancias
preservadas de manera adecuada
Normas de aplicación
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Vías de abordajeInfiltración de hombro
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Punto de referencia anatómico apófisis coracoides
Sitio de inyección 1 cm bajo y afuera de la apófisis.
Hombro en rotación externa
Vías de abordajeInfiltración de codo
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Puntos de referencia anatómica Olécranon y
epicóndilo
Codo en flexión de 90
Sitio de inyección Mitad de los dos puntos y un poco
distal a la recta que los une
Vías de abordajeInfiltración de la articulación radio-carpiana
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Punto de inyección
Depresión en el lado unlar del tendón del extensor policis longus
Vías de abordajeInfiltración de la articulaciones MCF e IF
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Aspecto medial o lateral de éstas articulaciones
Se recomienda que se realice en presencia de sinovitis
Vías de abordajeInfiltración de la rodilla
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Abordaje medial o lateral
Referencia anatómica Patela
Inyección Zona central de este hueso y posterior a su borde interno o externo
Vías de abordajeInfiltración de la rodilla
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Inyección en un punto ubicado
entre el maléolo medial
y el tendón tibial anterior
Ángulo entre
pierna y el pie es de 90°
Productos utilizados
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Acetato de metilprednis
olona
Acetonida de triamcinolona
Fosfato disódico de
dexametasona
Acetato de dexametaso
na
Hexacetonida de
triamcinolona
Dosis
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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No más de 3-4 aplicaciones en 1 año
Intervalos de 3-4 meses
Efecto: 1-2 días
Duración: Días a meses
Efectos adversos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Martínez Raga Ana Livia
Efectos sistémicos son proporcionales a la dosis de
esteroides
Punción accidental
Relacionados con el procedimiento
Efectos adversos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Martínez Raga Ana Livia
Antimaláricos
Cloroquina e hidroxicloroquina.
• Aminoquinolonas.
• Derivan del árbol peruano cincona o quina.
• Dosis: 200-400 mg/día
Indicaciones terapéuticas
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide
juvenil
LES y Lupus juvenil
S. Ac antifosfolípi
dos
Dermatomiositis y DM
Infantil
Fascitis eosinofílica
Artropatías seronegativ
as
Osteoartritis erosiva
Condrocalcinosis
Efectos adversos y precaucionesOftalmológicas
- Disminución de la agudeza visual- Fotofobia- Disminución de la visión nocturna- Pérdida de la visión periférica- Dificultad para enfocar- Visión nublada- Halosalrededor de la luz- Retinopatía- Escotomas- Pérdida del reflejo corneal
Neuromusculares
- Disminución de los reflejos- Convulsiones- Dificultad para la acomodación- Cefalea- Insomnio- Movimientos involuntarios- Lasitud- Reacción misteniforme- Confusión mental- Nerviosismo o irritabilidad- Polineuropatía- Poliradiculoneuropatía- Psicosis tóxica
Gastrointestinales
- Indigestión- Diarrea- Náuseas- Vómito- Pérdida de peso- Disminución del apetito
Efectos adversos y precaucionesDiscrasias sanguíneas
- Leucopenia- Agranulocitopenia- Anemia aplástica
Piel y mucosas
- Coloración negro-azulosa de piel, pelos y uñas.
- Pigmentación en cara, paladar duro, cuello, MMII.
- Prurito.- Eritroderma.- Alopecia.- Fotosensibilidad.- Erupciones liquenoides.- Anhidrosis.- Atrofia cutánea.- Cambios ungueales.- Blanqueamiento del cabello.- Ampollas en boca.- Pustulosis exantemática generalizada
aguda.- Necrólisis epidérmica inducida por luz
solar.
Órganos de los sentidos
- Ototoxicidad- Tinnitus- Pérdida de la agudeza visual
sensorioneural- Disfunción vestibular
Metotrexato
Metotrexato – ametopterina-
• Antifolato menos tóxico que predecesores.
• Terapia reumatológica: • Dosis bajas, 7.5-15 mg/semana V.O. – biodisponibilidad 70%
• Dosis altas, >20 mg/semana – biodisponibilidad baja, se recomiendo vía parenteral.
