Download - Soporte de fase lútea
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Fabián Dorado R.Residente III año
Ginecología y Obstetricia2012
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Introducción
• Periodo entre la ovulación y el establecimiento del embarazo o el inicio de la menstruación (2 semanas).
• Formación de un cuerpo lúteo que secreta hormonas esteroideas (Pg - E₂).
• El Blastocito segrega hCG para mantener el cuerpo lúteo y sus secreciones.
• La esteroidogenesis placentaria ocurre a partir de la 5° semana de gestación.
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Introducción
• Los ciclos estimulados de IVF se asocian con defectos de la fase lútea en casi todos los pacientes.
• Soporte de fase lútea: Administración de medicación destinada a apoyar el proceso de implantación.
• Aún no hay acuerdo sobre el esquema de suplementación optima.
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Objetivo
Evaluar las prácticas clínicas de la suplementación lútea en IVF
El tipo de fármaco, el momento de inicio y la vía de administración son
las perspectivas que se discuten
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Materiales y métodos / Estrategias de búsqueda
La actualización se divide en dos secciones:
• La etiología del defecto de la Fase lútea en los ciclos estimulados.
• Actualización de las diferentes modalidades de LPS
Búsqueda en bases de datos bibliográficas:
• Medline• Embase• CochraneSe utilizaron las siguientes palabras
claves:• LPS• Defecto de la fase lútea• Progesterona oral, vaginal, IM y
Rectal• Progesterona con E₂• hCG y LPS
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Causas de defectos de fase lútea en los ciclos estimulados de IVF
• El inicio prematuro de la menstruaciones es reconocido como consecuencia de una deficiencia de fase lútea
• Prevalencia de 8.1% en pacientes normo-ovulatorio con infertilidad primaria o secundaria
• Advenimiento de IVF, se establecío que la Fase lútea en ciclos estimulados es anormal
• Eliminación de grandes cantidades de las células de la granulosa durante la recuperación de ovocitos podría disminuir la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo.
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Causas de defectos de fase lútea en los ciclos estimulados de IVF
• La estimulación prolongada de la hipófisis por la administración de agonista de GnRH para prevenir el aumento de LH podría causar el defecto de la fase lútea.
• La administración de hCG para la maduración final de los ovocitos podría causar un defecto de la fase lútea al suprimir la producción de LH por un mecanismo de retroalimentación corto.
• Especulaciones con antagonistas de GnRH para la recuperación rápida de la función pituitaria, evitandose la suplementación de la fase lútea
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El papel de la progesterona en la fase lútea
• Csapo et al. (1972, 1973) demostró la importancia de la progesterona durante las primeras semanas de embarazo.
• Pérdida del embarazo por la eliminación del cuerpo luteo antes de la semana 7.
• Administración exógena de progesterona mantiene el embarazo aun con la eliminación del cuerpo lúteo.
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El papel de la progesterona en la fase lútea
La progesterona induce una transformación secretora de la fase lútea mejorando la
receptividad endometrial
Promueve vasodilatación local y quiescencia de la musculatura uterina mediante la síntesis de óxido nítrico en la decidua
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Soporte de fase lúteaProgesterona oral
• Metabolismo de primer paso hepático
• Degradación a su metabolito 5α y 5β reducido
• La progesterona micronizada oral presenta una reducción de la biodisponibilidad de la hormona con ausencia de la transformación secretora del endometrio
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Soporte de fase lúteaProgesterona oral
• Retroprogesterona (Didrogesterona)
• Metabolito biologicamente activo de la Pg.
• Buena biodisponibilidad oral, efecto antiestrogénico en el endometrio y adecuada transformación secretora.
• Estudios que comparan la DG con la Pg Vaginal micronizada como LPS asocia tasas similares de embarazos exitosos.
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Soporte de fase lúteaProgesterona vaginal / rectal
• Esquema de primera elección como LSP.
• Altos valores a nivel uterino con bajos valores en suero periférico.
• Metabolismo de primer paso hepático ausente.
• Utrogestan® – Crinone® 8%
• Varias publicaciones han comparado la vía de administración.
• A nivel rectal presentó niveles similares en suero.
• Aún faltan estudios aleatorizados que comparen la administración rectal con otras vías en IVF.
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Soporte de fase lúteaProgesterona intramuscular
• Progesterona natural diluida en aceite.
• Dosis que varian (25 – 100 mg/día) sin diferencia significativa.
