Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia
Síndrome metabólico e Insulinorresistencia
Definiciones.Etiologias.FisiopatogeniaPresentación clínica.Laboratorio.Tratamiento.Consecuencias.Prevención.
Insulinorresistencia
Es un estado en el cual la insulina producida no logra una respuesta adecuada.Es una disminución de la sensibilidad periférica a la acción de la insulina.
Incidencia: 30% en el hombre.20% en la mujer.
Insulinorresistencia
El síndrome metabólico se asocia con 3 a 4 veces más de riesgo de muerte por enfermedad coronaria.
JAMA 2002, 288: 2709-16
La hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.
Diabetes Obes Metab 1999,1 (Suppl.1) S23-31
Síndrome metabólico
Se caracteriza por diversos grados de intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial esencial y dislipidemia.
El estado de insulinorresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, son considerados los principales responsables de su patogenia.
Síndrome metabólico
PANEL DE EXPERTOS DEL ATP III:
(Se diagnóstica Síndrome metabolico con 3 de las siguientes anormalidades)
Perímetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88 cm en la mujer.
Presión arterial > 135/85 mmHg.
Triglicéridos > 150 mg/dl.
HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en la mujer.
Glucemia > 110 mg/dl.JAMA 2002; 287: 356-59
IRETIOLOGIAS:
Genéticos: (multigenético):Gen prehistórico ahorrador. BMJ 1993;306:532
Desprotección genética. JCEM 2004; 89;5889
Anormalidades en el producto secretor de la insulina.
Defectos en tejido blanco: Receptor.
Unión al receptor. Post receptor.
IRETIOLOGIAS:
Antagonistas hormonales:Catecolaminas, glucagon, cortisol, GH,
hormonas tiroideas, aldosterona, prolactina.Antagonistas no hormonales:
GLUCOSA: Glucotoxicidad.AGL: Lipotoxicidad.FNT .
FACTORES AMBIENTALES:Obesidad.Sedentarismo.Dieta.
IRMECANISMO FISIOPATOLOGICO:
Glucotoxicidad:Inhibe replicación de Células .Inhibe neogenesis (PDx, PAX-6,NKx6).Estimula apoptosis (Bad, Bid, Bik).Estimula producción de Stess Oxidativo.Disminuye GLUT-2 y 4.
Lipotoxicidad:Aumenta Radicales Libres.Dismiuye GLUT-2 y 4.Mayor relación HK/GK.Estimula apoptosis.Inhibe neogenesis.
Síndrome metabólicoFisiopatogenia.Etiologia
Alteraciones genéticas STRESS DIETA SEDENTARISMO
Fisiopatogenia IR
HI
Obesidadvisceral
AGL
SNA HHS
Cortisol
DBT HTA IGF-1 PAI-1VLDL AgregaciónProl. Musc Fibrinolisis LDLpd plaquetaria
HDL
DAÑO ENDOTELIAL / ATEROESCLEROSIS
Síndrome metabólicoClínica / laboratorio
Sedentarismo.Obesidad (BMI >27)
Obesidad Central (> 88 y > 102cm).
Hiperandrogenismo en .Hipoandrogenismo en el .HTA (>130/85 mmHg).IR, intolerancia a los HC. Triglicéridos, LDL y HDL.Hiperuricemia. PAI-1 / Citoquinas (IL-6. TNF )
IR- DiagnósticoDIAGNÓSTICO:
Insulinemia basal. HOMA: Glucemia/18) x (Insulina) / 22.5 = 2-3.
Diabetes Care 1998; 21: 2119-2
Quicki: 1/ (log insulina)+ (log glucemia/18) = 0.357. JCEM 2002 87 (1): 144-7.
ITT. OTTG c/ mediciones de insulina: (amplia variación
VG) Modelo mínimo de Bergman. Clamps: GOLD STANDARD: evalúan 1y2 fase de
secreción de insulina.( No fisiológico) Diabetología 1982; 23: 313-19
IR- Sme metabólico
¿ Cuál es la evolución de la insulinorresistencia?
¿ Cómo es la fisiopatogenia?
¿Cuáles son las complicaciones?
IR- Sme metabólicoEVOLUCIÓN:
INSULINORRESISTENCIA:
GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS: Glucemia: > 105 y < a 126 mg/dl.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA- PRE DIABETES:Glucemia post OTTG: > 140 y < 200mg/dl.
DIABETES: 2 Glucemias en ayunas > 126 mg/dl.Glucemia post OTTG > 200 mg/dl.Glucemia > 200 mg/dl al azar c/ síntomas.
IR- Sme metabólico
INSULINO RESISTENCIA:
Predisposición genética.Obesidad central. IR- .HIPERINSULINISMO.Aumento de AGL.Proinsulina.Normoglucemia.
IR- Sme metabólico
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: PRE DIABETES
GLUCOTOXICIDAD. LIPOTOXICIDAD. Se pierde oscilación de la secreción de insulina. Alteración del primer pico de insulina.
DBT TIPO 2:
Disminución/ ausencia de primer pico de insulina. Segundo pico de insulina alterado. Hiposecreción de insulina. Aumento de la secreción de proinsulina.
IR- Sme metabólicoComplicaciones
Susceptibilidad genéticaEstilo de vida
Insulinorresistencia
Sindrome metabolico
Macroangiopatia
Disfunción Celula
DBT Tipo 2
Microangiopatia
IR- Sme metabólicoComplicaciones
HIPERINSULINISMO:
Aumenta la reabsorción de sodio.
Altera el tono simpático.
Estimula síntesis de endotelinas.
Estimula adhesión plaquetaria.
Estimula Lipasa hepática.
Favorece el incremento de LDL pequeñas y densas.
Estimula factores de crecimiento y proliferación celular
EstimulaHTA
Estimula ateroesclerosis
IR- Sme metabólicoComplicaciones
LDLdensa LDL VLDL HDL
Lipasa hepática TGL
Esteres de Col.TGL
Esteres de Col.
LipasaHepática
Apo A1
Degradaciónrenal
Hígado
Apo BTGL.
Adipocito
AGL, Gliceroly Glucosa
INSULINA
Atherosclerosis 2000; 153: 423-32
IR- Sme metabólicoComplicaciones
Es la hiperglucemia un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular?
Arch Intern Med; 164:2147-2155, 2004.
Meta analisis de 38 estudios prospectivos que incluyeron 72.934 Y 44.216 .
El grupo de glucemas entre 150-194mg/dl presento > riesgo de ECV (27%) con respecto al grupo de glucemias entre 69-107.
EL RIESGO DE ECV FUE MÍNIMO CON GLUCEMIAS EN AYUNAS < 100 MG/DL.
IR- Sme metabólicoTratamiento
PREVENCION.
PLAN ALIMENTARIO.
EJERCICIO.
MEDICAMENTOSO:METFORMINA.GLITAZONAS.
IR- Sme metabólicoEstudios de prevención de DBT tipo 2 conducidos en ptes.
con intolerancia a los HC (Pre diabtes).
Estudio Intervencion Ptes.
% riesgo
Da Qing and
DBT Study 1997
Dieta
Ejercicio
Dieta y ejercicio
Control
130
141
126
133
31
46
42
---
Finnish DBT Prevention Program 2001
Cambio de estilo
Control
265
257
58
---
DBT Prevention Programan 2002
Cambio de estilo
Metformina
Control
1079
1073
1082
58
31
---
IR- Sme metabólicoTratamiento
PLAN ALIMENTARIO:
Variada, adecuada a peso, sexo y a la actividad del paciente.Compuesta por 4 comidas y 2 colacionesVCT 1500 a 1800 Kcal.55% de HC polisacaridos0.8 a 1 gr./Kg. de peso / día.25 % de grasas. Ricas en fibras.Hiposódica.
