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Sistema ACG en Chile Mientras la población que requiere cuidados de salud va en aumento, la
disponibilidad de recursos no sigue la misma tendencia, lo cual aumenta la necesidad de una mejor comprensión de la carga de morbilidad de la población para hacer mejor uso de estos recursos limitados. Por otra parte, la creciente preocupación por la entrega equitativa de atención médica, junto con la mejora de los sistemas y recopilación de datos, así como la integración progresiva de la atención primaria, secundaria y comunitaria por sistemas de gestión dan como resultado un creciente interés mundial en el ajuste por riesgo.
Desde Diciembre del 2011 el Ministerio de Salud comenzó a implementar el Sistema ACG, desarrollado por la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, utilizando información clínica proveniente de los registros electrónicos con el objetivo de apoyar a hacer más eficiente y equitativa la prestación de servicios de salud. Como parte de esta experiencia se procesó por medio del Sistema ACG la información de cerca de 8 millones de beneficiarios, lográndose analizar por calidad de información a 5,9 millones de personas. Entre los meses de Julio y Agosto del 2013, las comunas de Quinta Normal, San Joaquín y Puente Alto fueron escogidas para tener acceso a su información clínica procesada por el Sistema ACG. Un equipo de profesionales de 6 CESFAM de la Región Metropolitana tuvieron la posibilidad de trabajar con información proveniente del Sistema ACG y de presentar ideas acerca de cómo se podrían realizar una distribución más eficiente de recursos, generar nuevas medidas de evaluación de desempeño en función de la carga de la morbilidad, evaluación de la calidad del registro clínico electrónico y desarrollar nuevas estrategias de identificación y gestión de casos de mayor complejidad. Todas estas propuestas fueron presentadas durante la Jornada "Nuevo mecanismo de asignación de recursos más equitativo para la APS" organizada por el MINSAL en Septiembre de ese año.
Además de la experiencia realizada a nivel central el Sistema ACG ha sido
utilizado para hacer gestión en los Centros Áncoras de Atención Primara de la Red de Salud UC-‐Christus y durante este año fueron un elemento fundamental en el proyecto “Desarrollo de una Plataforma de Gestión Basada en Integración de Sistemas de Ajuste de Riesgo” del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente en donde fueron procesados cerca de 1,3 millones de beneficiarios.
El Sistema ACG® de Johns Hopkins responde a la necesidad creciente de crear un lenguaje común para el análisis de la salud que beneficia a prestadores de salud, seguros de salud y beneficiarios. El sistema tiene una amplia aplicabilidad en sectores públicos y privados de los diversos sistema de asistencia sanitaria en todo el mundo. La metodología de los ACG de la Universidad de Johns Hopkins ha sido aplicado en: • Predecir y priorizar a los usuarios de alto riesgo para su gestión de la atención. • Proveer un contexto para la realización de cribado (screening) clínico. • Asignar los recursos entre regiones, clínicas y proveedores. • Establecer pagos per cápita.
• Evaluar la eficiencia de los prestadores y la práctica clínica individual. • Mejorar la calidad de los servicios. • Seguimiento de los resultados. • Análisis clínico, evaluación e investigación.
El conjunto de herramienta del Sistema ACG ha sido utilizado para apoyar las
aplicaciones básicas y complejas en finanzas, administración, prestación de servicios de salud, e investigaciones evaluativas por más de dos décadas. Ninguna otra metodología de ajuste de riesgo ha sido utilizada para tantos propósitos en tantos lugares, mostrando al mismo tiempo tan altos niveles de éxito cuantitativo y cualitativo. A nivel internacional, el sistema ACG es la herramienta estándar utilizada por numerosas organizaciones de salud públicas y privadas, redes de prestadores, consultores e institutos de investigación en 23 países de los 5 continentes (para mayor información revisar Anexo adjunto a este documento: “Aplicaciones del Sistema ACG”)
Anexo Aplicaciones del Sistema ACG
1. Resumen Ejecutivo
1.1. Un Sistema, Muchas Herramientas, Muchas Soluciones
Mientras la población que requiere cuidados de salud va en aumento, la disponibilidad de recursos no sigue la misma tendencia, lo cual aumenta la necesidad de una mejor comprensión de la carga de morbilidad de la población. Por otra parte, la creciente preocupación por la entrega equitativa de atención médica, junto con la mejora de los sistemas y recopilación de datos, así como la integración progresiva de la atención primaria, secundaria y comunitaria por sistemas de gestión dan como resultado un creciente interés mundial en el ajuste por riesgo. El Johns Hopkins ACG® System responde a esta necesidad creciente de crear un lenguaje común de para el análisis de la salud que beneficia a prestadores de salud, seguros de salud y beneficiarios. El sistema tiene una amplia aplicabilidad en sectores públicos y privados de los sistema de asistencia sanitaria en todo mundo. La metodología de los ACG de la Universidad de Johns Hopkins ha sido aplicado en:
-‐ Predecir y priorizar a los usuarios de alto riesgo para su gestión de la atención -‐ Proveer un contexto para la realización de cribado (screening) clínico -‐ Asignar los recursos entre regiones, clínicas y proveedores. -‐ Establecer pagos per cápita. -‐ Evaluar la eficiencia de los prestadores y la práctica clínica individual. -‐ Mejorar la calidad de los servicios. -‐ Seguimiento de los resultados -‐ Análisis clínico, evaluación e investigación. El conjunto de herramienta del Sistema ACG ha sido utilizado para apoyar las aplicaciones
básicas y complejas en finanzas, administración, prestación de servicios de salud, e investigaciones evaluativas por más de dos décadas. Estas aplicaciones han sido en tiempo real (concurrentes) y futuro (prospectiva). Ninguna otra metodología de ajuste de riesgo ha sido utilizada para tantos propósitos en tantos lugares, mostrando al mismo tiempo tan altos niveles de éxito cuantitativo y cualitativo. A nivel internacional, el sistema ACG es la herramienta estándar utilizada por numerosas organizaciones de salud públicas y privadas, redes de prestadores, consultores e institutos de investigación. La flexibilidad e individualidad que ofrece el Sistema ACG demuestra que somos capaces de reconocer que un solo tipo de producto no sirve para todos.