• Efectos secundarios:- Dolor- Erupción- Incomodidad y falta de
entusiasmo- Reacciones inflamatorias y
abscesos- Neumonía eosinofílica aguda
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Soporte de fase lúteaProgesterona con E₂
• Cuerpo lúteo: Progesterona y estradiol.
• No se ha demostrado los beneficios del E₂ en los ciclos de estimulación para IVF.
• Smitz et al. (1993) evaluaron el efecto benéfico del Valerato de E₂ (6 mg – VO) y Pg micronizada vaginal (600 mg) en ciclos de IVF con agonistas de GnRH y hMH con similares resultados entre los dos grupos (29,2% con el E₂ en co-tratamiento Vs 29,5% con solo progesterona)
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Soporte de fase lúteaProgesterona con E₂
• Farhi et al. (2000). Estudio prospectivo aleatorizado.
• Evaluó el efecto benéfico de la Pg con E₂ durante la fase lútea en pacientes sometidas a IVF con niveles de E₂ > 2500 pg/dl el día de la administración de hCG.
• Suplementación de Progesterona 150 mg/dia a partir del día después de la recuperación de ovocitos .
• E₂ (2 mg) vía oral a partir del 7 día de la transferencia.
• Efecto benéfico: 39,6 Vs 25,6% con y sin co-tratamiento con E₂. P ˂ 0.005
• Pritts y Atwood (2002). Meta-análisis
• Estrógenos y progesterona mejoraban la tasa de implantación
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Soporte de fase lúteaCo-tratamiento de agentes adicionales con Progesterona para LPS
Pg con ácido ascórbico • Antioxidante soluble en agua.• La depleción de ascorbato se
relaciona con regresión del cuerpo lúteo.
• Mujeres con infertilidad inexplicable presentan niveles inferiores de antioxidante en líquido peritoneal.
• No hubo evidencia clínica de cualquier efecto beneficioso.
Pg con prednisolona• Se busca inmunosupresión
como LPS.• Embriones expuestos a
bacterias o infiltración leucocitaria de la zona pelúcida.
• Disminución de linfocitos periféricos uterinos y neutrófilos
• Ningún estudio encontró efectos benéficos en su administración.
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Soporte de fase lúteaCo-tratamiento de agentes adicionales con Progesterona para LPS
Pg con aspirina • Inhibe la ciclooxigenasa
evitando síntesis de prostaglandinas
• La regresión del cuerpo lúteo es causada por la liberación pulsátil de prostaglandinas del útero en la fase lútea tardía.
• Estudios no confirmaron efectos benéficos.
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Soporte de fase lúteaGonadotropina coriónica humana
• Desde 1980 se estableció que el cuerpo lúteo puede ser rescatado con la administración de hCG.
• Aumenta las concentraciones de Pg y E₂ en ciclos de estimulación para IVF.
• Aumento de proteína placentaria 14, integrinas y relaxinas mejorando la implantación.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica.
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Soporte de fase lúteaAgonista de la GnRH: un novedoso apoyo de la fase lútea?
• Se sugirió por su efecto sobre la hipófisis, el endometrio y el embrión.
• Hipótesis: Estimula la secreción de LH por la hipófisis o por el endometrio.
• Aumenta las concentraciones séricas de hCG, E₂ y progesterona.
• Posibles efectos adversos sobre los ovocitos y embriones.
• Faltan mas estudios.
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Soporte de fase lúteaNaloxona, un bloqueador de los receptores opiáceos como LPS?
• Aumentan la pulsatilidad de LH durante la fase lútea.
• Hipótesis: acelera la secreción episódica de LH.
• No logro estimular la secreción de LH en mujeres embarazadas
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Inicio de LSP
• Sigue siendo objeto de debate.• 6 días después de la recuperación de ovocitos Vs. 3
días (Transferencia).• Mejoría del 24% al iniciarse al 3 día. (Williams et
al., 2001). • El momento del LPS no debe ser posterior al día 3
después de la recuperación de ovocitos.• La HCG administrado para la maduración final de
los oocitos cubre la fase lútea durante un máximo de 8 días.
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Duración de LSP
• El aumento de los niveles de HCG endógena durante el embarazo temprano compensa cualquier posible falta de LH endógena que ha sido causado por los ciclos de estimulación para FIV.
• Los suplementos de progesterona por 7 semanas retrasa el riesgo de aborto involuntario, pero no mejora las tasas de nacidos vivos.
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Gracias!!