Paula Rodríguez Fernández Amara Tilve Gómez
Antón X. Casal RodríguezCarlos M. Rodríguez Paz
Jose Luis García-Tejedor PérezMilagros Otero García
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tromboembolismo Pulmonar ( TEP) es un problema de salud muy importante
Incidencia 1.5/1000 personas / año
Puede ser mortal sin tratamiento Principal objetivo diagnóstico es distinguir de
manera rápida y eficaz pacientes en que se sospecha TEP y finalmente lo tienen ( 25-33%) e iniciar tratamiento anticoagulante
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES Criterios clínicos
Criterios analíticos Dímero D en sangre
Métodos de imagen AngioTC de arterias pulmonares con/sin FleboTC de venas de
miembros inferiores. Hoy en día “patrón oro”
Ecografía de miembros inferiores AngioResonancia Magnética de art. pulmonares Arteriografía pulmonar selectiva
Pruebas de medicina nuclear Gammagrafía pulmonar de Ventilación/Perfusión
Interés por conocer la situación diagnóstica del
TEP en nuestro hospital
Determinar la fiabilidad de diversos parámetros
clínicos y analíticos en el diagnóstico del TEP
utilizando el AngioTC como “patrón oro”
TIPO DE ESTUDIO Estudio retrospectivo de historias clínicas de
pacientes con sospecha clínica y analítica de TEP entre marzo- junio 2007 en el Hospital Xeral-Cíes de Vigo (CHUVI)
A todos se les realizó AngioTC de Art.Pulmonares Reclasificación posterior de parámetros clínicos con
el “score” de WellsAnálisis de Dímero DSegunda lectura de todos los estudios por radiólogo
área de Tórax
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Un total de 79 pacientes del área de influencia
del Complexo Hospitalario Universitario de
Vigo- Hospital Xeral
VARIABLES ESTUDIADAS
1.- VARIABLES DEMOGRÁFICAS
-edad
-sexo
- turno de petición y procedencia del paciente
- médico peticionario: MIR, médico adjunto
2.- VARIABLES CLÍNICO-ANALÍTICAS
- sospecha clínica de TEP
- reclasificación de hallazgos clínicos con “score” de Wells
- dímero d
3.-VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN
-AngioTC de arterias pulmonares
- FleboTC de venas de miembros inferiores
- localización de trombo más proximal
- otros hallazgos torácicos
1.- VARIABLES DEMOGRÁFICAS
Edad ( años)
Sexo
Turno de petición del AngioTC: turno de mañana/
turno de guardia
Procedencia del paciente: urgencias/ ingresado
Médico peticionario: MIR/ médico Adjunto
2.- VARIABLES CLÍNICO-ANALÍTICAS SOSPECHA CLÍNICA DE TEP
Se consideró SOSPECHA CLÍNICA DE TEP si en la historia del paciente constaba la existencia en ese episodio concreto de Disnea de inicio brusco o empeoramiento disnea previa
y/o Dolor pleurítico de causa no explicada
Además, los diferentes síntomas clínicos se reclasificaron según el Score de Wells Simplificado
RECLASIFICACIÓN DE HALLAZGOS CLÍNICOS CON “SCORE” DE WELLS
Este score establece una puntuación a diversos parámetros clínicos sumatorios:
VARIABLEVARIABLE PUNTOSPUNTOS
Signos clínicos y síntomas de Signos clínicos y síntomas de trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda ( (como mínimo como mínimo
hinchazón de una pierna y dolor con palpación de las venas profundashinchazón de una pierna y dolor con palpación de las venas profundas ))3.03.0
Diagnóstico Diagnóstico alternativo a TEPalternativo a TEP menos probablemenos probable 3.03.0
Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca > 100/ min> 100/ min 1.51.5
InmovilizaciónInmovilización (>3días)(>3días) o o cirugía cirugía en las 4 semanas previasen las 4 semanas previas 1.51.5
TEP o TVP previosTEP o TVP previos 1.51.5
HemoptisisHemoptisis 1.01.0
CáncerCáncer ( (en tratamiento, tratamiento 6 meses previos o tratamiento paliativoen tratamiento, tratamiento 6 meses previos o tratamiento paliativo )) 1.01.0
y a partir de ahí cuantifica a los pacientes con sospecha de TEP en:
1.- bajo riesgo TEP …………………………........< 4 PUNTOS2.- alto riesgo TEP ………………………………….≥ 4 PUNTOS
