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Alteración del sistema VASCULAR Periférico.
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Aneurismas (de Aorta) Enfermedades vasculares periféricas:
Arteriales Venosas
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Relacionados con la AORTA: Aneurismas Disección
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Introducción • La aorta es el conducto a
través del que la sangre expulsada del ventrículo se distribuye por todo el cuerpo.
• Se extiende desde la válvula aórtica hasta la bifurcación ilíaca.
• Diámetro normal=2,5 cm
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Anatomía arterial
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Función de la aorta
• Distribuir la sangre • Por su capacidad de distenderse en sístole y
retraerse en la diástole cumple una función de almacenamiento y redistribución del caudal sanguíneo.
• La aorta está en contacto con una presión elevada y con la fricción continua de la sangre, lo que la hace más proclive a ciertas lesiones.
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Enfermedades de la aorta
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Aneurisma aórtico
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Aneurisma aórtico
• Es una dilatación patológica de un segmento de un vaso sanguíneo (aorta) – Aneurisma verdadero, afecta a las tres capas
de los vasos. – Pseudoaneurisma que se afectan solo la capa
íntima y media.
• Clasificación – Torácicos – Abdominales
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Aneurisma aórtico
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Tipos de aneurismas
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Tipos de aneurismas
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
ANEURISMA AORTA ASCENDENTE
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Etiología aneurisma de aorta • Ateroesclerosis
– Causa principal. – La mayoría de los aneurismas de este
origen se localizan en aorta abdominal. • Necrosis quística de la media
– Degeneración de la pared arterial. – Afecta a la aorta proximal.
• Sífilis, TBC, aneurismas micóticos – Causas raras
• Vasculitis • Congénitos: S. Marfan (trastorno
hereditario del tejido conectivo) • Aneurismas traumáticos
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A. aorta torácica • Las manifestaciones clínicas y su
evolución dependen de su localización – Aorta proximal. – Cayado – Aorta descendente torácica.
• El riesgo de rotura esta relacionado con el tamaño – Aumenta en aorta ascendente
cuando es > 6 cm. – Aumenta en aorta descendente
cuando es > 7 cm.
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A. aorta torácica • Clínica
– La mayoría son asintomáticos – Pueden provocar:
• dolor, constante y penetrante (en decúbito dorsal) • disnea, presión contra la tráquea, bronquio o pulmón • tos, metálica • disfonía, afonía por presión sobre el nervio laríngeo • disfagia, por lesión esofágica • ICC (en los de aorta ascendente por generar la
dilatación de la válvula aórtica).
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A. aorta torácica
• Pruebas Diagnósticas – Radiología de tórax
• Ensanchamiento mediastínico • Compresión traqueal o bronquial.
– Ecocardiografía transesofágica – TAC o RNM con contraste – Aortografía
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A. aorta torácica
AORTOGRAFÍA DE ANEURISMA DEL CAYADO, ANTES DEL TRATAMIENTO Y DESPUÉS
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A. aorta torácica
ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE PEDIÁTRICO, IMAGEN REAL Y SU CORECCIÓN
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A. aorta torácica
• Tratamiento – Si no hay indicación quirúrgica: β-
bloqueantes – Corrección quirúrgica cuando
• Aneurismas sintomáticos. • Diámetro de la aorta es > 6 cm. • Aneurisma que aumenta + de 1 cm/año.
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A. aorta abdominal
• Predomina en hombres (2 % en los > 50 años), y la mayoría son de localización infrarenal.
• En los de diámetro superior a 4 cm la etiología es ateroesclerótica.
• El riesgo de rotura se multiplica por 10 cuando el diámetro es > 5 cm.
• La formación de un trombo intramural predispone a la embolia periférica.
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A. aorta abdominal
• Clínica – Normalmente son asintomáticos. – Se descubren en una exploración de rutina
• Masa abdominal pulsátil. • Estudio radiológico o ecográfico por otra patología.
– Cuando aparece dolor es signo premonitorio de rotura.
– Lo más frecuente es que la rotura sea la primera manifestación: Shock hemorrágico grave.
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A. aorta abdominal
• Clínica de rotura – Dorsalgia intensa y constante – Hematomas en escroto, perineo, flancos abdominales
o pene – Shock hemorrágico grave.
