Situación actual de la endocarditis infecciosa
Alberto San Román CalvarServicio de Cardiología
Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR)Valladolid, Spain
www.icicor.es
0
10
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30
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50
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70
80
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100
preAB AB surgery 2000-2015
San Román JA, Vilacosta I. Eur Heart J 2013
Evolución de la mortalidad
n País Izqda Mortalidad
Iung B Eur Heart J 2016 303 Francia sí, nativas 31%
Chu VH Circulation 2015 1296 ICE sí 19,5%
Agca FV Int J Clin Exp Med 2015 85 Turquía 87% 36%
Hase R Int J Infect Dis 2015 180 Japón 77% 26%
Cecchi E Int J Cardiol 2015 677 Italia 77% 14%
Lauridsen TK Circ Cardiovasc Imaging 2015 727 ICE sí, nativas 16%
Lalani T JAMA Intern Med 2013 1025 ICE sí, prótesis 24%
Leroy O Ann Intensive Care 2015 248 Francia sí, UCI 41%
García-Cabrera E Circulation 2013 1345 España sí 30%
Fdez-Hidalgo N Clin Microbiol Infect 2012 438 España sí 29%
Mortalidad de la endocarditis
Mortalidad 21±10%
Ictus 15±9%
Cirugía 32±18%
Mortalidad de la endocarditis
Bin Abdulhak A. Global Heart 2014. Revisión de 115 estudios
Base ENDOVAL: Ictus: 30%; Cirugía 55%
Sevilla T et al. (en revisión)
¿Hemos empeorado?
Sevilla T et al. (en revisión)
¿Hemos empeorado?
¿Podemos mejorar el pronóstico?
1) Diagnóstico
• Criterios diagnósticos
• Imagen
• Endocarditis “atípicas”
2) Pronóstico
• Valoración pronóstica precoz
• Valoración precirugía
3) Tratamiento
• Médico
• Cirugía precoz
¿estudios aleatorizados?
¿Podemos mejorar el pronóstico?
1) Diagnóstico
• Criterios diagnósticos
• Imagen
• Endocarditis “atípicas”
2) Pronóstico
• Valoración pronóstica precoz
• Valoración precirugía
3) Tratamiento
• Médico
• Cirugía precoz
¿estudios aleatorizados?
Criterios diagnósticos de von Reyn
von Reyn CF et al. Ann Intern Med 1981
¿Ecocardiografía?
San Román JA et al. 1987
Criterios diagnósticos de Durack
Durack DT et al. Am J Med 1994
• Definición positiva de “endocarditis posible”
• Eliminación del criterio menor de ecocardiografía
• Bacteriemia nosocomial por SA es un criterio mayor
• La serología positiva de la fiebre Q es un criterio mayor
Criterios diagnósticos modificados (de Li)
• MAYORES
• Hemocultivos positivos
• Gérmenes típicos: 2 cultivos separados
• Gérmenes consistentes: 2 cultivos separados; 3 de 3 o la mayoría de cultivos en 1 hora
• Serología de fiebre Q
• Ecocardiografía: vegetación, absceso, regurgitación de válvula nativa o
dehiscencia protésica de nueva aparición
• MENORES
• Cardiopatía predisponente, consumo iv de drogas
• Fiebre
• Fenómenos vasculares
• Fenómenos inmunológicos
• Hemocultivos positivos para gérmenes atípicos
Criterios diagnósticos modificados (de Li)
• MAYORES
• Hemocultivos positivos
• Gérmenes típicos: 2 cultivos separados
• Gérmenes consistentes: 2 cultivos separados; 3 de 3 o la mayoría de cultivos en 1 hora
• Serología de fiebre Q
• Prueba de imagen compatible con afectación endocárdica: ecocardiografía, PET/TC, gammagrafía con leucocitos marcados
• MENORES
• Cardiopatía predisponente, consumo iv de drogas
• Fiebre
• Fenómenos vasculares: RM, TC, PET/TC
• Fenómenos inmunológicos
• Hemocultivos positivos para gérmenes atípicos
Guía europea 2015: importancia de la imagen
Vilacosta I et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015
Nuevos criterios mayores
ANEURISMA VALVULAR
PERFORACION
PET/TC
Pizzi MN et al. Circulation 2015
Pizzi MN et al. Circulation 2015
PET/TC
• Limitaciones• Población con alta probabilidad de endocarditis (61%)• Patrón oro: consenso de la Unidad de endocarditis• Sensibilidad del ecocardiograma: 63% (19 ecos negativos o dudosos)*• Ecocardiograma dudoso: 18% (17 de 92)• Criterios de Duke sin utilidad diagnóstica
*: a los 7 días: 79% (11 ecos negativos)
Infección del dispositivo y PET/TC
Baddour LM et al. N Eng J Med 2012
Infección del dispositivo y PET/TC
Baddour LM et al. N Eng J Med 2012
Infección del dispositivo y PET/TC
Sarrazin JF et al. JACC 2012
¿Podemos mejorar el pronóstico?
