SOLICITUDI. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE:
Apellidos :Nombres :N° cédula : Estado civil : Género : M_ F_Nacionalidad : Teléfono: (0 )_ /Celular : (09)_ _Lugar y fecha de nacimiento: y ( / / )( Provincia y Cantón ) ( DD/MM/AAAA )Dirección domicilio :( Calle, Recinto u otra referencia/Cantón/Provincia )Principal actividad económica :Ingresos anuales estimados por principal actividad económica (USD$):_PEP (Persona Políticamente Expuesta) : SI_
II. CANAL PARA LA SOLICITUD DE SEGURO:NO_
Institución Financiera: _ Casa Comercial: _ MAGAP:Otros ¿Cuál?Nombre del canal o instituciónNombres y apellidos del contacto(persona de apoyo en la solicitud)Dirección electrónica del contactoPlazo del crédito:_
III. DATOS ESPECÍFICOS DEL PREDIO:Provincia: Cantón: Parroquia:Recinto: Calle, camino u otra referencia:_Condiciones del predio: Propio: Arrendado: Otro:_Coordenadas geográficas (Opcional):Longitud: Grados: Minutos: Segundos:Latitud (Norte o Sur): Grados: Minutos: Segundos:
IV. CARACTERÍSTICAS DEL CULTIVO:
NOMBREO
NÚMERODEL LOTE
CULTIVO AASEGURAR VARIEDAD
SUPERFICIETOTAL
Sembrada deeste cultivo (ha.)
SUPERFICIE AASEGURAR
(ha.)
COSTODIRECTO
POR HA.(USD)
FECHATENTATIVA
DE SIEMBRA(DD/MM/AAAA)
Si el cultivo es perenne, en qué ciclo se encuentra? Establecimiento Mantenimiento_
¿Cuál fue el costo directo de establecimiento? USD$_
¿Qué tipo de semilla utiliza?: Certificada: Común o reciclada:
¿Dispone de riego? Si Por gravedad Por Aspersión
No_
¿Dispone de asistencia técnica? Sí
Otro ¿Cuál?_
No
V. CROQUIS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL PREDIO Y DEL LOTE A ASEGURAR:
N
DECLARACIÓN: Declaro mi interés en participar en el Proyecto AgroSeguro al estar alineado a laMisión y Visión del MAGAP, y ser beneficiario del subsidio correspondiente al 60% del valor total de laprima neta de la póliza; por lo que solicitó ser acreditado como beneficiario por la Coordinación Generalde Asesoría Jurídica del MAGAP.
Declaro que toda la información proporcionada es veraz; esto en pleno conocimiento de que cualquierfalsedad u omisión, deliberada en esta solicitud, es causa suficiente para anular la póliza que seemite a mí favor, de acuerdo a las condiciones generales de la misma.
De ser aprobada esta solicitud por parte de Seguros Sucre S.A., el tomador de la póliza declara quelos valores entregados a la aseguradora por concepto de pago de la prima de la misma, tendrán unorigen lícito y que de ninguna manera estarán relacionados con el cultivo, producción, fabricación,almacenamiento, narcolavado, transporte o tráfico ilícito de sustancias estupefacientes o psicotrópicasu otros delitos.
, a de del 20(LUGAR)
f) EL SOLICITANTE
V. CROQUIS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL PREDIO Y DEL LOTE A ASEGURAR:
N
DECLARACIÓN: Declaro mi interés en participar en el Proyecto AgroSeguro al estar alineado a laMisión y Visión del MAGAP, y ser beneficiario del subsidio correspondiente al 60% del valor total de laprima neta de la póliza; por lo que solicitó ser acreditado como beneficiario por la Coordinación Generalde Asesoría Jurídica del MAGAP.
Declaro que toda la información proporcionada es veraz; esto en pleno conocimiento de que cualquierfalsedad u omisión, deliberada en esta solicitud, es causa suficiente para anular la póliza que seemite a mí favor, de acuerdo a las condiciones generales de la misma.
De ser aprobada esta solicitud por parte de Seguros Sucre S.A., el tomador de la póliza declara quelos valores entregados a la aseguradora por concepto de pago de la prima de la misma, tendrán unorigen lícito y que de ninguna manera estarán relacionados con el cultivo, producción, fabricación,almacenamiento, narcolavado, transporte o tráfico ilícito de sustancias estupefacientes o psicotrópicasu otros delitos.
, a de del 20(LUGAR)
f) EL SOLICITANTE
V. CROQUIS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL PREDIO Y DEL LOTE A ASEGURAR:
N
DECLARACIÓN: Declaro mi interés en participar en el Proyecto AgroSeguro al estar alineado a laMisión y Visión del MAGAP, y ser beneficiario del subsidio correspondiente al 60% del valor total de laprima neta de la póliza; por lo que solicitó ser acreditado como beneficiario por la Coordinación Generalde Asesoría Jurídica del MAGAP.
Declaro que toda la información proporcionada es veraz; esto en pleno conocimiento de que cualquierfalsedad u omisión, deliberada en esta solicitud, es causa suficiente para anular la póliza que seemite a mí favor, de acuerdo a las condiciones generales de la misma.
De ser aprobada esta solicitud por parte de Seguros Sucre S.A., el tomador de la póliza declara quelos valores entregados a la aseguradora por concepto de pago de la prima de la misma, tendrán unorigen lícito y que de ninguna manera estarán relacionados con el cultivo, producción, fabricación,almacenamiento, narcolavado, transporte o tráfico ilícito de sustancias estupefacientes o psicotrópicasu otros delitos.
, a de del 20(LUGAR)
f) EL SOLICITANTE