Imágenes de un aneurisma de aorta abdominal obtenidas con un Scanner 3D (MMS®)
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A. aorta abdominal
• Diagnóstico – Radiología simple de abdomen
• Si está calcificado, se puede ver la silueta (raro). • Generalmente es anodina.
– Ecocardiografía abdominal • Sirve para el control seriado del tamaño ante un hallazgo
casual. • Dada su inocuidad y bajo coste, ante la sospecha es una
prueba de elección para descartar el diagnóstico. – TAC o RNM con contraste – Aortografía
• Indispensable para conocer los límites del aneurisma
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A. aorta abdominal
ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC ABDOMINAL
AORTOGRAFÍA ABDOMINAL
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A. aorta abdominal
• Tratamiento. – Con aneurismas asintomáticos de diámetro >
5,5 cm se recomienda cirugía. – Indicación en cualquier aneurisma que se
expanda con rapidez o produzca síntomas. – En aneurismas < 5 cm se recomienda
seguimiento ecográfico.
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A. aorta abdominal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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Tratamiento endovascular de los aneurismas
• Actualmente el desarrollo de la radiología intervencionista ha permitido que en determinados pacientes portadores de aneurismas, tanto torácicos como abdominales, se pueda implantar una Endoprótesis vascular.
• Técnica bastante desarrollada en aneurismas abdominales, no tanto en torácicos, aunque también se realiza.
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Injerto endovascular con stent. Se coloca dentro de la arteria en el lugar del aneurisma, el dispositivo actúa como una barrera entre la sangre y la pared arterial dañada. La sangre fluye a través del stent-graft, reduciendo la presión sobre la pared de la arteria debilitada. Esta reducción de la presión puede evitar que el aneurisma crezca o se rompa.
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Tratamiento endovascular de un aneurisma de aorta abdominal con endoprótesis modular Quantum™ (CORDIS, Johnson & Johnson)
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Tratamiento endovascular de los aneurismas
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA ANTES Y DESPUÉS DE LA ENDOPRÓTESIS
FALSA LUZ
ENDOPRÓTESIS
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Disección de aorta
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Disección de aorta • Se debe al desgarro circunferencial o
transversal de la intima, habitualmente en la pared lateral derecha de la aorta ascendente (lugar de mayor fricción hidráulica).
• El desgarro de la intima provoca una disección secundaria de la media.
• El flujo pulsátil acaba provocando en su progresión una doble luz que se propaga distalmente.
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Disección de aorta
LUZ AÓRTICA
DISECCIÓN
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Variantes anatomopatológicas • Hematoma intramural
– Es idéntico a la disección clásica. • Úlcera penetrante
– Se localizan en la porción media y distal de la aorta torácica descendente.
– La perforación de la íntima provoca un hematoma en la media que progresa hasta formar un falso aneurisma o la rotura de aorta.
• Ambas constituyen variantes de la disección, sin ser una disección en sentido estricto.
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Factores predisponentes • Hipertensión arterial (70 % de
pacientes con disección). • Necrosis de la íntima. • Síndrome de Marfan. El síndrome de Marfan es
una enfermedad rara del tejido conec?vo, que afecta a dis?ntas estructuras, incluyendo pulmones, esqueleto, ojos, corazón y vasos sanguíneos. Se caracteriza por un aumento inusual de la longitud de los miembros. A diferencia de otros problemas gené?cos, no afecta nega?vamente a la inteligencia.
• Aortitis inflamatorias • Anomalías congénitas de la válvula
aórtica
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Clínica • Predomina en hombres entre 60 y 70 años. • Dolor intenso localizado en tórax, anterior o
posterior, y que se desplaza con el progreso de la disección.
• Síncope, disnea, diaforesis, labilidad hemodinámica.
• Puede acompañarse de otras muchas manifestaciones: ICC, EAP, signos neurológicos de isquemia en diversos territorios, síndrome de Horner (lesión a los nervios simpáticos de la cara) por compresión del ganglio estrellado por el hematoma.
• Clínica de insuficiencia aórtica en la disecciones proximales.
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Diagnóstico • Radiografía de tórax
– Ensanchamiento mediastínico en las de aorta ascendente.
• ECG – Ausencia de signos de isquemia aguda (diagnóstico
diferencial). • Ecocardiografía transesofágica
– Fácil de efectuar y con la misma sensibilidad que la aortografía.
