![Page 1: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/1.jpg)
Sociedad Chilena de MastologíaSociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009Consenso de Cáncer de Mama 2009
Herramientas Metodológicas para la Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados Formulación de Consensos Basados
en la Evidenciaen la Evidencia
Julio, 2008Julio, 2008
Dr. Miguel AraujoMEDWAVE ESTUDIOS
![Page 2: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/2.jpg)
“La meta de la ciencia no es abrir la puerta a la infinita sabiduría, sino tratar de limitar el infinito error ...”
Brecht
![Page 3: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/3.jpg)
Jerarquía Diseños Sesgo
I Revisión sistemática y meta análisis +I Ensayos clínicos aleatorizados +II Estudios de cohortes y caso-control ++III Reporte de casos y series clínicas +++IV Experiencia clínica ++++
![Page 4: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/4.jpg)
Asignación aleatoria
![Page 5: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/9.jpg)
LECTURA CRITICA: CRITERIOS GENERALES
¿Aleatorización?
No
¿Grupos comparables?
Ajuste factores pronósticos (variables de confusión)
![Page 10: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/10.jpg)
Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Processed meat consumption and stomach cancer risk: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2006 Aug 2;98(15):1078-87.
Cohortes
Casos ycontroles
![Page 11: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/11.jpg)
Meta-analyses of Observational and Genetic Association Studies of Folate Intakes or Levels and Breast Cancer RiskJNCI Journal of the National Cancer Institute 2006 98(22):1607-1622
Cohortes
Casos ycontroles
![Page 12: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/12.jpg)
En estudios de diseño similar, aquellos de menor rigor tienden a exhibir resultados +
favorables a la intervención o factor estudiado (ensayos aleatorizados, meta-
análisis, estudios de cohorte)
Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273: 408-12
Moher D. Pham B. Jones A. Cook DJ. Jadad AR. Moher M. Tugwell P. Klassen TP. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? Lancet. 352(9128):609-13, 1998 Aug 22.
![Page 13: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/13.jpg)
Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137: 273-84.
![Page 14: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/14.jpg)
Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med. 2000 Jun 22;342(25):1878-86.
Sólo en 2 de 19 comparaciones el efecto combinado de los estudios observacionales cayó fuera del IC 95% del efecto combinado de los ECAs.
![Page 15: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/15.jpg)
por otra parte ....
Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Randomization is important in studies with pain outcomes: systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain. Br J Anaesth. 1996 Dec;77(6):798-803.
TENS en dolor postoperatorio:
17 ECAs: 15/17 no se demostró beneficio
19 no ECAs: 17/19 autores concluyen que el TENS tuvo un efecto analgésico positivo
![Page 16: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/16.jpg)
Interpretación de series de casos:
• Magnitud del efecto (efectos “dramáticos”)
• Otros criterios de causalidad:• Reversibilidad• Relación dosis respuesta• Racionalidad biológica• Consistencia / reproducibilidad
![Page 17: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/18.jpg)
Asociaciones / Resultados
• Reales• Por azar• Por error (sesgo)
![Page 19: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/19.jpg)
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
Evalúan el rol que puede haber jugado el azar como explicación de las diferencias observadas en las muestras, tomando en consideración:
• Variabilidad de los resultados (DE, EE)
• Tamaño muestral
• Magnitud de las diferencias
![Page 20: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/20.jpg)
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
VALOR P
Si la hipótesis nula fuera cierta, es la probabilidad de observar una diferencia igual más extrema que la encontrada.
Es una medida de la fuerza de la evidencia contra la hipótesis nula.
![Page 21: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/21.jpg)
VALOR PEs un umbral convencional
Fisher, 1950: “ Si p está entre 0.1 y 0.9 ciertamente no hay razón para sostener la hipótesis testeada.
A menudo no nos equivocaremos si establecemos una línea convencional en 0.05 ... “
.... también dijo que la interpretación es una facultad del investigador ....