El Sistema ACG fue desarrollado por la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins para ayudar a hacer más eficiente y equitativa la prestación de servicios de salud. Como la gestión en salud y su propio análisis, el uso de los case-‐mix o los métodos de ajuste de riesgo implican tanto arte como ciencia.
Para más información técnica sobre el Sistema ACG por favor diríjase al manual técnico de los ACG de la Universidad de Johns Hopkins.
1.2. Beneficios Para su Organización
El principal objetivo de los ACG Internacionales es mejorar la prestación de los cuidados de salud y, de esta forma, la condición de salud de la población. El Sistema ACG es una herramienta esencial para todo tipo de investigación, tanto académica como en
organizaciones comerciales, que cumplen esta misión. Los beneficios del Sistema ACG incluyen:
-‐ Ofrecer un enfoque único para la medición de la morbilidad que mejora la precisión y la imparcialidad en la evaluación de desempeño de los proveedores, identificación y priorización de pacientes de alto riesgo, la previsión de la utilización de asistencia sanitaria y el establecimiento de tarifas justas de pago.
-‐ Proporcionar al usuario una representación más precisa de la carga de morbilidad de las poblaciones, los subgrupos o pacientes individuales, como un conjunto de morbilidades y no como enfermedades individuales.
-‐ Ya que se basa en un enfoque centrado en las personas, el Sistema ACG permite la determinación multidimensional de la salud de un individuo a través del tiempo.
-‐ Ofrece la posibilidad de describir y gestionar las poblaciones más saludables así como las más enfermas, identificando las poblaciones de pacientes más específicos.
-‐ Presenta un producto que se ha demostrado en todo el mundo y que combina la experiencia internacional de los profesionales, quienes constantemente modifican y mejoran el sistema en respuesta a las necesidades del usuario.
-‐ Es desarrollado por una institución académica en cuidados de salud de renombre mundial y por la Escuela de Salud Pública líder en el mundo.
1.3. Referencias
La bibliografía completa de los artículos internacionalmente destacados se encuentran en
la sección 7.3. Para obtener mayor información también se puede visitar www.acg.jhsph.edu.
2. Desafíos del Sistema de Salud
Como reconocidos expertos en reformas (transformación) de los procesos de prestación de cuidados de la salud, estamos constantemente enfrentándonos a preguntas de las autoridades de salud correspondientes a la asignación de recursos, evaluación de desempeño de los proveedores y problemas de gestión en la entrega de prestaciones de salud, tales como:
• Asignación de recursos: o ¿Cómo distribuir los limitados recursos de salud, ya sean recursos financieros,
humanos o de programas específicos, para asegurar que esos recursos sean dirigidos a los pacientes / proveedores / profesionales / prestadores / regiones en forma más equitativa?
o ¿Cómo pueden los planes de pago ser ajustados según la complejidad de los pacientes?
o ¿Cómo puede el riesgo financiero a los prestadores individuales o grupo de prestadores de una manera justa? De este modo ¿cómo podemos eliminar el incentivo de ver a los pacientes más sanos?
• Perfiles: o ¿Cómo podemos lograr una adecuada gestión del desempeño de los
prestadores de salud para que los servicios entregados coincidan con las necesidades del paciente?
o ¿Cómo podemos asegurar que la comparación entre regiones / clínicas / profesionales tomen en consideración la variación de la carga de morbilidad?
o ¿Cómo podemos asegurar que el seguimiento de las intervenciones se evalúan en forma justa considerando la morbilidad de la población?
o ¿Cómo las aseguradoras demandan (requieren, solicitan, elijen) a los proveedores más eficientes?
o ¿Cómo pueden las aseguradoras detectar fraudes o abusos? o ¿Cómo pueden las entidades reguladoras detectar proveedores que están
restringiendo el acceso a la atención? • Gestión de pacientes:
o ¿Cómo podemos identificar a los pacientes que podrían verse más beneficiados mediante la intervención de programas específicos para garantizar su mejor estado de salud?
o ¿Cómo las aseguradoras pueden asociarse con los prestadores de salud con el fin de prevenir enfermedades?
A través de nuestros muchos años de experiencia en el manejo de estas temáticas en
diversos sistemas de salud, nosotros tenemos las respuestas. Los desafíos que enfrenta el NHS (Reino Unido) no son diferentes a los desafíos que enfrenta en Ministerio de Salud de Malasia. Para más información de estos proyectos específicos dirigirse a los estudios de casos descritos en la sección 6.
3. Descripción de la Solución
Los case mix (mezcla de casos) es el proceso mediante el cual el estado de salud de la población es considerado para fijar los presupuestos o las tasas de capitación, la evaluación de desempeño de los proveedores, o la evaluación de resultados de la atención. El Sistema ACG es un sistema de mezcla de casos centrado en las personas que captura la naturaleza multidimensional de la salud de un individuo. Con el tiempo, cada persona desarrolla un conjunto de condiciones. Basado en el patrón de estas enfermedades, utilizando la información disponible derivada de las atenciones ambulatorias y de las hospitalizaciones, el sistema ACG asigna a cada individuo a un solo grupo (un “ACG”), lo cual permite el efecto de la agrupación de morbilidades y ser establecidas las estimaciones del uso de recursos. El resultado es que los individuos dentro de un determinado ACG han experimentado un patrón similar de la morbilidad y el consumo de recursos en el transcurso de un año determinado.
La metodología de celdas Ajustadas por Grupos Clínicos (ACG) asigna todos los códigos diagnósticos a uno de los 32 grupos diagnósticos, conocidos como Grupos Diagnósticos Agregados (ADGs). Las enfermedades son encasilladas en un grupo de diagnostico (ADG) basado en cinco dimensiones clínicas: duración, severidad, certeza diagnóstica, etiología y especialización de los cuidados. Todas las enfermedades, incluso las recién descubiertas, se pueden clasificar según estas dimensiones y encasillarse en uno de estos 32 grupos. Los Grupos Clínicos Ajustados (ACG) utilizan un algoritmo de ramificación para colocar a las personas en una de 93 categorías discretas ACG mutuamente excluyentes basada en la particular combinación de ADGs de cada individuo, así como la edad y el género.
