Técnicas de imagen en la planificación prequirúrgica de tumores cerebrales. RM Funcional y Tractografía.
Mar Jiménez de la Peña
1. REALIZAR ESTUDIOS FUNCIONALES Y TRACTOGRAFÍA en lesiones cercanas a áreas elocuentes. 2. INDIVIDUALIZAR : -áreas derechas pueden ser elocuentes en ciertos pacientes - déficits del paciente - las activaciones pueden estar influidas por factores extrinsecos a la RMf: medicación , crisis recientes, falta de colaboración…… - combinación de paradigmas, tareas cortas 3.Combinar siempre estudios de RM funcional y tractografía 3D 4.Control de respuesta y postprocesado
3 2 4
¿Que podemos aportar en el estudio prequirúrgico?
• Proximidad de las áreas elocuentes y tractos con la lesión •Grado de infiltración •Ayudar a establecer límites de la resección
¿Cuáles SON NUESTRAS LIMITACIONES?
L: LESION AMS: flecha 1,2 : AREA MOTORA MANO IZQUIERDA
RESECCIÓN COMPLETA CONTROL POSTQUIRÚRGICO A LAS 24 H
INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS FUNCIONALES DEL LENGUAJE EN LESIONES TUMORALES
• PACIENTES CON TUMORES IZQUIERDOS CERCANOS O EN ÁREAS ELOCUENTES DEL LENGUAJE ( FRONTALES, AREA MOTORA FACIAL, LÓBULO PARIETAL INFERIOR, TEMPORALES POSTERIORES O TEMPOROBASALES IZQUIERDAS)
• PACIENTES CON TUMORES DERECHOS CON DISCORCONDANCIA CLINICO-RADIOLÓGICA (TUMORES EN ÁREAS NO ELOCUENTES CON DÉFICIT NEUROLÓGICO) .
• PACIENTES CON TUMORES CERCANOS AL AREA MOTORA
SUPLEMENTARIA
•DISCORCONDANCIA CLINICO-RADIOLÓGICA. TUMORES EN
ÁREAS ELOCUENTES SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO:
INFILTRACIÓN SUBCORTICAL
AREAS EXPRESIVAS ( generación verbal)
• Ares facial motora y corteza premotora ventral
• Area de Broca
AREAS RECEPTIVAS ( escucha de texto)
• Corteza temporal posterior
• Areas asociación auditiva
VISUAL WORD FORM AREA (identificación símbolos)
• Giro temporal inferior posterior
• Giro fusiforme
AREAS EXPRESIVAS ( generación verbal)
Area motora suplementaria
AREAS RECEPTIVAS ( test de bisección lineal)
Lóbulo parietal inferior
AREAS DE LECTURA
Areas expresivas, receptivas , de lectura y visuales.
Conecta áreas frontales, parietales y temporales. Se divide en 4 partes (LSI, LSII, LSIII y arcuato) Este último tiene a su vez tres segmentos
- Frontotemporal (FT) que conecta frontal inferior (área de Broca)con el margen posterior giros temporal superior y medio (Wernicke ). -Frontoparietal (FP): conectando el frontal inferior con la corteza parietal -Temporoparietal (TP): conectando la corteza temporal posterior con el parietal
FASCICULO LONGITUDINAL SUPERIOR Fascículo arcuato
El FLS puede ser dividido: 1. fibras largas que discurren
medialmente en el tracto y conectan la corteza frontal lateral con la corteza dorsolarteral temporoparietal
2. Fibras cortas ( incluidas fibras en U que discurren más lateralmente y conectan áreas frontoparietales, parietooccipitales y parietotemporales
El fascículo arcuato forma la vía dorsal fonológica siendo esencial para la producción y comprensión del lenguaje
FASCICULO FRONTO-OCCIPITAL INFERIOR (FFOI)
Este tracto conecta areas frontales inferior y lateral con áreas temporobasales (giros inferior y medio) y áreas occipitales (giros fusiforme y lingual )
El FFOI tiene dos componentes 1. Superficial y dorsal que
conecta el lóbulo frontal con el lobulo parietal superiory el tercio posterior de los giros medial y superior occipitales
