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SEMIOLOGÍA MUÑECA Y MANOESGUINCE MANO, MUÑECA Y DEDO
INTERNO: Claudio Ubilla
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ANATOMÍA ANTEBRAZO
• El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio, paralelos entre sí, en el sentido de la longitud del miembro
• Uno por dentro y el otro por fuera, siendo el cúbito más largo que el radio.
• Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles, y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo, ocupado por la membrana interósea
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REGIONES DEL ANTEBRAZO• ANTERIOR
• 8 Músculos - 4 Planos
• a) Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior.b) Flexor común superficial de los dedos.c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos.d) Pronador cuadrado.
• REGIÓN EXTERNA
• supinador largo, primer radial externo, segundo radial externo y supinador corto.
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ANATOMÍA ANTEBRAZO
• REGIÓN POSTERIOR
• a) Capa superficial: extensor común de los dedos, extensor propio del dedo meñique, cubital posterior y el ancóneo.
•b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.
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ANATOMÍA MUÑECA
• extremo distal del radio
• articulación radio-escafoidea-semilunar
• Los ocho huesos del carpo
Proximal
• Escafoides
• Semilunar
• Piramidal
• pisciforme
Distal
• Trapecio
• trapezoide
• grande
• ganchoso
• el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.
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CARAS DE LA MUÑECA
1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano, atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca.
2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y abajo, el límite lo da la convergencia de los tres tendones.
3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno va a formar el llamado "túnel del carpo", por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano.
En la parte interna, por fuera del músculo cubital anterior, transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un desdoblamiento llamado canal de GUYON.
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MOVILIDAD ARTICULAR
• - Pronosupináción
• Codo en 90° - Apofisis estiloides referencia
• 90° supinación / 80° pronación
• - Flexión- Extensión
• Participa articulación radiocarpiana – mediocarpiana
• Flexión palma:r + que dorsal. 1/3 determinado en el carpo. 75°
• Dorsiflexión: Articulación carpo 50% dorsiflexión . 64°
• - Abducción y aducción
• Articulación radiocarpiana – mediocarpiana
• Aducción 29° / abducción 19°
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EXPLORACIÓN DE MANO Y MUÑECA
• Exploración precisa
• Investigación metódica de la patología tanto intrínseca como extrínseca
• Comparación bilateral
• El fin es descubrir signos patológicos
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EVALUACIÓN DE TEGUMENTOS Y FUNCIÓN VASCULAR
• Presencia de atrofia
• Hiperkeratosis de la piel
• Vascular Test de Allen
• Retorno venoso : Coloración, edema
• Cambios tróficos: Piel, uñas, vellos dorsales
• Alteraciones vasomotoras (Síndrome dolor regional complejo)
• Distribución sudor: Lesión nervio periférico
• Uñas: Sensibilidad, coloración, llene capilar
• Muscular:
• Parálisis del mediano Atrofia abductor pulgar y oponente pulgar
• