Download - Tecnicas continuas de reemplazo renal
TECNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL
ASPECTOS PRACTICOS
INDICACIONES
FRACASO RENAL AGUDO. Facilita el manejo clínico de pacientes
con disminución de la diuresis. Disminuye la mortalidad hospitalaria. Mas rápida recuperación de la función
renal. PRECOCIDAD ELEVADO FLUJO DE RECAMBIO > 35
mL/Kg.
INDICACIONES II
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y CIRUGIA CARDIACA.
FALLO HEPATICO. INTOXICACIONES. ACIDOSIS LACTICA. ALTERACIONES
HIDROELECTROLITICAS. HIPERTERMIA O HIPOTERMIA. DISFUNCION MULTIORGANICA.
MODALIDADES Y NOMENCLATURA VENOVENOSA CONTINUA
VENA
ARTERIA
• ARTERIOVENOSA CONTINUA
MODALIDADES Y NOMENCLATURA
Extracción de fluidos. Sin baño de diálisis ni solución de reposición. Ultrafiltrado = Pérdidas netas.
ULTRAFILTRADO
ULTRAFILTRACION LENTA CONTINUA (SCUF)
MODALIDADES Y NOMENCLATURA
Mecanismo convectivo. Extracción (o no) de fluidos Sin baño de diálisis . Ultrafiltrado >> Pérdidas netas. Precisa
reposición
ULTRAFILTRADO
REPOSICION
HEMOFILTRACION CONTINUA
MODALIDADES Y NOMENCLATURA HEMODIALISIS CONTINUA. Mecanismo principal: Difusión ± Convección CON baño de diálisis NO solución de reposición. Ultrafiltrado = Pérdidas netas.
ULTRAFILTRADO
BAÑO DE DIALISIS
MODALIDADES Y NOMENCLATURA HEMODIAFILTRACION CONTINUA Mecanismo principal: Convección + Difusión CON baño de diálisis CON solución de reposición. Ultrafiltrado >> Pérdidas netas. Precisa
reposición
ULTRAFILTRADO
BAÑO DE DIALISIS
REPOSICION
MODALIDADES Y NOMENCLATURA OTRAS TECNICAS
DIALISIS CONTINUA DE ALTO FLUJO Añadir mecanismo de retrofiltración.
MARS. Dialisis usándo albúmina como baño de diálisis
y filtro de carbon para reconstituir la albúmina. DEPURACION HEPÁTICA
NO VAMOS A TRATAR DE ELLAS.
PAUTANDO UNA SESION DE TRSC EN 15 PASOS
1. DECIDIR LA TECNICA.2. ELEGIR LA MEMBRANA DE DIÁLISIS.3. CALCULAR EL BALANCE AL PACIENTE4. DETERMINAR EL RITMO/DOSIS DE CONVECCION.5. CALCULAR LA ULTRAFILTRACION.6. CALCULAR LA REPOSICION.7. DECIDIR FLUJO DE SANGRE.8. CALCULAR LA FRACCION DE FILTRACION.9. DECIDIR LA REPOSICION PRE O POST FILTRO.10. DECIDIR FLUJO DE BAÑO.11. DECIDIR LA COMPOSICION DEL BAÑO.12. DECIDIR LA COMPOSICION DE LA REPOSICION.13. DECIDIR LA ANTICOAGULACION.14. ALTERNATIVAS DE ANTICOAGULACION.15. CONSIDERACIONES FARMACOCINETICAS DURANTE EL
TRATAMIENTO.
1.- DECIDIR LA TÉCNICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. EXCESO DE LIQUIDOS. (ULTRAFILTRACION)
CUALQUIERA: SCUF, HEMOFILTRACION DEPURACION TOXINAS UREMICAS (DIFUSION).
HEMODIALISIS CONVENCIONAL O CONTINUA O HDFVVC DEPURACION DE MOLECULAS MEDIANAS O
MEDIADORES DE INFLAMACION. (CONVECCION) HEMOFILTRACION O HDFVVC.
OTROS FACTORES: ¿Está el paciente consciente? Técnica no continua. ¿Esta el paciente inestable? Técnica continua. Factores logísticos Disponibilidad de enfermería. Cálculo del pronóstico ¿Futilidad de la técnica?
2.- ELEGIR LA MEMBRANA DE DIÁLISIS
BIOCOMPATIBILIDAD. TIPO DE MEMBRANA.
PERMEABILIDAD. COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACION COEFICIENTE DE CRIBADO CUT-OFF
DISPONIBILIDAD. A VECES LA UNICA CONSIDERACION POSIBLE En nuestro caso la M100 de Hospal que es una
AN 69 de 0,90 m2 con un CUF de 22 ml/h/mmHg.
