Caso Clínico Medicina Interna
Paula Dios Díez 21. Diciembre. 2011
R3 M. Interna. CAULE
Servicio Medicina Interna
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MI: Varón, 87 a. Ingresa por deterioro general.
Antecedentes personales: Alérgico a Penicilina y derivados. HTA. ACxFA crónica. ICC EPOC. Cor pulmonale. Hernia de hiato. E. Paget. Li�asis renal. IQ: RTU prostá�ca TTO: Ditropan, Digoxina, Proscar, Aldactone, Zyloric, Nolo�l, Fosavance, Furosemida, Pantoprazol, Enalapril, Paracetamol, Lormetazepam. Sintrom
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Enfermedad actual. 1er ingreso
Cuadro de deterioro progresivo en los úl�mos 10 días. Incapacidad para la deambulación, postración. Fiebre. Epistaxis llama�vas en su domicilio.
Exploración �sica: MEG, fiebre, taquipnea en reposo con O2. ACP: Arrítmico a 90 l.p.m con soplo sistólico panfocal. Hipoven�lación campo derecho. Abdomen normal. Edemas MMII.
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Pruebas complementarias 1er ingreso
Hemograma: Hb 8.4 gr/dl, NN Re�s 3.8%. VSG 70 Coagulación normal.
Bioquímica: Urea 79, Crea�nina 1.8, Hierro 14, ferri�na 134, Vitamina B12 y Ácido Fólico normales. Beta 2 Micro globulina 8.74
Proteinograma: Proteínas totales 6.5, Albúmina 2.3, Beta 1.2, Gamma 1.7
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Pruebas de imagen 1er ingreso
Rx tórax: ensanchamiento medias�no superior
TAC tóraco-‐abdominal: Bocio intratoracico. Hipertensión pulmonar. Paquipleuri�s difusa con perdida volumen pulmón derecho. Masa de 3 cm hilio derecho con obstrucción del bronquio intermediario y parcial bronquio LSD. Patrón en vidrio deslustrado y áreas de fibrosis en todo el campo pulmonar derecho. Enfermedad de Paget en pelvis derecha.
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Pruebas complementarias 1er ingreso
EKG: Ritmo sinusal. BRDHH Ecocardiograma : Cardiopa�a hipertensiva.
Regurgitación tricuspídea con HTP moderada-‐severa en reposo.
Ecogra�a de arterias temporales: Normales.
Gammagra�a con galio: Captación patológica en pulmón derecho.
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Evolución 1er ingreso
Recibe tratamiento an�bió�co empírico que se suspende tras la llegada de hemocul�vos y urinocul�vo nega�vos y resolución de la fiebre.
Precisó 2 transfusiones. Se sus�tuye Sintrom por Clexane.
Se acuerda no realizar estudios
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5 meses después: 2º ingreso
Enfermedad actual: fiebre e inflamación a nivel malar derecha que ha recibido tratamiento domiciliario con Amoxicilina-‐ Clavulánico, sin mejoría
Exploración �sica: Se aprecian datos de insuficiencia respiratoria. Inflamación naso-‐geniana derecha y rinorrea purulenta. Arrítmico a 70 lpm, roncus e hipoven�lación leve. Abdomen normal. Ligeros edemas maleolares.
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Pruebas complementarias 2º ingreso
Hemograma: Hb 11.4gr/dl, Leucocitos 5.300 (FN), Crea�nina 1.2, GOT 58, GPT 50, Bilirrubina total 0.8 FA 108, GGT 34
Rx tórax: Calcificación pleural hemitórax derecho con pérdida de volumen del pulmón derecho y veladura del mismo, iden�ficada en estudio previo sin modificaciones.
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Rx de senos paranasales: Veladura del seno maxilar y frontal del lado derecho y dudosa del lado izquierdo.
TAC de senos paranasales: Ocupación total de senos maxilar, frontal y etmoidal del lado derecho con obstrucción del infundíbulo del seno maxilar y del hiato semilunar derecho.
Pruebas complementarias 2º ingreso Servicio Medicina Interna
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Interconsulta a ORL: Probable quiste nasogeniano derecho. Pansinusi�s que no precisa tratamiento quirúrgico en el momento actual. Se realiza PAAF sin obtener muestra.
Recibe tratamiento con Levofloxacino inicialmente
con lenta respuesta. Se asocia Linezolid y esteroides. Remisión de la fiebre y mejoría de la inflamación malar derecha, causando alta por mejoría. Se prescribe Linezolid oral domiciliario.
Evolución 2º ingreso Servicio Medicina Interna
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3er ingreso (10 días después)
Enfermedad actual: ingresa desde C. Ext. por fiebre, sospechándose cumplimentación deficiente del tratamiento an�bió�co.
En la observación del paciente, no hay datos de insuficiencia respiratoria, persiste inflamación naso-‐geniana derecha. Examen cardiopulmonar sin cambios. Abdomen normal. Edemas en extremidades inferiores hasta rodilla
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Pruebas complementarias 3er ingreso
Analí�ca: Hb 9,9 (NN) Hb 7,4 transfusión. Cr 0.99 proBNP 12158
Rx tórax: Aumento densidad base pulmonar derecha , ya conocida, con un discreto derrame pleural asociado.
