TEMA 6: TRATAMIENTO
ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON
PATOLOGÍA ENDOCRINA: El paciente
diabético. El paciente con patología
suprarrenal. El paciente con patología
tiroidea.
DIABETES MELLITUS
• “Enfermedad endocrina caracterizada por
una hiperglucemia crónica y anormalidades
metabólicas de los carbohidratos y de los
lípidos, debida a un déficit de insulina
pancreática, bien absoluta (diabetes tipo I,
insulino-dependiente) o relativa (diabetes de
tipo II o no insulino-dependiente)”
• España: 12% de la población
– 3ª causa fallecimiento mujeres, 7ª hombres
– En 15 años se duplicarán
I INFORME MUNDIAL DIABETES OMS
(Abril de 2016)
• Importante problema de salud pública
• Una de las cuatro ENT seleccionadas por la OMS para intervenir prioritariamente (Plan de Acción Mundial OMS).
• Incremento continuo de la prevalencia: – 1980: 108 millones vs. 2014: 422 millones.
– 1980-2014: duplicada= 4.7% vs. 8.5%.
– Aumenta más en países en desarrollo.
– 2012: 1,5 millones de muertes + 2,2 indirectos (cv)
• 43% de muertes en menores de 70 años
– La mayoría, diabetes tipo II.
– Complicaciones cv, renales, oftalmológicas y neurológicas.
– Grandes repercusiones económicas.
– Prevención Fundamental: Obesidad, sedentarismo, políticas,…
DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
• Hemático:
– Glucemia superior a 140 mg/dl
– Tolerancia glucosa: Concentraciones de 200 mg/dl tras 75 g vía oral
• Orina: Presencia
• Tiras de papel (punción digital): Sospecha
• Hemoglobina glicosilada: Incrementada proporcionalmente
• Síntomas
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
(HbA1c)
• Muestra el nivel promedio de glucosa en sangre en las últimas seis a ocho semanas – La glucosa de la sangre se une a la hemoglobina
para formar la hemoglobina glicosilada
– Si se incrementa la glucosa en sangre la hemoglobina glicosilada aumenta, permaneciendo aumentada durante 120 días:
• Refleja todas las oscilaciones de la glucemia en las pasadas ocho o más semanas
• No debe efectuarse tratamiento odontológico con cifras extremas de HbA1c
VALORES NORMALES DE
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
(HbA1)
Adultos normales 2,2 a 4,8 %
Niños normales 1,8 a 4 %
Diabéticos bien controlados 2,5 a 5,9 %
Diabéticos con control suficiente 6 a 8 %
Diabéticos mal controlados mayor de 8 %
REVISIÓN CRÍTICA DE LOS EFECTOS
ADVERSOS DE LA PERIODONTITIS SOBRE
LA DIABETES (EWP 08)
• Se trata de enfermedades crónicas con desarrollos aparentemente paralelos y consecuencias recíprocas…
• Existe un incremento de incidencia y severidad de periodontitis en pacientes diabéticos no controlados (pero no en los estabilizados)
– La periodontitis parece estar relacionada con un mal control metabólico y complicaciones de la diabetes
– No hay evidencias de que el control de la inflamación periodontal mejore el control metabólico de la diabetes
– No hay evidencias de que el control metabólico de la diabetes mejore el estado periodontal
– La diabetes mal controlada podría considerarse un factor de riesgo para el padecimiento de una EP
– La terapia quirúrgica y no quirúrgica tienen la misma eficacia en el diabético bien controlado y en el sano
• Clínicamente:
– Debe estarse atento a la posible situación bidireccional periodontitis/diabetes
– Debe estarse atento a la detección de la diabetes tipo II en el gabinete odontológico
PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES
EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
DEL PACIENTE DIABÉTICO (I)
• Hay que recoger en la Hª el tipo de diabetes y sus complicaciones
• Despistaje de la misma en casos de sequedad + periodontitis + abscesos periodontales + cicatrización retardada
• Prevenir y tratar las complicaciones orales
• Ante control metabólico deficiente o grandes intervenciones hay que hospitalizar
PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES
EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
DEL PACIENTE DIABÉTICO (II)
• Valoración de complicaciones orales (abscesos p., granuloma piógeno, xerostomía, alveolitis seca, candidiasis, halitosis con olor a acetona, reacciones liquenoides…)
• Profilaxis antibiótica con beta-lactámicos (Tipo I)
• Ambiente relajado, evitar el dolor, ansiolíticos
• Recomendar régimen de vida habitual (dieta)
• A disposición bebidas azucaradas
• Ojo a desequilibrios en Tipo I
• Pautas de seguir con su dieta tras el tratamiento
PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES
EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
DEL PACIENTE DIABÉTICO (III)
• Promover esmerada higiene oral
• Seguimiento odontológico periódico
• Tratamiento de caries incipientes
• Control estrecho de enfermedades periodontales
• Legrado de alveolos postexodoncias
• Minimizar el trauma mucoso y muscular
• Anestésicos locales sin adrenalina
DIABETES MELLITUS I E IMPLANTES
• Evidencia disponible: – Modelo animal:
• Animales insulinizados: Sin problemas • Modelos de diabetes: Se reduce la superficie de contacto óseo
– En humanos: • Beneficio de la profilaxis antibiótica (recomendada en diabetes tipo I) • Aumento significativo de fracasos en comparación con controles • Tasas de éxito reducida (86-96%) • Se debe tener especial cuidado médico
– HbA1c inferior a 8% – Non interferir con pautas alimenticias o de insulina
• Los sujetos con periodontitis+diabetes+mal cepillado desarrollan más periimplantitis
– Se recomienda tratamiento con amoxicilina, clindamicina o metronidazol
• Uso de CLHX
DIABETES MELLITUS TIP0 II E IMPLANTES
• No hay evidencias de que la diabetes tipo II sea una contraindicación estructural para la colocación de implantes.
• Pero deberíamos tener especial cuidado médico, y determinar…
– El grado de control metabólico
• No colocar implantes por encima de un 8% Hb1c
• ¡Pero no está taxativamente demostrado!
– El uso de CLHX
– Que la profilaxis antibiótica sólo está recomendada para la diabetes tipo I
– Que el tratamiento no interfiera con las pautas de alimentación o la administración de insulina para evitar la hipoglucemia.
ALTERACIONES METABÓLICAS EN LA CLÍNICA DENTAL
DIABETES
TIPOS SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES MANEJO ODONTOLÓGICO
- Poliuria
- Polidipsia
- Polifagia
- Pérdida de peso
- Macroangiopatía
- Microangiopatía
- Neuropatía
- Infecciones
- Orales:
- Periodontitis
- Xerostomia
- Candidiasis
- Liquen erosivo
- Alveolitis
- Sialoadenosis
- I (Déficit de insulina)
- II (Resistencia a insulina)
- Secundarias
- Gestacional
- Mantener pauta insulínica
- Mantener pauta alimenticia
- Citas breves y matutinas
- Control analítico:
- Glucemia: 80-110 mg/dl
- HbA1c por debajo de 7%
- Glucosa a mano
- Profilaxis en Tipo I
- Epinefrina limitada
- Legrado postexodoncia
- Riesgo de infecciones
- Control de emergencias
CORTEZA SUPRARRENAL
• Médula:
– Catecolaminas:
• Adrenalina
• Noradrenalina
• Corteza:
– Mineralcorticoides
• Aldosterona
– Glucocorticoides
• Cortisol
– Andrógenos
• Testosterona
PATOLOGÍA SUPRARRENAL
• Insuficiencia suprarrenal:
– Crónica (E. de Addison):
• Astenia, diarrea, dolor abdominal, pigmentación oscura piel, hipertensión, osteoporosis, ateroesclerosis
– Aguda:
• Por hemorragia, necrosis o suspensión brusca de tratamiento corticoides
• Grave: Deshidratación, fiebre, vómito, dolor abdominal agudo y finalmente shock
• Síndrome de Cushing (hipersecreción cortisol):
– Cara de “luna llena”, “giba de búfalo”, hirsutismo, intolerancia glucosa, infecciones, HTA, insuficiencia cardiaca, depresión
• Feocromocitoma (tumor secretor de catecolaminas):
– Importante sintomatología cardiovascular, cefalea, sudoración, arritmias.
PATOLOGÍA SUPRARRENAL
MANEJO ODONTOLÓGICO • Insuficiencia suprarrenal:
– Crónica (E. de Addison):
• Pigmentación parda de la mucosa yugal, reborde gingival, labios y decúbitos protéticos.