Indicaciones terapéuticas
Artritis reumatoide
Artropatía psoriásica
Espondilitis anquilosante
Artritis idiopáticas juveniles
Efectos adversosGastrointestinales y hepáticos
- Náuseas- Dispepsias- Toxicidad hepática
Hematológicos
- Macrocitosis- Citopenias- Aplasia medular
Mucocutáneos
- Mucositis- Alopecia- Erupciones- Vasculitis cutáneas
Neoplasias
- Tumores sólidos- Linfomas
Pulmonares
- Neumonitis intersticial- Daño alveolar agudo- Fibrosis pulmonar- Enfermedad pleuro pulmonar- Nódulos pulmonares
Misceláneos
- Mareos- Cefalea- Trastornos cognitivos- Artralgias/ mialgias- Nodulosis acelerada- Disfunción eréctil- Teratogénesis
Recomendaciones para el uso clínico del metotrexato
1. Evaluación inicial del paciente: FR, BHC, perfil bioquímico, serología y prueba de embarazo
2.Dosis inicial: 10 mg/semana – 25
mg/semana máximo
3. A. Fólico 5mg/semana – 24-48h después del
MTX
4. Monitorizar BHC y pruebas hepáticas
cada 3-6 meses
5. Suspender tx si aumentan enzimas hepáticas de forma
persistente
Recomendaciones para el uso clínico del metotrexato
6. Perfil de seguridad del MTX permite uso a largo
plazo
7. Balance riego/beneficio
favorece uso inicial de MTX
8. MTX pude considerarse en PMR,
ACG, Vasculitis necrotizantes, LES y MII
9. MTX puede mantenerse en
perioperatorio de qx ortopédica
10. Uso de MTX contraindicado en
embarazo y lactacia
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Leflunomida, Sulfalazina y
Otros antirreumáticos.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Modificadores de la Enfermedad
Disminuyen o retardan la Enf.
Efectos terapéuticos 3-
24sem de inicio
Relacionados con AR y otras Autoinmunes
LES; Sx Sjögren, Enf. De Crohn…
Menos utilizados que el Metrotexato
en monoterapia
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado RamírezLeflunomida
AR [principal] Dosis inicial 100mg/día*3d
20mg/día-10mg según tolerancia
Efecto terapéutico: 4-
12sem
Buen perfil efecto/toxicidad
Vs MTX y SSL
-dolor e inflamación en articulaciones
Reducción de Reactantes FA
Evaluación Edo Gral Px
Reducción Capacidad Funcional
La suspensión de medicamento por efectos secundarios 14% a los 6meses.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Respuestas clínicas hasta 5años
Leflunomina
MTX
*Beneficio adicional al de C/compuesto
+RA, +Enzimas Hepaticas
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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•Cutáneos: erupciones, prurito•GI: dolor Abdominal y elevación de transaminasas
Práctica clínica
•Insuficiencia hep. Aguda•Vasculitis•Necrólisis Tóxica epidérmica•Alopecia Areata
Reportes de Casos
•Pancitopenia•IR Aguda con anticuerpos antimembrana basal glomerular•Neuropatía periférica
Ensayo clínicos
L Vs MTxMucocutáneos
GIHematológicos [leucopenia]
Infecciones
*Erupciones, prurito*Náuseas, Diarrea,
Dispepsia, Dolor A. Elevación transaminasas
*HTA [Hta previa]*Respiratorias altas y bajas; urinarias y ginecológicas y
cutáneas
L vs SSLMucocutáneos
GI Renales
infecciones
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Contraindicaciones
Insuficiencia hepática
IR
Hipoproteinemia Grave
Embarazo [concebir 2 años después]
Lactancia; -18 años
Infecciones Graves
Trastornos hematológicos serios
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Sulfazalazina [SSL]
DOSIS 500mg VO C/12hrs
Incremento gradual hasta 2g Max 3g al día
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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20-30% dejan Tratamiento: Efectos Adversos
Aparecen
Hematológicos Graves
SN [infrecuentes]
• + primeros 3 M• Desaparecen o mejorar con
ajuste de dosis
• Neutropenia [1-5%]• Raro: agranulocitosis,
linfopenia, trombocitoenia, anemia megaloblástica…
• Cefalea, mareos, irritabilidad, ansiedad, alteraciones sueño-vigilia, confusión y crisis Convulsivas
Reacciones cutáneas [10%]
+ fiebre, astenia o linfadenopatía
Fotosensibilidad, reacciones alérgicas
• Erupciones maculopapulares generalizadas, pruriginosas
• Suspender • Considerar: reacción de
hipersensibilidad generalizada y grave.
• Úlceras orales, alopecia difusa, eritema multiforme, sx stevens-jognson y necrólisis epidérmica toxica
Gastrointestinales
Pulmonar [raro, pero grave]
Seguimiento: hemograma, plaquetas
y aminotransferasas
• Anorexia, Náuseas, vómito y dispepsia
• Más en ancianos y mujeres
• Neumonitis eosinofílica por hipersensibilidad, seguida por alveolítis fibrosante
• Coloración naranja de sudor. Infertilidad por oligoespermia
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Sales de Oro
Preparados unidos al azufre: uso parenteral aurotiomalato
de sodio y aurotioglucosaAuranofina uso oral: A crónica j. [EA: diarrea]
Tienen afinidad por tejidos inflamados
Reducción de complejos inmunes de factor R. e
inmunoglobulinas en AR
Menos lesiones radiológicas. A largo plazo alteran el curso
de la enfermedad
Contienen 50% de oro metal
Dosis 50mg semanales IM. Comenzando con dosis bajas hasta 1-1.5g Dosis de mantenimiento 50mg c/2-3sem
Respuesta: primeros 3 meses. 60% suspende por Efectos Adversos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Emili Lorena Coronado RamírezReacciones AdversasMucocutáneas 75%
Renales 10%
Hematológicas [graves y fatales]
Reacciones vasomotoras
Hipotensión, sudoración y perdida de conciencia
Cuidado en enf. Aterosclerótica o ancianos.
Tracto Respiratorio
Bronquiolitis obliterante o con neumonía organizada
Neumonitis por hipersensibilidad y alveolítis intersticial
Monitorización BHCCreatinina Uroanálisis.
Se pueden asociar con :HidroxicloroquinaCloroquinaMetrotexatoSulfasalazina>>iniciar precoz 2 o más de estos.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Emili Lorena Coronado Ramírez
Contraindicaciones
Enfermedad renal, hepática, hipoplasia
medular
Trombocitopenia, lactancia y embarazo.
Mayores 70a
Se utilizan parenteral en Px
jóvenes con:
Enf. Reumatoide erosiva severa o manifestaciones extraarticulares
Se pueden iniciar con Gcs [dosis bajas] AINE
y analgésicos
Parenteral: +toxicidadOral: no tan potente
pero – toxicoBeneficios a corto
plazo.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado RamírezPenicilamina
Inhibe la inflamación y quimiotaxis
del neutrófilo
Disminuye complejos inmunes
circulantes
Componente de penicilinaEficaz en AR
Disminuye síntesis de
proteínas de fase
reactante aguda
Dosis 250-1g/día
Indometacina y cloroquina aumentan niveles séricos
E. Terapéutico: meses despuésReduce síntomas articulares y sensación de fatiga.
Disminuye Factores reumatoide, Complejos inmunes y VSG. Aumenta hemoglobina.Se usa poco hay medicamentos más eficaces y menos tóxicos.En Ar y escleroderma: dosis bajas 250mg intermitente.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado RamírezEfectos adversos
Más frecuentes: hematológicas
Disturbios GI leves.Hipersensibilidad pulmonar
Compromiso renal con nefropatía y desordenes
autoinmunes [polimiositis, miastenia]
Después de 5 años el 25% lo consume
Control hematológico, orina y función
renal
En Ar como terapia en casos severos
con pobre respuesta a otros
M.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Inmunosupresores
Análogos de Purinas
Inhibidores de Calcineurina
Agentes Alquilante
s
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Emili Lorena Coronado RamírezAlquilantes Tx anticanceroso
>30mg Ca piel, cérvix, orofaríngeas, mieloproliferativas y vejiga.
Citopenias hematológicas [10-14días] Otros: infecciones [profilaxis con Sulfa-trimetropin]
Efectos hepatocitos, células epiteliales con efecto locales tóxicos o inmunosupresión
Efectos secundarios a distintos niveles Neoplasias: grupo etario dependiente de dosis acumulada
Ciclofosfamida oral es equivalente en bolos IVEfecto directo muerte celular. Efecto inmunomodulador. Produce linfopenia
Herpes Zóster, Pneumocystis jiroveciGranulomatosis de Wegener
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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• Náuseas y Vómito. Diarrea
• Elevación de Aminotransferasas e ictericia
• Hemograma y citoquímico de orina después de 10 días
• Toxicidad Cardíaca y neumonitis intersticial
• Falla ovárica temprana.
• FR: Dosis acumulada y Edad edad
Efectos en función
ovárica y testicular
Teratogénico
Toxicidad GIMonitorización en aplicación
en bolo
No hay diferencia VO y bolo, pero si menos toxicidad en bolo.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Indicado en nefritis lúpica [bolos 500-750mg/M2] Mensual y luego
trimestral/2años
Simultaneo con metilprednisolona mejorando [+LES grave]
Vasculitis asociadas a ANCA [VO o bolo]
Azatioprina mantenimiento
Neumonitis por escleroderma
[regresión y mejor PFP]
Vasculitis Reumatoide control
. No de Artritis
Les grave renal o de SNC: dosis altas sin trasplante de cel.
Madre [50mg/kg/d/4días Iv]
Buenos resultados vs bolos de 750mg/M2 y toxicidad similar
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Análogos de Purinas Azatioprina
Disminuye la proliferación de linfocitos
• Inhibe producción de anticuerpos
Inhibe la actividad de células NK
Su inicio es lento 2-3sem
Ser monitorizada
Hemograma y aminotransferasa
s
3 días después y luego al mes.