Rx senos paranasales: ocupación completa del seno frontal y maxilar derechos
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Evolución durante 3er ingreso
Consulta a Cirugía Maxilofacial: Solicita TAC centrado en macizo cráneo-‐facial.
Cul�vo exudado nasal: Pseudomona mul�R, sospechándose colonización.
Se instaura tratamiento empírico con Vancomicina y esteroides mejoría
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4º ingreso (3 días después del alta)
Reingreso por fiebre.
Exploración �sica: Eupneico. Hemicara derecha edema�zada. Lesiones costrosas y tejido necró�co en fosa nasal dcha. ACP: Arritmia, crepitantes bibasales. Hepatomegalia de 2 traveses. Edemas hasta rodilla.
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Pruebas complementarias 4º ingreso
Hemograma: Hb 10.1, L 2.500 (N 1.700), plaquetas 66.000 Bioquímica: Cr 0.9, urea GOT 65, GPT 45. Microbiología:
– Cul�vo de fro�s nasal: SAMS. – Cul�vo de senos paranasales: Pseudomona aeruginosa. – Hemocul�vos nega�vos. – Urinocul�vo: E. coli, E. faecalis y Candida glabrata.
TC torácico: Derrame pleural izq y derrame pericárdico
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En “resumen”...
Varón 87 años, cardiópata, Paget, RTU próstata Clínica de MEG, fiebre, tumefacción facial D y epistaxis Hallazgos en p. complemtarias:
1. Masa hiliar D + derrame pleural D y pericárdico Galio patológico pulmón D
2. Anemia NN Pancitopenia (3.8% Re�s) Analí�camente b2-‐microglobulina, VSG, IRenal
3. Costras y tejido necró�co en fosa nasal D (sinusi�s)
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En “resumen”...
Varón 87 años, cardiópata, Paget, RTU próstata Clínica de MEG, fiebre, tumefacción facial D y epistaxis
(sinusi�s) Hallazgos en p. complemtarias:
– Masa hiliar D + derrame pleural D y pericárdico – Galio patológico pulmón D – Anemia NN Pancitopenia (3.8% Re�s) – Analí�camente b2-‐microglobulina, VSG, IRenal – Costras y tejido necró�co en fosa nasal D (sobreinfección)
Sinusitis crónica D/ tejido necrótico
Masa y derrame pleural
Pancitopenia
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En “resumen”...
Di�cil explicar todo por un solo cuadro…incluso 2! Parece un cuadro crónico o poco agresivo
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Empezando por el pulmón…
1. Masa hiliar + derrame asociado:
– Neoplasia de pulmón (Adenoca, microcí�co…) – Linfoma pulmonar. Bilateral. Galio.
Derrame.Pancitopenia. – Aspergilloma Galio – TBC. Raro. D Pericárdico. Pancitopenia – Colagenopa�a. (PAN, LES, EMTC…) VSG,
Afectación sistémica, anemia… – Mixto: Neoplasia + S. paraneoplásico
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Y en los senos…
2.Sinusi�s, sobreinfección de la lesión (Galio no capta) RMN: intensidad variable, vascularización…
Neoplásico: linfoma (pancitopenia, masa, ID…) Infeccioso (Galio: inespecífico)
– TBC – Micosis:
Aspergillus Mucor Granuloma candidiásico. desfigurante
– Colagenopa�a: Poliposis nasal
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Y en los senos…
2.Sinusi�s, sobreinfección de la lesión
– Micosis: Granuloma candidiásico.
– Desfigurante, crónico, relacionado con sepsis bacteriana – Afectación pulmonar: Neumonía En ocasiones, difuso: DD ICC, Pneumocys�s También puede aparecer como un micetoma
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Y en los senos…
2.Sinusi�s, sobreinfección de la lesión
– Micosis: Aspergillus:
– Dx microbiológico + AP + radiológico – En la forma crónica, pocas hifas, di�cil Dx – Caracterís�co del paciente VIH – Aspergilloma en senos: �o farmacológico al menos que
invasión – La clínica nasal suele coincidir con la pulmonar
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Y en los senos…
2. Sinusi�s, sobreinfección de la lesión
– Micosis: Mucor:
– Normalmente destruye el hueso. – Dx: en tejido por biopsia – Formas crónicas y en pacientes no diabé�cos
(neoplasias) – DD: Tumor orbitario (linfoma), trombosis pulmonar
blanda.
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Opción Pulmón Senos Otros
1 Neo Pulmón Linfoma
Linfoma Aspergillus / mucor
ICC
2 Aspergilloma Aspergillus ICC
3 TBC TBC / Micosis ICC
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Opción Pulmón Senos Otros
1 Neo Pulmón Linfoma
Linfoma Aspergillus / mucor
ICC
2 Aspergilloma Aspergillus ICC
3 TBC TBC / Micosis ICC
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Pruebas para llegar al diagnós�co…
Par�endo de un manejo conservador…:
Exploración ORL + Biopsia-‐cul�vo
Toracocentesis diagnós�ca
Analí�ca: 2 Determinaciones de galactomanano, AI, RFA, Orina 24 h
Mantoux-‐ INF-‐ TBC
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Pruebas para llegar al diagnós�co…
También podrían ayudar:
Fro�s + Médula ósea
Broncoscopia
TC Abdominal
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