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Soporte transfusional en el ECMO
Servicio de HemoterapiaHospital de Niños-Sor María Ludovica-
La Plata
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ECMO y neonatos
Tienen alto riesgo de hemorragia .
Incrementada necesidad de transfusiones de productos de la sangre.
Alto riesgo de morbimortalidad.
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Neonatos y ECMO
Es un grupo multitransfundido .
Reciben diariamente la mayoría transfusiones de glóbulos rojos , PFC, plaquetas y crioprecipitados.
Alta exposición de los infantes a múltiples donantes.
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Requerimiento transfusional ECMOAño 2011-201314 pacientes pediátricos
TRANSFUSIONES TOTALES 625
TRANSFUSIONES GRS 240
TRANSFUSIONES PFC 174
TRANSFUSIONES Plaq.Banco 141
TRANSFUSIONES Plaq.aféresis 32
CRIOPRECIPITADOS 38
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Requerimiento transfusional en ECMO
GRS; 240; 38%
PFC; 174; 28%
Plaqbanco; 141; 23%
Plaq,afèresis; 32; 5% Criop.; 38; 6% GRS
PFC
Plaqbanco
Plaq,afèresis
Criop.
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Trabajo en equipoCon el Servicio de Cirugía Cardiovascular
y con el Centro Regional.
Desafío para el Banco de Sangre y el Servicio de Transfusión.
Importancia de la comunicación previa.
Participación de técnicos, enfermeras,médicos intensivistas,perfusionistas,etc.
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Evaluación por Servicio de Medicina Transfusional
Solicitud de transfusión:
Edad , peso.Antec. Transfusionales. Asociación con inmunodeficiencias.Internaciones previas.
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ESTUDIO INMUNOHEMATOLÓGICO
-Agrupamiento ABO y Rh ( en caso de neonatos por directa )
-Prueba de Coombs directa.
-Búsqueda de anticuerpos irregulares.
-Ante la presencia de anticuerpos irregulares se seleccionan unidades carentes del antígeno involucrado.
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Riesgo de Sangrado Interrogatorio previo sobre riesgo de
sangrado con el fin de evaluar presencia de coagulopatía.
Antec. de ingesta de aas ó ao.
Se evalúa la hemostasia ( KPTT , T.P.,T.T.) con fibrinógeno y estudio
hematológico
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Neonatos y ECMO
Los neonatos tienen alto riesgo de sangrado :
Déficit de factores K dependientes. Coagulopatía dilucional . Anticoagulaciòn con heparina. Hipotermia Tiempo de duración del ECMO. Comorbilidades previas.
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Problemas con bypass
Por exposiciòn a grandes superficies extrañas :
Activación plaquetaria- capacidad de adhesión y agregación.
Activación del sistema fibrinolítico . Riesgo de C.I.D. Riesgo de trombosis.
- ( Ver déficit de ATIII).
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Causas de sangrado en CPB
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Control durante el ECMOMedición de las pérdidas (ml/kg/hora)
Control de anticoagulación mediante TCA.
Control de K+,Ca+,Hto en forma horaria.Control de hemostasia con fibrinógeno
Ante presencia de C.I.D con cuadro de sangrado y/ó trombosis :
◦ Evaluar Rto plaquetas , Dímeros D ,niveles de ATIII, presencia de esquistocitos.
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Tromboelastograma
Útil en el control del ECMO.Medición de las propiedades
viscosoelásticas de la formación del coágulo.
Rapidez .Evalúa funcionalidad plaquetaria y
presencia de fibrinolisis a la temperatura in vivo.
No disponibilidad en general.
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Hemorragia en ECMO
Pérdida masiva de sangre:◦ La pérdida del volumen sanguíneo ◦ Transfusión del volumen sanguíneo en 3 Hs. ◦ Una pérdida de sangre de 150 ml / min.
Sangrado excesivo◦ Débito por drenajes es > de 8 ml/kg en 1 h.◦ 7 ml/kg en 2 h ◦ 6 ml/kg en 3 h consecutivas ◦ > de 5 ml/kg/h durante cualquier hora ó
incremento brusco del sangrado.
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Solicitar hemograma y estudio básico de la coagulación tan pronto como sea posible con el fin de brindar al paciente la terapia sustitutiva adecuada.
Solicitar niveles de lactato sérico y el estado ácido-base como marcadores de la extensión de la hemorragia y de la severidad del shock.
Grado de recomendación 1B.