DÍMERO D (DD)
Análisis por Tipo Inmunoturbidimétrico látex cuantitativo
Punto de corte que se consideró positivo para TEP: DD>243 ng/ml
3.- VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN: ANGIOTC de ARTS. PULMONARES ANGIO TC de ARTERIAS PULMONARES
TC Somaton Sensation 16; Siemens Medical System, Erlangen,
Germany
Revisión retrospectiva de los informes emitidos por los radiólogos en
los cuales constaba la positividad o negatividad para TEP y
diagnósticos alternativos que podrían, en algunos casos, justificar la
clínica del paciente
Realización de 2ª lectura por radiólogo experto en área de Tórax
○ Definimos AngioTC positivo para TEP agudo: defectos de repleción
endoluminales centrales en los vasos pulmonares
TEP en art. pulmonar principal derecha
Defecto repleción en art. segmentaria de LII
Defecto repleción en art. lobar derecha
FLEBO TC de VENAS DE MIEMBROS INFERIORESDefinimos FleboTC positivo para TVP: defectos de repleción endoluminales centrales en los venas de mmii
No se realizó a pacientes menores de 45 años
Todos los pacientes fueron seguidos durante 3
meses, con llamada telefónica y seguimiento de
la historia clínica electrónica
Valoración de falsos negativos de TEP
Valoración de recurrencia de TEP
SEGUIMIENTO
Análisis descriptivo para edad, sexo, presencia/ausencia de TEP,
sintomatología, DD y hallazgos del AngioTC Pulmonar
Considerando el AngioTC pulmonar/FleboTC como estándar oro para el
diagnóstico de TEP, construimos Tablas de contingencia 2x2 y calculamos
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo ( VPP, VPN)
de cada variable clínico-analítica. Análisis de Chi-Cuadrado de Pearson de cada variable con la presencia de
TEP.
Consideramos un resultado estadísticamente significativo si p<0.05.
Análisis de concordancia interobservador con tabla de 2x2 para ambos
radiólogos y medición de índice Kappa en la lectura del AngioTC Pulmonar
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Edad media pacientes: 64.6 años (DT: 18 años), (rango 24-95 años)
54.6 % mujeres y 43.6 % hombres
TURNO Y PROCEDENCIA PACIENTE
En el turno de trabajo de mañana se pidieron el 18,8% de TEP y en el turno de tarde-noche (guardia) el 81,3%
Nuestros pacientes con sospecha de TEP fueron fundamentalmente ambulantes
○ Turno de mañana ( peticiones de adjuntos?) el 20% fueron positivas para TEP
○ Turno da guardia (mayoría de peticiones de MIR?) el 24,6% fueron positivas para TEP
La positividad del AngioTC para TEP es independiente si lo ha pedido un MIR o un adjunto de urgencias/planta
CRITERIOS CLÍNICOS La relación de los distintos síntomas de los pacientes con la
presencia/ausencia de TEP se muestra en la siguiente tabla:
Síntoma (n:77)
TEP Si No
Sensibilidad Especificidad VPP VPN Valor de p
Disnea brusca-empeo.Si (26)No (51)
109
1642
53% 72% 38% 82% 0,045
Derrame Pleural (DP)Si (21)No (56)
109
1147
53% 81% 48% 84% 0,004
Disnea y/ó DPSi (37)No (40)
163
2137
84% 64% 43% 92% 0,0001
TrombosisVenosaProfunda (TVP)Si (18)No (64)
712
652
37% 90% 54% 81% 0,007
FiebreSi (13)No (64)
316
1048
16% 83% 23% 75% NS
TosSi (22)No (55)
316
1048
16% 67% 14% 71% NS
ExpectoraciónSi (18)No (59)
216
1642
10% 72% 11% 71% NS
Taquicardia (FC>100)Si (20)No (57)
712
1345
37% 77% 35% 80% NS
Los únicos síntomas que tuvieron valor estadísticamente significativo en el diagnóstico de TEP fueron: disneadolor pleurítico trombosis venosa profunda
SINTOMA VALOR DE p
DISNEA 0,045
DOLOR PLEURÍTICO 0,004
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 0,007
Sólo 18 (23,3%) tenían historia reciente de cirugía o estaban inmovilizados
○ 7 (38,8%) con TEP 13 (16,8%) tenían una enfermedad maligna
○ 4 ( 31%) con TEP 5 (6,5%) de los enfermos eran mujeres en edad fértil o
en puerperio○ 2 ( 40%) con TEP
SCORE DE WELLS SIMPLIFICADO Relación entre score de Wells y resultado de
