Infecciones en Pacientes Ancianos :
Generalidades y Usode Antibióticos
Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06
Servicio de Geriatría del IMASHospital de la Esperanza / Centre Fòrum / Hospital del MarUniversidad Autónoma de Barcelona.
Prof Dr Ramon Miralles
generalidades
Las infecciones son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en ancianos
Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly. En : Reichel W,eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ; 206-217.
FACTORES PREDISPONENTES A LAS INFECCIONES EN ANCIANOS
- Cambios anatómicos del envejecimiento
hipertrofia próstata ( favorece inf urinaria )deformidad torax y pérdida fuerza muscular( pérdida eficacia mecánica de la tos y espectoración )
- Deterioro inmunidad humoral (deficit IgA,..)( favorece infecciones muco-cutaneas )
- Descenso inmunidad celular ( involución del timo )(reactivación herpes zoster, tbc, otras, etc…)
- Malnutrición (deterioro inmunidad celular )
- Presencia de enfermedades crónicas predisponentes( diabetes, EPOC, ICC, Hepatopatía crónica, … )
- Deterioro barrera cutanea ( úlceras, isquemia… )
POBLACION ANCIANA HETEROGENEA
Perfiles deancianos
Anciano sano- vida independiente- ausencia de enfermedad
aparente
Anciano frágil- vida independiente- enfermedad crónica,
inestabilidad,fácil descompensación
Paciente geriátrico- vida dependiente-enfermedades crónicasmúltiples, discapacidad,alt mental, probl social...
Todos tienen> 65 años,pero su evoluciónserá diferente
Se asemejana adultos
PresentacionesAtípicas, evolucióntórpida
Infeciones en Ancianos Frágilesy en Pacientes Geriátricos
Problemas
Presentación Atípica(retrasodiagnóstico)
Dificultadesobtención muestrascultivos
Dificultadesobtener einterpretarexplor. complem.
Consideracionessobre tratamiento(medidas generales>import que antib.)(lugar tratamiento?)
Miralles R. Aspectos clínicos de las infecciones en geriatría.Enferm Infecc Microbiol Clin 1996 ; 14 : 207-209
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Presentación atípica
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PRESENTACION ATIPICA DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS
- Síndrome Confusional ( delirium )
- Deterioro psicofísico brusco ( reciente )
- Fiebre ausente ( mal detectada )
- Signos locales de infección menos evidentes(menor respuesta inflamatoria, menor sensibilidad al dolor)
- Dificultades anamnésis ( demencia, depresión, deficits sensoriales, afasias, etc…)
- Pródromos silenciosos(diagnóstico tardío, shock fatal, etc…)
Jarret PG et al. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1060- 1064.Lopez C et al. An Med Inter (Madr) 1995 ; 12 : 107- 110.
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LA FIEBRE PUEDE PASAR
DESAPERCIBIDA EN ANCIANOS
SI SOLAMENTE SE MIRA LA
TEMPERATURA AXILAR
73 Ancianos se les miró temperaturaaxilar oral y rectal simultaneamente durante un periodo.
3/4 partes de los ancianos tenían fiebrerectal sin detectarse a nivel axilar
(Downton et al. Age Ageing 1987; 16: 41)
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FIEBRE EN ANCIANOS
No se ha demostrado diferencias en la producción de pir ógenosleucocitarios entre jovenes y ancianos
FALTA DE FIEBRE ATRIBUIDA A :
- Disminución sensibilidad del hipotálamo- Disminución en las respuestas capaces de elevar la t emperatura (escalofrios, tiritar..)
- Mal estado nutricional- Polimedicación ( aines, paracetamol, esteroides...)- Errores en la determinación de la temperatura (axilar muy variable...)
( Jones et al. Gerontology 1984 ; 30 : 182-187 )
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Berman et al,
65 ancianos frágiles con deterioro físico brusco en su capacidad funcional
En 50 se objetivó la apariciòn posterior de una infección
Berman P, Hogan DB, Fox RA. The atypical presentation of infection in old age.Age Ageing 1987; 16: 201-207.
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Debe sospecharse una infección, ante cualquier cambio brusco en las constantes vitales y ante cualquier cambio reciente no explicable en el status funcional y/o mental del anciano
Yoshikawa TT, Norman DC. Approach to fever and infec tion in the nursing home J Am Geriatr Soc 1996 ; 44 : 74-82.
PRESENTACION ATIPICA DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS
En ancianos frágiles y pacientes geriátricos deteri orados :
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Presentación atípica o silente
Retraso diagnóstico
• COLECISTITIS
• APENDICITIS
• FOCOS INTRABDOMINALES (diverticulitis,cancer colon, ...
• MENINGITIS
• TUBERCULOSIS
( Louria et al. Geriatrics 1993 ; 48 : 28 - 34 )
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Dificultadesobtención muestrascultivos
- Incapacidad espectorar (esputos)
- Dificultad obtención urinocultivosno contaminados
DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LASINFECCIONES EN ANCIANOS
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DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LASINFECCIONES EN ANCIANOS
Dificultades en obtener e interpretar exploraciones complementarias
- No disponibilidad exploraciones (domi, resid)
- Significado clínico muestra positiva(bacteriuria ?, frotis ulcera ?, esputo ?)
- Dificultad interpretación Rx
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DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LASINFECCIONES EN ANCIANOS
Características del entorno en dondeesté el anciano
- No siempre se dispone de RX o laboratorio
- Pacientes difíciles de trasladar(incapacidad física, vulnerabilidad a loscambios de entorno…)
Cambio de enfoque diagnóstico tradicionalDecisiones por criterios clínicos y empíricos
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Consideracionessobre tratamiento
(medidas generales >import que antibiótico)
(lugar tratamiento?)
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Cambios relacionados con la edad en parámetros farmacocinéticos yefectos potenciales sobre los antimicrobianos
Incremento vida media de fármacos eliminados a nivel renal
Disminución flujo sanguíneo renal y filtración glomerular
ELIMINACIÓN
Incremento vida media de fármacos metabolizados en fase I
Disminución actividad fase I (CYP450)
Disminución de metabolismo de primer pasoDisminución flujo sanguíneo hepáticoMETABOLISMO
Incremento de concentración libre de fármacos ácidos
Disminución de la albúmina plasmática
Incremento concentraciones de fármacos hidrófilos
Disminución de agua corporal total
Incremento de vida media de fármacos lipófilosIncremento de tejido grasoDISTRIBUCIÓN
Disminución o retraso en la absorciónDisminución motilidad gastrointestinal
Disminución de absorciónDisminución de flujo sanguineo esplénico
Disminución de absorciónDisminución de superficie de absorción
Disminución absorción de fármacos ph dependientes; incremento de absorción de fármacos ácido lábiles.
Incremento ph gástricoABSORCIÓN
POTENCIAL IMPLICACIÓN CLÍNICACAMBIOS FISIOLÓGICOS
Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : ABSORCIÓN
Interferencias en la absorción oral
-cambios pH gástrico-retraso vaciamiento gástrico-disminución flujo sanguíneo intestinal y enlentecimientomotilidad intestinal-interferencias con los inhibidores bomba protones
A pesar de todo :-Escasa influencia en la absorción de los antibióticos-Poca repercusión en la eficacia clínica
Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older
adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
INCREMENTO pH GÁSTRICO
Atrofia células parietalesUso frecuente de inhibidores bomba protones
Disminuye absorción de fármacos
que precisan condiciones
ácidas para su solubilidad :-ketoconazol
-itraconazol
-cefuroxima-axetilo
-atazanavir y tripranavir
Aumenta absorción de fármacos
que precisan condiciones
básicas para su solubilidad :-penicilinas
-eritromicina
-claritromicina
-otros macrólidos
En realidad mas que una disminuciónsupone un enlentecimiento de la
absorción, poca repercusión clínica
Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Enlentecimiento del vaciamiento gástrico
Se ha demostrado :
-la administración de ciprofloxacino oral y endovenoso,en pacientes con gastropatía diabética, mostró unamenor absorción del fármaco via oral en diabéticos,en comparación con la población sana.
Esta disminución supone un enlentecimiento
de la absorción, poca repercusión clínica
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Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : DISTRIBUCIÓN
Alteraciones en la unióna proteinas plasmáticas(albúmina)
Si un fco se une ampliamente a albúmina,
cuando ésta esté disminuida, habrá una “mayor
concentración de fco libre en plasma”
Significado :
-fármaco libre posibilidad de mas efectos indeseables
-fármaco libre estará mas disponible para su distribución (llegará antes al lugar de acción y se metabolizará y eliminarácon más rapidez)
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Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : DISTRIBUCIÓN
Alteraciones en la unión a proteinas plasmáticas (albúmina)
Solo tienen relevancia en fármacos que se unen
mucho a albúmina (unión de >90% del fco)
-roxitromicina-clindamicina-rifampicina-ceftriaxona-doxiciclina
escasarepercusuiónclínica
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Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : DISTRIBUCIÓN
Alteraciones en la composición tisular
Ancianos : mayor tejido graso y menor
proporción de agua corporalSignificado :
-fármacos liposolubles tendrán mayor distribución tisular (mayor semivida plasmática) (fluoquinolonas)-fármaco hidrosolubles tendrán menor distribución tisular(menor semivida plasmática) (ej. aminoglicósidos y betalactámicos)
Poca relevancia clínica : Importancia solo en casos en que sea
necesario mantener concentraciones mínimas inhibitorias en plasma:
endocarditis, etc…
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Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : ELIMINACIÓN
Retraso en la eliminación renal del fármaco
Ancianos : disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular
Significado :
-fármaco alcanza mayores concentraciones plasmáticas y alarga
el tiempo de semivida
-mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables
SI TIENE RELEVANCIA CLÍNICA
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Función renal : disminución aclaramiento de creatinina
(A los 85 años el aclaramiento puede ser entre 25-30 mL/min)
Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : ELIMINACIÓN
La fórmula de Cockcroft y Gault :
Aclaramiento creatinina (ml/min)=[(140-edad)xpeso(kg)]/[72xcreatinina plasmática (mg/dl)].
El resultado debe multiplicarse por 0,85 en las mujeres (menor masa muscular).
Fórmula validada para pacientes ambulatorios y hospitalizados,
(su utilidad clínica en ancianos ingresados en residencias geriátricas parece ser más limitada)
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Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : ELIMINACIÓN
Retraso en el metabolismo hepático
Ancianos : disminución del flujo hepático, de la masa hepática y de la actividad de susencimas metabolizadores
Significado :
-fármacos que se metabolizan en el hígado tendrán mayores
concentraciones plasmáticas y alargaran semivida plasmática-mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables
MENOR RELEVANCIA CLÍNICA QUE EN CASORENAL (a veces si la eliminación hepática se enlentece,se compensa con la renal, ej. cefotaxima y ceftriaxona)
Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Antibioticos y Hígado
Algunos antibióticos tienen un anillo N-metil-tiotetrazolque interfiere la síntesis hepática de vit K
-cefamandol-cefmetazol-cefatetam-cefoperazona-moxalactam
Pueden producirhipoprotrombinemia yhemorragias
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GERMENES CAUSANTES DEINFECCIONES EN ANCIANOS
- Edad avanzada- Existencia de enf de base
Son factores predisponentespara infecciones por gram negativos
En el tratamiento considerar gérmenes habituales y además Gram neg.
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TRATAMIENTO DE LASINFECCIONES EN ANCIANOS
- Antibióticos de amplio espectro (gram + y gram - )
- Lugar donde hacer el tratamiento (hospital, reside ncia, domicilio ?)( traslado hospital de agudos ? )
- Via de administración del antibiótico (oral, I.M., I.V. )
- Asegurar hidratación y alimentación y medidas gene rales cuidados( evitar inmovilidad por encamamiento, evitar deshi dratación, …)
- Vigilar descompensaciones de otras enfermedades de base asociadas (diabetes, insuf cardíaca, EPOC, …)
- Evaluar coste / beneficio de posibles tratamientos / traslados ?
- Adecuar el tratamiento a los deseos y espectativas del paciente y/osus familiares
Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly. En : Reichel W,eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ; 206-217.
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Criterios a tener en cuenta al establecer un tratamiento emp’rico en personas mayores.
-Evitar la polifarmacia y simplificar el tratamiento lo m‡ximo posible
-Utilizar de forma preferente pautas de monoterapia
-Emplear antibi—ticos de vida media larga, que permitan la administraci—n Gnica diaria
-Considerar la menor duraci—n del tratamiento posible que sea suficiente para curar
-Elegir un antibi—tico que abarque el espectro antibacteriano te—rico, dependiendo de la
flora que se espera encontrar en esa localizaci—n anat—mica
-En enfermos institucionalizados debe considerarse una flora distinta (intermedia entre
la de la comunidad y la hospitalaria).
Evaluar el coste/efectividad de los tratamientos, teniendo en cuenta los posibles costes
directos e indirectos.
García-Rodríguez JA, Barberán M, González J, Mensa J et al. Los medicos de APS y el
tratamiento de las infecciones geriátricas: creencias versus comportamiento. En: Informe acerca
del uso racional de los antimicrobianos en geriatría. Scientific Communication Management,
SL. 2002; p 22-28.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISION DE TRASLADO A HOSPITAL DE AGUDOS
• Grado de independencia del enfermo
• Posibilidad de hacer mínimas exploraciones complementarias y/o tratamientos (analítica y Rx)
• Cambios en constantes vitales (hipotensión)
• Actitud de la familia
La causa mas frec de traslados fueron las infeccione s del tracto respiratorio y urinario
( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 902-908 )
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TRASLADOS DE ANCIANOS ENTRE CENTROS SOCIO-SANITARIOS Y HOSPITALES DE AGUDOS
• Gran impacto en costes económicos
• Cambio de equipo de profesionales
• Errores recogida información
• Agravamiento de algunos síntomas (delirium.. )
• Tratamientos en exceso o en defecto
( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 902-908 )
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