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Complicaciones de la transfusión masiva
La transfusión de grandes cantidades de GRS se asocia a alt. De la hemostasia y metabólicas .
Deben tenerse en cuenta y evaluarse.
Asociar los datos de laboratorio con la clínica del paciente.
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Complicaciones de la transfusión masiva
Alteraciones de la Hemostasia: Hallazgo frecuente Se debe a una combinación de eventos.
1)Dilución de los factores de coagulación y plaquetas
2)Pérdida por la hemorragia
3)Aparición de CID( desencadenada por la injuria tisular y hemólisis que liberan citoquinas y tromboplastina tisular activando sist. De coagulación y fibrinolítico)
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Complicaciones de la transfusión masiva
Contribuyen a alterar la hemostasia:
La disfunción hepática y/ó renal preexistente
La Hipotermia
La acidosis
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Complicaciones de la transfusión masiva
Plaquetas La trombocitopenia ó la disfunción
plaquetaria Se evidencian clínicamente por sangrado
difuso microvascular , con pérdidas desde mucosas,heridas quirúrgicas , y sitios de punción.
![Page 21: Soporte transfusional en el ECMO Servicio de Hemoterapia Hospital de Niños-Sor María Ludovica- La Plata](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/550234784a7959e54e8b482b/html5/thumbnails/21.jpg)
Recomendación para el uso de CGR en CCV ó priming del ECMO en neonatos
La evidencia disponible a favor del uso de sangre reconstituída , las inevitables limitaciones logísticas para disponer de sangre entera, la falta de evidencia científica de la ventaja de su uso y el requerimiento de componentes leucorreducidos en ésta población de pacientes , son argumentos que permiten recomendar se establezca una estrategia que permita la utilización de glóbulos rojos suspendidos en plasma del mismo donante.
GRADO DE RECOMENDACIÓN 1A
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El uso de sangre fresca de < 48 hs versus GRS y PFC para el priming del circuito del bypass.
No tiene ventajas clínicas ni bioquímicas.Prolongada estadía en UTI.Incrementada sobrecarga de fluídos
perioperatoria.Incrementada duración de ventilación
mecánica
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Balance de fluidos entre sangre fresca y sangre reconstituida
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Glóbulos Rojos a emplear
Medios preservativos anticoagulantes: - CPD-A- Días de extraída : hasta 5 días como para
exanguinotransfusión en neonatos. Para receptores de > de 10 kg ó > de 1
año de edad hasta 10 días. Evitar hiperpotasemia y ofrecer glóbulos
rojos con 2-3 DPG elevado.
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Glóbulos Rojos a emplearSe utilizan unidades lo más frescas
posibles y leucorreducidas prealmacenamiento para receptores < al año de edad.
Las unidades son ABO y Rh idénticas.Los G.Rojos son irradiados ante el caso de
una inmunodeficiencia congénita y se utilizan antes de las 24 hs de irradiadas.
Si transcurrió más de ese tiempo se lavan,teniendo utilidad hasta 4 hs.
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Comparaciòn de Glòbulos Rojos <5 dìas y >5dìas en diferentes momentos del cebado del circuito
J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:949-52
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Glóbulos rojos a emplear en neonatos < 10 kg y ECMO
Irradiado-lavado Hiperpotasemia Problemas de disponibilidad No irradiado y
lavado RiesgoTA-GVHD Disponibilidad rápida.
Evaluar de acuerdo a urgencia y estado inmune del paciente
Transfusion 53,june 2013.
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Correlación entre días de almacenamiento GRS y niveles de K+
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Recomendaciones generales para el manejo de la anemia en pacientes Neonatos
Utilizar la práctica de fraccionamiento de la unidad original a través del uso de bolsas satélites de pequeño volumen(por medio de una conexión estéril ó el uso de bolsa cuádruples)que permitan alcanzar el vencimiento original.
Grado de Recomendaciòn 1 B
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![Page 31: Soporte transfusional en el ECMO Servicio de Hemoterapia Hospital de Niños-Sor María Ludovica- La Plata](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/550234784a7959e54e8b482b/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Soporte transfusional en el ECMO Servicio de Hemoterapia Hospital de Niños-Sor María Ludovica- La Plata](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/550234784a7959e54e8b482b/html5/thumbnails/32.jpg)
Los requerimientos transfusionales del recién nacido :
-Se preparan varias alícuotas a partir de una sóla unidad.