El Sistema ACG tiene la capacidad de manejar, describir y gestionar las poblaciones más saludables (por ejemplo, los usuarios con baja demanda de servicios de cuidados salud). A diferencia de otros sistemas, ACGs fueron desarrollados para la población que se atendía en prestadores privados de salud así como para grupo de personas con seguro público, lo cual se asimila mucho a la población general. La mayoría de los otros métodos de case mix (mezcla de casos) de ajuste de riesgo fueron desarrollados usando la población más enferma, los grupos de pacientes más especializados, como las personas que pertenecen al seguro público de ancianos, indigentes, discapacitados o aquellos que ya han estado hospitalizados, y estos métodos han sido modificados posteriormente para adaptarse a las necesidades de una población promedio.
Por último, el Sistema ACG es el único sistema basado en la población que es totalmente adaptable a un contexto local. Aunque nuestros inicios provienen del sistema de salud de EE.UU., desde entonces hemos desarrollado la capacidad de tomar en consideración las estructuras de costos totales, los sistemas de codificación, el comportamiento de la práctica clínica y las adaptaciones del lenguaje, así como la disponibilidad de indicadores locales como la percepción de la condición socioeconómica, la funcionalidad, las condiciones habitacionales u otras dimensiones.
El Sistema ACG ha sido utilizado en contextos comerciales y de investigación durante mayor tiempo y más ampliamente que cualquier otro sistema que se encuentre en el mercado. Se trata de una herramienta analítica probada y comprobada que es desarrollada a partir de las investigaciones actuales respaldadas por una institución académica y que ha sufrido numerosas mejoras y modificaciones en respuesta a las necesidades de los usuarios. El Sistema Johns Hopkins ACG es estadísticamente válido, basado en diagnósticos y en la metodología case mix (mezcla de casos) que permite a los proveedores de atención médica, planes de salud y a los organismos del sector público describir o predecir la utilización de asistencia sanitaria y los costos en salud de una población en el pasado, presente o futuro así como detectar tendencias de la prevalencia de enfermedades.
3.1. Componentes del Sistema ACG Grupos Clínicos Ajustados (ACG) – Un ACG es asignado a cada paciente basado en todas sus morbilidades individuales
Las celdas ajustadas por grupos clínicos o ACGs, son los componentes básicos de la metodología del Sistema ACG. ACGs es una serie de categorías de estado de salud excluyentes entre sí. Están basadas en la premisa que el nivel de recursos necesarios para la prestación de servicios sanitarios adecuados a una población se correlaciona con la carga de enfermedad de esa población.
La metodología ACG coloca a cada persona en una de las 93 categorías diferentes en función de su morbilidad acumulada, su edad y su género. El resultado es que los individuos dentro de un determinado ACG han experimentado un patrón similar de morbilidad y de consumo de recursos en el transcurso de un año determinado. Una persona (paciente / afiliado) es asignada a un solo ACG sobre la base de los diagnósticos asignados por todos los médicos con los cuales se ha atendido, independientemente del contexto. Así los ACG están verdaderamente orientados a las personas y no se basan en las visitas o episodios específicos.
ACGs pueden ser asignados a individuos usando información diagnóstica disponible derivada de los registros clínicos ambulatorios, recopilación de datos clínicos, registros de hospitalización y los resúmenes informáticos reportados.
Por lo general, el Sistema ACG realiza hasta 10 veces mejor el ajuste de riesgo que la edad y el sexo, mecanismos tradicionales utilizados en la industria de los seguros de salud.
Lo que hace diferente al Sistema ACG de la mayoría de los otros sistemas de case mix (por ejemplo Grupos Relacionados de Diagnóstico – GRDs-‐ Categoría Ambulatoria de Pacientes –CAPs-‐ o Grupos de Episodios de Tratamiento –GETs) es que en estos otros sistemas la unidad de case mix de análisis está basada en un servicio determinado en un período y usualmente por una condición clínica específica. Por ejemplo, el servicio entregado puede ser definido en base a un solo procedimiento o un episodio de cuidado. Por el contrario, en Sistema ACG se basa en todas las morbilidades por las cuales una persona puede requerir servicios en un período de tiempo definido.
Grupos de Utilización de Recursos (RUBs) – ACGs se agrupan para determinar RUBs Para simplificar las cosas, el software del Sistema ACG automáticamente le asignará uno
de los seis niveles (de menor a mayor) de categorías de morbilidad simplificada denominada Grupos de Utilización de Recursos o RUB. Los seis RUB se forman mediante la combinación de las celdas de ACG mutuamente excluyentes que miden la carga de morbilidad general.
Utilizando las categorías RUB, la tabla a continuación muestra como un simple RUB basado en el análisis muestra las diferencias en la distribución de la morbilidad del Grupo 1 y Grupo 2 de una subpoblación tomada como ejemplo. Porcentaje de Distribución de Dos Subgrupos por Categoría de Grupo de Utilización
de Recursos (RUB)
Categoría de RUB Total Grupo 1 Grupo 2 1. No usuarios 25.8% 35.6% 22.5% 2. Usuarios Saludables 13.9% 17.5% 11.1% 3. Baja Morbilidad 28.3% 30.1% 25.0% 4. Moderada 27.6% 13.8% 33.5% 5. Alta 3.7% 2.5% 7.4% 6. Muy alta 0.7% 0.5% 1.5%
Agrupaciones de Diagnósticos Ampliados (EDCs) – Una herramienta para la identificación de la morbilidad y la eliminación de la variabilidad de la codificación profesional
Las Agrupaciones de Diagnósticos Ampliados o EDCs, complementan el único método
dependiente de una persona en el que se basa el Sistema ACG. EDC es una herramienta que permite la fácil identificación de las personas con enfermedades o síntomas específicos. La metodología de la EDC asigna los códigos de diagnósticos que se encuentran en los datos específicos de uno de los 264 EDCs, los cuales están organizados en 27 categorías individuales llamadas Agrupación Mayor de Diagnósticos Ampliados (MEDCs). Como un gran grupo de códigos diagnósticos, EDCs ayudan a eliminar las diferencias en el comportamiento de codificación entre los profesionales. MEDCs pueden ser clasificados en cinco tipos de MEDC (administrativo, médico, quirúrgico, ginecoobstétrico, psicosociales) proporcionando una manera específica de resumir todos los códigos diagnósticos.
