Roberto JaborniskyFacultad de Medicina
Universidad Nacional del Nordeste Corrientes
Shock séptico:alertas clínicos
3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica
2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria
Informe de la OMS 2006
Los mayores “asesinos” de los niños –Neumonía–Enfermedad Diarreica –Sepsis Neonatal –Asfixia Perinatal –Malaria–Sarampión
80% de las muertes pueden ser clasificadas como muertes por sepsis
Principales causas de muerte en la ArgentinaNeonatos < de 1 año < de 5 años 5 a 14 años
Complicaciones del embarazo
Causas perinatales Causas perinatales Accidentes o vi olencia
Trastornos relacionados a la duración del embarazo
Malformaciones congénitas
Malformaciones congénitas
Tumores
Traumatismo del nacimiento
Enfermedades aparato respiratorio
Accidentes o violencia Malformaciones congénitas
Hipoxia intrauterina y asfixia perinatal
Accidentes o violencia Enfermedades aparato respiratorio
Suicidios
Neumonía Septicemia Septicemia Violencia de intención no determinada
Otras afecciones del aparato respiratorio
Infecciones o parasitosis Neumonitis Enfermedades del corazón
Sepsis Desnutrición o anemias nutricionales
Tumores Enfermedades aparato respiratorio
Onfalitis Coqueluche Enfermedades del corazón
Septicemia
Trastornos hemorrágicos Tumores Infecciones intestina les Enfermedades cerebrovasculares
Estadísticas Vitales. Información básica 2007. Dire cción de Estadísticas e Información en Salud. Minis terio de Salud y Ambiente de la Nación. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.
Principales causas de muerte en la ArgentinaNeonatos < de 1 año < de 5 años 5 a 14 años
Complicaciones del embarazo
Causas perinatales Causas perinatales Accidentes o violencia
Trastornos relacionados a la duración del embarazo
Malformaciones congénitas
Malformaciones congénitas
Tumores
Traumatismo del nacimiento
Enfermedades aparato respiratorio
Accidentes o violencia Malformaciones congénitas
Hipoxia intrauterina y asfixia perinatal
Accidentes o violencia Enfermedades aparato respiratorio
Suicidios
Neumonía Septicemia Septicemia Violencia de intención no determinada
Otras afecciones del aparato respiratorio
Infecciones o parasitosis Neumonitis Enfermedades del corazón
Sepsis Desnutrición o anemias nutricionales
Tumores Enfermedades aparato respiratorio
Onfalitis Coqueluche Enfermedades del corazón
Septicemia
Trastornos hemorrágicos Tumores Infecciones intestinales Enfermedades cerebrovasculares
Estadísticas Vitales. Información básica 2007. Dire cción de Estadísticas e Información en Salud. Minis terio de Salud y Ambiente de la Nación. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.
Nº de pacientes internados durante el periodo de est udio2559 pacientes
Nº de pacientes (eventos) con sepsis severa:333 pacientes (354 eventos)
Pacientes excluidos:17 pacientes (18 eventos)
Pacientes incluidos :316 pacientes (336 eventos)Incidencia: 13 eventos / 100 ingresos
Mortalidad:106 pacientes (33,5%) en UCIP2 pacientes fuera de UCIP
Días de internación:Media 16 díasMediana 11 días
Datos generales
Inflamación Prolongada
Regulación genéticaHipoxia
Tisular
Actividad Mitocondrial
Efectos Endocrinos
ONONOO -
Efectos directos de las citoquinas
Inhibición del dañoDisminución de la síntesis proteica
Recambio de ATP
Apagón metabólico
Disfunción bioquímica/fisiológica… DMO
Fase de “apagón”
Singer M. Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S441–S448
Recuperación Mitocondrial (biogénesis)
Actividad Mitocondrial
ONEndocrinosOtros Mecanismos
Disfunción bioquímica/fisiológica… DMO
Fase de “recuperación
Actividad Metabólica
Recuperación de órganos
Singer M. Crit Care Med 200735[Suppl.]:S441–S448
Influencia de las Terapias Tempranasen los biomarcadores de la sepsis
Rivers E. Crit Care Med 200735:2016–2024
o Control
• Terapias tempranas
Cada hora que pasa sin una resucitación adecuada co n la restauración del llenado capilar a <2 s y la presió n a la normalidad, el riesgo de mortalidad aumenta en un 4 0%
Yong Y. Han,. Pediatrics 2003;112;793-799
Terapias Tempranas Dirigidas por Metas (TTDM)
Han Y y cols. Pediatrics 2003;112:793–799Rivers E y cols. N Engl J Med 345 (19); 13681375, 2 001
Han y cols Rivers y cols0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
96
69,563
53,5
TDMTNo TDMT
Porcentaje de sobrevida al aplicarse las TTDM
¿Cómo podemos mejorar?
