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“TABAQUISMO: una epidemia de los tiempos
modernos”
DRA. MONICA ZAGOLIN
MEDICINA INTERNA -BRONCOPULMONAR
INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX
U. DE CHILE
CLINICA STA. MARIA
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En Chile:2004: 44.83% Hombres
40.37% mujeres
42.54% fuman
CONACE
En Chile:2004 (MINSAL)
2.222 muertes por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
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1/3 FUMA
C/8 Segundos1 muerteAtribuibleAl tabaco
47% h.12% m.
PRIMERA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE
EN EL MUNDO
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TABACO
�Primera causa única prevenible de mortalidad en el mundo�Responsable de 1/10 muertes�2030 (OMS) será responsable de 1/6 muertes�PANDEMIA DE IMPACTO SANITARIO Y ECONÓMICO DEVASTADOR
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2º causa de muerte en el mundo
50% de los hoy fumadores morirán por el tabaco
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Mundodesarrollado1/3 fuma
En desarrollo50% fuma
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IMPACTO� 1°Causa evitable de morbi-mortalidad en el mundo� 2º causa muerte atribuible en el mundo
� 80% fumadores se inician: < 18 años� 30% : alcoholismo
� 25-40% : depresión
� >Muertes que SIDA, drogas, accidentes tránsito, suicidio
� MURRY CJL. THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE. CAMBRIDGE, MA, HARVARD U.1996
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Egipto-Persia-América (mayas)1492-Colón : Europa
1850: Producción en serie de cigarrillos
1912: Adler sugiere: asociación con ca. pulmón
1913: Camel, inicio era moderna de producción
HISTORIA
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1950: DOLL Y HILLasociación=tabaco y mortalidad por cáncer
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El estudio agrega:�Dejar de fumar a los 60,50,40,30 aumenta expectativas de vida en 3,6,9,10 años�Dejar a los 50 años: disminuye a la mitad el riesgo de muerte y a los 30 años lo eliminaLos fumadores mueren 10 años antes que los no fumadores
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4000 SUSTANCIAS TOXICAS
NICOTINA
CO- MONOXIDO
ALQUITRAN
IRRITANTESACROLEINAOXIDO NITROSO
TOXICOSPLOMOCADMIOTOLUENO
50 CARCINOGENOS (PARTICULADOS)HIDROC.AROMATICOS POLICICLICOS NITROSAMINASAMINAS AROMATICASBENZENO,VINYL CHLORIDE
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90% CA PULMONAR15-20% OTROS CA.
85% EPOC
25% MUERTESCARDIOVASCULARES
IMPACTOPERSONALFAMILIARSOCIALCOSTOS
DIP-RBILD-HISTIOCITOSIS X>FLU-TBC-VARICELLA>NEUMONIA Y NEUMOTORAX
2-6 >COMPLICACIONESPOSTOPERATORIOS10>MORTALIDAD
MATERNOFETALES>ASMA EN INFANCIAMENOPAUSIA PRECOZ
20% MUERTES
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cancerPulmónBocaLaringeEsófagoestómagoPáncreasVejigaCérvicouterino
EPOCAsmaAVEEAO
CatarataÚlcera pépticaOsteoporosisInfertilidadPeriodontitis
Embarazocomplicado
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Law, Br J Cancer 1997; 75:1690
FUM.1-10 cig/d= RR 5.5FUM.>30 cig/d= RR 22
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CA.PULMON=>LETALIDAD
90% asociado a tabaco
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85% EPOC
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EFECTO DEL CESE DEL TABAQUISMO EN VEF1 POST BRONCODILATADOR
(o: tabaquismo detenido •: continua)
Anthonisen NR et al. JAMA 1994
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RESPONSABLE DEL 25% C. CORONARIA
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COSTO DE FUMAROMS 1996 EPIDEMIA
MUERTES: ASOCIADAS A TABACO
15-20%
1/3 FUMA
***
42.5%
1 de cada 3 cig.fumadosEn el mundo=China
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TENDENCIAS1994 -1998 2002-2005
Dinamarca 39% 28%Alemania 43% 22% UK 29% 26%Rusia 63% 35% Francia 28% 25% Noruega 28% 25%
NORUEGA Y SUECIAMUJERES FUMAN >HOMBRES
KENYA 49.4%VENEZUELA 40.5%
JAPON 51%MALASIA 50%
CAMBODIA 67% H.