Como una herramienta independiente, los EDCs se pueden utilizar para seleccionar a los pacientes con una condición específica o una combinación determinada de condiciones, así como para comparar las distribuciones sanitarias entre una población y otra. EDCs permiten el seguimiento de la prevalencia de la enfermedad en el tiempo. Cuando se combina con ACG, el resultado es una herramienta poderosa para demostrar la variabilidad de los costos en salud dentro de las categorías de las enfermedades. Esto es útil para la aplicación en muchos perfiles y puede ayudar a identificar individuos para realizar gestión de casos específicos.
Rx Grupos Definidos por Morbilidad (Rx-‐MG). Una herramienta que utiliza la información farmacológica para informar a modelos predictivos
Rx Grupos Definidos por Morbilidad (Rx-‐MG) clasifica a los fármacos en 60 grupos clínicos
únicos que son los componentes básicos del modelo predictivo Rx. Además de los medicamentos genéricos (componente activo), la vía de administración es una variable clave para determinar el Rx-‐MG. Rx-‐MG agrupa medicamentos que son similares en términos de morbilidad, duración, estabilidad y objetivo terapéutico. Por ejemplo, medicamentos de la clase de corticoesteroides pueden administrarse por vía oral, tópica, inyectable o inhalados para disminuir la inflamación. La vía de administración es un factor clave para determinar si el medicamento está siendo usado para tratar patologías articulares como la artritis, enfermedades respiratorias como el asma o para tratar las reacciones alérgicas.
El algoritmo de Rx-‐MG es particularmente útil en situaciones donde los diagnósticos no están disponibles o son de cuestionable confiabilidad.
Modelos Predictivos. Herramientas que usan información en salud para predecir el uso
futuro de servicios. Los modelos predictivos de riesgo es la aplicación prospectiva (o concurrente) de la
utilización de los case mix (mezcla de casos) y la predicción estadística que predicen las necesidades futuras de recursos sanitarios. Modelación predictiva (PM) es utilizada en una variedad de sectores industriales y de servicios para predecir, por ejemplo, costos, rentabilidad, riesgo financiero, comportamientos de compra y la probabilidad de impago de un préstamo. Un modelo predictivo comprende un conjunto de variables (frecuentemente llamadas factores de riesgo) que son seleccionadas porque pueden influir en la ocurrencia de un evento o estar relacionadas con su tendencia.
Los modelos predictivos basados en la población utilizan la información médica y de las prestaciones sanitarias derivada de todos los miembros de una población para predecir futuros acontecimientos sanitarios o los costos de previsión en salud y uso de los servicios para un grupo de personas o para pacientes individuales.
El Sistema ACG incluye tres tipos de modelos predictivos, Dx-‐PM, Rx-‐PM y DxRx-‐PM, que se diferencian de acuerdo a los datos de entrada. El primero está basado en códigos diagnósticos (por ejemplo CIE-‐9-‐CM, CIE-‐10, READ, ICPC, etc), el segundo está construido con los códigos de medicamentos (por ejemplo NDC o códigos ATC) y el tercero utiliza tanto los códigos diagnósticos como los códigos de medicamentos como datos de entrada al Sistema ACG.
Los modelos predictivos ACG predicen una amplia gama de resultados financieros y
clínicos, incluyendo: -‐ Los costos sanitarios totales -‐ Los costos farmacéuticos -‐ Los costos de atención ambulatoria (y subcomponentes como imagenología,
atenciones médicas, exámenes de laboratorio, consultas a especialistas, urgencias, etc.)
-‐ Hospitalizaciones -‐ Ingresos a UCI -‐ Visitas al médico -‐ Visitas a especialistas -‐ Eventos de morbilidad (complicaciones agudas como de enfermedades crónicas) -‐ Mortalidad
Score de
RiesgoEdad
Género
Medicamentos
Uso de Recursos
Marcadores Poblacionales
Condiciones Médicas
Carga Total de Enfermedad
Modelo Predictivo Dx-‐PM Rx-‐PM DxRx-‐
PM Edad y género están incluidos en la evaluación de las necesidades de salud basadas en la edad y sexo. X X X
Carga de morbilidad global es medida utilizando la categorización ACG de carga de morbilidad. X X
Condiciones crónicas de alto impacto Un subconjunto del Sistema ACG, Agrupaciones de Diagnósticos Ampliados (EDCs), son utilizados para identificar las condiciones de alto impacto en el modelo.
X X
Marcadores dominantes de condición hospitalaria están basados en diagnósticos que, cuando están presentes, están asociados con una probabilidad superior al 50% de hospitalización en próximo año.
X X
El marcador de condición de fragilidad es dicotómico (on/off) que indica si un beneficiario tiene un diagnóstico que representa problemas médicos asociados a fragilidad.
X X
Rx Grupos Definidos por Morbilidad Rx-‐MGs Cada combinación de medicamento genérico/vía de administración es asignada a una de las 60 Rx-‐MG
X X
Además, una serie de mejoras han sido recientemente introducidas en el Sistema ACG
para mejorar el rendimiento estadístico e identificar nuevas oportunidades de intervención para mejorar los resultados sanitarios. Versión 9.0i del Sistema ACG se basa en el éxito de las versiones anteriores por medio de la identificación de la información útil sobre el cuidado de los pacientes, como las personas con condiciones crónicas que tienen riesgo de baja adherencia a los tratamientos, la falta de coordinación de las redes sanitarias (entre la atención primaria y el nivel de especialidades) o las necesidades de hospitalización aguda. El mayor nivel de precisión de predicción también se logra a través de un mayor perfeccionamiento de las clasificaciones clínicas ACG.
Los principales nuevos modelos predictivos incluyen: Los modelos predictivos de hospitalización: identifica a los pacientes con un riesgo de
futuras hospitalizaciones imprevistas, usando marcadores de demanda de servicios sanitarios como hospitalizaciones previas, visitas a urgencia, consultas ambulatorias, servicios de diálisis, servicios de enfermería y procedimientos más importantes, además de las variables tradicionales de los modelos predictivos. La información de salida de este modelo incluye el riesgo de hospitalizaciones por cuidados agudos dentro de 12 o 6 meses, el riesgo de hospitalización en UCI dentro de 12 meses, el riesgo de una complicación relacionado con la hospitalización dentro de 12 meses y el riesgo de una hospitalización prolongada en los próximos 12 meses (por ejemplo más de 12 días).
