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SX. CHOQUE TÓXICO ESTAFILOCÓCICO
• Martínez de Uña Juan Carlos• Mendoza Sánchez Gabriela Andrea• Ponce García Priscila Senyase• Salgado Adame Israel• Velázquez Glodias Andrea Lilián
Infectología
7mo "C"
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Sx. Choque Tóxico Estafilocócico0 Staphylococcus Aureus
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Historia y Epidemiología • El síndrome fue identificado en 1978 por
James K. Tood
• Afecta a niños y adultos
• Muchos casos tempranos se vincularon con el uso de TAMPONES en mujeres que menstruaban (adolescentes y mujeres jóvenes) 1980 y 1981
• Sin Ac circulantes de TSST-1 (toxina del síndrome de choque tóxico) producida por Staphylococcus Aureus
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Cómo inicia...?
• Inicia como una enfermedad aguda...
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Factores de Riesgo e Incidencia
• La incidencia asociada a la menstruación disminuyo
dramáticamente probablemente por la producción de Ac vs la
toxina TSST-1
• La razón casos/ muerte ha disminuido 5.6% a 3.3%
Infección de herida Qx
Posparto
Inmunosupresión
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Staphylococcus
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Griego staphylé «racimo de uvas»
Cocos inmóviles
Gram (+)
Anaerobios facultativos
0.5-1µm de diámetro
Temperatura 18-40°C
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Estructura
Cápsula
Inhibe la quimiotaxis, fagocitosis y
proliferación de PMN
Adherencia
Ácido teicoico
Unión a fibronectina
Regula [catiónica]
Peptioglucano
Estabilidad osmótica
Producción de pirógenos
Quimioatrayente leucocitario
Proteína A
Inhibe eliminación mediada por Ac
Anticomplemento
Membrana citoplásmica
Barrera osmótica
Enzimas biosintéticas y respiratorias
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Toxinas
Citolíticas
Alfa
Beta
Delta
Gamma
Leucocidina de Panton-Valentine
Exfoliativas
A
B
Enterotoxinas (8)
A – E
G – I
TSST-1
Toxina-1 del síndrome del shock tóxico
SUPERANTÍGENOS
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MHC clase II
Célula presentadora de antígeno
Superantígeno
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0Los superantígenos estimulan a los linfocitos y a las células endoteliales para producir mediadores endógenos (citoquinas):
0Factor de necrosis tumoral alfa (TNF)
0 Interleucinas: IL-1, IL-2, IL-6.
0 Interferón gamma.
0 Los antígenos al ser presentados normalmente activan a aprox. 0.01 – 0.1% de la población de células T.
0 El superantígeno produce una activación de 5 – 30% de las células T.
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Liberación de citocinas Fiebre. Injuria
tisular.Fuga capilar
extensa
Pérdida de volumen
intravascular
Hipotensión secundaria a la resistencia
periférica baja a pesar de GC alto.
La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.
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CUADRO CLÍNICO
Fiebre > 38.9°C
Erupción eritrodermatosa
Descamación 1-2 semanas posteriores al inicio
Hipotensión
Ataque multiorganico
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Gastrointestinal
Musculoesquelético
Mucosas
Sangre
SNC
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TRATAMIENTOReposición de líquidos
Vasopresores
Inotrópicos positivos
Esteroides
IGIV
Antibióticos
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PRINCIPIOS DEL MANEJO0Diagnostico temprano y oportuno0Antibióticoterapia empírica0Retirar fuente de infección0Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25)0Mantener la función ventilatoria, Con apoyo ventilatorio (VC
30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar
Si es necesario exploración Qx en busca de focos infecciosos profundos y desbridamiento del tejido infectado
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167.
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ANTIBIÓTICOTERAPIA
Empírico vs estreptococos y estafilococos0Penicilina G (4,000,000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs)
Post- antibiograma resistentes a betalactamasa 0Nafcilina (75mg/kg día x 7 días)0Oxacilina (100mg/kg/día c/6 o 4hrs)0Cefradina o Cefazolina de 500mg a 1g c/12 hrs
*se continua de 10 – 14 días
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
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REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y VOL.