Efectos Secundarios
Supresión de médula ósea, intolerancia Gi e
infecciones
Intolerancia GI: náuseas, vómito, diarrea y
epigastralgia. Ocasional: hepatitis y pancreatitis + neumonitis, falla renal e
hipotensión
Atraviesa la barrera placentaria pero no posee teratogenicidad. Reducir
dosis en último trim trombocitopenia,
leucopenia e hipogammaglobulinemia
en RN No en Lactancia.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Uso clínico: aprobada FDA 1981en AR. Hoy más en LES
Fase de mantenimiento del tx de nefritis lúpica.
Otras indicaciones: lupus cutáneo severo, hepatitis crónica activa que complica al LES. Ahorrador de corticoesteroides
Fase de mantenimiento de vasculitis asociadas a ANCA [Granulomatosis de Wegener, poliangiitis microscopica]; miopatias inflamatorias, enfermedad de Behcet, etc
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Micofenolato mofetil
Producto de fermentación
de hongos
Afecta la respuesta humoral primaria
Inhibe proliferación de
cel B
Suprime reclutamiento de linfocitos y
monocitos
Disminuye la adhesión a cel endoteliales
activadas
Disminuye el daños tisular.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Uso como terapia de inducción en nefritis lúpica• Como inductor no incrementa la frecuencia de
remisión completa o parcial
Terapia de mantenimiento Vs azatioprina no hay diferencias.• Se ha utilizado: hepatitis autoinmune, uveítis,
escleroderma sistémica y localizada y vasculitis.
Dosis: 2-3g/día iniciando con 1g incrementando gradualmente.
Trasplantes: 30mg/kg VO
2v/día
600mg/m2 2v/Día: para
lupus pediátricoNo en embarazo
GI
• Diarrea, vómito, dolor abdominal
• Hemorragia digestiva y perforación
Mielosupresión
• Anemia leve• Leucopenia
Infecciones virales
• Citomegalovirus
• Herpes• Candida
albicans
Efectos Adversos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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CiclosporinaInmunosupresor desde 80’s
Dosis 2y5mg/kg/día c/12hrs.
Enf. De Behcet [complicaciones oculares] terapia de inducción en nefropatía membranosa
Terapia de mantenimiento para proteinuria refractaria. Otros: AR, psoriasis cutánea severa y A psoriatica periférica, hepatitis autoinmune y uveítis
Iniciar con 1mg/kg [promedio 2.5-5mg/k/d]Hacer ascensos progresivos pero lentosVigilar creatinina, uricemia, citoquímico en orina y TaEfectos adversos son dosis-dependientes principal nefro y neurotoxicidad.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Efectos Adversos
Enf. Tejido conectivo: dosis bajas leves e irreversibles.
Nefrotoxicidad crónica es irreversible [principal en hipertensos, con lesión renal
previo o uso de nefrotóxicos]
Aumenta el tromboxano 2= >resistencia vascular de
Arteriola A.
Nefropatía túbulo-intersticial aguda IR aguda
Lesiones arteriolares +TA
significativa
Neurotoxicidad: convulsiones tónico-clónicas
grals., temblores, parestesias y cefalea
Otros: hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, hepatotoxicidad, hipertricosis, hiperplasia gingival.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Emili Lorena Coronado Ramírez
Tacrolimus
Actv. Inmunosupresora
10-100veces + Ciclosporina A
Inhibición de secreción de
citocinas activadoras in vitro.
Japón: trasplantes. Además: miastenia gravis, dermatitis
atópica, AR y Lupus discoide refractario
Estudio: nefritis lúpica reducción de proteinuria, menor actv. Enfermedad
Incremento de C3 en 28sem de
seguimiento.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Dosis 3mg/día Vo
Niños inicial 0.1mg/k
2veces/día
Su absorción se afecta por alimentos.
[grasas moderadas]
Tomar 1hr antes o 2-3hrs después de la comida
Ciclosporina y
Tacrolimus
Similar mecanismo de
acción= efectos adversos
Hirsutismo, hiperplasia gingival y
ginecomastia son menores
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Terapia biológica anti-TNF• Relevancia en patogénesis
de enfermedades crónicas inflamatorias
2millones con Enf.
autoinmunes
AR
Espondiloartritis
5 aprobados
FDA
60% responden anti-TNF
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Efectos biológicos del TNF
• Expresión de moléculas de adhesión (E-selectina, ICAM-1)
• Síntesis de Citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-16, GM-CSF
• Síntesis de quimiocinas (RANTES, IL-8,MIP-1)• Activación de subtipos celulares (células T, B
y macrófagos)• Inhibición de cel T reguladoras• Inducción de metaloproteinasas de matriz
(MMp)• Aumento de la expresión del ligando RANK
(RANKL)• Inducción de Apoptosis
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Medicamento Indicaciones aprobadas
Infliximab (Remicade) AR, AS, PsA, EC, Ps
Etanercept (Enbret) AR, AJ, AS, PsA, Ps
Adalimumab (Humira) AR, AJ, AS, PsA, PS, Ec
Certolizumab pegol (Cimzia)
AR, EC
Golimumab (Simponi) AR, EA, PsA
AR. Artritis Reumatoide. AS. Espondilitis Anquilosante. Aj. Artritis Juvenil. PsA. Artritis psoriásica. Ps. Psoriasis. EC. Enfermedad de Crohn.