FILIPINAS 60%CHINA 67%KOREA 67%
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CHILE - CONACE
����
����
1992 1996 2000 200424.4% 36.2% 38.7% 40.37%
38.5% 45.3% 46.86% 44.83% TOTAL 31.2% 40.4% 40.9% 42.54%
WWW.conace.cl
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ADICCION A NICOTINADSM-IV
DEPENDENCIA FISICA : >20 Cig/día<30 min.del despertar
difícil abstenciónFAGERSTRÖM
DEPENDENCIA SICOLOGICA : modula animofuerza del habito
SX. DE PRIVACION :necesidad imperiosa de fumar, ansiedad, irritabilidad, ira, cefalea, baja concentración, cambios en sueño, apetito, mareos, inquietud
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NICOTINA (OPIACEOS, COCAINA,MARIHUANA,CAFEINA, OH)
INHIBE RECAPTACIONNEURONAL DE DOPAMINA
NIVELES DOPAMINASISTEMA MESOLIMBICODOPAMINERGICONUCLEO ACCUMBENS(PREFRONTAL)
INHIBE RECAPTACIONDE NOREPINEFRINA
GATILLAJE DE NEURONAS NE. ENLOCUS CERULEUS
RECOMPENSADEPENDENCIA
SX.PRIVACION
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BENEFICIO EN SALUD
COSTOEFECTIVIDAD!!!
SX.PRIVACIÓNCambios ánimosueñoapetito“Craving”Riesgo depresión>(Lancet 2001;357)
↓ Concentración
↑Peso salud
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PACIENTETABAQUICO
MED.GENERALFAMILIAR
INTERNISTANEUMÓLOGOCARDIOLOGO
PSIQUIATRAPSICOLOGO
KINESIÓLOGONUTRICIONISTA
CIRUJANOONCOLOGORADIO-
TERAPEUTA
ENFERMERACOORDINADORA
RADIOLOGOPATOLOGO
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MARCO LEGAL-CHILE:AGOSTO 2006
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DESMITIFICAR
“El daño está hecho”
“a mi..no me pasará”
“sólo fumo 3”
“de a poco voy Dejando”
“de algo hay queMorirse”
“ambiente contaminado ….”
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LINEA DE TIEMPO DEL ABANDONO
diasmeses
<5años >10años
Cede tos e inflamación bronquialEstabiliza PA
mejora capacidad fisicapiel y cabello baja riesgo Qx
iguala riesgocardiovascular al no fumador
disminuye riesgo de cáncer pulmónahorro económico yen costos en salud
CDC 1990
>SOBREVIDA
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TiempoTiempo post stoppost stop
20 20 minutosminutosPA, FC, PA, FC, circulacicirculacióónn perifperifééricarica
8 hrs 8 hrs Nicotine & CO Nicotine & CO caencaen 50%. 50%.
24 hrs 24 hrs MejoraMejora gusto y gusto y olfatoolfato
48 hrs 48 hrs CO normal, clearance CO normal, clearance
mucociliarmucociliar
72 hrs 72 hrs RespiraRespira ffáácilcil, , cesacesa
broncoespasmobroncoespasmo, >, >energenergííaa
22--12 12 semsemMejoraMejora circulacicirculacióónn
33--9 9 mesesmesesMejoraMejora tostos y y obstrucciobstruccióónn
1 1 aaññoo50% 50% rediccirediccióónn riesgoriesgo IAMIAM
10 10 aaññosos50% 50% reduccireduccióónn riesgoriesgo de de ccááncerncer y el de IAM y el de IAM eses
normalnormal
15a15añños os RiesgoRiesgo de AVE de AVE regresaregresa a lo a lo
normalnormal
BENEFICIOS AL DEJAR DE FUMAR
Dejar a los 30: expectativas de sobrevida similarAl nunca fumador
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ES DIFICIL DEJAR ????
TotalTotalfumadoresfumadores
~2~2––3%3%TienenTienen ééxitoxito
~~70%70%DeseanDesean dejardejar
~~30%30%TratanTratan de de
dejardejar
1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.
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MEDIDAS PARA EL ABANDONOHABITO TABAQUICO
CONDUCTUALES FARMACOLOGICAS
TERAPIAS DEREEMPLAZO NICOTÍNICO
BUPROPION
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QUE GRADO DE MOTIVACIÓN EXISTE???
� Quiere usted dejar de fumar ???� Cuando desea intentarlo ???� Nosotros le ofrecemos ayuda !!