Coordinación de la atención: identifica las poblaciones en riesgo de deficiente coordinación de la atención sanitaria por medio de la evaluación de la presencia de proveedores que entregan la mayoría de la atención, el número de proveedores individuales y especialistas disponibles, y la inclusión de un internista en la coordinación de la atención.
Adherencia farmacológica: este modelo utiliza las demandas administrativas para identificar deficiencias en la adherencia al tratamiento farmacológico para condiciones crónicas donde el uso continuo de medicamentos es necesaria. Las medidas de adherencia incluyen la posesión de medicamentos y su disponibilidad continua.
Alto nivel de utilización de farmacia: identifica las poblaciones que están consumiendo medicamentos en una mayor medida de lo que podría ser esperado en función de su carga de morbilidad. Este modelo utiliza variables independientes como la edad, género, categorías de ACG, y selecciona las condiciones de alto impacto definidas por EDCs, Rx-‐MG, y las condiciones hospitalarias dominantes y la fragilidad, para predecir costos farmacológicos inesperados.
Para mayor información de los nuevos requerimientos de datos de ingreso para la versión 9.0i del Sistema ACG, por favor diríjase al Manual Técnico del Sistema ACG Johns Hopkins.
4. Beneficios de las Soluciones Nuestra premisa se basa en el hecho que la población varía su morbilidad o, como es los
casos más frecuentes, su comorbilidad. Como un estudio reciente ha demostrado, sólo un 9% de los diabéticos solo presentaba diabetes, mientras que la mitad (48%) tenía tres o más condiciones adicionales.
¿Qué se puede alcanzar con el ajuste de los case mix (mezcla de casos)? El ajuste de los case mix (mezcla de casos) es fundamental para identificar a aquellos
pacientes que requieren mayores recursos para su cuidado de salud, facilitando la gestión de los proveedores que se especializan en pacientes con una mayor carga de enfermedad que la población promedio, la creación de incentivos para fomentar a los proveedores y equilibrar los servicios a prestar con las necesidades de la población, asegurando adecuadas comparaciones para la investigación y la evaluación de desempeño, y para garantizar la equidad en el ámbito de la salud. Para destacar, cuatro de las aplicaciones de los case mix (mezcla de casos) son:
1) Análisis Financiero 2) Gestión de la Atención 3) Evaluación de Desempeño 4) Perfiles de la Población
4.1. Análisis Financiero
En el pasado, la mayoría de los pagadores (aseguradoras) han calculado los presupuestos y las tasas de capitación sobre la base de la edad y el género y, con menor frecuencia, “el diagnóstico comunitario”. En la actualidad, el creciente número de personas con enfermedades crónicas plantea la necesidad que la asignación de recursos esté ajustada a la morbilidad y a un rango amplio de otras características que la simple edad, género y condiciones geográficas.
Mientras que la edad, el género y las condiciones geográficas pueden explicar gran parte de la variación en el consumo de recursos en grandes grupos de población seleccionada al azar, en realidad, muy poco de las poblaciones de pacientes son establecidos de manera aleatoria (algún tipo de sesgo de selección está casi siempre presente). Mediante la incorporación de las características clínicas del paciente, además de la edad y el género, en el proceso presupuestario, el Sistema ACG proporciona un mecanismo para mejorar la equidad en el proceso de la asignación de recursos para una mejor determinación de los gastos individuales esperados según las necesidades médicas, lo que garantiza una distribución equitativa de los recursos sanitarios limitados.
El actual uso del Sistema ACG en Suecia, Israel y Reino Unido, según se detalla en la sección 6 (experiencia internacional) ponen de manifiesto las aplicaciones de asignación de recursos del sistema.
4.2. Gestión de la Atención La mejora de la calidad y gestión de los resultados frecuentemente implican enfocarse en una o varias enfermedades específicas y comparar una medida de proceso (por ejemplo uso adecuada de las pruebas de laboratorio, prescripción de ciertos medicamentos) o una medida de resultado (por ejemplo ingresos hospitalarios de pacientes asmáticos o visitas al servicio de urgencia) entre varios prestadores o planes de salud. En este contexto, el Sistema ACG actúa
Beneficios Sistema ACG
Visión Integral de la Persona
Metodología Basada y
Orientada en Pacientes
Experticia Internacional Comprobada a Nivel Mundial
Categoriza Morbilidad Completa en vez de
Procedimientos
Desarrollado por una
Institucion Académica
como un control de las diferencias en los case mix (mezcla de casos) o en la severidad de las enfermedades entre las poblaciones que son comparadas. Mientras que el uso del Sistema ACG para mejorar la calidad y gestión de los resultados en el contexto anterior es una actividad retrospectiva, el Sistema ACG también puede ser usado prospectivamente para identificar los pacientes que se espera que tengan necesidades especiales en el futuro. Una vez identificados estos pacientes, que generalmente sufren múltiples condiciones crónicas, pueden ser sus casos administrados en un intento de intervenir precozmente antes que el paciente se convierta en un caso de alto riesgo. Las alianzas de ACG Internacional con establecimientos en Israel y Alemania, como se detalla en la sección 6 (experiencia internacional), representan un ejemplo de la aplicación “Gestión de la Atención” del Sistema ACG.
4.3. Evaluación de Desempeño La evaluación de desempeño es una técnica de comparación de las actividades de los planes de salud, profesionales de la salud o prestadores institucionales. Por lo general, la evaluación de desempeño implica la evaluación de la utilización de los recursos: pesos gastados en el cuidado general del paciente o servicios diferenciados como exámenes de laboratorio, farmacia u hospitalizaciones. En la evaluación de desempeño la principal pregunta de fondo es ¿cómo es el patrón de práctica de un proveedor comparado con otro proveedor una vez que son considerados los case mix (mezcla de casos)? Teniendo en cuenta la diferencia en la carga de morbilidad entre las poblaciones de pacientes de distintos proveedores, el Sistema ACG permite determinar si las diferencias en la práctica se deben a que los prestadores atienden a una población más enferma o si estas diferencias son en realidad atribuibles a las diferencias en la práctica médica de los proveedores. Entre los ejemplos de la aplicación de evaluación de desempeño se encuentra la colaboración de los ACG con organismos de Canadá y España. Para más detalles diríjase a la sección 6 (Experiencia Internacional).
