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SHOCK CARDIOGÉNICO
RICHARD H. ALVAREZ YUFRA
CARDIOLOGO DE LA UNIDAD CORONARIA - HNERM
CURSO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL SHOCK EN
AREAS CRITICAS
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SHOCK CARDIOGENICO
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SCASTE
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DEFINICION
PAS ≤ 90 mmHg que dura más de 30 min, o que requiere vasopresores para mantener PAS ≥ 90 mmHg
Indice cardiaco ≤ 1.8 lt.min sin soporte y ≤ 2.2 lt.min con soporte
Presiones de llenado de VI elevados
Evidencia de hipoperfusión tisular. Extremidades frías, disminución del flujo urinario, alteración del estado mental. Lactato sérico puede ser usado
European Heart Journal (2010) 31, 1828–1835
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[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
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INCIDENCIA DE SHOCK CARDIOGÉNICO EN IAM
8%
2,50%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
IMA CEST IMA SEST
SHOCK CARDIOGÉNICO
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ETIOLOGIA
Sindrome Coronario Agudo.
Miocarditis
Cardiomiopatías en estadío final
Contusión miocárdica luego de trauma torácico
Patología endocárdica ( endocarditis aguda o ruptura de músculo papilar que causan regurgitación valvular aguda)
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ETIOLOGIA
Sindrome Coronario Agudo:
Insuficiencia mitral aguda
Rotura del septum interventricular
Falla ventricular derecha
Rotura de pared libre/taponamiento cardíaco
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78,50%
6,90% 3,90% 2,80% 1,40%
6,70%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Falla del VI Insuficiencia mitralaguda
Rotura del septumIV
Falla del VD Rotura de paredlibre/taponamiento
Otros
Causas de choque cardiogénico en IMA
SHOCK trial
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[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
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[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
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FISIOPATOLOGIA
[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos de hipoperfusión sistémica: Alteraciones en el estado mental
Oliguria (diuresis menos de 30 ml/hora)
Taquicardia.
Hipotermia y extremidades frías.
Crepitantes : edema pulmonar, pueden estar o no presentes. 30% de pacientes no edema pulmonar
Ingurgitación yugular .
3er ruido card. en algunos pacientes.
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SHOCK CARDIOGÉNICO “SIN HIPOTENSIÓN”
Signos clínicos de hipoperfusión periférica, con presión arterial sistólica > 90 mmHg, sin soporte vasopresor
Presión arterial mantenida por marcada vasoconstricción
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LABORATORIO
Hiperlactacidemia: metabolismo anaeróbico x hipoperfusión tisular. ( > 4 mmol/L mayor probabilidad de muerte intrahospitalaria) .
Aumento de Urea y Creatinina sérica.
Hipertransaminasemia.
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PARAMETROS HEMODINAMICOS
Índice cardíaco <2.2 L/min/m2 para pacientes con soporte inotrópico y/o asistencia circulatoria
Índice cardíaco < 1.8 L/min/m2 para pacientes sin soporte
PCP > 18 mmHg
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ECOCARDIOGRAFIA
Fracción de eyección
Complicaciones mecánicas
Presión auricular izquierda
Gasto cardíaco : volumen sistólico x FC.
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FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A CHOQUE CARDIOGÉNICO
Edad > 65 años
Sexo femenino
Diabetes mellitus
IMA/Angina previa
ACV previo
Falla cardíaca previa
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[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
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[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
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Dx. Shock cardiogénico es clínico.
Es fundamental para su tratamiento :
1° Diagnóstico precoz del IMA.
2° Reconocer qué grupo de pacientes con IMA están en mayor riesgo de desarrollar shock cardiogénico.
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EKG : importancia pronóstica:
bloqueos completos de rama
Infartos de localización anterior
Bloqueos AV completos
Se asocian a IMAs de mayor extensión -- mayor riesgo de desarrollar chock cardiogénico.
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CLASIFICACION DE FORESTER
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PATRONES RADIOLOGICOS
Redistribución de flujo Alas de mariposa Edema pulmonar
Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía simple de tórax. 31 Congreso Nacional Granada 2012
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MANEJO
Acceso venoso central
Reto de volumen
Descartar otras posibles causas de shock.
Intubación orotraqueal
Ventilación mecánica invasiva.
Ecocardiografia.
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MANEJO
Inotrópicos y/o vasopresores : PA m 65-75 mmHg noradrenalina + dobutamina .
Balón de Contrapulsación Intraórtico (BCIA).
Revascularización coronaria.
Catéter Swan-Ganz : guiar la terapia.
Hemoglobina mayor 9 g/dL.
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CATETER SWAN GANZ
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MANEJO: ANGIOPLASTIA PRIMARIA
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MANEJO PERCUTANEO PARA COMPLICACIONES MECÁNICAS EN IMA
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BALON DE CONTRAPULSACION INTRAORTICO
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CHOQUE CARDIOGÉNICO REFRACTARIO
Habiendo sido revascularizado:
PAs < 100 mmHg o PA media <65mmhg
Índice Cardiaco < 2.2 litros/min/m2 sin BCIA o
Índice cardiaco < 2.5 litros/min/m2, con BCIA
PCP >15 mmHg en ventilación mecánica por > 1 h.
Inotrópicos/vasopresores en dosis altas
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Objetivos Hemodinamicos en manejo de choque cardiogenico
PAM entre 65-75mmhg
RVS entre 800-1000 dynas/seg/cm-5
IC > 2.5 lt /min/m2
IPC> 0.4 watts /m2
Sat Ven 02 > 65%
FC < 110/min
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MORTALIDAD Y CLASE KILLIP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MORTALIDAD
KILLIP I
KILLIP II
KILLIP III
KILLIP IV
6% 17%
38%
81%
Am J Cardiolo 1967; 20: 457-64
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MORTALIDAD E INTERVALO INICIO DE SINTOMAS-PCI
European Heart Journal (2004) 25, 322–328
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CAMBIOS DE ESTRATEGIAS Y MORTALIDAD
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ECMO
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CONCLUSIONES
El shock cardiogénico es la principal causa de muerte intrahospitalaria en el infarto agudo de miocardio
La principal causa es la disfunción ventricular izquierda Debe ser inicialmente diagnosticado y manejado clínicamente. La ecocardiografía tiene un rol fundamental. La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad
en shock cardiogénico por IAM . El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y
sirve para seguimiento de terapia. En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al
paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular mecánica y/o ECMO
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CONCLUSIONES
La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad en shock cardiogénico por IAM .
El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y sirve para seguimiento de terapia.
En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular mecánica y/o ECMO
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MUCHAS GRACIAS