3.- CALCULAR EL BALANCE DEL PACIENTE
ESTABLECER LAS PERDIDAS QUE QUEREMOS. ¿QUE BALANCE POSITIVO TIENE EL PACIENTE? ¿QUE PORCENTAJE DE ESE BALANCE LE VAMOS A QUITAR EN 24 HORAS?
Razonable un 20% del balance acumulado . ESTABLECER LOS APORTES ESTIMADOS QUE SE LE VAN A PONER AL
PACIENTE. ESTIMAR LAS PERDIDAS OBLIGADAS DEL PACIENTE
DIURESIS + INSENSIBLES+ DRENAJES+ SONDA NG.
PERDIDAS PROGRAMADAS = PERDIDAS DESEADAS + APORTES ESTIMADOS – PERDIDAS OBLIGADAS.
4.- DETERMINAR EL RITMO DE CONVECCION
Moléculas intermedias y mediadores requieren elevado ritmo.
A mayor convección menor difusión. A mayor convección mayor adsorción.
El filtro se satura de adsorción a las 24-36 horas. Conviene cambiar el filtro en ese tiempo aunque la
técnica este funcionando bien. Alto ritmo convectivo aumenta mucho la fracción
de filtración. Hablamos de alto ritmo de convección si > de
35 ml/kg/hora ≈ 2500 ml/hora (Normalmente pautamos 1-1,5 litros/hora)
5.- CALCULAR LA ULTRAFILTRACION
CON LOS MONITORES MODERNOS (PRISMA, KIMAL …ETC) NO ES MUY IMPORTANTE.
KNOWLEDGE. ULTRAFILTRACION = PÉRDIDAS
PROGRAMADAS + RITMO DE CONVECCION. Ejemplo:
Perdida deseada = 3 litros Aportes calculados = 4 litros Perdidas obligadas = 2 litros Perdidas programadas = 5 litros = 210 ml/hora Conveccion 1500 ml/hora ULTRAFILTRACION = 1710 ml/hora .
6.- CALCULAR LA REPOSICION
CON LOS MONITORES MODERNOS (PRISMA, KIMAL …ETC) NO ES MUY IMPORTANTE.
KNOWLEDGE. ULTRAFILTRACION = PÉRDIDAS
PROGRAMADAS + RITMO DE CONVECCION. Ejemplo:
Perdida deseada = 3 litros Aportes calculados = 4 litros Perdidas obligadas = 2 litros Perdidas programadas = 5 litros = 210 ml/hora CONVECCION = 1500 ml/hora ULTRAFILTRACION = 1710 ml/hora . REPOSICION = CONVECCION 1500 ml/hora.
7 y 10.- DECIDIR EL FLUJO DE SANGRE Y EL FLUJO DE BAÑO
El flujo de baño debe ser menor de 3 litros hora (Habitualmente 1-1,5 L/h)
Es 30 veces mas lento que en diálisis convencional.
El liquido de baño queda por tanto saturado de sustancias.
Habitualmente el flujo de sangre suele ser de 100-150 ml/min, ya que una desproporción entre sangre y baño, disminuye la eficacia.
8.- CALCULAR LA FRACCION DE FILTRACION
FRACCION DE FILTRACION: porcentaje de agua plasmática que extraemos en el filtro respecto a la que entra en el mismo.
Qp = Qb * [ (100 –Hto)/100] ml/min Qp = 100 *[(100-40)/100] = 60 ml/min.
= 3600 ml/hora Ultrafiltrado ejemplo 1710 ml/hora. FRACCION DE FILTRACION: 49% LA FRACCION DE FILTRACION NO
DEBE SUPERAR EL 25 %.FILTRO
COAGULADO
9.- REPOSICION PRE O POSTFILTRO
Qp = Qb * [ (100 –Hto)/100] ml/min Qp = 150 *[(100-40)/100] = 90
ml/min. = 5400 ml/hora Al filtro entra además 2000
ml/hora de liquido de reposición. Entra al filtro 7400 ml/hora Ultrafiltrado ejemplo 1710 ml/hora. FRACCION DE FILTRACION : 23%
FILTRO F
UNCIONA
9b.- LA REPOSICION PREFILTRO DISMINUYE LA EFICACIA
Ley de Fick: “La tasa de difusion de una sustancia es proporcional al gradiente de concentración por la superficie de membrana.
11.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS
El baño de diálisis que elijamos debe permitirnos: Eliminar sustancias de desecho. Normalizar las alteraciones del medio
interno. Mantener la normalidad de los parámetros
no alterados N0 añadir nuevas agresiones.
LA DECISION VIENE A VECES DETERMINADA POR LA DISPONIBILIDAD.
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
ASPECTOS A CONSIDERAR: 1.-BUFFER:
Lactato: Se transforme en el higado en bicarbonato. Altera la determinacion de láctico Aumenta las cifras de urea No usar si afectacion hepática.