1) Diagnóstico
• Criterios diagnósticos
• Imagen
• Endocarditis “atípicas”
2) Pronóstico
• Valoración pronóstica precoz
• Valoración precirugía
3) Tratamiento
• Médico
• Cirugía precoz
¿estudios aleatorizados?
• Endocarditis
• No izquierda
• No ADVP
• No dispositivos electrónicos implantables
Endocarditis derecha de los “3 noes”
Episodios de endocarditis
n=866
Endocarditis derecha
n=121 (14%)
ADVP
n=36 (30%)
Dispositivos
n=65 (54%)
“3 noes”
n=20 (16%)
Diferentes tipos de endocarditis derecha
Ortiz C et al. Medicine 2014
Diferentes tipos de endocarditis derecha
ADVP
(n=36)
Disp
(n=65)
No,no,no
(n=20)
Edad 36±7 66±15 56±18
Varones 83% 72% 65%
Nosocomial 3% 28% 50%
SA 72% 34% 35%
SCN 11% 58% 35%
Diámetro (mm) 15±6 17,8±9 16,5±10
Cirugía 6% 91% 40%
Mortalidad 17% 3% 30%
Ortiz C et al. Medicine 2014
Endocarditis en TAVIs
García-Pardo H et al. Rev Esp Cardiol 2012
• Incidencia: 53 de 7944 (0,67%; 0,50% el primer año)
• Predictores: intubación, prótesis autoexpandible
• Gérmenes: SCN, SA, enterococo
• Complicaciones: 86%; Insuf. Cardíaca 68%
• Cirugía: 11%
• Mortalidad hospitalaria 47%, al año 66%
Endocarditis en TAVIs
Amat I et al. Circulation 2015
Endocarditis en TAVIs
Amat I et al. Circulation 2015
¿Podemos mejorar el pronóstico?
1) Diagnóstico
• Criterios diagnósticos
• Imagen
• Endocarditis “atípicas”
2) Pronóstico
• Valoración pronóstica precoz
• Valoración precirugía
3) Tratamiento
• Médico
• Cirugía precoz
¿estudios aleatorizados?
AL INGRESO Epidemiología
Presentación clínica
Exploración física
ECG
Radiografía de tórax
Analítica de sangre y de orina
ETT
TEMPRANOS
(<72 horas)
ETE
Hemocultivos
TARDIOS Insuficiencia cardíaca
Infección persistente
Embolia
Tratamiento médico
Valoración pronóstica
• La estratificación pronóstica para planear la estrategia terapéutica debe hacerse lo antes posible
• Hipótesis: el pronóstico puede ser establecido con predictores disponibles en las primeras 72 horas tras la admisión
Valoración pronóstica precoz
San Román JA et al. Am J Med 2007
Valoración pronóstica precoz
San Román JA et al. Am J Med 2007
Valoración pronóstica precoz
López J et al. Heart 2011
0
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40
60
80
100
0 1 2 3
Internal validation sample
External validation sample
Valoración pronóstica precoz
• Las guías definen infección persistente como fiebre persistente y hemocultivos positivos de más de 7 días
• Hipótesis:
los hemocultivos positivos después de 48-72 horas de iniciado el tratamiento AB adecuado identifican pacientes con alto riesgo
Infección persistente
0
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35
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+ + + - - + - -
TOTAL 692 pacientes
Hemocultivos a las 48-72 horas
%
López J et al. Eur Heart J 2013
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+ + + -
%
p<0,002
López J et al. Eur Heart J 2013
Hemocultivos a las 48-72 horasM
OR
TALI
DA
D
Persistencia de HC positivos OR 2.11; 95% CI (1.22-3.65)
¿Podemos mejorar el pronóstico?
1) Diagnóstico
• Criterios diagnósticos
• Imagen
• Endocarditis “atípicas”
2) Pronóstico
• Valoración pronóstica precoz
• Valoración precirugía
3) Tratamiento
• Médico
• Cirugía precoz
¿estudios aleatorizados?
• No existen modelos de cuantificación exactos para la
endocarditis activa
• Los modelos disponibles tienen muchas limitaciones
• Hemos diseñado un modelo muy exacto: validación
interna y externa1
Cuantificación del riesgo quirúrgico
1: Olmos C et al (en revisión)
¿Podemos mejorar el pronóstico?
1) Diagnóstico
• Criterios diagnósticos
• Imagen
• Endocarditis “atípicas”
2) Pronóstico
• Valoración pronóstica precoz
• Valoración precirugía
3) Tratamiento
• Médico
• Cirugía precoz
¿estudios aleatorizados?
Tratamiento antibiótico
• Restricción de las indicaciones de aminoglucósidos:
• dosis única• no es necesario en endocarditis por SA sobre válvulas nativas• opción de 2 semanas en enterococos• ampicilina y ceftriaxona en E. faecalis
• Rifampicina tras 3-5 días de tratamiento y desaparición de la bacteriemia
• Daptomicina en endocarditis por S. aureus en alérgicos a penicilina y para
gérmenes resistentes
• Tratamiento empírico sobre válvula nativa: se añade cloxacilina a
ampicilina y gentamicina
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5
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35
mortalidad a 3 meses fallo tto recaída
TOTAL 246 pacientes con endocarditis por E. faecalis
Ampicilina+ceftriaxona vs gentamicina
%
A+C
A+G
Fernández-Hidalgo N et al. Clin Infect Dis 2013
Tratamiento antibiótico
• Restricción de las indicaciones de aminoglucósidos:
• dosis única• no es necesario en endocarditis por SA sobre válvulas nativas• opción de 2 semanas en enterococos (recomendación IIa)• ampicilina y ceftriaxona en E. faecalis
• Rifampicina tras 3-5 días de tratamiento y desaparición de la bacteriemia
• Daptomicina en endocarditis por SA en alérgicos a penicilina y para
gérmenes resistentes, mejor asociado a betalactámicos o fosfomicina
• Tratamiento empírico sobre válvula nativa: se añade cloxacilina a
ampicilina y gentamicina
¿Podemos mejorar el pronóstico?
1) Diagnóstico
• Criterios diagnósticos
• Imagen
• Endocarditis “atípicas”
2) Pronóstico
• Valoración pronóstica precoz
• Valoración precirugía
3) Tratamiento
• Médico
• Cirugía precoz
¿estudios aleatorizados?