Intensa primeras 24 hrs•Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min•Sol. coloides 300 a 500ml c/30minAjustar a metas hemodinámicas:•PVC: 8-12 mm Hg •PAM: 65 mm Hg •Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. •SATVO2: 70%•SATV mezclada: 65%Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL)La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: 0El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente 0Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3)0Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3)
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
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VASOPRESORESSi en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas:
0Dopamina (15 g/k/minμ ) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min)0Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina0Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 g/kg/minμ ó Adrenalina 2 – 10 g/minμ
En caso de pH < 7.200 Usar bicarbonato
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
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INOTRÓPICOS POSITIVOSGasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas:0Dobutamina a 2 a 28 g/k/minμ0Dopamina dosis de 3 a 10 g/k/min μ ^ 1β0Adrenalina dosis bajas 1 - 2 g/minμ ^ 1β
Control de la temperatura temperatura > 41º C0Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja0Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica0Cobertores de enfriamiento0Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
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ESTEROIDESPacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores:
0Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día0Fludrocortisona VO 50 gμ
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
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INMUNOGLOBULINASEl objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α
0Dosis única 400mg/kg0Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días
Otras terapias:0Tratamiento en cámara hiperbárica ¿?0Anticuerpos monoclonales vs TSST-1
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
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SX. CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
• Martínez de Uña Juan Carlos• Mendoza Sánchez Gabriela Andrea• Ponce García Priscila Senyase• Salgado Adame Israel• Velázquez Glodias Andrea Liliánx
Infectología
7mo "C"
![Page 24: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/24.jpg)
SX. CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
0 Streptococcus Pyogenes del Grupo A
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Historia• 1989 Dennis L. Stevens
describe en un grupo de 20 pacientes un síndrome de infección bacterémica por estreptococos del grupo A
• 55% de estos pacientes el síndrome se acompañó de una infección severa en la piel y tejidos blandos ( fasceitis necrotizante-miositis)
![Page 26: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/26.jpg)
SX. CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
• Toxinas pirógenas 1 tipo A o B• Bacterias "COME CARNE"• Asociada con el comienzo
súbito de Shock e Insuficiencia de Órganos
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Epidemiología • Finales de 1980 se publicaron de
América del Norte, Europa, Australia y Asia
• Prevalencia de 5-10 casos/ 100,000 habitantes (esporádico)
• Ambientes cerrados, guarderías y hospitales.
• Afecta a todas edades desde niños hasta ancianos.
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Alcoholismo
Inmunosupresión
Diabetes
Factores de Riesgo
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Diseminación • Faringe
• Piel
• Vagina
• Procedimientos Qx's
• Raras ocasiones la infección es 2ria a una invasión faringitis estreptocócica
• Infecciones virales ( Varizela e Influenza ) son puerta de entrada
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Fascitis Necrotizante• Infección más severa o SST Strep
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Streptococcus
![Page 32: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/32.jpg)
Cocos 1-2µm Gram positivo
Agar Sangre enriquecido
Hemólisis β
Streptococcus pyogenes
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Streptococcus del grupo A tipo M 1-3
Choque tóxico
Daño multiorgánico
55% Asociados a infección severa de piel y tejidos blandos (fascitis necrotizante – miositis)
![Page 34: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/34.jpg)
Streptococcus grupo A
Tejidos profundos
Torrente sanguíneo
![Page 35: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/35.jpg)
Exotoxinas pirógenas estreptocócicas
(Spes)
Eritrogéncas
Cuatro tipos (SpeA, SpeB, SpeC y SpeF)
Actúan como SUPERANTÍGENO
Citocinas ProinflamatoriasIL-1, IL-2, IL-6, TNF e INF
Linfocitos T helper
Macrófagos
Superantígeno
Suprimir síntesis de anticuerpos IgM
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Liberación de citocinas Fiebre. Injuria
tisular.Fuga capilar
extensa
Pérdida de volumen
intravascular
Hipotensión secundaria a la resistencia
periférica baja a pesar de GC alto.
La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.
![Page 37: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/37.jpg)
CUADRO CLÍNICOI. Aislamiento de la bacteria
A. Sitio normalmente
estéril
B. Sitio no estéril
II. Signos clínicos
A. Hipotensión
B. 2 o más
Def. renal
Coagulación
Hígado
Disnea
Máculas
Necrosis
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TRATAMIENTO SÍNDROME DE CHOQUE TOXICO ESTREPTOCÓCICO
Reposición de líquidos
Vasopresores
Inotrópicos positivos
Esteroides
IGIV
Antibióticos
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Principios del manejoNecesario desbridamiento del tejido infectado
0Diagnostico temprano y oportuno0Antibióticoterapia empírica0Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25)
Mantener la función ventilatoria:0Con apoyo ventilatorio (VC 30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar
Exploración Qx en busca de focos infecciosos
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167.
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Antibióticoterapia
Empírico vs estreptococos y estafilococos0Penicilina G (4000000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs)
Penicilina sola no se recomienda debido al inoculoClindamicina (Proteina M)
*se continua de 10 – 14 días
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
![Page 41: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/41.jpg)
Reposición de líquidos y Vol.Intensa primeras 24 hrs•Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min•Sol. coloides 300 a 500ml c/30minAjustar a metas hemodinámicas:•PVC: 8-12 mm Hg •PAM: 65 mm Hg •Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. •SATVO2: 70%•SATV mezclada: 65%Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL)La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: 0El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente 0Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3)0Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3)
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
![Page 42: Sx . Choque Tóxico Estafilocócico](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062221/56813259550346895d98e6a2/html5/thumbnails/42.jpg)
VasopresoresSi en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas:
0Dopamina (15 g/k/minμ ) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min)0Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina0Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 g/kg/minμ ó Adrenalina 2 – 10 g/minμ
En caso de pH < 7.200Usar bicarbonato
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
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Inotrópicos positivosGasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas:0Dobutamina a 2 a 28 g/k/minμ0Dopamina dosis de 3 a 10 g/k/min μ ^ 1β0Adrenalina dosis bajas 1 - 2 g/minμ ^ 1β
Control de la temperatura temperatura > 41º C0Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja0Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica0Cobertores de enfriamiento0Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
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EsteroidesPacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores:0Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día0Fludrocortisona VO 50 gμ
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
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InmunoglobulinasEl objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α
0Dosis única 400mg/kg0Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días
Otras terapias:0Tratamiento en cámara hiperbárica ¿?
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape