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SÍNDROME ASCÍTICO EDEMATOSO
Oscar Furlong
Residencia Clínica Médica
Hospital Zonal Bariloche
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DefiniciónASCITIS: es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
• Aumento de la permeabilidad capilar.• Aumento de la presión
hidrostática.• Disminución de la presión
oncótica.• Obstrucción del drenaje
linfático.
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Clasificación• Según volumen:
• GRADO 1: ascitis leve, detectable solo por ecografía.• GRADO 2: ascitis moderada, con moderada distensión abdominal.• GRADO 3: ascitis a tensión.
• Según severidad:• No complicada: ausencia de PBE, hiponatremia severa y SHR.• Refractaria (10% de los casos)
• Resistente a diuréticos: no responde a restricción de Na y combinación de diuréticos a dosis máximas (400 mg de espironolactona – 160 mg de furosemida).
• Intratable con diuréticos: aparición de efectos adversos graves (IR, encefalopatía hepática sin otro precipitante, Na <125 mEq/dL, K >6 o <3 mEq/L).
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Etiología• Trasudado:• Hígado: cirrosis, Budd-Chiari.• Riñón: síndrome nefrótico.• Corazón: insuficiencia cardíaca, pericarditis.• Nutricional: hipoproteinemia.
• Exudado:• Neoplasias: carcinomatosis peritoneal, tumores ováricos.• Infecciones: tuberculosis.• Inflamatorias: LES, pancreatitis.
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CARACTERÍSTICAS TRASUDADO EXUDADO
Proteínas totales <3 g/dL >3 g/dL
Albúmina <2.5 g /dL >2.5 g/dL
Gradiente Prot. L/Prot. S
<0.5 >0.5
Gradiente LDH L/S <0.6 >0.6
Aspecto Claro Turbio
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Antecedentes• Alcoholismo (cirrosis alcohólica).• Hepatitis y/o hepatopatía crónica.• Insuficiencia cardíaca, pericarditis (cirrosis cardíaca).• Nefropatía (síndrome nefrótico).• Drogas.• Síndrome de constitución (TBC, neoplasias).• Nutrición (desnutrición).• Transfusiones sanguíneas.
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Clínica• Síntomas cardinales:• Distensión abdominal.• Sensación de pesadez abdominal.• Saciedad precoz.
• Síntomas accesorios:• Dolor.• Diarrea.• Disnea.• Fiebre.• Polaquiuria.
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Examen físico• Inspección:• Examen general
• Signos de malnutrición.• Estigmas hepáticos.• Edema.
• Examen abdominal• Distensión abdominal.• Flancos distendidos.• Protrusión umbilical.• Circulación colateral.• Piel brillante, tensa, lisa.
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Examen físico• Auscultación• RHA generalmente disminuidos.
• Percusión• Matidez de concavidad superior.• Hipersonoridad periumbilical.• Matidez desplazable.• Signo de la oleada positivo.• Signo del témpano.
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Examen físico• Palpación • Resistencia de la pared abdominal.• Hepatomegalia dolorosa: insuficiencia cardíaca.• Hígado indurado, nodular: cirrosis, metástasis.• Esplenomegalia: hipertensión portal.
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Laboratorio• Hemograma completo.• Parámetros de coagulación.• Glucemia.• Función renal.• Hepatograma.• Amilasa.• Proteínas totales.• LDH.• Albuminemia.• Examen de orina.
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Imágenes• Ecografía abdominal es el
estudio de elección.• TAC.• VEDA para evaluar la
presencia de várices esofágicas.
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Examen del líquido ascítico• Pruebas de rutina
• Recuento celular con diferenciación.• Concentración de albúmina.• Concentración de proteínas totales.• Cultivo.
• Pruebas opcionales• Glucosa.• LDH.• Tinción de Gram.• Amilasa.
• Pruebas menos frecuentes• Estudios para TBC.• Citología.• Concentración de TAG.• Concentración de bilirrubina.
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Sospecha diagnóstica según GASA
GASA (g/dL)
Prot. Tot. Liq. Ascítico (g/dL)
Enfermedad
>1,1 <2,5 Cirrosis
>1,1 >2,5 Insuficiencia cardíaca; Budd-Chiari; ascitis
mixta.
<1,1 >2,5 Enfermedad peritoneal (CA; TBC)
<1,1 <2,5 Sme. nefrótico
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Medidas generales
• Internación: ascitis a tensión, sospecha de PBE (fiebre, dolor abdominal agudo, insuficiencia renal, 30% son asintomáticas), deterioro clínico (encefalopatía hepática).• Dieta hiposódica: 2g/día (88 mEq/día).• Restricción hídrica en hiponatremia severa (<120-125
mEq/L)• Evitar nefrotóxicos (AINES, IECA).
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Medidas farmacológicas
• Diuréticos: no respondedores a medidas generales.• 100-200 mg de espironolactona + 40 mg de furosemida.
• Efectos adversos: hiponatremia, hiper e hipokalemia, insuficiencia renal, ginecomastia.
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Seguimiento• Clínico• Control de peso diario: descenso gradual de 300-500 gr/día
sin edemas y hasta 1000 gr/día si presenta edemas periféricos.• Monitorizar efectos adversos, encefalopatía hepática.• Control de diuresis y balance.
• Laboratorio• Sodio urinario >78 mEq/L o Nau/Ku >1 indican respuesta al
tratamiento diurético.• Ionograma plasmático.• Función renal.
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Parámetros de mal pronóstico
• Insuficiencia renal (creatinina >1,2 mg/dL) considerar reposición con Albúmina/otros coloides• Sodio sérico (<130 mEq/L) OJO con corregirlo• Sodio urinario (<10 mEq/L)• Presión arterial media (<80 mmHg) OJO con
diuréticos y B bloqueantes• Clasificación de Child-Pugh B-C• Clasificación MELD >15
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Situaciones especiales• Ascitis a tensión• Paracentesis evacuadora.• Diuréticos a altas dosis.• Prevenir disfunción circulatoria post paracentesis, con
albúmina o expansores plasmáticos (8 gr de albúmina por litro a partir de los 5 litros).
• Ascitis refractaria• Paracentesis evacuadoras cada 2-4 semanas.• TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).• Transplante hepático.
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GRACIAS POR SU
ATENCIÓN