� Paso 1: Mejorar el diagn óstico
� Paso 2: Dar L íquidos
� Paso 3: Dar Antibióticos
� Paso 4: Dar Inotrópicos
Definiciones
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8
Parámetros de la Práctica Clínica para el Soporte hemodinámico del Shock Séptico Neonatal y Pediátrico 2007 actualización de la American College of Critical Care MedicineJoe Brierley, MD; Joseph A. Carcillo, MD; y cols. Crit Care Med 2009; 37:666–688
Campaña de Sobrevida de la Sepsis: Guías 2008 Internacionales de Manejo de Sepsis Severa y Shock SépticoR. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Crit Care Med 2008; 36:296–327
“… El texto de las recomendaciones de las Guías de la IPSCC hace ver que las
definiciones usadas por la ACCM deben ser usadas para iniciar la terapéutica debido
a que reconoce el shock a estadios más tempranos, en momentos en que se pueden
alcanzar mejores resultados a través de guías de terapéutica aplicadas a tiempo.
Las definiciones de la IPSCC reconocen el shock en forma tardía, con un relleno
capilar > de 5 segs que tiene un 18% de mortalidad, mientras que con las de la
ACCM y con un corte de relleno capilar < 2 segs la mortalidad es de 5%...”
Carcillo,J
Definiciones
Taquicardia como predictor de Sepsis
21 de 4350 RNs tuvieron taquicardia (4.6/1000)82 fueron evaluados para sepsis 13 tuvieron sepsis.12/13 tuvieron taquicardia vs 6/69 sin sepsis
Graves GR et al Ped InfDis1984
0
20
40
60
80
100
Porcenteaje
58
20 22
IC bajo, RVS alta IC alto, RVS baja Disfunciòncombinada
Ceneviva G. Pediatrics 102 (2); 1-6, 1998
Temperatura de las extremidades
Signos y Síntomas de alteración de la perfusión tisular
� Disminución de orina
� Disminución del nivel de actividad
� Temperatura de la piel
� Relleno Capilar mayor a 2 segundos
� Hipotensión (signo tardío)
Tiempo de relleno
capilar < 2 segs
Tiempo de relleno
capilar > 2 segs
p
(Mann-Whitney).
IC (l/min/m2) 5.09 (4.49-5.76) 4.13 (3.58-4.89) 0.05
PVC (mmHg) 11 (9-15) 15 (12-17) 0.05
IRVS
(dynes/s/cm3/m2)
976 (817-1037) 956 (847-1191) 0.96
IVS (ml/m2) 38 (29-42) 28 (23-34) 0.01
Lactate (mmol/l) 1.1 (0.8-2.1) 1.7 (1.1-2.4) 0.15
Shane Tibby, Arch. Dis. Child 1999, 80; 163-166
¿Sirve el tiempo de relleno capilar?
Mortalidad y Morbilidad luego del uso de las normas PALS/APLSpor médicos de la comunidad
Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;
Sin shockTaquicardia
HipotensiónRelleno capilar > 3 segs
Hipotensión más relleno capilar
0
5
10
15
20
25
30
1,9 3,1 4,47,6
26,9
Porcentaje de mortalidad
¿Cuáles metas?
Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;
TaquicardiaHipotensión
Relleno capilar anormalHipotensión más relleno capilar anormal
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2,7 2,9
7,8
15,8
4,5
7,7
12,4
33,6
Revirtió No revirtió
Mortalidad acorde a si se revirtieron o no las alteraciones hemodinámicas
¿Cuáles metas?
Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;
Modificación del Indice de Shock (FC/TAS)
PALS/APLS No PALS/APLS0
0,5
1
1,5
2
2,5
2,272,42
1,77
2,46
Antes Después
�Perfusión anormal
�Llenado capilar> 2 segundos o Relleno capilar tipo Flash
OO
� Hipotensión
¿Qué define a shock séptico?
Reclamos legales que involucran a Pediatras: Epidemiología y Etiología
% de Procesos
Finalizados
Pago de las indemnizaciones $
Promedio Mediana
Pago de honorarios de la defensa $
Promedio Mediana
Daño cerebral
8.66 439000 324839 31466 17232
Meningitis 4.90 430396 275000 28788 13196
Examen de rutina del niño
2.83 150189 42500 18849 4417
Problemas respiratorios del RN
2.56 270607 162500 20002 4962
Apendicitis 2.12 118877 42273 17411 10081
Aaron E. Carroll and Jennifer L. BuddenbaumPediatrics 2007;120;10 2006-3618
Prevalencia de Bacteriemia Oculta en niños con fiebre en la Sala de Emergencias en la Era Posvacuna Antineumococo
Casos n % IC 95
3 a 12 meses 12 4,653 0.26 0.14 - 0.43
12 a 24 meses 5 2,993 0.17 0.06 - 0.36
24 a 36 meses 4 762 0.52 0.15 - 1.21
Matthew Wilkinson, MD, Blake Bulloch, MD, and Matthew Smith, MDAcademic Emergency Medicine 2009; 16:220–225
“… existe una considerable incertidumbre respecto a la mejor regla a utilizar…”
PLoS ONE | www.plosone.org May 31, 2012
Ser referido a un departamento de emergencias por un médico en la APS predice la severidad de la enfermedad
Evolución OR
Referidos desde la oficina Referidos desde de un pediatra (vs no referidos) hogar (vs no referidos)
Ser admitido 5.91 (5.56–6.28) 3.64 (3.45–3.84)
Signos vitales anormales
2.22 (2.02–2.45) 1.57 (1.44–1.71)
Andrea S. Rinderknecht, Mona Ho, Pawel Matykiewicz and Jacqueline M. Grupp-Phelan. Pediatrics 2010;126;917
Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de la sepsis neonatalBang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71
�Se entrenó a promotores de la salud para diagnostica r sepsis y manejarla mediante algoritmos clínicos y tratamiento en los hogares. (Gadchiroli, India, 1996 -2003)
�Educación de la familia para reconocimiento de los signos de alarma y ante su aparición LLAMADA al trabajador de la salud
� Monitoreo por parte de los promotores de la salud y registro de los signos de sepsis
�Los promotores diagnosticaban sepsis en caso de hab er dos o más signos de sepsis severa
� En caso de sepsis-Informar a los padres-Se asesoraban por el hospital o hacían tratamiento en el hogar-Gentamicina IM y cotrimoxazol VO x 7 días-Visitas diarias, si no mejoraba en 24 horas se lo enviaba al hospital - - Registro de la evolución
Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de la sepsis neonatal
Bang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71
MortalidadTratados (7%) vs No tratados (22%)•Pretérminos 67% de reducción•RN Bajo Peso 72% de reducción
� Niños con:
� Enfermedad febril severa complicada por:� Alteración de la conciencia
� Dificultad respiratoria y
� Alteración de la perfusión
� Como evidenciaban la alteración de la perfusión? Los pacientes debían tener uno o más de los siguientes sintomas:
� Relleno capilar de > de 3 segs � Extremidades frías
� Pulsos periféricos débiles
� Taquicardia severa >180 lpm en menores de 12 meses y >160 lpm en niñños de 1 mes a 5 años, y >140 lpm en niños mayores
Evolución
Fecha de ingreso al Hospital Juan Pablo II 28/3/2009
Deposiciones amarillo Consulta a Centro de Vómitos e irritabilidad Ingreso a Htal de suverdosas, sin moco ni Salud de su localidad Administración de localidad en shocksangre y se le dan medidas de infusiones caseras Luego de expansión
sostén. Picos febri les aislados con RL a 60 ml/kgPicos febriles aislados
25/3 26/3 27/3 28/3
� Ingresa al hospital derivador
� taquipneico, � obnubilado, � con edema en miembros inferiores. � Se le administra oxígeno y dos expansiones con
Ringer Lactato a 30 ml/kg cada una de ellas.
� Es derivado con los siguientes diagnósticos:
� Shock hipovolémico� Intoxicación por infusiones caseras� Trastornos metabólicos
Hospital Saladas
Internación Indiferenciada
� Ingresa a las 21,40 con los siguientes signos:� Vía aérea permeable, taquipneico (FR 52 rpm), tiraje universal, rales
diseminados
� Taquicárdico, FC 180 lpm, pulsos periféricos ausentes, centrales débiles, piel fría, reticulado marmóreo, no se puede registrar la TA
� Sensorio deprimido, (Raimondi de 6), con reflejos osteotendinosos disminuidos
� Diuresis negativa, sin organomegalias, enoftálmico, fontanela deprimida
� Peso ingreso 5800 grs
Internación Indiferernciada
� Diagnósticos de Ingreso:� Deshidratación Grave con shock secundario a gastroenteritis aguda� Trastornos metabólicos graves� Intoxicación por infusiones caseras
� Como diagnósticos alternativos se plantean� Sindrome urémico hemolítico� Sepsis
Internación Indiferenciada
� Se le coloca O2 y se lo expande con Solución Fisiológica (total 150 ml o 30 ml/kg)
� Se le indica plan hídrico a 130 ml /kg /día con Na a 70 mEq / l, sin potasio (por anuria)
� Al presentar mayor dificultad respiratoria y aumento de rales gruesos bilaterales, además de sibilancias se presenta nuevamente a UCI donde ingresa a las 22,40.
Cuidados Intensivos
� Al ingreso a UCI presenta:� Vía aérea permeable, FR 56 rpm, rales subcrepitantes bilaterales
� Piel fría, mala perfusión periférico, pulsos débiles, FC 155 lpm, TA 81/61, hipotérmico (35,5)
� Excitado
� Con edemas en miembros inferiores
� Abdomen blando depresible, sin organomegalias, débito porráceo por SNG
� Peso al ingreso a UCI 6500 grs
Cuidados Intensivos
� Es asumido al Ingreso como:� Deshidratado Grave� Intoxicación por infusiones caseras� Sindrome de Dificultad Respiratoria por:
� Hipervolemia� Probable IRA
� Se recibe nuevo laboratorio:� EAB: pH 6,80 / pCO2 21 / pO2 165 / Bic 3,4 / EB – 27/ Sat 89%
� Ionograma Na 142 mEq / l, K 4,7 mEq / l
� GOT 32 GPT 63
Cuidados Intensivos
� Se le coloca O2 y se realiza corrección a -10 con bicarbonato al medio
� Se indica furosemida a 1 mg / kg / dosis en 3 oportunidades y luego plan hídrico que contempla a pérdidas extrarenales más la mitad de la diuresis teórica (en total= 45 ml /kg /día con Na a 40 mEq / l – todo como bicarbonato, que representa una corrección a – 5 en 24 hrs -, potasio 20 mEq / l).
� Queda con una dextrosa al 12,5% que le da un Flujo de dextrosa de 3,8 mg /kg / min
Hora 23 02 04 06
TA (TAM) 81/ 61 (68) 93 / 64 (73) 106 / 47 (68) 103 / 48 (67)
FC 155 165 178 159
FR 56 51 57 69
T° 35,5 36,4 37,4 36,8
Diuresis ------ 12 (0,6 ml/kg/h) 22 (1,4 ml/kg/h) 26 (1,8 ml /kg/
h)
Glucemia 55 mg% 69 mg%
pH 6,80 7,04 7,06
pCO2 21 22 26
pO2 165 260 230
Bic 3,6 5,8 7,1
EB -27 -23 -21
Na 142 137 137
K 4,1 3,6 3,2
Cuidados Intensivos
� Al día siguiente en UCI presenta:� Vía aérea permeable, FR 65 rpm, rales gruesos bilaterales, Sat O2 100%
� Piel más caliente que al ingreso, mejor perfusión periférico, pulsos conservados, FC 140 lpm, TA 109 / 47, normotérmico (37°)
� Sensorio alternante
� Con edemas en miembros inferiores
� Abdomen globuloso, tenso, con escasos RHA, aunque con deposiciones mucosas verdes
� Peso 6870 grs
Hora 08 10 12 14
TA (TAM) 103/ 49 (68) 112 / 47 (69) 110 / 57 (76) 112 / 47 (71)
FC 143 142 146 150
FR 65 61 63 58
T° 37 37 37 37,8
Diuresis 10 (1,5
ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h) 22 (1,7 ml/kg/h) 20 (1,5 ml /kg/ h)
Glucemia 92
pH 7,10
pCO2 22
pO2 142
Bic 6,8
EB -21
Na 138
K 3,0
Uremia 197
Creatinina 2,9
Hto 22 %
GB 2000 (S 50, L
50)
Cuidados Intensivos
� Se le suspende furosemida debido a diuresis adecuada y posibilidad de SUH y como impresionaba con intravascular disminuido se le aumentan los líquidos endovenosos a 100 ml / kg / día con aumento de corrección de bicarbonato a -20 y aporte de Dx a 3 mg/kg/min
� Peso a las 16,45 hrs 6850 grs (balance positivo de 100 en 16 hrs).
� EAB 17 hrs pH 7,21 / pCO2 24 / pO2 54 / Bic 9,7 / EB – 16 / Sat 87%
� Ionograma Na 141 / K 2,2
� Comienza a presentar saturaciones de 70% por lo que se decide su ingreso a ARM
Hora 16 18 20 22
TA (TAM) 117/ 54 (78) 119 / 49 (76) 102 / 45 (62) 103 / 47 (63)
FC 141 144 141 130
FR 58 60 64 ARM
T° 37,1 37,3 37 35
Diuresis 8 (1,2
ml/kg/h)
13 (1 ml/kg/h) 20 (1,7 ml/kg/h) 18 (1,2 ml /kg/
h)
Saturación 100 100 70 87
Cuidados Intensivos
� Se comienza con drogas inotrópicas (dopamina) pero al no responder se le agrega adrenalina, lográndose una adecuada respuesta hemodinámica, aunque persiste con acidosis metabólica.
� Necesita parámetros elevados de ARM
� Se realizan hemocultivos por dos, urocultivo, y se le indica Ceftriaxona Amika ante sospecha de shock séptico.
� Debido a persistencia de estado de shock se le indica hidrocortisona
� A la mañana del día siguiente sigue en mal estado general, con acidosis respiratoria, presentando PCR a las 11, 30, falleciendo a las 12,30 después de maniobras de Resucitación que fueron infructuosas
Hora 24 03 06 09 11
TA (TAM) 87/ 40 (61) 67 / 46 (57) 75 / 34 (51) 71 / 28 (42) 55 / 22 (35)
FC 136 150 146 152 46
PVC 8 7 6 12 14
FR ARM ARM ARM ARM ARM
Diuresis 21 (3,2
ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h) 32 (1,5
ml/kg/h)
26 (1,2 ml /
kg / h )
10 (0,8 ml
/kg/ h)
Glucemia 128 103 114
pH 6,99 6,93 6,90 7,03 6,77
pCO2 53 50 56 43 77
pO2 73 71 86 54 30
Bic 12 10 10 10 10
EB -18,5 -21 -21 -19 -21
Sat O2 90 % 88% 91 % 81% 32%
Na 140 143 148 153 160
K 2,8 2,9 3,6 2,4 4
Uremia 177
Creatinina 2,6
GOT / GPT 288/ 131
Prot / Alb 5,1 / 2,4
� Post mortem se recibe hemocultivo positivo para Klebsiella
� Diagnóstico.�Shock séptico por Klebsiella con disfunción
múltiple de órganos
12 °CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATR ÍA SOCIAL
7 °CONGRESO ARGENTINO DE LACTANCIA MATERNA
6, 7 y 8 de Septiembre de 2012
Sedes: Complejo de Cines de Cinemacenter Corrientes - Centro Comercial Carrefour (Av. Pedro Ferré y Chacabuco) y Escuela
Hogar "Juan Domingo Perón" (Av. Pedro Ferré 2755) - Ciudad de Corrientes