4.4. Perfiles de la Población Perfiles de la población es una técnica para comparar los patrones de morbilidad de uno o más grupos, prestadores de salud o regiones. Teniendo en cuenta las diferencias en la carga de enfermedad entre diferentes poblaciones de pacientes, el Sistema ACG permite determinar las variaciones en la prevalencia de la enfermedad así como en el uso de recursos. Frecuentemente, determinar los perfiles de la población es el primer paso para entender mejor las necesidades de salud de la población. Por ejemplo, para subpoblaciones que difieren en edad, sexo, regio geográfica, origen étnico u otras características, el perfil de la población determina las diferencias en el estado de salud e identifica las necesidades de salud de grupos específicos. Los perfiles de la población también puede ayudar a explicar la variabilidad en las tasas de referencias y las diferencias en los costos de los servicios de atención primaria mediante la vinculación de estos cambios a los cambios en la morbilidad de las poblaciones comparadas. Tener un sólido conocimiento del patrón de la morbilidad de distintas poblaciones también permite evaluar la eficacia de las diversas prácticas clínicas así como el ajuste equitativo de los pagos por capitación. Un ejemplo de perfiles de población utilizando el Sistema ACG se describe en la sección 6 (experiencia internacional) con el estudio de caso de los colaboradores internacionales de ACG con el Ministerio de Salud de Malasia.
5. Presentación de ACG Internacional Nuestra Misión: Para llegar a ser el líder mundial en el apoyo de sistemas de salud usamos su información sanitaria para medir las necesidades de salud de la población, asegurar una distribución equitativa y costos justos de los servicios para lograr un mejor estado de salud de la población. Sistemas de Salud Asistidos Desde el año 2003, ACG internacional ha visto ampliar su alcance de un solo proyecto en Alemania para el uso continuado en varios países de Europa, Asia, Medio Oriente y África. Además, numerosos pilotos y proyectos académicos están siendo llevados a cabo en Europa, Asia, América Latina y países del antiguo bloque soviético. En resumen, ACG Internacional está presente en casi todos los continentes. El Sistema ACG se encuentra autorizado y utiliza actualmente en 16 países en todo el mundo, lo que demuestra que el Sistema ACG no es una solución sólo para los Estados Unidos. Aunque nuestros inicios provienen del sistema de salud de Estados Unidos, desde entonces hemos desarrollado la capacidad de adaptarse a un contexto local. Miles de millones de dólares por año son rutinariamente intercambiados mediante el Sistema ACG, mientras que la práctica de cientos de miles de médicos en muchos países son ahora más equitativas evaluada por case mix ACG ajustados, y el cuidado de la salud de millones de pacientes es activamente administrada y monitorizada usando el Sistema ACG en varios continentes. El Sistema ACG tiene una amplia aplicabilidad en sectores gubernamentales y privados de muchos sistemas de prestación de servicios sanitarios, convirtiendo al Sistema ACG en el sistema de case mix (mezcla de casos) basados en la población más utilizado en el mundo. Productos ofrecidos: Nuestro principal producto ha sido el Sistema ACG® el cual está disponible a través de licencias de software. Los tipos de licencias que se ofrecen incluyen:
-‐ Licencias de investigación realizadas por organizaciones académicas y organizaciones individuales de investigación. Están basados en proyectos y, por lo tanto, de tiempo limitado.
-‐ Licencia de pilotos también por tiempo limitado, en las cuales el usuario puede evaluar las capacidades del software así como la capacidad de adaptación a los datos disponibles.
-‐ Licencias de usuario final son concedidas a los gobiernos, aseguradoras y prestadores de salud que utilizan ACGs en sus organizaciones para mejorar las decisiones clínicas, financieras y de gestión.
Además ofrecemos servicios de consultoría para apoyar la aplicación del software y la
interpretación de la información de salida. Los servicios adicionales que ofrecemos son: -‐ Programa de Capacitación y Acreditación. -‐ Servicios de desarrollo de software para adaptar los ACGs a los contextos locales.
6. Experiencia Internacional
Los siguientes estudios de caso describen ejemplos concretos de la aplicación del Sistema ACG en algunos países. Para más información y acceso a la literatura publicada sobre la experiencia internacional de los ACG refiérase a la sección 7.3.
Canadá A principios del siglo XXI, el gobierno de la provincia occidental de Canadá comenzó a
establecer la responsabilidad de los médicos en sus patrones de facturación global, con el reporte anual del perfil de la práctica de cada médico. Esto permitió a los médicos comparar sus patrones de práctica con sus colegas, pero también proporcionó al gobierno información para detectar los valores extremos sospechosos de fraude y abuso. Además se planteó la necesidad de utilizar herramientas de ajuste de riesgo para asegurar que los médicos estaban siendo evaluados justamente.
Los resultados de la auditoría mostró que en 3 de cada 4 casos, los altos costos de la atención médica se justifica por la presencia de un grupo de pacientes más enfermos. Después que el Sistema ACG fue evaluado en esta provincia canadiense fue aceptado como el método estándar (gold standar) de mezcla de casos para crear perfiles médicos. Los resultados de la auditoría posterior demostraron que los gastos injustificados en salud fueron realmente confirmados en 3 de los 4 casos identificados.
El Sistema ACG sigue siendo utilizado con éxito para crear perfiles médicos y para la detección de fraudes y abusos en esta provincia. Los ACGs han sido ampliamente incorporados en Canadá con más de 25 proyectos que actualmente están siendo llevados a cabo en todo el país.
España Junto con nuestro socio local, ACG Internacional ha estado trabajando con varios
gobiernos regionales en España desde el año 2005, proporcionándoles las herramientas necesarias para evaluar el desempeño de sus proveedores de atención primaria de una manera justa y precisa. El Sistema ACG permitió a los administradores de atención primaria comparar los resultados de rendimiento de un establecimiento de atención primaria con otro centro de salud, y utilizar esta información para determinar las mejoras que se requieren. El Sistema ACG ya ha sido adoptado como la herramienta de case mix (mezcla de casos) de atención primaria de dos gobiernos regionales, mientras que varias autoridades regionales están actualmente utilizando pilotos del sistema.