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CONSEJERIA
• MOTIVAR DIFUSION CONDUCTAS• EDUCAR DE AUTOCUIDADO• GUIAR• ACONSEJAR (A TODOS)• EMPATIA-RESPETO-ASERTIVIDAD
� ETAPA:• PRECONTEMPLATIVA• CONTEMPLATIVA• PREPARACION• ACCION
• MANTENCIÓN
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PROCESO DE ABANDONO
Raw et al, Thorax 1998. Consensus Statement JAM A 2000
AskPregunte
AdviseAconseje, informe
Arrange follow up
Ayude a dejar: terapiaconductual y farmacológica
Seguimiento
AA
Assist AAA Assess
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ETAPAS DE CAMBIO
� Precontemplación no desea detenerse (7%)*
� Contemplación piensa en parar en el futuro
� Preparación planifica parar en futuropróximo (19%)*
� Accion haciendo un intento de abandono
� Mantención abstinente
Prochaska JO, DiClemente CC. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5*frecuencia abandono a un año:Hennrikus DJ et al. Prev Med 2005;40:249-258
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� Salud 61%� Economía 43%� Dependencia 20%� Higiene 17%
� Post evento (50% post By pass coronario*)
POR QUE DEJAR ??
*entre ex fumadores luego de un añoSilagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001
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QUE GANO O PIERDO SI DEJO DE FUMAR ??
saludeconomíano dependenciahigienesobrevidacapacidad físicarespeto social y familiar
amigoscomfortidentidadsatisfacciónrelajaciónalertamenos apetito
GanoPierdo
ambivalencia
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Condicionamiento
SituationesPost ingesta
cafe
alcohol
telefono
fiesta
Animoenojotristefeliz
cansado
HABITO
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CESE TABAQUISMO
Breves intervenciones ya son efectivas
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INFLUENCIA DE CONSEJO MEDICO SIMPLE EN LA ABSTINENCIA A UN AÑO
Group A :Pregunta: fuma ??
Group B :Cuestionario de hábitos
Group C :Consejo efectivo y clarode minutos
Group D :C + material educativo y seguimiento
Pe r
cent
not
sm
o kin
g
Consensus Statement JAMA 2000, Russell et al BMJ197 9
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Fagerström
� Cuantos cigarros fuma al día?� Cuanto tiempo pasa desde que se despierta
en la mañana y fuma el primer cigarro ??
NIVEL DE DEPENDENCIA INFLUENCIA MOTIVACIÓN
Kozlowski LT et al. Drug Alcohol Depend 1994;34:211-6
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TERAPIAS ADYUVANTES
�Material de texto, visual�Asistencia telefónica�Terapia grupal o individual es igual
Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Reviews 2004.Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Reviews 2002.
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Hypnosis (aversión): 9 estudios
Acupuntura: 22 estudios sin evidencia a 1 año
Laser, Reiki, Flores
(9 estudios)
Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes Cochrane Database Syst Reviews 1998
TECNICAS ALTERNATIVAS NO VALIDADAS
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MEDIDAS PARA EL ABANDONOHABITO TABAQUICO
CONDUCTUALES FARMACOLOGICAS
TERAPIAS DEREEMPLAZO NICOTÍNICO
BUPROPION
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TERAPIA ANTITABACODROGAS SIN EXITO
� AG. αααα ADRENERGICOS: CLONIDINA
� ANSIOLITICOS: BUSPIRONA
� BETA-BLOQUEADORES� ANTIDEPRESIVOS: Fluoxetina� ANOREXIGENOS� BLOQ.CENTRALES DE OPIACEOS:
NALTREXONA
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[ NICOTI NA ] pl
0 30 ´ 60´ min
CIGARRILLO
CHICLE
PARCHE
SUSTITUTOS DE NICOTINA
PARCHES: 21-14-7 mg 1-3 MESES
CHICLES :(2 Mg)(mascar X 30 min)
SPRAY NASALBOQUILLA INHALADORA
PARCHE V/S PLACEBO: ÉXITO A 1 AÑO: 15-40%JAMA 271,1994.
