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En ............................................................................................ , a ................... de ........................................ de 20.............
Firma solicitante(Sello)
Entrada en Mutualia
Fundamentos legales:
Texto Refundido Ley General de la Seguridad Social, aprobada por RDL 1/1994, de 20 de junio y normas de desarrollo de la misma,
sobre concepto y cuanta de la prestacin que se solicita.
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Primer apellido Segundo apellido Nombre
Telfono mvil
N H Clnica Mutualia AT ........................
EP ........................
Secuelas a valorar .......................................................................................................................................................................................................................................................
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Correo electrnicoFecha de nacimiento
Fecha baja Fecha alta Fecha baja recada Fecha alta recada
Telfono fijo
Domicilio: Calle o Plaza
Domicilio: Calle o Plaza
Solicita al Instituto Nacional de la Seguridad Social Direccin Provincial (INSS) la iniciacin de actuaciones en materia de valoracin
de secuelas por accidente de trabajo (AT) o enfermedad profesional (EP)
Nombre Representante Legal
Nombre empresa
Localidad
Localidad
Telfono contacto
Fecha ingreso
Provincia
Provincia
N Protocolo Poder
Profesin y categora
Entidad Sucursal Nmero de cuentaD.C.
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Lesiones permanentes no invalidantes segn corresponda en tabla de baremos ........................
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(Solicitante-titular)
Incapacidad permanente
SOLICITUD DE LESIONES PERMANENTES NO INVALIDANTES-INCAPACIDAD PERMANENTE
POR AT/EP
3. Prestacinquesesolicita
2. Basndoseenlossiguienteshechosyrazones
1. Datos del trabajador/aDNI NIE Pasaporte
Cdigo Postal
Cdigo Postal
M 32.05/33 Rev.6
RDL 8/2015, de 30 de octubre
rdasilvaTexto escrito a mquina
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Solicitud debidamente cumplimentada y firmada, original y copia, esta ltima para devolucin con fecha de entrada en1.
Mutualia (M 35.05.33 Rev. 1)
Acreditacin de identidad del beneficiario:2.
3. Fotocopia de la documentacin mdica obrante en su poder (Servicio Pblico de Salud, medicina privada
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)
En caso de iniciacin por representante legal adjuntar fotocopia de Poder.1.
Fotocopia del Libro familia.1.
2.
Certificado de Ruido emitido por la empresa 1. (M 32.05.35 Rev 1).
LAVA
C/ Beato Toms de Zumrraga, 10 BIS 01008 VITORIA-GAZTEIZ
Tlfno: 945.00.90.70 Fax: 945.00.90.91
C/ Dr. Camino, 120004 DONOSTIA SAN
SEBASTIAN Tlfno: 943.42.65.00Fax: 943.43.01.53
Email: [email protected]
VIZCAYA GUIPUZCOA
I. Obligatorios para todos los casos
II. Representacin legal
III. Incapacidad
Documentacin a entregar para el trmite
Fotocopia del DNI-NIE-Pasaporte o documento equivalente.
Fotocopia del DNI-NIE-Pasaporte cnyuge o pareja de hecho y familiares a su cargo.
IV. Sordera profesional
Lugares de presentacin de envo: Cualquiera de los centros de Mutualia
AREA DE CONTACTO: Prestaciones Econmicas de MUTUALIA
M 32.05/33 Rev.
[email protected] [email protected] PrestacionesEconomicas [email protected]
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rdasilvaTexto escrito a mquina
http://www.mutualia.es/images/stories/documentos/PRESTACIONESSECUELAS/Escrito_de_iniciacion_secuelas_M32-05-33Rev2(2014).pdfhttp://www.mutualia.es/images/stories/documentos/PRESTACIONESSECUELAS/Modelo_Certificado_de_Ruido_M32-05-35Rev3(2014).pdfmmoroSticky NoteMigrationConfirmed set by mmoro
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Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: NIFNIEPasaporte: Telfono fijo: Telfono mvil: Correo electrnico: Provincia: CP: Nombre Representante Legal: Telfono contacto: N Protocolo Poder: Nombre empresa: Profesin y categora: Localidad_2: Provincia_2: CP_2: Localidad: Calle o plaza: Calle o plaza_2: ao ingreso: mes ingreso: da ingreso: ao nacimiento: mes nacimiento: da nacimiento: ao baja recada: mes baja recada: da baja recada: ao alta: mes alta: da alta: ao baja: mes baja: da baja: ao alta recada: mes alta recada: da alta recada: incapacidad permanente: mes: da: ao: lugar: N H Clnica Mutualia: secuelas a valorar: lesiones permanentes no invalidantes: AT: EP: 4Fotocopia de la documentacin mdica obrante en su poder Servicio Pblico de Salud, medicina privada: Text1: SOLICITA al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) la iniciacin de actuaciones en materia de valoracin de secuelas por accidente de trabajo (AT) o enfermedad profesional (EP).Text4: Enfermedad profesional (EP) ................Text5: Lesiones permanentes no invalidantes segn corresponda en tabla de baremos .........................Text6: Incapacidad permanente (IP) ..........................................................................................................Text8: C/ Ribera de Axpe, 28 - entreplanta48950 ERANDIOTlfno: 944.04.21.02Fax: 944.04.21.03Text10: ARABAText11: BIZKAIAText12: GIPUZKOAText17: Text3: Text21: (M 35.05.33)Botn2: Text13: Botn10: Text7: Text9: Botn6: lopd cast: PROTECCIN DE DATOS PERSONALES: Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre y sus reglamentos, MUTUALIA, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL n 2 procede a la captacin y tratamiento de sus datos personales, lo cual es indispensable para la gestin de sus prestaciones y el ejercicio de las competencias que tiene atribuida legalmente esta Mutua. Tales datos son incluidos en un fichero, inscrito y registrado ante la Agencia Espaola de Proteccin de Datos, durante los plazos legalmente establecidos. Los datos de carcter personal recibidos no sern objeto de cesin a terceros salvo autorizacin expresa de la persona titular o en virtud de la aplicacin de una Ley que as lo obligue y/o ampare. De igual modo MUTUALIA se compromete a respetar su confidencialidad y a utilizarlos exclusivamente de acuerdo con la finalidad referida del fichero. Para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin deber dirigirse a la persona Responsable de Seguridad, con domicilio en MUTUALIA, 48009 Bilbao, c/ Henao, n 26.