Al mismo tiempo, varios grupos de proveedores de la región oriental han aplicado el Sistema ACG para evaluar su propio desempeño y establecer parámetros de referencias de salud. En algunos casos también se utiliza el Sistema ACG para ajustar los sueldos variables de los médicos. Más del 31% de la población española ha sido agrupada bajo el Sistema ACG y este número se espera que aumente. A la vista del creciente interés de la atención integral en España aparecen nuevas necesidades de las aplicaciones de los ACG, tales como la evaluación del riesgo de morbilidad de los pacientes para determinar la asignación de recursos a los distintos niveles de atención. Los modelos de predicción del Sistema ACG también están siendo considerados por su capacidad de identificar a los individuos que podrían beneficiarse de estrategias de manejo de casos. Por otra parte, el modelo de farmacia del Sistema ACG ha sido adoptado en varios sistemas de salud en que su aplicación puede mejorar la capacidad del Sistema ACG para evaluar el perfil de morbilidad de la población.
Suecia En Suecia la salud es inminentemente pública y financiada a través de los impuestos
estatales que se distribuyen a las provincias para luego asignar los recursos a los centros de
atención primaria y a los hospitales de los condados. Históricamente, esta asignación de fondos se ha basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD) a nivel hospitalario y en los ajustes de edad y sexo en el nivel primario. Después que Suecia aprobó la libertad de elección, que permite a los pacientes elegir su proveedor de atención primaria, se requirió un mejor sistema de asignación de recursos ajustados a riesgo.
El Sistema ACG fue utilizado para explicar más del 60% de la variación de los costos concurrentes de los pacientes. ACG se utiliza actualmente para casi el dos tercio de los pacientes en Suecia y se ha adaptado al sistema de salud sueco. El Sistema ACG ha sido adaptado para reconocer los códigos CIE -‐ 10 e incorpora los estándares de la población sueca. Las provincias están utilizando actualmente el modelo sueco de los ACG basado en la información más recientes de los pacientes y 15 meses de datos históricos de diagnósticos.
Además, ACG Internacional consolidó su presencia en Suecia mediante la asociación con una institución gubernamental de salud. Con el acceso a su base de datos de registro nacional de medicamentos, el equipo ACG Internacional fue capaz de testear el modelo predictivo basado en farmacia (Rx-‐PM) validándolo como una herramienta de ajuste de riesgo en el contexto sueco. El estudio de un año de duración realizado con los datos de toda la población sueca mostró que el modelo no sólo funcionaba muy bien para los datos farmacéuticos suecos, sino que también añade el potencial de aplicar los datos farmacéuticos de otras aplicaciones del sistema como el perfil de proveedores.
Malasia En 2006, el Ministerio de Salud fue encargado de estudiar los problemas en la equidad y en
el acceso a los servicios de atención primaria en el país. ACG Internacional respondió a esta problemática mediante la aplicación del Sistema ACG a los datos obtenidos de los sistemas electrónicos de información clínica en centros públicos y privados para monitorizar y mejorar la calidad y la eficiencia de la atención primaria en Malasia. Particular énfasis fue puesto en mejorar la calidad de los datos clínicos, aumentar la comprensión de los perfiles de morbilidad de las centros individuales y en las regiones, y desarrollar la infraestructura necesaria para apoyar los cambios adyacentes a la fórmula de financiamiento para el desarrollo de esquemas de capitación ajustados a riesgo.
La finalización exitosa de la primera evaluación del proyecto en el año 2007 permitió valorizar la información de las bases de dato así como un mayor conocimiento del perfil de morbilidad de la población de Malasia. Se estableció que los patrones de morbilidad están determinados por la edad, el género, región y grupo étnico. El perfil de los prestadores de salud sobre una base regional fue un éxito y sirvió como un primer paso para evaluar la viabilidad de una fórmula de capitación basada en morbilidad. Por otra parte, se determinó que para hacer un plan nacional de capitación mejor era necesaria una mayor comprensión de las diferencias en la prestación de servicios sanitarios entre el sector público y el sector privado.
Estudios posteriores en los años 2008 y 2009 promovieron el proceso de la validación de los nuevos datos asociados a los micro costos y aumentaron la calidad de la información diagnóstica recopilada. Por otra parte, fueron desarrollados reportes de perfiles clínicos e identificación de pacientes de alto riesgo, e información Rx fue incorporada al sistema.
Los próximos desafíos en Malasia incluyen estudios para predecir pacientes de alto riesgo para su inclusión en la gestión de atención, hacer más equitativa la asignación de recursos y hacer más eficientes la práctica de los prestadores. Además se han desarrollado mecanismos justos de pagos a los prestadores.
Israel Desde el año 2006, el equipo de ACG Internacional se ha asociado con el fondo de salud
más grande de Israel, una organización sin fines de lucro dependiente del gobierno aseguradora y prestadora de servicios de salud (de atención primaria, secundaria y terciaria)
que cuenta con 3,8 millones de afiliados y el 53% del mercado; para una mejor comprensión de las características y necesidades de sus miembros.
El primer proyecto con este fondo de salud estaba destinado a examinar las diferencias en la utilización de servicios de salud entre sus miembros de bajo y alto nivel socioeconómico controlando el nivel de morbilidad usando el Sistema ACG de la Universidad de Johns Hopkins comparado con el índice de comorbilidad de Charlson y los ajustes de edad y sexo. Los resultados de este análisis demostraron que los ajustes de edad y género generaban una asociación inversa entre condición socioeconómica baja y pruebas diagnósticas, así como con el uso de la atención de especialistas. Por otra parte, los resultados demostraron la superioridad del Sistema ACG, en comparación con el índice de Charlson, en la medición de esta correlacion. El estudio es parte del programa de reducción de la desigualdad de este fondo de salud y puede ayudar en la dirección de las políticas relacionadas con la utilización de recursos por diversos grupos socioeconómicos. Otro estudio llevado a cabo como parte de esta colaboración en la investigación consistió en observar la relación entre la comorbilidad, medida con el Sistema ACG, y el logro de indicadores de calidad, lo cual forma parte del particular sistema de control de calidad y planes de mejora de este fondo de salud. El estudio demostró, a diferencia de las medidas de resultado, el proceso de medición de logros se asoció con el nivel de morbilidad de tal manera que una menor morbilidad se asocia con un peor rendimiento de la calidad de la atención. Este estudio demostró que el Sistema ACG proporciona una valiosa herramienta para identificar grupos de pacientes para los cuales la calidad de la atención podría ser mejorada. Esta herramienta resultó muy superior a las medidas de morbilidad basadas en el recuento de las enfermedades crónicas.
