![Page 1: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/1.jpg)
Abordaje de la diabetes
esteroideaMA Martínez Brocca
Ignacio Jiménez López
UGC Endocrinología y Nutrición
HU Virgen del Rocío. Sevilla
Febrero 2013
![Page 2: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/2.jpg)
Agenda
Definición
Paradigmas
Prevalencia intra y extrahospitalaria
Recomendaciones para el manejo:
Áreas de incertidumbre
En el paciente hospitalizado no crítico
En el paciente ambulatorio
Conclusiones
![Page 3: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/3.jpg)
Definición Diabetes esteroidea
“Hiperglucemia en rango de diabetes (ADA) que aparece en relación al
tratamiento con glucocorticoides en pacientes sin diabetes conocida previa”
= Hiperglucemia inducida por esteroides
New-onset steroid induced diabetes (NOSID)
+
New-onset diabetes after transplantation (NODAT)
Tratamiento con
esteroides
Trasplantados en
terapia
inmunosupresoraDM conocida
Hiperglucemia de novo
DM no conocida
NOSID NODAT
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 4: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/4.jpg)
Paradigmas en diabetes esteroidea
Diabetes esteroidea = Forma yatrogénica de DM2
Gluconeo-
génesis
Utilización
muscular
Resistencia insulínica+
Disfunción secreción insulínica+
Otras
Glut-2
Apoptosis
Reducción del efecto incretínico
Niveles no disminuidos de GLP-1 y GIP
Menor efecto insulinotrópico
Transporte
glucosa
Catabolismo
proteico
Pagano et al. J Clin Inv 1983
Hansen et al. JCEM 2010
Jensen et al. Diabetologia 2012
Secreción I
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 5: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/5.jpg)
Paradigmas en diabetes esteroidea
Diabetes esteroidea = Predictor de DM tipo 2
Factores de riesgo individuales
Edad y etnia
Alteraciones previas del metabolismo HC
Historia familiar DM2 (*)
IMC (*) / Perímetro de cintura
La incidencia de DM tipo 2 tras la aparición de
hiperglucemia por esteroides es desconocida
Existen factores de riesgo individuales para el desarrollo de
hiperglucemia por esteroides, comunes a la DM2
Factores asociados a la terapia
Tipo de esteroide
Dosis, vía administración y duración
Trasplante-Otros inmunosupresores
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 6: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/6.jpg)
Paradigmas en diabetes esteroidea
Diabetes esteroidea = Hiperglucemia postprandial y predominio vespertino
8h 14h 21h 24h8h 14h 21h 24h
100
200
300
Prednisona 10 mg
100
200
300
Dexa 8 mgDexa 8 mg
52 años. Trasplante renal hace 2 meses.
Buena evolución del injerto
74 años. QT por adenocarcinoma de colon
Estadio IV
La hiperglucemia depende de la dosis y pauta de GC y con frecuencia no es predecible
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 7: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/7.jpg)
Epidemiología Incidencia intrahospitalaria:
En hospitales de tercer nivel: 54-64% con altas dosis de GC
En pacientes críticos: Riesgo de hiperglucemia x5 bajotratamiento con esteroides
Post-trasplante renal inmediato: 87% / 66% insulina al alta
Incidencia en el ámbito ambulatorio: Desconocida: rango amplio
NODAT, incidencia elevada en el primer año Renal: 15-25% (30% NODAT/GBA en los 6º meses) Hepático: 26-40% Pulmón: 16-40% Corazón: 29%
Donihi et al. Endocr Pract 2006
Bloom R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008
Chakkera H, et al. Diabetes Care 2011
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 8: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/8.jpg)
Epidemiología Estudio transversal. Diabetes esteroidea (2009-2012) atendida en HDD
n=178
Nº de casos atendidos por año
Enfermedad de base
Características de los pacientes
I Jiménez, A Martínez-Ortega, et al. SAEN 2012
38
44
49 48
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2009 2010 2011 2012
Manejo ambulatorio
Sensibilidad entre profesionales
Abordaje de la diabetes esteroidea
Población (N) 178
•Hombres
•Mujeres
n=109 (61,2%)
n=69 (38,8%)
* Edad (años)
<60 años:
60-70 años:
>70 años:
n=57 (32%)
n=79 (44,3%)
n=42 (23,7%)
* IMC (kg/m2)
<25
25-30
>30
n=56 (31,4%)
n=74 (41,6%)
n=48 (27%)
53
44
31
22
28
0
10
20
30
40
50
60
1
Oncológica (30%)
Trasplante (24,7%)
Autoinmune (17,3%)
EPOC (12,4%)
Otros (15,6%)
![Page 9: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/9.jpg)
Recomendaciones para el manejoÁreas de incertidumbre
Hiperglucemia inducida por esteroides
Impacto desconocido en morbilidad/mortalidad. A excepción de NODAT
Objetivos de control no definidos.
Se asumen objetivos de control similares a los de la
población diabética. INDIVIDUALIZADOS
INESTABILIDAD METABÓLICA. HIPOGLUCEMIA
Grado de recomendación para las terapias propuestas
es débil.
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 10: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/10.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente hospitalizado no crítico
No hay recomendaciones especificas para la diabetes esteroidea
HbA1cAjuste de
tratamiento
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 11: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/11.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente hospitalizado no crítico
Monitorización de glucosa capilar (B)-48 h
Objetivos de control generales
140-180 mg/dl (E)
Régimen insulínico basal-bolus-corrección
Ajustes precoces de insulinoterapia
Atención a la reducción de esteroides
Evitar la hipoglucemia
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 12: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/12.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente hospitalizado no crítico
Monitorización de glucemia capilar en todos los pacientes bajotratamiento con GC, con o sin diabetes (1/+++).
Discontinuación de la monitorización en pacientes sin diabetessi glucemia en todos los puntos<140 mg/dl tras 24-48h (2/+).
Terapia insulínica en pacientes con hiperglucemia persistente,mientras reciban terapia con GC (1/+). Régimen basal-bolus inicial 0.3-0.5 UI/kg
Infusión de insulina iv como alternativa si hiperglucemiasevera y persistente a pesar de terapia insulinica sc. (2/+). Control glucémico rápido
Tasa de hipoglucemia similar a otros pacientes no críticos
Riesgo de hipoglucemia: Retirada/reducción de esteroides
Abordaje de la diabetes esteroidea
Management of hyperglycemia in Hospitalized patients
in non-critical care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
Umpierrez G, et al. JCEM 2012
![Page 13: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/13.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente hospitalizado no crítico
Iniciar por pauta 2 en pacientes tratados
con altas dosis de esteroides
Hiperglucemia
por altas dosis
de esteroides
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 14: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/14.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente hospitalizado no crítico
Pauta B/C en pacientes tratados
con altas dosis de esteroides
Uso de corticoides
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 15: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/15.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente hospitalizado no crítico
Filiación adecuada: HbA1c al ingreso
Planificación al alta
Pauta “puente”, hasta resolución
Pauta y dosis de insulina se ajustarán al tipo, pauta y dosis de GC
Instrucción al paciente y/o cuidadores sobre ajustes de insulina cuando seutilicen pautas decrecientes de esteroides
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 16: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/16.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente ambulatorio
¿Cuál sería la terapia hipoglucemiante
más eficaz y segura
en el paciente que debuta con una diabetes esteroidea?
No lo sé….
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 17: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/17.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente ambulatorio
Proporción
Insulina bolus
Estudio transversal (n=178). Diabetes esteroidea (2009-2012)
Terapia: 87.1% Insulina (12.3% + metf); 9.0% ADO, 3.9% dieta.
Abordaje de la diabetes esteroidea
7,00%
12,20%
72,50%
8,30%
Basal (n=11)
Bolos (n=19)
Bolos-Basal (n=112)
Mezcla 30% (n=13)
57,80%
17,00%
25,20%
Desayuno Cena Cada 12 horas
Hora admin
Insulina basal
13,20%
33,70%
53,10%
Bolus <50% Bolus 50-70% Bolus >70%
8%
23,00%
49,00%
20,00%
<0,5 u/kg
0,5-0,7 u/kg
0,7-1,2 u/kg
>1,2 u/kg
![Page 18: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/18.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente ambulatorio
Determinación de GC en pacientes tratados con altas dosis de GC (*)
Atención a factores de riesgo
Hiperglucemia moderada-severa (>200 mg/dl)
Sintomática
Pautas intermitentes de esteroides
Titulación de esteroides
TERAPIA INSULÍNICA
Considerar insulina iv (transitorio)
Insulina sc.Correctora cada 8h (24-48h)
Basal-bolus-corrección (bolus 50-75%)
Prandial-correctora
NPH/NPL/Bifásicas en GC acción intermedia
(matutinos)
Individualizada-Proactiva
No contraindicación
Previsión de esteroides
a largo plazo
Hiperglucemia leve (<200 mg/dl)
Asintomática
Dosis estable de esteroides
Secretagogos
Glinidas/SU
+ Metformina
+/-
Terapias basadas en incretinas
(inh DPP-IV)
Glitazonas
??
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 19: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/19.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente ambulatorio
•Evidencia de la eficacia de terapias basadas en incretinas:
•Experimentales:
-Modelos celulares: Protección de la apoptosis de célula ß inducida por
glucocorticoides (exendin-4)
-Investigación clínica (voluntarios sanos): Prevención de la alteración
en la tolerancia a la glucosa y la disfunción de la secreción de insulina
(exenatide)
•Su utilidad en términos de eficacia y seguridad en este contexto no se
conoce
Ranta F, et al. Diabetes 2006
Van Raalte, et al. Diabetes Care 2011Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 20: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/20.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente trasplantado
Antes del trasplante
SOG 75g cada 1-2 años
Valoración anual de SM
VHC
Periperatorio
Screening
Tratamiento
Monitorización
G Capilar(<20 mg
prednisona/dia)
Ambulatorio
GB semanal (1º mes)
GB mensual (2-5º mes)
GB cada 2 meses (6-12º meses)
GB al menos anual
SOG 75g 3-6 meses y anual
Insulinización ivEstimación 24 h
B-B-C
Insulinización scCorrectora/6h
Estimación 24 h
B-B-C
Reparto 1/3 basal
Individualizar
Medidas higiénico-dietéticas
Pérdida de peso
Minimizar inh calcineurina
Minimizar esteroides
Insulina/metformina
/secretagogos (*) según grado de
control/función renal/CI
Manejo lípidos
Actitud proactiva en la detección/tratamiento
Objetivos de control glucémico ADA
Colaboración con el diabetólogo
Estilo de vida
Tratamiento VHC
Bloom R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008
Yates CJ, et al. Am J Transplant 2012Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 21: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/21.jpg)
Recomendaciones para el manejoEn el paciente ambulatorio
Ajustes de la pauta de insulina según modificaciones de dosis y pauta GC
Abordaje de la diabetes esteroidea
GC de acción intermedia (≥2 dosis/día)
GC de acción prolongada (≥1 dosis/día)
REDUCCIÓN DE INSULINA
20-30% (todas insulinas) o
proporcional a reducción GC
Reducción
dosis GC
Paso a
monodosis GC
de acción
intermedia
Eliminar la dosis
nocturna
GC de acción intermedia (1 dosis/día)
matutina
Reducción
dosis GC
REDUCCIÓN DE
INSULINA PREINGESTA
Desayuno 20%
Almuerzo 30%
Cena 30%
Régimen
Basal-bolusInsulina basal
2 dosis
NPH/NPL/bifásica
REDUCCIÓN DE INSULINA
20-30% (dosis matutina) o
proporcional a reducción GC
Retirada de esteroides: retirada de insulina
Saigí I, Pérez A. Rev Clin Esp 2010
![Page 22: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/22.jpg)
Conclusiones
La hiperglucemia es un efecto secundario conocido del
tratamiento con glucocorticoides.
Resistencia hepática y extrahepática (muscular)
Dosis-dependiente
Susceptibilidad individual
La incidencia de diabetes esteroidea en el ámbito hospitalario
y en el post-trasplantado es elevada.
En el ámbito hospitalario, la terapia insulínica es el tratamiento
de elección:
Insulinoterapia iv. en hiperglucemia severa
Régimen basal-bolus-corrección.
Altos requerimientos de insulina (prandial-correctora)
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 23: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/23.jpg)
Conclusiones
En el ámbito ambulatorio, la terapia hipoglucemiante óptima
no está establecida:
En situación de inestabilidad/hiperglucemia severa/titulación de
esteroides
Régimen basal-bolus-corrección.
Altos requerimientos de insulina prandial y correctora
En situación estable y si no hay contrainidcaciones
Metformina/secretagogos
Áreas de investigación:
Impacto en morbilidad/mortalidad
Objetivos de control específicos
Terapia hipoglucemiante más eficaz y segura a largo plazo
Abordaje de la diabetes esteroidea
![Page 24: Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020200/568c0eb01a28ab955a916246/html5/thumbnails/24.jpg)
Muchas gracias!!