• TAC y/o RNM con contraste – Pueden detectar el punto y la extensión de la
disección mejor que la aortografía (sobre todo la RNM).
• Aortografía
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Diagnóstico
RADIOGRAFÍA ECOCARDIOGRAFÍA
TAC RESONANCIA
→ →
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Tratamiento
• Médico – Ingreso en UCI. – Tratar shock si esta presente. – Si no hay contraindicación β-bloqueantes
para disminuir la contractilidad. – Nitroprusiato sódico para disminuir la PAs a
120 mmHg (labetalol cumple los dos puntos). – A largo plazo se deberá controlar la TA
estrictamente.
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Tratamiento
• Quirúrgico – Indicaciones – Si se opta por el
tratamiento médico en el tipo B no complicado requiere un seguimiento estricto.
– Técnica similar a la de los aneurismas.
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Tratamiento
• La cirugía de la disección debe considerarse paliativa ya que es imposible remover todo el segmento disecado.
• El objetivo principal es prevenir la ruptura del segmento comprometido, que es la principal causa de mortalidad.
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Aneurisma. Cuidados de enfermería
Diagnostico: Perfusión tisular ineficaz periférica (o riesgo de que se produzca) relacionado con la interrupción del flujo arterial debido a la rotura o embolización de una arteria. Cuidados relacionados: • Valorar los pulsos periféricos al menos cada hora e informar al
profesional sanitario de cualquier disminución o ausencia de un pulso.
• Comprobar la sensibilidad periférica y los signos vitales. Indicar que debe informar de cualquier cambio de la sensibilidad.
• Determinaciones de la relación entre aportes y pérdidas hídricas, y prestar especial atención a la producción de orina.
• Ante el riesgo de rotura del aneurisma es muy importante que en caso de variación de los síntomas lo comunique inmediatamente, especialmente el dolor.
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Arteriopatía Periférica
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ARTERIOPATIAS PERIFÉRICAS
• Enfermedad que afecta sobre todo a las arterias de las extremidades inferiores
• Producida por la dificultad de la circulación de la sangre a través de estas arterias.
• De la misma forma que la aterosclerosis produce una cardiopatía isquémica cuando afecta a las arterias coronarias, o una enfermedad cerebrovascular cuando afecta a las arterias que irrigan el cerebro, en este caso la estrechez de las arterias se localiza en las extremidades inferiores.
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Etiopatogenia • Factores de riesgo de enfermedades vasculares
– Tabaquismo – Hipertensión arterial – Hipercolesterolemia – Otros:
• Obesidad • Diabetes • Alcohol • Anticonceptivos orales • Estrés • Hipertrofia ventricular izquierda • Antecedentes familiares, entre otras causas.
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Clasificación
• Isquemia arterial aguda (IAA) – Se produce la interrupción brusca del aporte
sanguíneo por obstrucción de la arteria que lo aporta. – Embolias – Trombosis agudas
• Isquemia arterial crónica (IAC) – Se produce por lesiones arterioscleróticas que
originan un deficiente aporte sanguíneo a diferentes territorios.
– Claudicación intermitente
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IAA: Embolia y trombosis
• Embolia – Oclusión brusca de una
arteria sana por material embólico procedente de territorios más distantes.
• Trombosis – Supone la afectación previa
de la pared arterial a la que se añade súbitamente un factor que precipita la oclusión
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Causas de IAA
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Clínica de la IAA • La isquemia aguda es mas frecuente en MMII,
pero puede afectar a cualquier territorio vascular: MMSS, renal o mesentérico. (IAA cardiaca o cerebral son entidades propias).
• Provocan: – Palidez – Parestesias (isquemia nerviosa) – Parálisis (afectación muscular añadida) – Dolor (presente en el 80% de los casos,
aumenta con el movimiento) – Ausencia de pulsos.
• La gravedad de la isquemia depende de la localización y del tiempo de evolución, ya que la lesión isquémica es progresiva.
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Clínica de la IAA
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Tratamiento médico
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Tratamiento quirúrgico • Embolias
– El tratamiento quirúrgico de elección es la embolectomía con la técnica de Fogarty
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Tratamiento quirúrgico
• Trombosis – El tratamiento se ha de dirigir a la exclusión
de la estructura patológica sobre la que asentó la trombosis utilizando para ello la técnica adecuada: • Endarterectomía. • Bypass • Resección de aneurisma • Angioplastia transluminal percutánea, etc.
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Tratamiento
ENDARTERECTOMIAS
BYPASS FEMOROTIBIAL
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Tratamiento DIAGNÓSTICO
EMBOLIA TROMBOSIS
MIXTO MÉDICO QUIRÚRGICO MÉDICO MIXTO QUIRÚRGICO
ANTICOAGULACIÓN
AMPUTACIÓN
EMBOLECTOMÍA + ANTICOAGULACIÓN
T. RADIOLÓGICAS O QUIRÚRGICAS + ANTICOAGULACIÓN
EMBOLECTOMÍA BY-PASS ENDOPROTESIS TROMBECTOMÍA
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Isquemia arterial crónica
• Cuando se produce un deficiente aporte sanguíneo, de oxígeno y nutrientes a las células de forma lenta y progresiva hablaremos de un cuadro de isquemia crónica.
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Isquemia arterial crónica
• Variedades morfológicas – Aterosclerosis o ateromatosis (Depósito de placas
de grasa en las arterias) • Afecta arterias grandes y medianas
– Esclerosis calcificada de la media • Afecta arterias musculares (Enfermedad de
Mönckeberg)
– Ateriolosclerosis • Afecta arteriolas
• Todo ello constituye las formas de presentación de la aterosclerosis
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Lesiones ateroscleróticas
• Placa de ateroma
• Estría grasa, se observa en niños y parece
precursora de la placa
![Page 63: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/63.jpg)
• Arteriosclerosis. – Cambio anatómico que experimentan las
arterias a lo largo de la vida (evidente > 55 años) supone cualquier engrosamiento de las arterias.
• Aterosclerosis. – Acumulación de de placas, hemorragias
depósitos de calcio y lípidos en la pared del vaso.
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Fisiopatología de la IAC LESIÓN ATEROESCLERÓTICA
TURBULENCIAS EN EL FLUJO SANGUÍNEO
DISMINUCIÓN RIEGO SANGUÍNEO
ACTIVIDAD FÍSICA
AUMENTO DEL CONSUMO DE OXÍGENO
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
DISMINUCIÓN DEL APORTE DE OXÍGENO
![Page 65: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/65.jpg)
Clínica de la IAC: Clasificación de Fontaine
– Estadio I
• Lesión arterial • Escasas o nulas manifestaciones clínicas
– Palidez cutánea y frialdad – Parestesias – Calambres difusos
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Clínica de la IAC: Clasificación de Fontaine
– Estadio II • Aparece la claudicación intermitente
– Es un dolor muscular intenso, que aparece en las piernas a nivel de la pantorrilla o del muslo, durante un paseo o tras un ejercicio físico leve y que desaparece al parar.
– Estadio IIa • Claudicación no incapacitante. • Aparece en distancias > 150 m.
– Estadio IIb • Claudicación incapacitante. • Aparece en distancias < 150 m.
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Clínica de la IAC: Clasificación de Fontaine
• Estadio III
– Dolor en reposo – IIIa con presión sistólica en tobillo > 50 mmHg*. – IIIb con presión sistólica en tobillo < 50 mmHg*.
• Estadio IV – Lesiones tróficas – IVa pequeñas ulceras superficiales*. – IVb grandes gangrenas*.
* Modificaciones del Grupo Europeo de Consenso sobre IAC
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Formas anatomo-clínicas
• Aorto-iliaca (S. de Leriche) – Cansancio en miembros inferiores. – Atrofia simétrica de ambos
miembros. – Palidez de piernas y pies. – PA normal o ligeramente elevada
en MMSS. – No erección estable. – Retraso en cicatrización en MMII – No hay trastornos tróficos en piel y
uñas.
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Formas anatomo-clínicas
SÍNDROME DE LERICHE
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Formas anatomo-clínicas
• Ileofemorales – Claudicación en cadera y muslo. – Perdida de pulsos distales.
• Femoropopliteos – Claudicación en pantorrillas. – Perdida de pulsos distales.
• Oclusiones distales – Claudicación en pantorrillas y pies. – Perdida de pulsos distales. – Aparición rápida de trastornos tróficos en dedos.
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Formas anatomo-clínicas
• Pie diabético – Afectación que presentan los
pacientes diabéticos caracterizada por lesiones infecciosas y alteraciones isquémicas.
– Las lesiones son debidas sobretodo a la microangiopatía (arteriolas y capilares)y neuropatía diabética y su predominio es en el pie, existiendo casi siempre un componente infeccioso.
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Formas anatomo-clínicas • Pie diabético
– Las lesiones aparecen • Alrededor de las uñas • En puntos de apoyo del pie (puntos de apoyo) • Porción distal de los dedos, • Pueden afectar incluso al 1/3 inferior de la pierna.
– Las lesiones se caracterizan • Ser indoloras. • Son pequeñas y superficiales. • Cursan por brotes. • Base gris, amarillenta o negra con escasa o nula granulación. • Frecuente infección sobreañadida, incluso osteomielitis. • La necrosis es el estadio final
![Page 73: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/73.jpg)
Formas anatomo-clínicas
PIE DIABÉTICO
![Page 74: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/74.jpg)
Formas anatomo-clínicas • Otras
– Enfermedad vasculorrenal – Tromboangeitis obliterante (Enf
de Buerger). • obstrucción de los vasos
sanguíneos de las manos y pies.
– Enfermedad de Raynaud. • dedos blancos tras
exposición al frío
Constricción de Vasos Sanguíneos
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Formas anatomo-clínicas
• Otras – Isquemia cerebro vascular:
• Arteria Carótida común • Tronco braquiocefálico • subclavias
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Métodos diagnósticos
• Técnicas no invasivas – Presión arterial – Pletismografía – Ecodoppler vascular
• Técnicas invasivas – TAC con contraste – Angiografía
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Presión arterial • Objetivar diferencias de presión sistólica en brazo y
tobillo nos orienta sobre zona afecta. – dividiendo la tensión arterial sistólica del tobillo por la
tensión arterial sistólica del brazo, resultando normal la relación 1:1.
– Un índice de 0,9 o menos indica obstrucción – 0,5 o menos sugiere obstrucción de múltiples sitios
arteriales – Un índice menor a 0,26 traduce un compromiso arterial
severo.
• Con manguitos neumáticos y registro doppler objetivamos las diferentes presiones en distintas zonas del MMII
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Ultrasonido Doppler
• Examina el flujo sanguíneo de las principales arterias y venas en los brazos y piernas
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Ultrasonido Doppler • Para examinar las arterias
– Se colocan brazaletes de presión sanguínea alrededor de los muslos, pantorrillas y tobillos para examinar las piernas.
– En los brazos, se colocan los brazaletes en distintos puntos a lo largo del brazo.
– Se aplica una pasta conductora sobre la piel encima de las arterias que se están examinando.
– Se infla el brazalete por encima de la presión sanguínea sistólica para esa extremidad.
– Se coloca el transductor cerca del brazalete y se deja escapar la presión lentamente. Cuando se detecta el sonido "silbante", se registra como la presión sanguínea y se repite el procedimiento para cada brazalete.
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Pletismografía
• Mide las fluctuaciones de liquido en una región del cuerpo.
• Objetiva la presión en determinadas zonas del cuerpo con un manguito similar al de la tensión arterial.
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Ecodoppler vascular
• Con la imagen y el sonido nos permite valorar la morfología y el flujo de un vaso
DOPPLER CAROTIDEO CON PLACA ATEROMA DOPPLER FEMORAL NORMAL
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Técnicas cruentas
TAC DE ANEURISMA FEMORAL
ANGIOGRAFÍA
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Tratamiento de la IAC Objetivos:
• Tratar la enfermedad causal.
• Combatir el dolor/ mejorar la función
• Revascularizar la zona
• Salvar el miembro
• Resecar las zonas necrosadas
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Tratamiento de la IAC • Farmacológico
– Vasodilatadores – Agentes hemorreológicos – Prostaglandinas – Antiagregantes – Anticoagulantes – Tombolíticos.
• Quirúrgico - Revascularización indirecta (simpatectomía) - Revascularización directa (bypass) - Técnicas endovasculares - Amputación
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Vasodilatadores
• Su indicación se basa en que pueden favorecer la apertura de la circulación colateral.
• Se emplean antagonistas del calcio, IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, captopril) , bloqueantes del simpático, etc.
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Hemorreológicos
• Disminuyen la viscosidad sanguínea – Mejoran la deformidad eritrocitaria. – Evitan la formación de “pilas de monedas”. – Modifican la composición plasmática.
• Se emplean pentoxifilina, dextrano BPM, prostaglandinas E1, papaverina, ácido ascórbico.
![Page 87: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/87.jpg)
Otros fármacos • Prostaglandinas
– Tienen efecto vasodilatador y antiagregante. – Alprostadil, epoprosterenol, iloprost.
• Antiagregantes – Impiden la agregación plaquetaria, previniendo la
trombosis. – AAS, dipiridamol, dextrano 40, etc.
• Anticoagulantes – Impiden la coagulación de la sangre. – Heparina, dicumarol.
• Trombolíticos – Lisan el coagulo, se emplean en la fase aguda. – Uroquinasa, estreptoquinasa.
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Tratamiento quirúrgico • Revascularización indirecta
– Simpatectomía lumbar, provoca vasodilatación. • Interrupción de las fibras nerviosas
simpáticas que aportan estímulos vaso-constrictores a las arterias (nivel de los ganglios simpáticos lumbares)
• Revascularización directa – Bypass con vena safena, injertos dacrón,
etc. – Se pueden realizar respetando la
anatomía (femoro- tibial) o extranatómicos (axilo-bifemoral)
![Page 89: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/89.jpg)
Tratamiento quirúrgico
• Técnicas endovasculares – Como en los aneurismas
• Amputación – El muñón en MMII siempre debe permitir la
carga para colocar una prótesis. – Cuanto más distal se practica es más favorable.
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Pie Diabético. Medidas preventivas
• Lavar los pies todos los días con agua tibia • Crema humectante después de lavarse los pies y secarlos. • Revisar los pies todos los días para ver si tiene alguna
cortadura, lesión, ampolla, enrojecimiento, callosidad u otros problemas
• Usar piedra pómez o una lima de cartón para limar suavemente los callos y callosidades
• Cortar las uñas de los pies una vez por semana o cuando sea necesario
• Usar calcetines o medias para evitar las ampollas • Usar zapatos cómodos y antes de ponerlos, revisar el interior
de los mismos ( bordes cortantes u objetos que puedan lastimarle los pies).
• Informar inmediatamente de cualquier problema que tenga en los pies.
![Page 91: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/91.jpg)
Pie Diabético. Medidas terapéuticas
• Tratamiento de: – Diabetes – Infección – Local de las lesiones tróficas – Isquemia (revascularización)
• Desbridamiento de las lesiones – Tópico – Quirúrgico
![Page 92: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/92.jpg)
Enfermedad Tromboembólica Venosa
![Page 93: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/93.jpg)
Concepto • La insuficiencia venosa crónica
(IVC) se define como la dificultad en el retorno venoso de los MMII, que se ve favorecida por el ortostatismo. – Las varices, según la OMS, son
dilataciones venosas que con frecuencia son tortuosas.
– Patología cada vez más frecuente ( 20-30%) que genera gran cantidad de incapacidades laborales.
![Page 94: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/94.jpg)
Concepto
• Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es un proceso caracterizado por la coagulación de la sangre dentro del sistema venoso (trombosis), junto al posible desplazamiento, desprendimiento y fijación en el pulmón de un fragmento del coagulo (embolo). Presenta dos formas – Trombosis venosa profunda (TVP) – Embolia pulmonar (EP)
![Page 95: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/95.jpg)
Etiopatogenia. Factores de riesgo
• Edad – Suele aparecer pasada la 4ª década de la vida.
• Sexo – Incidencia similar en ambos sexos.
• Herencia – Hay una disposición hereditaria.
• Tratamiento anticonceptivo o terapia de sustitución hormonal.
• Procesos que cursan con hipercoagulabilidad (intervenciones quirúrgicas, traumatismos…)
![Page 96: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/96.jpg)
Etiopatogenia. Factores de riesgo
• Obesidad – Limita la movilidad y aumenta los lípidos en sangre.
• Venas varicosas. • Inmovilidad
– Determina estasis en MMII • Climatología
– Mas frecuente en primavera y otoño porque la bajas presiones atmosféricas determinan vasodilatación venosa.
• Ocupación – Hay clara relación con el ortostatismo y posición
sentada prolongada.
![Page 97: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/97.jpg)
Fisiopatología
INMOVILIDAD ORTOSTATISMO
INSUFICIENCIA VALVULAR
DIFICULTAD RETORNO VENOSO
AUMENTO PRESIÓN HIDROSTÁTICA VENOSA
INFLAMACIÓN AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR EDEMA HIPERCAPNIA TISULAR
DOLOR PROGRESO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA FIBROSIS EDEMA CRÓNICO
Dilatación venosa
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Insuficiencia valvular
![Page 99: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/99.jpg)
Manifestaciones clínicas IVC
• El paciente puede presentar dilación del sistema venoso superficial y/o edema, sensación de peso, dolor, que aumenta con el ortostatismo.
• Puede haber alteraciones del color, aspecto, temperatura de la piel.
• Hay que explorar siempre al paciente en posición ortostática.
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Manifestaciones clínicas IVC
PRUEBA DE TRENDELEMBURG
![Page 101: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/101.jpg)
Manifestaciones clínicas IVC
PRUEBA DE PERTHES
• Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.
• Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.
![Page 102: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/102.jpg)
Manifestaciones clínicas IVC
PRUEBA DE SCHWARTZ Venas superficiales varicosas: si las válvulas son insuficientes,
la mano inferior percibe la oleada transmitida por la percusión con los dedos superiores. La oleada es transmitida también en sentido contrario.
![Page 103: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/103.jpg)
Manifestaciones clínicas IVC
![Page 104: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/104.jpg)
Diagnóstico de la IVC
![Page 105: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/105.jpg)
Diagnóstico de la IVC
FLEBOGRAFÍA
PLETISMOGRAFÍA
![Page 106: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/106.jpg)
Tratamiento de la IVC
• El tratamiento definitivo de las varices siempre es quirúrgico.
• Incluye – La extirpación de los trayectos afectados. – Ligadura para desconectar la red venosa
superficial de la profunda. – La extirpación de las venas colaterales
afectadas.
![Page 107: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/107.jpg)
Tratamiento de la IVC
• Tipo de intervención – Safenectomía interna – Ligadura venas perforantes
insuficientes – Safenectomía externa – Varicectomía complementaria – Extirpación de zonas de
induración o ulceración – Realización de injertos cutáneos
El 90% de las várices causada por el daño de las válvulas de la vena Safena Interna
El 10% restante se origina en el daño de la vena Safena Externa, de las venas perforantes
![Page 108: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/108.jpg)
Tratamiento de la IVC
• Otros tratamientos – Fármacos
• Venotónicos – Disminuyen la permeabilidad
capilar. – Aumentan la reabsorción del
trasudado. – Tratamiento esclerosante
(esclerodermia) • Mediante la inyección intravascular
de un irritante químico (Microfoam) se produce una flebitis química de la vena que se ocluye y posteriormente es reabsorbida por el organismo.
![Page 109: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/109.jpg)
Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)
• Proceso caracterizado por la coagulación de la sangre dentro del sistema venoso, junto al posible desplazamiento, desprendimiento y fijación en el pulmón de un fragmento del coagulo (embolo). Presenta dos formas – Trombosis venosa profunda (TVP) – Embolia pulmonar (EP)
![Page 110: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/110.jpg)
Fisiopatología de ETEV
ESTASIS VENOSO
DAÑO ENDOTELIAL
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
FORMACIÓN DE TROMBO INTRALUMINAL
EMBOLIA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
![Page 111: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/111.jpg)
Factores de riesgo de ETEV
![Page 112: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/112.jpg)
Clínica de la Trombosis venosa profunda (TVP)
• Dolor de tipo continuo localizado en el trayecto venoso que aumenta con el movimiento – Presión planta del pie (Signo Deneke-Payr). – Compresión en el trayecto vaso afecto (S. de Payr). – Flexión dorsal forzada del pie (S. de Homans).
• Espasticidad muscular en la pantorrilla, pesadez e impotencia funcional.
• Edema con fóvea progresivo y ascendente • La forma más frecuente de localización es en la
zona sural (gemelos) o en el muslo.
![Page 113: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/113.jpg)
Clínica de la Embolia Pulmonar (EP)
• Dolor en punta de costado • Sensación de angustia e inquietud • Tos irritativa, disnea, cianosis brusca. • Taquicardia, hemoptisis • Hipoxemia con hipocapnia
• Si es masiva puede provocar PC y muerte.
![Page 114: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/114.jpg)
Clínica de la EP
![Page 115: Sistema vascular periferico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55877f6ed8b42ab24c8b465e/html5/thumbnails/115.jpg)
Técnicas diagnósticas
• TVP – Doppler vascular – Flebografía de contraste.
• EP – Laboratorio
• Hipoxemia con hipocapnia en gases arteriales. • Aumento de D-dimeros en suero (específicos de
estados de hipercoagulabilidad). – Ecocardiografía – TAC helicoidal – Angiografía – Gammagrafía de ventilación perfusión
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Ecocardiografía en EP • Fácilmente disponible y no invasiva. • Permite identificar datos de ↑ postcarga de VD:
dilatación de cavidades derechas y de la AP, regurgitación tricúspide.
• Tiene alta sensibilidad para detectar émbolos pulmonares en el tronco de la AP y ramas principales aunque no es así en las ramas distales.
• Un resultado normal no excluye el diagnóstico pero en caso contrario puede orientar hacia la gravedad del TEP.
• Asimismo permite hacer diagnóstico diferencial con otras entidades: taponamiento, infarto, etc.
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Ecocardiografía en EP
TROMBOSIS FEMORAL Tr: TROMBO EN LA ARTERIA PULMONAR
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TAC helicoidal en EP
• Se está imponiendo como técnica diagnóstica de confirmación ya que permite visualizar émbolos centrales
• Es no invasiva, fácilmente disponible, y permite el diagnóstico diferencial con otras entidades.
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TAC helicoidal en EP
STOP EN ARTERIA PULMONAR
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Angiografía pulmonar en EP
• Es el único método que, per se, confirma la existencia de TEP.
• Se considera positiva ante un defecto de llenado intraluminal, amputaciones vasculares.
• Como inconvenientes: es invasiva (riesgo de lesión miocárdica y arritmias graves) y puede dar reacciones alérgicas al contraste.
• Esto hace que su indicación fundamental sea TAC helicoidal y estudio venoso de MMII negativos en presencia de probabilidad clínica alta.
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Tratamiento ETEV
• Anticoagulación – Heparina sódica iv. – Mantener TTPA 2 – 3 veces su valor normal
(60-120seg.) – Pasada la fase aguda, continuar con acenocumarol
hasta los 6 meses.
• Tratamiento trombolítico – Su objetivo es lisar el trombo – Más eficaz cuando más reciente es la trombosis. – Se puede usar urokinasa, estreptokinasa o ATP
(Activador del plasminógeno tisular).
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Tratamiento ETEV
• Tratamiento quirúrgico – Su objetivo es desobstruir el territorio venoso y evitar
embolias (cuando se trata de TVP). – Esta indicado en:
• Contraindicación de la anticoagulación. • Tratamiento médico es ineficaz o produce
complicaciones. • Presencia de trombos sépticos o gangrenados. • EP masiva.
– La intervención quirúrgica es la trombectomía de alta mortalidad en el caso de la EP.
– También se dispone de técnicas interruptoras: filtros de vena cava.
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Profilaxis de la ETEV
• La incidencia de TVP es mayor en ancianos, postoperados, neoplásicos, etc.
• Prevención del estasis venoso – Movilizaciones activas y pasivas. – Elevación de los MMII en la cama. – Deambulación precoz. – Medias de compresión decreciente. – Compresiones neumáticas intermitente (AVIS®).
• Prevención de la hipercoagulabilidad – Anticoagulantes. – Antiagregantes.
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ETV. Cuidados de enfermería
Diagnostico: Perfusión tisular ineficaz periférica (o riesgo de que se produzca) relacionado con la interrupción del flujo sanguíneo secundaria a embolia debida a la formación de trombos. Cuidados relacionados: • Vigilar indicadores de formación periférica de trombos: dolor, eritema, aumento de
diámetro de la extremidad, calor local, palidez de la piel distal, edema y dilatación venosa.
• Examinar al paciente para comprobar la posible aparición de signos de embolia pulmonar: dolor torácico de aparición brusca, disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensión, hemoptisis, respiración superficial, crepitaciones, Sat O2 bajas, etc.
• Administrar anticoagulantes según prescripción facultativa. • Minimizar el riesgo de embolia pulmonar mediante la administración de
anticoagulantes, la realización de ejercicios y la aplicación de medias elásticas, dispositivos de compresión secuencial o dispositivos de compresión podal neumática, según prescripción.
• Mantener elevada la parte inferior de la cama para favorecer el drenaje venoso.