Indicaciones de cirugía
ESC guidelines, Eur Heart J 2015
ESC guidelines, Eur Heart J 2015
• Insuficiencia cardíaca
• Infección no controlada
• Prevención de embolismo
Indicaciones de cirugía
0
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30
40
50
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70
IC Infección persistente ACV
Frecuencia de criterios quirúrgicos
López J et al. Circulation 2010
0
5
10
15
20
25
30
35
no IC IC
Kiefer T et al. JAMA 2011
MO
RTA
LID
AD
Insuficiencia cardíaca y cirugía
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ICNo IC
4075 pacientes 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Cirugía No cirugía
MO
RTA
LID
AD
INSUFICIENCIA CARDIACA
López J et al. Rev Esp Cardiol 2013
ENDOCARDITIS PROTESICA (n=257)
ENDOCARDITIS PROTESICA CON IC (n= 145)
IC en endocarditis protésicas
Complicaciones perianulares
2009
2015
Indicaciones de la cirugía para prevenir la embolia
• Difícil manejo clínico
• Alta mortalidad del ictus (20-50%)
• Secuelas permanentes
• Alta mortalidad y morbilidad en la cirugía
• Mortalidad prohibitiva de la cirugía en pacientes con hemorragia cerebral
• Frecuentemente asociado a otras indicaciones de cirugía
Embolia en la endocarditis
Dickerman SA et al. Am Heart J 2007
Retraso en el comienzo del tto Ab adecuado
0
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70
80
aortic mitral prosthesis
veg size<10 mm
veg size>10 mm
Inci
de
nce
of
em
bo
lism
(%
)
Mügge A et al. JACC 1989
Tamaño de la vegetación
Vilacosta I et al. JACC 2002
Tamaño, posición mitral y Staph. Aureus
0
10
20
30
40
50
60
70
no 1-10 mm 11-19 mm 20-29 mm >30 mm
Co
mp
licac
ion
es n
euro
lógi
cas
(%)
García-Cabrera E et al. Circulation 2013
Tamaño de la vegetación
N Engl J Med 2012
• Criterios de inclusión
• Endocarditis definitiva
• Insuficiencia mitral o aórtica severa
• Vegetación mayor de 10 mm
N Engl J Med 2012
• Inclusion criteria
• Definitive endocarditis
• Mitral or aortic regurgitation
• Vegetation larger than 10 mm
N Engl J Med 2012
• Limitaciones• Pocos pacientes (n=76)• Unicéntrico (71 de 76) • No efecto sobre la mortalidad; sólo sobre
embolias• Muy baja mortalidad quirúrgica (3%)• Severidad desconocida de los eventos embólicos• Población de bajo riesgo• ETE no realizada
n ETE Variabilidad interobservador
Mügge A et al. JACC 1989 105 sí no referida
Vilacosta I et al. JACC 2002 217 sí no referida
Thuny F et al. Circulation 2005 384 sí K=0,8
Kang DH et al. NEJM 2012 76 no no referida
Hubert S et al. JACC 2013 847 sí no referida
García-Cabrera E et al. Circulation 2013 1345 no* no referida
Medición de las vegetaciones
*: no en los primeros 11 años del estudio y sólo en algunos después
¿Cuánto mide esta vegetación?
¿Cuánto mide esta vegetación?
• Ninguna evidencia sólida
• Alta variabilidad en la medición del tamaño
• ¿Cómo se mide el tamaño?
• La mejor prevención es el tto Ab adecuado
• No parece indicada la cirugía tras un ictus en pacientes que no han recibido
tto Ab adecuado y no tienen otras indicaciones
• La cirugía tras un ictus en pacientes con tto Ab adecuado sin otras
indicaciones debe restringirse a pacientes con alto riesgo de ictus:
• Mitral nativa• S. aureus• Vegetaciones grandes y móviles
Cirugía para la prevención del ictus
¿Podemos mejorar el pronóstico con la cirugía precoz?