2. Profunda y ventral que conecta al lóbulo frontal con el giro inferior occipital y el área posterior temporobasal
En el hemisferio izdo, está implicado en la nominación, más especificamente en su aspecto semántico; se inducen parafasias semánticas con la estimulación cortical Este fascículo se considera la “principal vía semántica ventral”
* *
M L
FASCICULO FRONTO-OCCIPITAL INFERIOR (FFOI)
VISION CRANEAL VISION LATERAL
Fibras parietales
Fibras occipitales
Fibras frontal es
Suelo de cápsula Externa
El tercio posterior del tracto esta implicado en el reconocimiento visual de los objetos, símbolos y palabras
FASCICULO LONGITUDINAL INFERIOR Tracto occipitotemporal
Formado por 1. Fibras largas temporo-
occipitales que discurren por la pared lateral cuernos ventriculares occipital y temporal
2. Tracto occipitotemporal compuesto por fibras cortas en U en el tercio posterior del fascículo, que conectan giro fusiform e con áreas corticales de los giros lingual, cuña , superficie lateral occipital , alcanzando a los giros temporales superior, medio e inferior
M L
FASCICULO LONGITUDINAL INFERIOR Tracto occipitotemporal
VISION CRANEAL VISION LATERAL
Temporal
Occipital
21
ILF
IFOF
3 2
1
A
B C
Displasia izquierda temporooccipital Síntomas: problemas en lectura. El fondo de la cavidad quirúrgica está formado por el tercio posterior del FLI (occipitotemporal tract) ( ) lesion; A,B,C: márgenes de la lesion;21: ILF.
INFERIOR LONGITUDINAL FASCICLE. Occipitotemporal tract
SUBCORTICAL MAPPING
DiSPLASIA
1. PREMOTOR VENTRAL CORTEX 2. WERNICKE AREA 3. 3:VISUAL WORD FORM AREA
v
FASCICULO SUBCALLOSO Y PREMOTORAS
v Premotor fibers
El fascículo subcalloso (parte anterior y medial del ffos) : corteza frontoparietal alrededor del AMS y con cingulo y cabeza del caudado
Premotoras:subcortical premotor cortex con pedúnculo cerebral
fMRI: ACTIVIDAD VISUAL
-Ventral loop de Meyer --Dorsal radiaciones ópticas, laterales al cuerno ventricular occipitotemporal
TRACTOGRAFIA: VIA VISUAL
ACTIVIDAD VISUAL
60,40: Radiaciones ópticas,laterales a la lesión
60 40
80
v
80: area visual secundaria, anterior a la lesión. Este hallazgo hizo sospechar que era una lesión de larga evolución,con agudización por sangrado V: Área visual primaria de predominio izquierdo
80
80
V
Stem temporal Puente de sustancia blanca que conecta el frontal y el temporal,
entre la región amigdalar y la ínsula. Pasan el loop de Meyer, el uncinado y el FFOI
FASCICULO UNCINADO (FU)
El fasciculo conecta la corteza frontal inferior y polar con la parte anterior del temporal para terminar en el polo temporal, amígdala e hipocampo.
Puede tener un papel importante en la memoria, asociaciones semánticas y la nominación de acciones
VISION CRANEAL VISION LATERAL
Smith et al. J Clinical Oncology 2008 (6):1338-45.
% resección
IMPORTANTE EN LOS GLIOMAS DE BAJO GRADO
Factores pronósticos más importantes
Volumen tumoral tras la resección IGR medio de LGG Indice de crecimiento tumoral (4 mm/ año antes de su transformación a alto grado)
Pallud J,Madonnet E, Duffau H . Annals of Neurology 2006 (60):308-3.
Vol < 10cc baja probabilidad de transformación alto .
Gil-Robles & H.Duffau J neurosurg 2009
4 años
Papel de la RM funcional: Detectar la plasticidad cerebral
Mar Jiménez de la Peña