![Page 22: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/22.jpg)
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
VALOR PEs un umbral convencional
Norman y Pearson: “ Ningún test basado en una teoría de probabilidades puede por sí mismo proveer ninguna evidencia válida sobre la verdad o falsedad de una hipótesis .... ”
Se fija un nivel de error aceptable previamente, y luego se rechaza o no Ho.
![Page 23: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/23.jpg)
ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
“Penalty for seeking …”
• Prospectivos• Tamaño muestral• Análisis estadístico adecuado (test de interacción, regresión)
![Page 24: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/25.jpg)
Significación Clínica ¿Cual es la magnitud de la diferencia (asociación)?
Variables Dicotómicas: RR, OR, HR
RR=4,0 (4 veces más riesgo de ....)
RR=0,2 (5 veces menos riesgo de ...)
Variables continuas:
• Diferencia de medias (promedios)
![Page 26: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/26.jpg)
Curvas de Sobrevida
Log rank test HR: Hazard ratio
![Page 27: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/27.jpg)
Desenlaces intermediosDesenlaces intermedios [Vicarios, subrrogantes][Vicarios, subrrogantes]
Interpretación debe ser cautelosa “El paciente murió compensado, con todos sus parámetros normales …”
![Page 28: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/28.jpg)
Inferencias a partir de la fisiopatología / Inferencias a partir de la fisiopatología / farmacología / otrasfarmacología / otras
También debe ser cautelosa (existen ejemplos... discutibles ..... pero existen)
Lidocaína, Albúmina,Vasodilatadores
![Page 29: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/29.jpg)
Barnes, Deborah E. MPH; Bero, Lisa A. PhD Why Review Articles on the Health Effects of Passive Smoking Reach Different Conclusions [Review] JAMA Volume
279(19) 20 May 1998 pp 1566-1570
Conclusiones de los autores …….
![Page 30: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/31.jpg)
Sobrevida en pacientes con cáncer ovárico avanzado tratado con quimioterapia combinada vs monoterapia con
agentes alquilantes
Egger: BMJ, Volume 316(7124).January 3, 1998.61-66
![Page 32: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/33.jpg)
Revisiones SistemáticasRevisiones Sistemáticas
• Pregunta de investigación
• Búsqueda exhaustiva de literatura publicada y no publicada
• Criterios de inclusión y exclusión
• Análisis crítico
• Síntesis de resultados
• Conclusiones derivadas directamente de los resultados de la revisión
![Page 34: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/34.jpg)
Meta-AnálisisCombinación de Resultados
Utilidad principal:
• Visión “panorámica”
• Múltiples estudios de bajo poder
• Efecto pequeño y necesidad de obtener estimador más preciso (ej. efectos adversos poco frecuentes)
![Page 35: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/35.jpg)
Fig. 2. Meta-analysis of survival for the comparison between aromatase inhibitors or inactivators and standard hormonal therapy. Upper) First- and second-generation agents. Lower) Third-generation agents.
JNCI Journal of the National Cancer Institute
2006 98(18):1285-1291
![Page 36: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/36.jpg)
Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2006 Jul 10;166(13):1350-6. Review.
![Page 37: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/37.jpg)
Grol et.al, Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998; 317:858-861
Atributos que mayoritariamente determinan la utilización de las guías
- La guía se basa en fundamentos científicos y estos se encuentran descritos en forma explícita
- La aplicación de la guía demanda recursos o destrezas adicionales
- Las recomendaciones son vagas, no están definidas en forma precisa
Asociación: aplicación 47 recomendaciones de 10 GPC nacionales, y 12 atributos (61 GP; 12.880 decisiones adoptadas en contacto con pacientes.
![Page 38: Sociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas para la Formulación de Consensos Basados en la Evidencia Julio,](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062315/5665b4231a28abb57c8f6f16/html5/thumbnails/38.jpg)
FinFin