Indicaciones
AR A. Juvenil
A. Psoriásic
a
Falla con MTX u otro modificador de la Enf.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Indicado en A temprana
Primera Línea
Mejores resultado en progresión
radiográfica
Monoterapia o con MTX
Valorar Riesgo/beneficio
Falla a MTx
Falla a más de un Fármaco Modificador E
Actividad de la Enfermedad
Erosiones radiográficas
Clase funcional –capacidad-
Principales indicaciones:
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Estándar de oro para AR MTx
Seropositivo para FR o
anti-CCp
Capacidad funcional
severamente afectada
Fármaco contra el que se comparan todos los agentes biológicos
Elevación de Reactantes de
fase aguda
Evaluar riesgo/beneficio
Rigidez Matutina
Fatiga
Dolor
Inflamación Articular
Eficacia y pronta respuesta
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
AR
Monoterapia Eficacia =
MTX
Suprimen inflamación
Mejoría en desenlaces
clínicos
+ potentes MTX:
progresión daño tisular
Inhiben la Osteoclastogénesis Menos perdida Ósea
Combinación más efectiva
MTX+Anti-TNF
Estadios tempranos
Buenos resultado
[5fármacos]
65% respuesta favorable
1/3 Remisión
Falla anti-TNF cambiar de
agente
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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AINE efectivos 25% px
No esteroides por su Efecto A
FARME: MTX, especial con componente poliarticular
Anti-TNF resultados adecuados
50% Forma poliarticular= remisión [falla
con MTX]
Artritis idiopática Juvenil
Disminuyen progresión radiográfica
Aumentan densidad ósea
Estudios con Etanercept que con Adalimumab.Infliximab no Aprobado FDA
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Mejoraban signos
Bloqueadores del TNF
SíntomasEstatus funcional
Calidad de Vida
Resultados desde la 2sem 40% respuesta en la mitad de los pacientes.AINE
Mejoría de síntomas
periféricos y axiales
Fracaso al tratamient
o
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Manejo similar AR
Mejoría con moderada-severa
psoriasis o A psoriásica
Mejoría en manifestaciones articular y piel
Buena respuesta incluso en falla
MTX Mejoría del 90%
en más de la mitad.
Psoriasis y A. psoriásica
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Colitis Inflamatori
as
Enf. De Crohn
Colitis U. Crónica I.
Antes: Terapia inmunosupresor
a
Primero ensayos con anti-TNFPatologías en
que se aprobaron
Eficacia en todos excepto
Etanercept
Después:
adalimumab
Enf. Crohn :
infliximab
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Uso de anti-TNF en distintas enfermedades Inflamatorias
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
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Infecciones y Neoplasias
Reactivan infecciones• Realizar exámenes de pre-
infusión
Positivos• Tratamiento en combinación
con antivirales• Monitorizar PFH
Consideraciones de seguridad
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Estudios in vitro [infliximab y adalimumab]
Redujeron cel respondedoras a Tb CD69 y CD4
Suprimieron interferón Gamma inducido x antígenos
No en el Tx con receptor soluble de TNF diferencias estructurales y
funcionales
Infección más común TbTb latente + anti-TNF Reactivación primeras 12sem
Agentes biológicos no anti-TNF
Más recientes
Regulan el sistema inmune y reducen la inflamación
Objetivo Prevenir el daño articular
Menos potentes que los inhibidores del TNF
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 355-364
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Martínez Raga Ana Livia
Agentes
biológicos no anti-TNF
Anakinra
Rituximab
Abatacept
Tocilizumab
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 355-364
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Anakinra (antagonista recombinante humano del receptor de la IL-1)
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 355-364
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Uso
• AR activa moderada severa en adultos• Monoterapia o combinación con DMARD
Dosis
• 100 mg subcutáneos por día
Efectos adversos• Neutropenia (8%)• Neutropenia grave
(0.3%)• Cefalea (12%)
Recomendaciones
• Solicitar recuento mensual de leucocitos durante los 3 primeros meses• Después cada 3 meses
Precauciones • Asma• EPOC
Contraindicaciones
Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20)
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 355-364
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Disminuye la producción
de autoanticuer
pos
Inhibe la presentación antigénica
Inhibe la producción de citocinas proinflamat
orias
Uso- AR activa severa- LES- Dermatopolimiositis- Vasculitis- Granulomatosis de Wegener- Pénfigo- Síndrome antifosfolípido
Dosis1.000 mg IV, seguida dos semanas después de la segunda infusión de 1.000 mg, luego se aplica en forma periódica. Nuevo ciclo 9 a 12 meses.
Infecciones oportunistas
Reactivación de virus
Interfieren con la respuesta a
vacunas
Abatacept (inhibidor de la coestimulación)
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 355-364
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Cefalea Mareo Infección en el tracto respiratorio superior
Faringitis Náuseas HTA
Infección por VHS
Tocilizumab (anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6)
Dosis 8 mg/kg IV cada 4
semanas, se diluye en 100 cc
de sol. salina
Combinación con metotrexato en la AR activa
moderada a severa
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 355-364
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Martínez Raga Ana Livia
Infecciones respiratorias Desórdenes GI Cefalea
Rash HTAAnormali
dades en
enzimas hepática
s
Neutropenia
Trombocitopenia
Aumento de
lípidos
Belimumab
Anticuerpo monoclonal que neutraliza el factor BLySSíndrome de Sjögren, AR, VIH, LES leve o moderada
Denosumab
Anticuerpo monoclonal dirigido contra RANK ligandoArtritis reumatoide
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 355-364
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Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Emili Lorena Coronado Ramírez
REHABILITACIÓN EN ENFERMEDADES
REUMÁTICAS
«Proceso en el que el uso combinado y coordinado de medidas médicas,
sociales, educativas y vocacionales, ayudan a los individuos discapacitados a
alcanzas más altos niveles de funcionamiento y a integrarse dentro de
la sociedad»
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Emili Lorena Coronado Ramírez
AR afecta
personal
Familiar
laboral
social
Su atención es compleja y demanda un nivel terciario de complejidad. *Grupos interdisciplinarios
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Emili Lorena Coronado Ramírez
Criterios revisados CAR para la clasificación del estado funcional en la AR
Clase I. Capacidad completa para realizar actividades usuales de la vida diaria, que incluyen actividades de autocuidado, avocacionales y vocacionalesClase II. Puede realizar actividades usuales de autocuidado y avocacionales, pero con limitaciones en las actividades vocacionales.Clase II. Puede realizar actividades de autocuidado, pero tiene limitaciones en las actividades avocacionales y vocacionales.Clase IV. Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de autocuidado, las avocacionales y vocacionales.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Escala para evaluar la actividades de la
enfermedad
Tiempo que tarda en caminar 16.5m
VSGÍndice
articular con dolor
Fuerza de
agarre
IA con Edema
Criterios para evaluar daño articular:
• Síntomas y evidencia objetiva de enfermedad activa
• Estado funcional• Problemas articulares mecánicos• Enfermedad extraarticular y
condiciones coexistentes• Cambios Radiológicos
Otras mediciones:• Escala de medición de impacto de la
Artritis [AIMS• Cuestionario de evaluación de salud
[HAQ]• DAS28: mide articulaciones inflamadas
y dolorosas
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Principales anormalidades AR: articulaciones sinoviales
Iniciar precoz Junto con Farmacológico
2 primeros años control
de enfermedad
• Atención y tratamiento medico• Medidas terapéuticas y preparación
para desarrollar actividades independientes e incrementar la movilidad
• Comunicación y habilidades para afrontar la vida cotidiana
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Propósitos de Tx AR
• Obtener la remisión o control de la enfermedad
• Disminuir daño articular
• Mantener la función• Mejorar la calidad de
vida
Metas en el Tx
• Disminuir dolor, edema y rigidez
• Corregir o prevenir deformidades
• Aumentar arcos de movilidad
• Aumentar fuerza muscular o disminuir debilidad
• Mejorar movilidad y marcha
• Mejorar entrenamiento físico y disminuir fatiga
• Mejorar función física
Medios Físicos
Calor: superficial o profundo
Frio: poco tolerado. No en F. de Raynaud
Reposo desacondicionamiento y complicaciones osteoarticulares
Debe ser relativo La actividad mejora fuerza de agarre
Educación y programas de automanejo
Informar al paciente Independencia y estilo de vida
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Ejercicio terapéutico: tomar en cuenta grado de inflamación articular, alteraciones bio-mecánicas, estado
de músculos vecinos, sistema cardiovascular y edad
Pasivos• En articulaciones
inflamadas: >inflamación
• Presión intraarticular• Asociarse a ruptura
capsular o tendones• 1vez al día
ActivosIndicados en la
fase aguda. Si el px no puede:
activa asistida3/sem series de
10
IsométricosProducen menor estrés articularMúsculos que lo
requieran 1-6contracciones/
seg. Reposo 20seg.
IsotónicosArticulaciones no
inflamación agudaIsoquinéticos
fortalecer grupos musculares
Ejercicio terapéutico: tomar en cuenta grado de inflamación articular, alteraciones bio-mecánicas, estado
de músculos vecinos, sistema cardiovascular y edad
De ResistenciaPara
reacondicionamiento. Aeróbicos de bajo
impacto
De estiramientoContraindicados en
articulaciones inflamadas: daño
articular
Actv. RecreativasParticipar en deportes, no competitivos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Educación y protección articular
Aditamentos
Ortesis
• Programas educativos y de entrenamiento
• Preservar arcos de movimiento para mantener función
• Mantener posición adecuada de las articulaciones
• Indispensables para mantener independencia
• Cervical• Para miembros
superiores• M. Inferiores• Zapatos y modificaciones
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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• Collar C. blando• CC duro tipo thomas• Collar de Filadelfia
Cervicales
• Férulas de material blando• Férulas en anillo
Miembros superiores
• Estabiliza articulaciones en ausencia de actividad muscular voluntaria
• Zapatos: plantillas
M Inferiores
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Clasificación funcional del Paciente con AR
Nivel de discapacidad: combinación de factores médicos,
sociales y gubernamentales
Parámetros: deficiencia, discapacidad y minusvalía
Deficiencia: pérdida o anormalidad de una estructura anatómica, biológica o psicológica
Discapacidad: restricción o ausencia de capacidad para realizar una actividad dentro del margen considerado normal
Minusvalía: situación desventajosa que lo limita para desempeñar el papel social de acuerdo a su caso.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Manual único de invalidez cap III: criterios para calificar un paciente
con AR
Criterios diagnósticos: clínico, radiológico y ayudas de
laboratorio
Cirugía: depende del
Dx
Rehabilitación: adecuada y suficiente
TerapéuticoMedicamentos por 6 meses
Tiempo de evolución: por lo menos un
año
Se califican las deficiencias así:Clase Funcional I. 0-4.9%Clase Funcional II. 5-17-4%Clase Funcional II. 17.5-29.9%Clase Funcional IV. 30-45%
*se califican independientes: discapacidades y minusvalías.
* Para acceder a pensión la suma debe ser ≥50%
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Cirugía en Reumatolog
ía
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Cirugía
Enfermedad severa
Falla Tx médico
Mejorar la función
Dirigido por reumatólogo
Evaluación pre-operatoria interdisciplinaria del paciente.Mantener al enfermo libre de dolor y que pueda incorporarse a su vida normal
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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La Cx es Electiva
Cuidadosa evaluación preoperatoria
Conocimiento de condiciones médicas asociadas-fibrosis pulmonar, vasculitis-
Planear manejo intraoperatorio
Desarrollar un programa de rehabilitación perioperatorio
Identificar y manejar complicaciones que puedan ocurrir
Conocimiento de los antirreumáticos y demás medicamentos que está ingiriendo, como pueden afectar los diferentes sistemas y cuál su uso perioperatorio.
Manipulación e Intubación
Complicaciones de AR difícil manejo anestésico
Compromiso de columna cervical [30-85%]
Inestabilidad atlantoaxoidea o subluxaciones subaxiales
Uso de collar cervical blando en Ar para Cx
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Cuidados Durante la Cirugía en Enfermedad Reumatológica
La calidad ósea y de los tejidos blandos hacen los daños más susceptibles.• Manipulación suave de tejidos
blandos• Hacer hemostasia adecuada• Uso de drenes postoperatorios• Sutura meticulosa sin mucha tensión
en los bordes para evitar necrosis• Vendajes posoperatorios para
disminuir edema• Uso de férulas postoperatorias para
evitar contracturas de tejidos y articulaciones
Evaluación Fisiatra
• Terapista física y ocupacional
El cuidado rehabilitador
• Inicia en preoperatorio
Fijar metas mejorar función
• No crear falsas expectativas
Objetivo: aliviar el dolor, mejorar y mantener la función
Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Sinovectomía
Indicado en sinovitis persistente
No responde a tratamiento Farmacológico [6m]
Pocos o ningún cambio destructivo en articulación
Osteotomías
Corrigen deformidades [OA de rodilla]
Pacientes más comprometidos
Poco utilizadas: muñeca o tobillo; cambiar arco de
mov.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Artroplastia
Reemplazo de articulación
Restaura la función y motilidad
Prótesis cementadas y no cementadas
Artrodesis
Fusión de la articulación
Muñeca, mano, Columna C y Art. subastragalina
Alivia el dolor, corrige deformidad y proporciona
estabilidad
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Mayor compromiso AR
• Subluxación de C1-C2, impactación basilar, erosión de la apof. Odontoides, anquilosis de articulaciones…
