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TÉCNICA DE LA TRANSFERENCIA EMBRIONARIA Sesión SCGO: Mitos y realidades en reproducción
M.Alvarez, B. Coroleu, F. Martínez y PN. Barri
Hospital Universitari Dexeus, Barcelona
Servicio Medicina de la ReproducciónDpto. Obstetricia, Ginecología y Reproducción
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INTRODUCCIÓN
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GUIÓN
1- CONTRACCIONES UTERINAS
2- PROGESTERONA Y TRANSFERENCIA
3- “EL RETORNO DE LOS CLÁSICOS”
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CONTRACCIONES UTERINAS/EMBARAZO ESPONTÁNEO/TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
UC UC
1 minute
~ 30% de las TE presentan contracciones pronunciadas (>5.0 UC/m)
< 3.0 UC/m n=533.1-4.0 UC/m n=50
4.1-5.0 UC/m n=43
> 5.0 UC/m n=74
a. Never pregnantb. Ever pregnantc. Pregnant
UC/min
P<0.001
P<0.001
Injman et al., Fertil Steril 1997; Fanchin et al., Hum Reprod 1998
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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PERISTALTISMO UTERINO
EFECTOS MECÁNICOS• DIU (Behrman et al. 1969; Kido et al. 2008)• DURANTE LA TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
• DIFICULTAD DE LA TRANSFERENCIA• TOCAR FUNDUS (Lesny et al. 1998)• USO TENACULUM (Lesny et al. 1999; Dorn et al. 1999)
ALTERACIONES UTERINAS• ENDOMETRIOSIS (de Ziegler et al. 2010)• ADENOMIOSIS (Campo et al. 2012)• MIOMATOSIS (Nishimo et al. 2005; Orisaka et al. 2007)• MARFORMACIONES UTERINAS (Taylor and Gomel, 2008)• HIDROSALPINX (Eytan et al. 2001)
EFECTOS ENDOCRINOS• HIPERESTROGENISMO (Kunz et al, 1998)• NIVELES ALTOS DE OCCITOCINA (Blaicher et al. 1999) y
PROTAGLANDINAS (Maslow and Lyons, 2004)• NIVELES INADECUADOS DE PROGESTERONA (Fanchin et al. 2001)
Kuijsters NPM et al., Reprod Biomed Online 2017
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CONTRACCIONES UTERINAS/TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
Kuijsters NPM et al., Reprod Biomed Online 2017
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CASO CLINICO
POSITIVE TEST NEGATIVE TEST p
Uterine Contraction (per minute) 1.22 (0.49) 1.55 (0.67) 0.023
Moliner B et al., ESHRE 2017
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CORRELACIÓN DE CONTRACCIONES CON LIVE BIRTH
Chung et al., Reprod Biomed Online 2017
Estudio prospectivo de cohortes,n=286
Aportaciones respecto estudio previos1- Determinación en diferentes momentos2- Ecografía transabdominal3- Nacido vivo
P<0.001
P<0.05
n.s
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Chung et al., Reprod Biomed Online 2017
CORRELACIÓN DE CONTRACCIONES CON LIVE BIRTH
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Regresión Logística Binaria de variables independientes que pueden afectar la
FRECUENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS:• Duración Transferencia• Dificultad de la Transferencia• Urgencia de micción• Día de la Transferencia• Operador
Urgencia de Micción:Única variable que tiene afectación significativa:
P=0.029 (-5 min.)P=0.004 (+5 min.)P=0.010 (+60 min)
Chung et al., Reprod Biomed Online 2017
VARIABLES QUE AFECTAN FRECUENCIA DE CONTRACCIONES: REGRESIÓN LOGÍSTICA
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010203040506070
5 min (PRE) 5 min (POST) 60 min (POST)
CU Frecuencia baja CU Frecuencia AltaCervix-Fundus Fundus-CervixIndeterminadas Ausentes
Chung et al., Reprod Biomed Online 2017
VARIABLES QUE AFECTAN FRECUENCIA DE NACIDO VIVO: REGRESIÓN LOGÍSTICA
Tasa de Nacido vivo
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010203040506070
5 min (PRE) 5 min (POST) 60 min (POST)
CU Frecuencia baja CU Frecuencia AltaCervix-Fundus Fundus-CervixIndeterminadas Ausentes
POSIBILIDAD DE NIÑO NACIDO, REGRESIÓN LOGISTICA (Variables: edad, IMC, tiempo esterilidad, FSH, estradiol, progesterona,
grosor endometrial día transferencia, nº embriones, dificultad transferencia, frecuencia contracciones, dirección contracciones y
urgencia de micción)
1. FRECUENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS 5 MIN POST (P=0.006)2. EDAD (P=0.035)
Chung et al., Reprod Biomed Online 2017
VARIABLES QUE AFECTAN FRECUENCIA DE NACIDO VIVO: REGRESIÓN LOGÍSTICA
Tasa de Nacido vivo
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¿ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA?