AngioTC pulmonar
Riesgo de WELLS
El “score” clínico ayudó a confirmar o descartar
TEP (p= 0,0001), con una Sensibilidad: 58%,
Especificidad: 88%, VPP: 61%, VPN: 86%
RIESGO WELLS ANGIO TC PARA TEP
POSITIVO NEGATIVO total
RIESGO ALTO 11 7 18
RIESGO BAJO 8 51 59
total 19 58 77
DÍMERO D fue solicitado en 55 (67%) de los pacientes
DD fue (+) en el 93% de los pacientes a los que se le solicitó
El DD mostró una Sensibilidad: 100%, Especificidad: 0,5% El DD mostró una Sensibilidad: 100%, Especificidad: 0,5% VPP: 32%, VPN 100%VPP: 32%, VPN 100%
Los resultados del ANGIO TC ART. PULMONAR fueron los siguientes:
19 (24%) el estudio fue positivo para TEP
58 (73,4 %) fue negativo
2 (2,5%) fue indeterminado (por estudio de TC técnicamente
deficiente).Se confirmó/descartó TEP con otras técnicas
(AngioRM y ganmagrafía de V/P)
FLEBOTC DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES
Se realizó en un total de 55 pacientesTVP (+) en 7,5%Todos los pacientes con FleboTC (+) para TVP
presentaban TEP
0
10
20
30
40
50
60
FLEBO TC (+)
FLEBO TC ( - )
NO REALIZADO
LOCALIZACIÓN TROMBO MÁS PROXIMAL
OTROS HALLAZGOS TORÁCICOS
Hallazgos encontrados en el AngioTC que podrían justificar la clínica en pacientes sin TEP
Derrame pleural : 10Neumonía: 9Fallo Cardíaco: 4
23 pacientes (~30%)
CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR
Revisados el total de los estudios por un 2º
observador especialista en el área de Tórax se
demuestra concordancia diagnóstica mayor del
90% (p<0,005)
SEGUIMIENTO
No se demuestra en nuestro estudio la existencia
de Falsos Negativos
No existió ningún reingreso en los 3 meses de
seguimiento
LIMITACIONES DE ESTE ESTUDIO Mayoría de nuestros pacientes proceden de urgencias. Existe un
sesgo de información en cuanto a pacientes ingresados, embarazadas..
Sólo revisamos las historias de los pacientes a los que se le realizó AngioTC pulmonar, no valoramos el “score” clínico y DD a los pacientes a los que no se les pidió el TC ( sesgo de selección)
Fue distinta la persona que exploró al paciente que la que revisó los datos clínicos que constaban en la historia ( sesgo de información)
No valoramos otros métodos de imagen distintos al AngioTC Pulmonar (VTC; ECO mmii; gammagrafía V/P; RM), debido a que la solicitud y realización de estas técnicas no fue homogénea en el grupo estudiado
A pesar de que hasta el momento actual no ha habido un protocolo consensuado para el diagnóstico del TEP agudo, el porcentaje de estudios positivos en relación con sospecha clínica se aproximó a los de otros estudios
La mayoría de los estudios de TEP fueron realizados durante las guardias ( turno La mayoría de los estudios de TEP fueron realizados durante las guardias ( turno tarde-noche), y la positividad del AngioTC para TEP ha sido tarde-noche), y la positividad del AngioTC para TEP ha sido independiente si lo ha si lo ha pedido un MIR o un adjunto pedido un MIR o un adjunto
El score clínico de Wells simplificado sería muy rentable como primer paso en el El score clínico de Wells simplificado sería muy rentable como primer paso en el diagnóstico de TEPdiagnóstico de TEP
El DD presenta tuvo una sensibilidad muy alta (clasificó enfermos), pero su VPP fue bajo (la probabilidad de TEP en enfermos con DD positivo es muy baja). Ello implicó una demanda mayor de estudios de AngioTC
La interpretación de los estudio de AngioTC pulmonar resulta óptima para el diagnóstico ya que tenemos una elevada concordancia interobservador
Creemos necesario la instauración de protocolos consensuados con las diferentes áreas que intervienen en el diagnóstico del TEP agudo. El protocolo que consideramos más útil sería el siguiente:
RIESGO BAJO (< 4ptos)
RIESGO ELEVADO(≥ 4ptos)
DÍMERO D
(-) (+)
ANGIOTC de ARTERIAS PULMONARES
NADA
SOSPECHA CLÍNICA DE TEP Y CRITERIOS CLÍNICOS DE WELLS
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