Lesiones más
frecuentes
• Individualizado, ver gravedad de síntomas, signos neurológicos y tipo de subluxación
Tratamiento
• Dolor severo, signos y síntomas de compromiso de tallo cerebral, médula o arterias vertebrales
indicaciónCirugía artrodesis, posterior de los niveles comprometidos. Realizarse antes de calidad ósea deteriorada impida resultados buenos
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Artrodesis de hombro articulación dolorosa y rígida en aducción
Reemplazo protésico: Gran destrucción articular
Tipo de prótesis: integro [hemiartroplastia] o roto [prótesis
total]
Sinovectomía asociada a bursectomía: protege destrucción manguito rotador
Útil respecto a síntomas No mejora arcos de movimiento
50% Ar síntomas de hombro. 90% dolor de hombroResección de Bursa subacromial:
RaraBursitis persistente más de 6meses
con tx médico
Prótesis total: mejor resultado funcionalRuptura Masiva: prótesis reversa [mejora eficiencia mecánica de tendones y deltoides.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Sinovectomía: opción terapéutica en AR [mejoría del dolor y función]
• Supervivencia 66-78% casos seguidos por 10años
Artrodesis: articulación inestable o intensamente dolorosa en joven con actividad manual pesada• Prótesis total: remplazar articulaciones
destruidas que conserven la integridad del complejo ligamentario medial
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Articulación más comprometida MS
Cx Reconstructiva Deformidad severa
• Sinovitis sin mejoría• Destrucción periarticular con subluxación dorsal del cúbito. Resección de cabeza cubital y estabilización del cúbito distal
Sinovectomía
• Destrucción articular y dolor persistenteArtrodesis
• Alto índice de aflojamiento, imbalance, luxación y falla de implante
• Atrapamiento N mediano: Sinovectomía volar y liberación de túnel carpiano
Remplazo protésico
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Sinovectomía
Realizar precoz para buenos resultados y duraderos
La de IFP prevención de
destrucción
Destrucción de MCFs: Artroplastia de interposición
Largo plazo: desviación cubital
y fractura de implante+sinoviti
s reactiva
Deformidades más comunes: Boutonniere y cuello de cisne
Mejoría y corrección Cx tendinosa.Etapas tardías: artrodesis en posición funcional
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Tx inicial: conservador
Calor local, analgésicos,
ejercicios suaves
Dolor persistente y compromiso severo de motilidad
Sinovectomía estadios
tempranos
Riesgo de rigidez
postoperatoria
Osteotomía intertrocantére
a OA, No Reumático
Artroplastia de resección solo en infecciones severas posqx
Artrodesis: contraindicada Ar poliarticular
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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• Rehabilitación más completa y rápida. Reactivación a la vida diaria
• Iniciar movilización de la articulación en maquina de movimiento pasivo continuo
• Conservador inefectivo
• Rehabilitación evita atrofia, debilidad de cuádriceps y contracturas en flexión
Inicialmente Tx
conservador
Perdida del cartílago
progresiva
Sinovectomía+Artroscopia
Sinovectomía AR: efusión
grande persistente
Alivio del dolor y mejoría de arcos de movimiento
Mejoría de problemas mecánicos
Remoción de detritos
Remplazo total: elección
Destrucción articular severa, inestabilidad, contractura marcada en flexión o deformidad en varo o valgo + defecto óseo
10años de seguimiento supervivencia protésica 75-81%.
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
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Artrodesis
• Afección articulación tibioastragalina severa
• Alivia el dolor y mantiene estabilidad
Remplazo de tobillo
• Lesión condral severa tibioastragalina
• No destrucción ósea o deformidades en varo o valgo >20% [ mayor artrodesis]
Compromiso de antepie
• Compromete MTPS
• Resección de cabeza de metatarsianos, base de falanges prox y reacomodación de grasa plantar Artrodesis: MTF del primer
dedo lesión cartilaginosa severa con deformidad
Postoperatorio: utilizar plantilla para levantar arco transverso y evitar zonas de presión y recidivas en deformidad.
Nódulos: mal pronóstico AR.
Resección=recurrencias
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado RamírezCx en A Juvenil
Sinovectomía osteotomía Artrodesis Remplazo A. total
Tejidos blandos Tenotomía y capsulotomía
Más común en cadera y
rodilla[ terapia no efectiva]
Huesos y articulaciones
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Uso perioperatorio de Antirreumáticos
Lograr equilibrio mantener control de la enfermedad y optimizar cicatrización y
menos infecciones.
GcsAINEs
Modificadores de la
enfermedad
Modificadores de la
respuesta biológica
Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 285-292
Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8
Emili Lorena Coronado Ramírez
Hasta el próximo inter ;D