-Se limitan la exposición y los riesgos relacionados con los donantes.
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Requerimiento transfusional en un caso de ECMO en neonato
TRANSFUSIONES COMPONENTES
TRANSFUSIONES TOTALES 46
DONANTES 35
TRANSFUSIÓN GRS 22 13
TRANSFUSIÓN PFC 10 9
TRANSFUSIÓN PLAQ.BANCO
10 10
TRANSFUSIÓN PLAQ.AFÉRESIS
2 1
CRIOPRECIPITADOS 2 2
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Prueba de CompatibilidadPrueba de compatibilidad mayor con cada
una de las unidades de glóbulos rojos si el receptor presenta > de 4 meses excepto si el paciente se transfunde en < 72 hs desde la última tranfusión de glóbulos rojos.
Si el receptor presenta < de 4 meses no se realiza prueba de compatibilidad siempre y cuando carezca de anticuerpos irregulares y anticuerpos del ABO en receptores A , B, ó AB.
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Concentrado de plaquetas
Plaquetas de donante múltiple( 5.5 x 10^ 10 )
Plaquetas de donante único ó aféresis (3 x 10 ^11)
Se transfunden plaquetas isogrupo , isofactor.
Ante receptores Rh negativos y ante la no disponibilidad de plaquetas negativas se utilizan Rh positivas de aféresis.
Los C. plaquetarios son irradiados y leucorreducidos ( <5 x 10^6 ).
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C. PlaquetariosSe desplasmatizan ante :
Presencia de sobrecarga de volumen
Ante la no disponibilidad de plaquetas isogrupo con la finalidad de evitar la hemólisis por anticuerpos ABO.
La dosis de 1unidad c/10 kg de peso.
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Plasma Fresco Congelado
Indicación:Reconstituir los Glóbulos Rojos para el
priming del circuito.Provee todos los factores de coagulación.Ante déficit de múltiples factores de la
coagulación .Ante déficit de ATIII.Se seleccionan ABO compatibles.
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Recomendaciòn para el uso de PFC en CCV
El uso de PFC en CCV ó en ECMO, està recomendado en pacientes con sangrado activo y tiempo de protrombina >1,5 sobre el normal.
Grado de recomendaciòn 1 B.
![Page 39: Soporte transfusional en el ECMO Servicio de Hemoterapia Hospital de Niños-Sor María Ludovica- La Plata](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/550234784a7959e54e8b482b/html5/thumbnails/39.jpg)
Guía para el uso de CP en ECMO
Las transfusiones de plaquetas en ,éstos pacientes deben estar indicadas ante un sangrado severo(habiendo descartado otras causas de alteraciòn de la hemostasia y el sangrado por deficiencia de suturas)y/ó cuando el recuento de plaquetas cae a niveles inferiores a 50 x 109/L.
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Guías para transfusión para neonatos y pediátricos en ECMO
Hto < 30%Rto plaquetas <50 x 10^9/L ( >100 x
10^9/L si hay presencia de hemorragia cerebral ).
RIN <2.0. Nivel de Fibrinógeno <150 mg/dl
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Crioprecipitado
Considerar su administración: Como primera fuente de fibrinógeno
( manejo de la hipofibrinogenemia dilucional < 1g/L.)
Luego de la administración de PFC si la hipofibrinogenemia es persistente.
Cuando el nivel de fibrinógeno es desproporcionalmente bajo en relación con los otros factores.
Grado de recomendación 1 B.
![Page 42: Soporte transfusional en el ECMO Servicio de Hemoterapia Hospital de Niños-Sor María Ludovica- La Plata](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/550234784a7959e54e8b482b/html5/thumbnails/42.jpg)
• 1u cada 7-10 kg de peso 1 unidad aporta 250 mg de fibrinógeno eleva el fibrinógeno en 10 mg/dL
• 2 ml/kg
CRIOPRECIPITADOS
![Page 43: Soporte transfusional en el ECMO Servicio de Hemoterapia Hospital de Niños-Sor María Ludovica- La Plata](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/550234784a7959e54e8b482b/html5/thumbnails/43.jpg)
CONCLUSIÓNHay limitados datos y consenso en las
recomendaciones provistas por diferentes centros de ECMO.
Se recomienda establecer guías en conjunto con servicio de medicina transfusional para mantener comunicación abierta.
Las múltiples variables y circunstancias se debe ajustar a cada caso individual.
Transfusion 2013;53
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MUCHAS GRACIAS