Ng EHY et al., Hum Reprod 2014
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0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
UC (waves/min) LogOT (ng/L) LogPGF2alf. (ng/L)
Endometriosis Tubal Factor
Regresión Logística Binaria para la predicción de embarazo clínico
• Contracciones uterinas• Tratamiento con Atosiban• Causa de Infertilidad• Niveles de OT y PGF2α
Tratamiento con Atosiban (+):[Exp(B) 1.864, 95% CI 1.067-3.291; P= 0.029]
Contracciones Uterinas (-):[Exp(B) 0.584, 95% CI 0.429-0.795; P= 0.001]
P= <0.01
He Y et al., Fertil Steril 2016
1º Estudio prospectivo de cohortes,n=240
2º RCT, n=120
¿ANTAGONISTAS OXITOCINA Y ENDOMETRIOSIS?
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Nolasiban: Antagonista oral del receptor de la Oxitocina (OC), desarrollado para el parto pre-término y para incrementar la tasa de embarazo en mujeres sometidas a transferencia embrionaria en el contexto de TRA.
NOLASIBAN: ORAL OXYTOCIN RECEPTOR ANTAGONIST
0
10
20
30
40
50
OBE001 Nolasiban Placebo
Clinical Pregnancy Rate
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NOLASIBAN: ORAL OXYTOCIN RECEPTOR ANTAGONIST
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P4 < 9.2 ng/ml vs ≥9.2 ng/ml (32.7 % vs 52.8 %) P=0-016Regresión logística (edad, IMC, grosor y volumen endometrial, E2 y nº embriones)
(OR: 0.297; 95%CI: 0.113-0.779); P = 0.013
0
10
20
30
40
50
60
70
Q1 Q2 Q3 Q4
Ongoing Pregnancy Rate (>12 w.)P= 0.016
PAPEL DE LA PROGESTERONA EN LA TRANSFERENCIA
Ongoingpregnancy rate(>12 semanas)
(%)
32.7 % 49.1 % 58.5% 50.9 %
Labarta E. et al., Hum reprod 2017
Q1 <9.2 ng/mlQ2 9.2-11.7 ng/ml
Q3 11.8-15.7 ng/mlQ4 ≥ 15.8 ng/ml
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IMPORTANCIA DE LA PROGESTERONA EN LAS CONTRACCIONES UTERINAS
0
2
4
6
Nivel Bajo deProgesterona
Nivel Alto deProgesterona
Contracciones Uterinas
p< 0.001 CORRELACION NEGATIVA ENTRE NIVELES DE PROGESTERONA Y
FRECUENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS (r=-0.56; P<0.001)
NO SE PUDO CORRELACIONAR LOS
NIVELES DE PROGESTERONA CON LA
FRECUENCIA DE CONTRACCIONES
UTERINAS
Fanchin R.. et al., Reprod Biomed Online 2009; Chung KHS. et al., Reprod Biomed Online 2017
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“EL RETORNO DE LOS CLÁSICOS”
Kava-Braverman et al., Fertil Steril 2017
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“EL RETORNO DE LOS CLÁSICOS”
Kava-Braverman et al., Fertil Steril 2017
1- Retrospectivo observacional2- FIV y CTS (Enero 2009-Marzo 20153- No Receptoras/no PGT
Fácil/Difícil (arbitraria):
- Fácil (directo, vaina, estilete)- Difícil (pinza Pozzi)
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“EL RETORNO DE LOS CLÁSICOS”
Kava-Braverman et al., Fertil Steril 2017
OR ajustados por:1- FIV/CTS2- Nº embriones3- D3/D54- Calidad embrionaria5- Clínico6- Edad
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05
1015202530354045
Valorable No valorable
Tasa de Embarazo
P< 0.001
“EL RETORNO DE LOS CLÁSICOS”
Kava-Braverman et al., Fertil Steril 2017
PAPEL DE LA ECOGRAFÍA
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MODEL FOR THE OBJECTIVE CLASSIFICATION OF ET DIFFICULTY
Smooth or ET without additional
Afterloading with an outer catheter sheath
Afterloading with Wallace Stylet
Use of the tenaculum and/orpoor ultrasound visualization
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Kava-Braverman et al., Fertil Steril 2017
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IMPACT OF DIFFICULT TRANSFER ON PGT CYCLES
A retrospective, observational study of all PGT-FET performed in the Reproductive Medicine Service of the Hospital Universitario Dexeus
between April 2014 and December 2016.