Cirugía precoz frente a tratamiento médico
Aksoy O et al. CID 2007
Hill EE, Eur Heart J 2007
Cirugía precoz frente a tratamiento médico
Aksoy O et al. CID 2007
Cirugía precoz frente a tratamiento médico
No ajustado Análisis de propensidad
Cirugía precoz frente a tratamiento médico: análisis de propensidad
Referencia Diseño n* Evento: mortalidad a…
OR (95% CI)
Vikram HR et al.JAMA 2003
R, M 109 6 meses 0,40 (0,18 a 0,91)
Aksoy O et al. CID 2007
P, U 51 5 años 0,27 (0,13 a 0,55)
Tleyjeh IM et al.Circulation 2007
R, U 93 6 meses 0,92 (0,48 a 1,76)
Lalani T et al. Circulation 2010
P, M 634 ingreso 0,44 (0,33 a 0,59)
Gálvez-Acebal J et al. Mayo Clin Proc 2014
P, M 158 Ingreso 0,42 (0,23 a 0,79)
*: pacientes incluidos en el análisis de propensidad; M: multicéntrico; P: prospectivo; R: retrospectivo; U: unicéntrico
• Una “puntuación de propensidad” (“propensity score”) individual es la probabilidad condicional de tener un resultado frente a otro (evento frente a no evento), dadas determinadas variables de confusión presentes
• Este paciente tiene endocarditis, ha sido operado y ha sobrevivido, ¿cuál habría sido la probabilidad de sobrevivir si no hubiera sido operado?
• Utiliza modelos de regresión
• Elección arbitraria de las variables incluidas
• Resultados similares a los obtenidos con los modelos tradicionales de regresión1,2
1) Shah BR. J Clin Epidemiol 2005; 2) Sturmer T. J Clin Epidemiol 2006
Análisis de propensidad (“Propensity score analysis”)
• Una “puntuación de propensidad” (“propensity score”) individual es la probabilidad condicional de tener un resultado frente a otro (evento frente a no evento), dadas determinadas variables de confusión presentes
• Este paciente tiene endocarditis, ha sido operado y ha sobrevivido, ¿cuál habría sido la probabilidad de sobrevivir si no hubiera sido operado?
• Utiliza modelos de regresión
• Elección arbitraria de las variables incluidas
• Resultados similares a los obtenidos con los modelos tradicionales de regresión1,2
1) Shah BR. J Clin Epidemiol 2005; 2) Sturmer T. J Clin Epidemiol 2006
Análisis de propensidad (“Propensity score analysis”)
Aunque la esencia del análisis de propensidad es definir grupos de pacientes que son similares, la selección de los parámetros incluidos en el análisis de propensidad puede aumentar el sesgo
Patrick AR et al. Pharamacoepidemiol Drug Saf 2011
Los BB en el IAM con FE conservada
Heart 2014
Los BB en el IAM con FE conservada
Los BB en el IAM con FE conservada
Los BB en el IAM con FE conservada
Los BB en el IAM con FE conservada
Los BB en el IAM con FE conservada
• EPOC
• Fragilidad
• Cáncer
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad vascular periférica
• Tipo, duración y dosis de BB
• Aceptamos los resultados de estos estudios como si vinieran de estudios aleatorizados
• NO es una alternativa a los estudios aleatorizados
• Está retrasando la investigación clínica que debe crear evidencia
• La orientación de la investigación está cambiando desde los clínicos a los estadísticos: “from bedside to computer”
Análisis de propensidad en la endocarditis
Evidencia en EI
El diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa es
ideal para la aplicación de los principios de la medicina
basada en la evidencia. La mayoría de las cuestiones
complejas y decisiones no han sido valoradas formalmente
con estudios clínicos controlados. La práctica actual está
basada en una extensa acumulación de experiencia clínica no
controlada más que en principios probados.
Durack DT. Diagnosis and management of infective endocarditis. In: “Evidence based Cardiology, 1st ed., 1998”
San Román JA et al. JACC 2015
Conclusiones
La mortalidad en la endocarditis sigue siendo muy alta
Posibilidades de mejora:
Nuevos criterios diagnósticos más exactos
Mejora del diagnóstico por imagen
Conocimiento de formas menos frecuentes de endocarditis
Cirugía precoz:
Identificación de predictores tempranos de mal pronóstico
Estudios aleatorizados
Cuantificación del riesgo quirúrgico
www.icicor.es