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“Cardiovascular Event During Nicotine Patch Treatment In Smokers With Known Coronary
Artery Disease” (Joseph et al., NEJM 335:1792, 1996)
OUTCOME NICOTINE (294) PLACEBO (290)
DEATH 1 6
AMI 0 1
CARDIAC ARREST 1 1
INCREASED ANGINA 7 10
ARRHYTHMIA 5 3
CHF 2 2_____________________________________________________________________________________________________________________
No hay evidencias de efectos adversos con parches nicotina
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TERAPIA DE REEMPLAZO
�DEMOSTRADA UTILIDAD EN TODAS SUS�MODALIDADES: CHICLE, PARCHE, SPRAY, INHALADOR
(meta-análisis,11 estudios: 22-42% v/s placebo = FIORE MC) (JAMA 1992:268, BMJ 2000;321, Resp,care 2000;45)
�DISMINUYEN SX. PRIVACIÓN
�SIN RIESGO CARDIOVASCULAR
�ASOCIADAS A TERAPIA CONDUCTUAL
�COSTOEFECTIVAS THORAX 1998;53THORAX 2000;55.BRITISH GUIDELINES
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RECURRENCIA
n=247 BMJ 1999;318.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
6 SEM
ANAS3 M
ESES6
MESES
1 AÑO
6 AÑOS
PARCHE+SPRAY
PARCHE SOLO
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TRATAMIENTO REEMPLAZO NICOTINICO
A un año….
Parche 15%Richmond Heart:1997EurRespJ1999AnnInternMed 2004
Chicle 12% ClinPharmTher 2005
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META-ANALISIS COCHRANE 2001
108 TRABAJOSREEMPLAZO NICOTINICO : OR= 1.73
CHICLE OR= 1.66PARCHE OR= 1.73SPRAY OR= 2.27INHALADOR OR= 2.08TABLETAS OR= 1.73
TODOS SON EFECTIVOSNO EXISTE POTENCIACION AL COMBINARLOS
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BUPROPION HCl (ANFEBUTAMONA )
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BUPROPION
� 1°droga no nicotinica-vo-aprobada FDA� inhibe captura neuronal de dopamina y de
norepinefrina� ↑↑↑↑ dopamina en núcleo accumbens
(baja deseo por fumar)� ↓↓↓↓ disparos noradrenergicos en locus coeruleus
( atenua sx. abstinencia)
� efectos adversos : insomnio (30-40%),cefalea, 0.1% convulsiones
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A CONTROLED TRIAL OF SUSTAINED-RELEASE BUPROPION, A NICOTINE PATCH, OR BOTH FOR
SMOKING CESSATION
� DOBLE CIEGO� N=893
1.2-2 KGPESO
JORENBY-NEnglJMed1999;340.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
6 MESES 12 MESES
PLACEBONICOTINABUPROPIONBUP+NIC
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A CONTROLED TRIAL OF SUSTAINED-RELEASE BUPROPION, A NICOTINE PATCH, OR BOTH FOR SMOKING CESSATION
NEJM 1999;340.ADVERSOS
PLACEBO NRT BUPROP. COMBINADO
ANSIEDAD 6.3 6.6 8.6 10.3 %
BOCA SECA 4.4 4.1 10.7 9 %
CEFALEA 32.7 28.4 25.9 26.6 %
INSOMNIO 19.5 30 42.4 47.5 %
NAUSEA 5 7.8 9.5 11.5 %
R.CUTANEA 6.9 18.5 11.9 15.2 %
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TRATAMIENTO WELLBUTRIN ®300 mg
�Bupropion: 23-33% de éxito a 6-12 meses seguimiento
AmJ Addict 2002 (n=189)Arch Int Med 2003 (n=1524)Addiction 2004 (n=509)
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TERAPIA ANTITABACOÉXITO ANUAL
�PACIENTE SOLO : 3%-5%�CONSEJO MÉDICO: 5-10%
�TERAPIA PERSONAL O GRUPAL :15%�REEMPLAZO NICOTINICO : 20-25%�BUPROPION :20-30%
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FUTURO
�VARENICLINE: (FDA)Agonista parcial de receptor
nicotínico ∝∝∝∝4ββββ2(44% éxito al año de seguimiento)Tonstad S. JAMA 2006Oncken C. Arch Int Med 2006.
RIMONABANTAntagonista de receptor cannaboid-1
VACUNAS DE NICOTINA
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CONCLUSION
PREVENCION PRIMARIA5 A:“ask-assess-advice-assist-arrange follow up”DIA “D” 2-3 semanas previas
TERAPIA REEMPLAZO NICOTINICO oBUPROPION (2-3 meses)
+TERAPIA CONDUCTUAL
Manejo integradoinvestigar depresión-ansiedad
PersonalizadaGrupal
NCI-BTS
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Fuma ???Si !!
Desea dejar ???
No !! Tal vez …… si !!!
CONSEJERIA
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ESQUEMA TERAPIA
Semana0* 1* 2* 4* 8* 12* 16* 20* 24*
Prep.apoyo * psicólogo
día ”D”
TRN (parches)Buporpion