IR- Sme metabólicoTratamiento
ACTIVIDAD FÍSICA:
Aeróbico.Adecuada al paciente.Progresivo.
SE ACONSEJA:
150 minutos por semana.IDEAL:
4-5 horas por semana.
IR- Sme metabólicoTratamiento
METFORMINA
Mecanismo de acción:Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo de
la glucosa.Estimula los GLUT 4. Inhibe la gluconeogenesis. Disminuye la secreción
de insulina.Mejora el metabolismo lipídico.Efectos vasculares (TA, VI,RP, PAI-1).
IR- Sme metabólicoTratamiento
METFORMINA
Farmacocinética:Absorción completa (6hs). Biodisponibilidad 50-
60%.No se liga a proteínas, No se metaboliza.
Eliminación completa renal.
Efectos adversos:Alteraciones GI, Acidosis láctica, Alergia.
Contraindicaciones:Creatinina > 1.4/1.5. ICC, IH, IR, infecciones
severas, abuso de alcohol, Cirugías.
IR- Sme metabólicoTratamiento
METFORMINA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECVMejora la sensibilidad insulínica.Mejora fibrinolisis.Mejora flujo capilar.Mejora flujo post-isquemia.Disminuye TGL.Disminuye formación de AGE.Disminuye neovascularización.Disminuye estrés oxidativo.Disminuye adhesión molecular (leucocitaria- plaquetaria.MM-MO).
IR- Sme metabólicoTratamiento
TIAZOLINEDIONAS (TDZ)ROSIGLITAZONA – PIOGLITAZONA
Mecanismo de acción:Actúan sobre los receptores nucleares PPARA nivel muscular: (+) GLUT-4 y Gln sintetasaA nivel hepático: (+) GK y Gln sintetasaA nivel adiposo: (+) GLUT -4 y LPLReduce la insulino resistencia:
Aumenta la señal insulínicaDisminuye AGL, TNFalfa / leptina
Estimula la diferenciación de los adipocitos.
IR- Sme metabólicoTratamiento
Farmacocinética:Absorción retardada, completa.Actúa 3/6 semanas.Se metaboliza a nivel hepático.Vida media 3 a 5 hs y sus metabolitos 18/24hs.Excreción: renal y heces.
Efectos adversos:Aumento de peso.Edema.Alteraciones hematológicas. Insuficiencia cardíaca.ALTERACIONES HEPATICAS.
IR- Sme metabólicoTratamiento
ROSIGLITAZONA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV
Disminuye resistencia a la insulina y la hiperglucemia.
Aumenta HDL y LDL.
Disminuye grasa visceral.
Disminuye stress oxidativo.
Disminuye migración y proliferación de CMLV.
Disminuye microalbuminuria.
Disminuye MMP9.
Disminuye Proteína C reactiva y PAI-1.
Disminuye Presión arterial.
Situaciones clínicas asociadas con Sme. metabólico
Dislipidemia.
HTA esencial.
Obesidad general y troncal.
Hiperandrogenismo en la mujer.
Intolerancia a los hidratos de carbono.
DBT tipo 2 .
Acromegalia ó rasgos de acromegalia.
Hipercortisolismo.
Lipodistrofias.
Situaciones clínicas asociadas con Sme. metabólico
Acantosis nigritans.
Cáncer de mama.
Cáncer de endometrio.
Familiares de primer grado de: HTA, DBT, Dislipidemia.
Tercer trimestre del embarazo.
Hijos con PN > 4kg.
Envejecimiento.
Síndrome metabólico
El diagnóstico es principalmente a través del interrogatorio y examen físico.
La reducción del peso corporal y la práctica de ejercicio físico son las medidas terapéuticas iniciales para reducir la insulinoresistencia y corregir sus efectos metabólicos.
...“ La naturaleza está hecha de muchas piezas minúsculas, invisibles para los ojos. Todo puede dividirse en algo todavía más pequeño, pero incluso en las piezas más pequeñas, hay algo de todo”...
Anaxágoras (500-428 a de C)