SINDORMES DE FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
Romero Alvarado Sandra UMF9
Epidemiologia
• Deterioro cognoscitivo 9% adultos mayores
• Demencia : Población de la tercera edad mayores de 65 años, actualmente 21% incrementara cada 5 años hasta llegar al superando 50% en el 2050
• Delirium
*El 50 % de los ancianos desarrollan delirium posoperatorio
*10% electivas
*63% ortopédicas
* 60% Pacientes en asilos
Deterioro Cognoscitivo • Síndrome caracterizado por la pérdida o el deterioro de las
funciones mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos:
• Puede o no corroborarse mediante pruebas neuropsicológicas ya que es multifactorial depresión, déficit auditivo y visual, hipotiroidismo, efectos adversos de medicamentos
Diferencia de Deterioro cognoscitivo y demencia
• La funciones mentales superiores en el anciano pueden verse afectadas por cambios propios del envejecimiento
Déficit cognoscitivo leve demencia
• Se diferencia por el grado de afectación en la alteración en la funcionalidad.
“deterioro cognoscitivo leve” se refiere a personas que presentan deterioro de la memoria, en las pruebas neuropsicológicas pero no reúnen criterios para
demencia”
El deterioro cognoscitivo leve puede ser una manifestación temprana de Demencia tipo Alzheimer.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO CEREBRAL
• Después de los 60 años, se pueden observar los siguientes cambios en el sistema nervioso central (SNC):
• Hay pérdida neuronal progresiva, principalmente de la sustancia blanca.
• La atrofia cerebral es evidente por un ensanchamiento ventricular, el volumen cerebral tiene una disminución progresiva.
Disminución en la conectividad a nivel de hipocampo y la región temporoparietal
Defecto del procesamiento de nueva información.
• Los neurotransmisores se encuentran disminuidos
• Los cambios vasculares asociados a la formación de ateromas pequeños, engrosamiento y remplazo del tejido muscular por tejido fibroso haciendo los vasos más gruesos y rígidos (arterioesclerosis).
Acetil colina
Sistema límbico
Deterioro para
aprendizaje
*Lento
• La hipertensión y la diabetes favorecen cambios ateroescleróticos hialinos principalmente a nivel de la sustancia blanca cerebral profunda conocida como leucoaraiosis.
• Presencia excesiva se asocia a placas neuríticas, lesiones neurofibrilares, placas seniles, la acumulación del β-amiloide y lipofuscina a nivel cortical y subcortical se acumulan de manera habitual en el curso del envejecimiento,
FACTORES DE RIESGO PARA DEMENCIA Y DETERIORO COGNOSCITIVO
TCE -pérdida de la concienciaAHF de demenciaEdad avanzadaalteraciones en vasos sanguíneos (Hipertensión,
hipercolesterolemia, vasculitis)trastornos metabólicos DMtrastornos psiquiátricos depresión (Esquizofrenia,
psicosis, otros), Infecciones del SNC (Meningitis, encefalitis,
tuberculosis, sífilis, VIH), Abuso del alcohol y otras sustancias, Delirium postoperatorio o durante la hospitalización, Evento vascular cerebral, cardiopatía isquémica y
ateroesclerosisCáncer y Enfermedad de Parkinson.
Factores de Riesgo
Envejecimiento
Genetico sAmbientales
Evaluación clínica
• Dirigida - eficiente
• Se realiza cuando el paciente o la familia se quejan de problemas de memoria.
• Todos los adultos mayores
• Una vez al año
• Evaluación médica general, para identificar trastornos sistémicos asociados a delirium o factores de riesgo para demencia vascular o Enfermedad de Alzheimer
• Revisión de los fármacos enfocándose en aquellos con polifarmacia o que usen psicotrópicos.
• Entrevista con la familia - conocer actividades de la vida diaria, memoria, conducta, cronología de los síntomas y de cualquier desviación de la normalidad
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• En el paciente geriátrico que se sospeche deterioro cognoscitivo, la prueba Examen Mínimo del Estado Mental (MMSE) puede ser utilizada como prueba inicial.
• Su aplicación lleva menos de 10 minutos - identifica en forma temprana trastornos de la memoria y el deterioro cognoscitivo.
• El resultado del MMSE deberá ser controlado por la escolaridad de los sujetos.
• Con una media para normalidad de: 24 puntos o más para individuos con 5 a 8 años de escolaridad 22 puntos para los que tienen de 0 a 4 años de escolaridad.
• Para que el MMSE tenga una adecuada confiabilidad es necesario que el paciente no esté cursando con delírium, alteraciones metabólicas o comorbilidad que pudiera alterar su estado de alerta o percepción sensorial.
CRITERIOS DE REFERENCIA• Con el MMSE se consideramayor a 24 es normal o sin deterioro cognoscitivo18 a 23 deterioro leve 0 a 17 deterioro moderado o severo.
• Es útil para sospechar, pero no para hacer diagnóstico definitivo de demencia.
• Referencia del paciente geriátrico:
4. Deterioro cognoscitivo o delírium
Deberán reunir los criterios: 1+2+3 ó
1+2+4 ó 1+4.
3. Síndromes geriátricos:
polifarmacia, incontinencia urinaria,
deterioro funcional, deprivación sensorial,
visual y auditiva, caídas, depresión.
2. Comorbilidad (3 o más patologías,
excepto insuficiencia renal crónica terminal
e insuficiencia hepática).
1. Edad ≥70 años
Prueba del dibujo del Reloj
• Instrumento de escrutinio práctico y rápido
• Evalúa la función ejecutiva, construcción visuo-espacial y habilidades cognitivas, ha sido validado en muestras comunitarias extensas para diferenciar pacientes con demencia de sanos, Los valores de la sensibilidad son del 80% y la especificidad 60%.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Control óptimo de la presión arterial - reducción de la mortalidad, de eventos cardiovasculares y de demencia vascular.
• La prevención secundaria de eventos cerebro-vasculares realizada con fármacos antihipertensivos, estatinas y antiagregantes plaquetarios.
• Aspirina en la prevención secundaria del evento vascular cerebral está establecida
• no ayuda a la prevención o el tratamiento de demencia vascular.
NO previenen la progresión de
(DCL) a demencia y deben suspenderse en demencia grave.
mecanismo de acción… aumenta
la presencia de acetilcolina en la
hendidura sináptica
Mejoran la función cognoscitiva,
actividades de la vida diaria y
síntomas neuropsiquiátricos
Los inhibidores de colinesterasa (donepezilo,
galantamina y rivastigmina)
• Los antidepresivos utilizados en el tratamiento de la comorbilidad con depresión.
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
• Las benzodiazepinas no son recomendadas para el manejo de los síntomas conductuales de la demencia, ya que están asociadas a mayor riesgo de caídas, somnolencia diurna y mayor deterioro cognitivo.
• Los antipsicóticos mejoran los síntomas conductuales que se presentan en la demencia: psicosis, agresión, agitación, trastornos del sueño, si es necesario, los antipsicóticos convencionales (haloperidol)
Pronostico
• Supervivencia de un paciente después de haberse elaborado el diagnóstico es de 3 a 5 años
• Se modifica si existe la presencia de enfermedades crónicas degenerativas, el riesgo de muerte se incrementa en la medida que la demencia se agrava.
• En un estudio de cohorte comparó sujetos con demencia y sin ella y en un seguimiento a 5 años se observó que la demencia leve – moderada incrementa dos veces el riesgo de muerte, en contraste, la demencia severa incrementa hasta 10 veces el riesgo de muerte.
Demencia
Demencia
• La demencia es un trastorno neurológico con manifestaciones neuropsicológicas y neuropsiquiátricas que se caracteriza por deterioro de las funciones cognoscitivas y por la presencia de cambios comportamentales.
• Síndrome secundario a disfunción cerebral, usualmente crónica y progresiva, en la cual existen alteraciones en la memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio (CIE 10)
Las lesiones de ciertas vías corticales-subcorticales repercuten sobre la conducta.
• La corteza prefrontal dorsolateral tiene conexiones con la porción dorsolateral del núcleo caudado, el globo pálido y el tálamo. Las lesiones de dichas vías originan organización y planificación deficientes, menor flexibilidad cognitiva y deficiencia del discernimiento.
• La corteza órbito-frontal lateral conecta con la porción ventromedial del núcleo caudado, el globo pálido y el tálamo. Las lesiones de tales conexiones originan irritabilidad, impulsividad y distracción fácil.
• La corteza del cíngulo en su porción anterior conecta con el núcleo auditivo, el globo pálido y el tálamo. La interrupción de dichas conexiones origina apatía y lenguaje deficiente e incluso mutismo
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Es la demencia neurodegenerativa en mayores de 65 años que vive en comunidad oscila entre 6 y 10%, misma que va de 1 % a lo 60 años y aumenta en forma exponencial cada cinco años hasta alcanzar 35 a 40% en mayores de 85 años.
• La mayoría de los casos son de aparición tardía - después de los 60 años y sin antecedentes familiares importantes de la misma enfermedad es decir, son casos de EA llamados esporádicos.
• inicio temprano (por lo común después de los 40, pero antes de los 60 años), además de una importante historia familiar de varios parientes de primer grado y de diferentes generaciones con EA; esta minoría de los casos suele deberse a mutaciones genéticas específicas que llevan al desarrollo de la enfermedad, cata loga da como EA familiar
Fisiopatología Alzheimer
Memoria Agnosia Lenguaje (afasia)Capacidad gestual Problemas visuoespacial Funciones ejecutivas
PRUEBAS DE DETECCIÓN ESPECÍFICA
• El individuo en el que se sospeche deterioro cognitivo, usar la prueba Minimental Test de Folstein para el diagnóstico de demencia
• Estudios de imagen
• Tomografía por emisión de positrones
• Tomografía computarizada por emisiones de fotones simples
Diagnostico diferencial entre los diferentes tipos de demencia
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los antidepresivos pueden ser utilizados en el tratamiento de la depresión, en caso necesario,
antipsicóticos con precaución debido a sus efectos colaterales
inhibidores de colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada
Criterios DSM V En el DSM-5 se titula "Trastornos neurocognitivos",
En el DSM-IV se titula "Delirium, demencia, amnésicos y otros trastornos cognitivos."
De acuerdo con el DSM-5 :
• 1. alteración de la atención (es decir, disminución de la capacidad para dirigir, mantener y dirigir la atención) y la orientación para el medio ambiente
• 2. alteración se presenta en un corto período de tiempo (por lo general horas a unos pocos días) y representa un cambio agudo de la línea de base que no es atribuible exclusivamente a otro trastorno neurocognitivo y tiende a fluctuar en gravedad durante el curso de un día
• 3. un cambio en el dominio cognitivo adicional, como déficit de memoria, desorientación o alteración del lenguaje o alteraciones de percepción que no se explica mejor por una preexistente, o en desarrollo otro trastorno neurocognitivo
• 4. perturbaciones en el N º 1 y 3 no deben ocurrir en el contexto de un nivel muy reducida de la excitación, tales como el coma
En el DSM-5 , un trastorno neurocognitivo leve se define por la siguiente:
• • No existe evidencia de deterioro cognitivo moderado del nivel previo de funcionamiento en uno o más de los dominios mencionados anteriormente sobre la base de las preocupaciones de los ciudadanos, un informante de conocimiento, o el médico, y una disminución en el rendimiento neurocognitivo,
• • Los déficits cognitivos son insuficientes para interferir con la independencia (por ejemplo, las actividades instrumentales de la vida diaria, como las tareas más complejas, como el pago de facturas o la gestión de medicamentos, se conservan), pero mayor esfuerzo, las estrategias compensatorias o alojamiento pueden ser necesarios para mantener la independencia .
• • Los déficits cognitivos no aparecen exclusivamente en el contexto de un delirio.
• • Los déficits cognitivos no se corresponde principalmente con otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
En el DSM-5 , un trastorno neurocognitivo importante se define por la siguiente:
• Existe evidencia de deterioro cognitivo importante del nivel previo de funcionamiento en uno o más de los dominios mencionados anteriormente sobre la base de las preocupaciones de los ciudadanos, un informante de conocimiento, o el médico, y una disminución en el rendimiento neurocognitivo,
• • Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (es decir, que requiere un mínimo de ayuda con las actividades instrumentales de la vida diaria).
• • Los déficits cognitivos no aparecen exclusivamente en el contexto de un delirio.
• • Los déficits cognitivos no se corresponde principalmente con otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
Delirium
• El delirium es un síndrome caracterizado por alteraciones en la conciencia, atención y percepción, acompañados de un cambio en las funciones cognitivas, que se desarrolla en forma aguda, a lo largo del día y no es atribuible a un estado demencial
• En la mayoría de los casos es consecuencia de los efectos directos de una enfermedad, del consumo, sobredosis o abstinencia de ciertos medicamentos, de la exposición a tóxicos o de una combinación de estos factores.
FISIOPATOLOGIA
• Disfuncionamiento generalizado o inespecífico de las funciones corticales superiores.
• Alteración neuroanatomico y neurofisiológico, no afecta todas las regiones corticales a nivel cerebral.
• Sistemas involucrados a nivel de neurotransmisores en el delirium
Acetil colina aumento o disminución Cortisol aumentado
Dopamina aumentada Citosinas aumentada
Serotonina aumentada o disminuida GABA y glutamato aumentado
Tipos de delirio Delirio Hiperactivo
Pacientes hiper alertas- distraídos, irritables, agitados, eufóricos, impulsivos, poco cooperativos, agresivos. Mayores alteraciones en el sueño, alucinaciones, ideas delirantes . Cuadro clínico de menor duración, mayor sobrevida
Delirio hipo activo
Reducción de la actividad vigilancia, estupor… retraídos, apáticos, somnolientos, lentos y callados, desapercibidos mal diagnostico depresión alteraciones de la precepción y emocional
Delirium mixto
Alteración de hiperactivo e hipo activo en transcurso de un mismo día o varios días
FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES PARA DELIRIUM EN EL ANCIANO
MO
DIF
ICA
BL
ES
Cuadro clínico
Aparición aguda, en general en horas o díasDe sintomatología variable y relativamente inespecífico que
tiende a fluctuar a lo largo del día. La intensidad se modifica varias veces a lo largo de un
mismo día; que con frecuencia se exacerba durante las noches y que puede hacer difícil su identificación.
La información obtenida del personas cercanas al paciente es de gran utilidad para identificar los síntomas
Síntomas cardinales Inicio agudo y curso fluctuante
Alteraciones cognitivas Memoria, orientación tiempo espacial, capacidad de organización y planificación
Alteraciones atencionales Distracción, difícil atención , problema de concentración
Alteraciones en la vigilancia Hiperalerta ---- > estupor
Alteraciones preceptúales Alucinaciones visuales, (-) auditivas u olfatorias, ideas delirantes, carácter persecutorio
Cambios en el contenido del pensamiento
Discurso divagante, desorganizado, incoherente, incomprensible, ilógico
Alteración en el ciclo del sueño-Vigilia
Somnolencia diurna
Labilidad emocional y modificación conductual
Agresividad y euforia, incontinencia urinaria, alteraciones emocionales– ansiedad miedo depresión irritabilidad, enojo
Cambios en la actividad psicomotriz Hipo e hiperactivos
Medidas generales en el delirium
Delirium
Tratar problemas
médicos urgentes
Identificar causa
Monitorización y
vigilancia
Indicaciones
Reevaluar la severidad de
medicamentos en forma periódica
Tratar sintomatología
del delirium
Medidas farmacológicas
Antipsicóticos Haloperidol: es el antipsicótico de elección por su mínimo efecto anticolinérgico e hipotensor, además de ser poco sedante, rápida resolución de los síntomas, en especial agitación y psicosis.
Antipsicóticos atípicos
Risperidona: en casos de agitaciónOlanzapina: control sintomáticocomo en la rapidez del mismo y sin efectos extra piramidalesQuetiapina: mas eficaz que el haloperidol
Benzodiacepinas La monoterapia con benzodiacepinas está limitada a unas cuantas indicaciones precisas: delirium por suspensión de benzodiacepinas, supresión alcohólica y, cuando sea importante, elevar el umbral convulsivo. *****exacerbar la sintomatología
Bibliografía GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DETERIORO COGNOSCITIVO EN EL ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, MÉXICO : SECRETARIA DE SALUD; 2012.
VILLALPANDO B.JM DELIRIUM D’HYVER, C Y GUITIERREZ- ROBLEDO, LM GERIATRÍA. MÉXICO, EDITORIAL EL MANUAL MODERNO; 2006. P. 371-390
VILLALPANDO B.JM DEMENCIAS D’HYVER, C Y GUITIERREZ- ROBLEDO, LM GERIATRÍA. MÉXICO, EDITORIAL EL MANUAL MODERNO; 2006. P. 371-390