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Choque y
Reanimación
Sierra Lizarraga Manuel Alejandro
ATLS
Choque
Anormalidad del sistema circulatorio que produce una inadecuada perfusión de órganos y oxigenación de tejidos.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edicion. Colegio Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008
Pasos a seguir
Sospechar su presencia• Presencia de inadecuada perfusión tisular y de oxigenación
Identificar la causa probable del estado de shock• Hipovolemico • Cardiogenico • Neurogenico• Septico
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edición. Colegio Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008
Fisiología
Gasto Cardiaco (5 lts)
• Precarga• Contractilidad Cardiaca• Postcarga
Fisiopatología de la perdida sanguínea
Temprano• Compensatoria (Vasoconstricción Progresiva y
taquicardia)Visceral, muscular y cutánea – Riñón, corazón y cerebro
TardiaCatecolaminas, histamina, bradiquinina, b-endorfinas, prostanoides y citocininas. (Microcirculación y permeabilidad)
Células mal perfundidas
Metabolismo anaerobio
Acido láctico =
Acidosis Metabólica
Daño irreversible =
Muerte celular
Reposición de
volumen(isotonicas)
Oxigenación Y
Ventilación
Lesión de reperfusión =
Mayor volumen de líquidos
Evaluación Inicial del Paciente
Meta: Reconocer si es shock hemorrágico o no hemorrágico
1. Shock circulatorio profundo: perfusión inadecuada de piel, rinon y SNC.
2. A – B – C (evaluación cuidadosa)
3. * La T/A sis solo demora su reconocimiento (compensación 30%)
Evaluar
• Frecuencia del pulso (FC)• Frecuencia Respiratoria• Circulación Superficial• Presion del pulso (diferencia entre T/A sis y dias)
***Paciente lesionado frio y taquicardico esta en shock hasta demostrar lo contrario.
Frecuencia Cardiaca
Taquicardia Según la Edad
• Infante mayor a 160• Preescolar mayor a 140• Escolar y pubertad mayor a 120• Adultos mayor a 100
• Ancianos?, marcapasos?, hematocrito?• Lactato, presencia y severidad del shock
La presión del pulso baja sugiere una perdida significativa de sangre o mecanismo compensatorios
Diferencia Clínica de la Etiología del Shock• Hemorrágico o No Hemorrágico
Por arriba del diafragma puede ser:• contusión miocárdica• tamponade cardiaco• neumotórax a tensión. Estudios complementarios como monitorización de
la PVC, Rx de tórax y pelvis, USG, ayudan pero no deben retrasar la reposición agresiva de volumen.
Shock Hemorrágico
• Causa mas común del estado de shock• Fundamental detectar y detener hemorragia
Shock Cardiogénico
Causada por aquellos procesos que causen disfunción miocárdica.
• Contusión miocárdica ( trauma por desaceleracion)• Taponamiento cardiaco (trauma de torax penetrante o contuso)• Embolia aérea • Infarto cardiaco (eventualmente)
• Se evalua con ECG constante en busca de lesión o arritmias.
Taponamiento cardiaco• Se observa comúnmente en trauma penetrante y contuso
• Taquicardia• Ruidos cardiacos apagados• Ingurgitación yugular• Hipotensión resistente a líquidos
• Sugieren taponamiento cardiaco. Tx Toracotomía o pericardiocentesis temporal
Neumotórax a tensiónPuede simular un taponamiento cardiaco, hay ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión.
• Emergencia Quirurgica• Aire en espacio pleural• Mecanismo de valvula• Bajo RV y Bajo GC
Dificultad respiratoria aguda, desviación traqueal, hiperresonancia, ausencia de ruidos respiratorios y enfisema subcutáneo sustentan el Dx.
Shock Neurogenico
• En TCE investigar otras causas etiológicas. • La lesión aislada no causa shock
• Trauma raquimedular sugiere perdida del tono simpático
• Clásico una hipotensión sin taquicardia o una hipotensión sin vasoconstricción cutánea. Iniciar con liquidos, el fracaso sugiere hemorragia persistente o SN.
Shock Séptico• Poco común inmediato a trauma. Si demora horas puede presentarse
• Común en trauma de abdomen penetrante
• Los pacientes con shock séptico temprano tienen taquicardia moderada, piel caliente y rosado, presión del pulso alta y presión sistólica cercana a la mortal.
Shock Hemorrágico en Pacientes Politraumatizados
Hemorragia• Perdida aguda de sangre del volumen circundante• 7% del peso corporal = 5 litros• 8-9% niños
Efectos directos de la hemorragia• Los signos clínicos clasifican a la hemorragia en 4 grados.
Manejo Inicial del Shock hemorrágico
El diagnostico y el tratamiento se realizan casi de manera simultanea.
El principio básico del tratamiento es detener la hemorragia y reemplazar la perdida de volumen
Examen FísicoVa dirigido a la evaluación de las lesiones e incluye el ABCDE. Los registros basales son importantes para seguir el tratamiento.
SV, diuresis y nivel deconciencia son esenciales
Vía Aérea y Ventilación
La primera prioridad es establecer una vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas.
Necesario oxigeno suplementario para mantener una saturación arribade 95%
Circulación – Control de la Hemorragia
La prioridad incluye el control de hemorragias evidentes con accesos venosos y valoración de buena perfusión.
Externas: PresiónInternas en miembros inferiores: Pantalón Neumático
No olvidar la rápida reposición de volumen, y valorar perfusión. Después valorar para cirugía.
Déficit Neurológico – Examen NeurológicoValorar nivel de conciencia, movilidad ocular, reflejo pupilar, respuesta motora y sensibilidad.
La información obtenida valora perfusión cerebral y seguimiento neurológico
Exposición - Examen Completo
Después de atender las prioridades para salvar la vida, se expone completo al paciente para valoración de la cabeza a los pies.
Al desvestir al paciente esesencial prevenir la hipotermia.
Distención Gástrica - DescompresiónOcurre con frecuencia en politrumatizados, especialmente en niños. Genera arritmias e hipotensión inexplicada y bradicardia.
En pacientes inconcientes la aspiración gástrica es una complicación fatal
Cateterización Vesical
Monitoriza gasto urinario, hematuria y perfusión renal.
La presencia de sangre en meato uretral o próstata elevada móvil o no palpable son contraindicaciones absolutas.
Vías de Acceso Vascular
• Primordial y con rapidez. Se sugieren 2 vías IV periféricas (16 G) antes de la central.
La infusión es rápida Y de grande volumen.
La hemorragia masiva e hipotensión severa requiere calentadores de líquidos y bombas de infusión.
Accesos venosos
Una vez obtenidos se realizan los siguientes estudios:
• Tipo Sanguíneo y Rh• Pruebas Cruzadas• Estudios Toxicologicos• Pruebas de Embarazo• Gases arteriales• Rx de torax para determinar la posición del catéter.
Terapia Inicial con Líquidos
La reanimación inicial requiere soluciones isotónicas tibias como lactato de Ringer o la fisiológica.
Permite una expansión intravascular transitoria por perdidas agregadas
Método
• Adultos: bolo inicial de 1-2 l lo mas rápido posible• Niños: 20ml/kg de peso
Después de esta acción generalmente responden, y la terapéutica y diagnostico posteriores depende de esto.
TerapéuticaDebido a lo difícil de conocer la perdida sanguínea en la valoración inicial se utilizan guías para la reposición.
La regla “3 a 1” sugiere reponer 3ml de Suero fisiológico por cada ml de sangre perdida.
La valoración de efectividad se realiza por el gasto urinario, nivel de conciencia y perfusión periférica.
Objetivos
• Lo principal es la perfusión adecuada de los tejidos y el incremento de la T/A a cifras normales.
Cabe mencionar que si la T/A se incrementa de manera rápida y la hemorragia sigue, se puede perder mas sangre
Evaluación de la Reanimación con Líquidos y Perfusión Orgánica
Método de Diagnostico = respuesta
• T/A en valores normales• Presión del pulso Perfusión a Normalidad• Frecuencia del pulso
• PVC y circulación de la piel = Perfusión Orgánica
Gasto Urinario
• Valora la perfusión renal sin utilización de diuréticos. Los valores normales son 0.5ml/kg/hr Adultos. En pediátricos son 1ml/kg/hr.
La incapacidad de obtener estos volúmenes o la concentración de la orina sugieren perfusión inadecuada
Equilibrio Acido - BaseEtapa temprana existe Alcalosis Respiratoria por Taquipnea. Esta se sigue con acidosis metabilica leve. No requiere tratamiento.
El shock prolongado genera acidosis metabólica severa
Mediciones seriadas de base y/o de lactato ayudan a valorar la respuesta al tratamiento.
Decisiones Terapéuticas Basadas en la Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos
Restitución de Sangre
• Fundamentada para mayor capacidad de transportar oxigeno.
La sangre especifica se utiliza en pacientes que responden de buena manera.
La O – solo en casos agudos o en imposibilidad de obtener sangre especifica
Líquidos Tibios – Plasma y Cristaloides
Se utilizan para prevenir o tratar la hipotermia. Se calientan a 39’C antes de administrarlos.
Autotransfusión
Se recolecta sangre en tubos de toracostomia con citrato de sodio. Principalmente la de Hemotorax
Consideraciones Especiales en el Diagnostico y Tratamiento del Shock• Edad Avanzada• Atletas• Embarazo• Medicamentos• Hipotermia• Marcapasos
Reevaluación de la Respuesta del Paciente y Prevención de Complicaciones
• Hemorragia Persistente• Sobrecarga de liquidos• Otros problemas