370 frozen-thawed euploid embryo transfers performed after IVF cycle involving preimplantational genetic diagnosis/screening (PGT-
FET) on blastocyst stage in the described period were included.
Alvarez M et al., “in press” 2018
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Table 1. Easy vs difficult PGT-FET
Characteristic Easy ET Difficult ET PvalueNumber of ET 286 84 -
Mean age 38.45±3.64 39.93±3.52 0.001*
Embryos transferred 1.18±0.38 1.14±0.35 0.448
Clinical pregnancy (n) 195 46 -
CPR (%) 68.2% 54.8% 0.023*Note: Values are mean ± SD, unless otherwise noted. ET = Embryo transfer; CPR = Clinical pregnancy rate. * P<0.05
IMPACT OF DIFFICULT TRANSFER ON PGT CYCLES
Alvarez M et al., “in press” 2018
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68.2 %
54.8 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Easy Transfer Difficult Transfer
Easy Transfer
Difficult Transfer
CPR (%) OR (95 CI) Adjusted OR (95 CI) (95 CI)
Easy PGT-FET (Direct/Outer sheath)
68.2 1 - 1 -
Difficult PGT-FET (Wallace Stylet/Tenaculum)
54.8 0.56* 0.34-0.92 0.69 0.40-1.17
FIGURE 2. Clinical pregnancy rate and OR of CPR according to easy/difficult PGT-FET. Adjusted OR for patient´s age, number of transferred embryos, number of PGT-FET and physicians who performed the ET. PGT-FET: Preimplantation
genetic testing frozen embryo transfer. * p<0.05
CLI
NIC
AL
PREG
NA
NC
Y
RAT
E (%
)
Alvarez M et al., “in press” 2018
OR ajustados por:1- Edad2- Nº embriones3- Ciclos PGT4- Clínico
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68.1 % 68.3 %
55.6 %
33.3 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Direct (n=226) Outer cathetersheath (n=60)
Wallace Stylet(n=81)
Tenaculum (n=3)
Direct (n=226)
Outer catheter sheath (n=60)
Wallace Stylet (n=81)
Tenaculum (n=3)
CPR (%) OR (95 CI) Adjusted OR (95 CI) (95 CI)
Direct 68.1 1 - 1 -
Outer catheter sheath 68.3 0.82 0.61-1.11 0.77 0.37-1.57
Wallace Stylet/Tenaculum 54.8 0.56* 0.33-0.94 0.67 0.38-1.16
FIGURE 1. Clinical pregnancy rate and OR of CPR according to additional maneuvers for embryo transfer. Adjusted OR for patient´s age, number of transferred embryos, number of PGT-FET and physicians who performed the ET.
PGT-FET: Preimplantation genetic testing frozen embryo transfer . * p<0.05
CLI
NIC
AL
PREG
NA
NC
Y R
ATE
(%)
Alvarez M et al., “in press” 2018
OR ajustados por:1- Edad2- Nº embriones3- Ciclos PGT4- Clínico
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RECOMENDACIONES
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CONCLUSIONES
•La Transferencia Embrionaria es el último proceso técnico de la Fecundación
“In Vitro” pero no por ello menos importante
•Cuando la frecuencia de las contracciones uterinas aumentan se reducen la
tasa de niño nacido (Chung et al., 2017)
•El uso de relajantes uterinos pueden ser beneficiosos para el éxito de la
transferencia embrionaria en población seleccionada
•Prestar atención a los niveles de progesterona en la transferencia
•Nuestra manipulación SI tiene trascendencia