Además, se evaluó la herramienta de modelamiento predictivo ACG para identificar a los usuarios de edad avanzada de alto riesgo dentro de la población de este fondo de salud. Los modelos tuvieron éxito en el reconocimiento de los pacientes con necesidades de atención compleja que podrían beneficiarse de intervenciones específicas por medio de gestión de la atención, con una mayor precisión en comparación con herramientas de obtención de datos de enfoque local. Posteriormente a estas exitosas iniciativas, el equipo ACG Internacional y este fondo de salud están promoviendo esta cooperación por medio de la evaluación de la incorporación de nueva información desde la gran base de datos de este fondo de salud (incluyendo un registro completo de enfermedades crónicas, la cobertura completa de la historia clínica electrónica de toda la comunidad clínica y datos sobre el apoyo social y condición funcional) para mejorar la capacidad predictiva de la herramienta de identificación de casos de alto riesgo; y evaluar el uso de la herramienta de continuidad de cuidados.
Reino Unido Durante el año 2009 se adjudicaron con éxito numerosas ofertas de contrato que
utilizaban el Sistema ACG. Con una cobertura actual de más del 10% de la población inglesa, el Sistema ACG está encaminado en convertirse en la principal herramienta de ajuste de riesgo en el Servicio Nacional de Salud (NHS). Las licencias actuales están enfocadas en la prestación de servicios dentro de la puesta en marcha de los Servicios de Atención Primaria (PCTs) del NHS y seguir con el énfasis de las políticas de estratificación de riesgo de la población del Reino Unido. Un proyecto de gran envergadura en un PCT en el noroeste de Inglaterra demostró con éxito la aplicación del Sistema ACG en la información hospitalaria y de atención primaria. Los mapas de lectura de códigos se han integrado plenamente en la versión más reciente del Sistema ACG lo que permite la entrada directa de los códigos de lectura, el primer sistema nacional de codificación en ser incorporado desde el CIE-‐9-‐MC y CIE-‐10. El proyecto está siendo ampliado actualmente para incluir la extracción automatizada de datos y reportes de los prestadores de atención primaria de este PCT.
Numerosas universidades del Reino Unido han utilizado el Sistema ACG en sus investigaciones durante las últimas dos décadas. Este destacado trabajo ha continuado utilizando la lectura de los nuevos códigos de mapeo. Los proyectos más recientes han
demostrados la importancia de los datos de atención primaria en relación tanto con la dimensión social como clínica demostrando la necesidad de integración con los indicadores de asistencia social.
Alemania En 2009 una profunda reforma promovió una revisión del financiamiento sanitario y un
ajuste de riesgo basado en la morbilidad en la transferencia de fondos en el sistema de salud alemán. Este proceso promueve tener presente la morbilidad de la población en la toma de decisiones en los prestadores de salud, instituciones académicas e instituciones gubernamentales.
Posteriormente, un seguro de salud alemán, institución que demanda prestadores de salud cuya función, entre otras, es el reembolso de los gastos en proveedores de salud. Este seguro de salud utiliza el Sistema ACG para ayudar en la gestión de sus afiliados, principalmente en el control de las actividades específicas en el área del análisis de datos, incluyendo comparación de poblaciones, proyección de costos, identificación de potenciales miembros de alto costo y control de costos. El control de costos se realiza mediante el establecimiento de grupos de miembros, el seguimiento de los cambios de costos en el tiempo y el control de presupuestos. Este seguro de salud está aplicando el Sistema ACG en usos innovadores tales como el manejo ambulatorio de grupos de pacientes con enfermedades psicosociales con el fin de evitar la atención hospitalaria costosa. Ellos también están explorando un enfoque similar para los grupos de otras condiciones como diabetes e hipertensión. Además, este seguro de salud y el equipo ACG Internacional están actualmente trabajando en conjunto en un estudio retrospectivo no aleatorio comparando la atención integral frente a la atención estándar utilizando los grupos de enfermedad EDC.
La cooperación entre el seguro de salud y el equipo ACG Internacional se ha traducido en la creación de un nuevo código establecido sobre la base de adaptación alemana de los códigos CIE-‐10, así como dos nuevos grupos de variables de evaluación de riesgo (RAVs) que se basan en los datos propios del seguro de salud.
El Sistema ACG ha demostrado ofrecer una evaluación más completa de la morbilidad y del uso de recursos comparado con la herramienta de ajuste de riesgo basada en morbilidad que actualmente se utiliza en Alemania.
7. Conclusión
ACGs están disponibles bajo los auspicios de una institución académica de renombre mundial: la Universidad de Johns Hopkins. El equipo de desarrollo ACG ha estado llevando a cabo la medición de riesgo y la investigación de categorización por más de 30 años. La Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad de Johns Hopkins tiene un compromiso indeclinable con el desarrollo continuo del Sistema ACG y su difusión tanto en los sectores públicos como privados. El objetivo del Sistema ACG es promover la atención equitativa, eficaz y eficiente en todo el mundo; el Sistema ACG de la Universidad de Johns Hopkins es parte de nuestra estrategia.
Para más información técnica del Sistema ACG refiérase al manual técnico del Sistema ACG de la Universidad de Johns Hopkins.
7.1. Más Información Para mayor información acerca de nuestros productos y servicios, por favor diríjase a la siguiente página: http://www.acg.jhsph.edu
7.2. Bibliografía
Visite el siguiente link para descargar la última versión de nuestra bibliografía: http://www.acgint.com/web/public-‐‑docs/AcgBibliography.pdf