• Refuercen las dosis de hidrocortisona
• Buena analgesia y anestesia
• Tendencia a la infección: Usen antibióticos (pre y postratamiento) y antisépticos
– Aguda:
• Protocolode emergencias
• 100 mg hidrocortisona iv ó im
• Síndrome de Cushing (hipersecreción cortisol):
– Retraso en el desarrollo dental
– Citas cortas con monitorización de TA
• Feocromocitoma (tumor secretor de catecolaminas):
– Tto. Hospitalario monitorizado
• No usen fármacos liberadores de catecolaminas (alcohol, morfina, clorpromazina, anitidepresivos tricíclicos, butirofenonas)
• Emergencia: Nitroprusito, fentolamina, propranolol o lidocaína
PACIENTE EN TRATAMIENTO CON
CORTICOIDES
• El paciente puede tener Cushing (manejo)
• Efectos secundarios según dosis:
– Estadio 1: No inhibición suprarrenal (hasta 30 mg de hidrocortisona)
– Estadio 2: Inhibición que impide hacer frente al stress (más de 30 mg durante 1 mes)
– Estadio 3: Inhibición que impide hacer frente a situación crítica ( más de 40 mg durante 1 mes)
PACIENTE EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
MANEJO ODONTOLÓGICO
• Procedimientos sin cirugía:
– Consumo actual: Sin modificaciones
– Antecedentes de consumo:
• Menos de 30 mg/día sin modificaciones
• Más de 30 mg/día sin interrupción de 2 semanas, añadan dosis de mantenimiento
• Dosificación días alternos, intervengan el de descanso
• Cirugía, tratamientos extensos o ansiosos:
– Consumo actual:
• Hasta 30 mg/día sin modificaciones
• 30-40 mg/día: doblen la dosis el día de la intervención y el día después
• Más de 40 mg/día: Sin modificaciones
– Antecedentes previos de consumo:
• Hasta 30 mg/día: Sin modificaciones
• Más de 40 mg/día menos de 30 días: Sin modificaciones
• Más de 40 mg/día menos de 30 días interrumpidas hace menos de 2 semanas: Doblen dosis el día del tratamiento
• Interrupción de más de 2 semanas: Sin modificaciones
PACIENTE CON PATOLOGÍA TIROIDEA
• Exceso de producción hormonal (hipertioridismo):
– Tipos:Enf. Graves-Basedow, Adenoma tiroídeo tóxico, Enfermedad de Plummer, Tirotoxicosis ectópica, Inducido por yodo, Por exceso de TSH hipofisaria, Tiroiditis de Hashimoto)
– Manejo odontológico:
• Control endocrino
• Premedicación sedante
• No usen vasoconstrictores
• Pruebas de coagulación previas
• Disminución de la producción hormonal (hipotiroidismo):
– Clínica:
• Niños: Retraso crecimiento, mixedema, macroglosia, piel seca, bradicardia
• Adultos: Astenia, torpeza mental, piel seca, bradicardia, ronquera, parestesia, lentitud motora, estreñimiento
– Manejo odontológico:
• Mala metabolización fármacos (anestésicos, analgésicos)
• Eviten cirugía traumática e infecciones
ALTERACIONES ENDOCRINAS EN LA CLÍNICA DENTAL
TIROIDEOS
CONSUMO DE CORTICOIDES
Manejo Odontológico:
-Odontología Conservadora:
- Consumo Actual: Sin modificaciones
- Consumo previo: Modificaciones pautadas
-Procedimientos Quirúrgicos:
- Consumo actual. Modificaciones pautadas
- Consumo previo: Modificaciones pautadas
Efectos Farmacológicos:
-Hiperglucemiante
-Lipolítico
-Proteolítico
-Antiinflamatorio
-Antihistamínico
-Inmunosupresor
-Evidentes tras 3 semanas de tratamiento
Tiroides lingual Tirotoxicosis Hipotiroidismo
Manejo Odontológico:
-Prognatismo
-Osteoporosis
-Ansiosos: Barbitúricos
-Control de epinefrina
-Control coagulación
-Carbamazepina: Aftas
Manejo Odontológico :
-Raro
-Extirpación
-Tirosina
Manejo odontológico:
-Ajusten dosis fármacos
-Sedación
-No benzodiacepinas
-Riesgo de infecciones