Bicarbonato: Problemas de cristalizacion con el Calcio Eleva el contenido de CO2
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
ASPECTOS A CONSIDERAR: 2.-FOSFORO:
El hemofiltro funciona como una nefrona sin tubulos donde hay filtracion pero no rebasorcion y se pierde 4 veces mas fosforo que con un filtrado glomerular de 100 ml/min.
Poner 1/2 amp de fosfato monosodico 1M a una bolsa de 5 l produce una concentracion de 1 mmol/l (3,1 mg/dL). El doble si ponemos 1 amp, lo que nos permitira nomalizar la fosforemia.
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
ASPECTOS A CONSIDERAR: 3.-POTASIO:
Los líquidos traen escasa o nula concentración de potasio, lo que puede ser necesario al inicio
En casi la mitad de los pacientes con técnicas continuas desarrollaran hipopotasemia.
Añadir 15 mEq de ClK a la bolsa e 5 litros eleva la concentración de potasio de 1,5 a 4,5 mEq/l
Así podemos corregir casi cualquier alteración en la Kalemia.
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
ASPECTOS A CONSIDERAR: 4.-GLUCOSA:
La glucosa atraviesa la membrana por difusion y convección. Se pierden asi el 40% de los glucidos aportados por la NTP. Usar liquidos con glucosa ó Tener en consideracion esas pérdidas para
suplementar la NTP. 5.-AMINOACIDOS:
Las pérdidas son del 15-20% Suplementar por nutricion con 0,2 gr/kg/dia.
13.- DECIDIR ANTICOAGULACION
La coagulación del filtro es responsable del 40-75% de las interrupciones del tratamiento.
La anticoagulación aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas en un 5-25%.
Anticoagulación ideal: Vida media corta. Limitado al circuito extracorpóreo Fácil monitorización Sin efectos secundarios sistémicos. Disponer de antagonista si es preciso.
DESGRACIADAMENTE ESTO N
O
EXISTE
Cascada de la coagulación
XII
XI
IX
VIII
Fac III
VII
X VFP-3
Ca
Ca
protrombina fibrinógen
o
trombina
fibrina
Cascada de la coagulación
XII
XI
IX
VIII
Fac III
VII
X VFP-3
Ca
Ca
protrombina fibrinógen
o
trombina
fibrina
HEPARINA
SODICA
XII
XI
IX
VIIIX VFP-
3Ca
Cascada de la coagulación
XII
XI
IX
VIII
Fac III
VII
X VFP-3
Ca
Ca
protrombina fibrinógen
o
trombina
fibrina
HEPARINA BAJO PESO MOLECULA
R
X VFP-3
Ca
HIRUDINA
trombina
CITRATO
Ca
XI
IX
VIII
Posibilidades de anticoagulación
Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios
Sin anticoagular NaCl al 0.9% 100-150 ml/h Visualizar filtro. Insuficiente
Dextrano Rheomacrodex 25 ml/h Visualizar filtro. No demostrado eficacia
Citratos Citrato trisódico 4% Calcio i.v
100-180 ml/h4 mEq/h
Monitorizar calcio ionico <0,4 en circuito y 1,1 mmol/l en sangre
Prostaglandinas Epoprosterenol, PGE2Taprostene
4-8 ng/Kg/min20 ng/Kg/min25-35 ng/Kg/min
Visualizar filtro.Eficaz. Precio elevadoHipotension
Inhibidor de proteasas
Mesilato de nafamostat
0.1 mg/Kg/h Solo en Japon.
Posibilidades de anticoagulación
Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios
HEPARINA NO FRACCIONADA
Heparina sódica
5-10 UI /Kg Mucha experiencia.TTPa 40-45. Barata.
Heparinizacion regional
Heparina + protamina
1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina
Reaccion adversa de la protamina. Anafilaxia
Heparina de bajo peso
Enoxaparina 20-40 mg/12 horas
Antifactor XMas cara y menos experiencia
Hirudina Hirudina recombinante
0.006-0,25 mg/Kg/h
Semivida muy alargada y sin antídoto
Membranas con heparina absorvida
Durafló Poca experiencia en TCRR
Anticoagulacion 1º Evaluar estado de coagulacion. 2º Correcto purgado de lineas 5000 UI
por cada litro de purgado. 3º Bolo inicial 2000 UI en rama arterial 4º Perfusion prefiltro: 5-10 UI/Kg/hora:
5 ml de heparina al 1% + 15 cc suero. A 2 ml/hora = 5 mg (500 UI/hora)
5º Control: Mantener PTT entre 35 y 45 seg.
No anticoagular
Trombopenia < 50000 PTT > 60 segundos INR > 2 Sangrados expontaneos
significativos. CID Utilizacion de proteina C activada en
sepsis (XIGRIS ®)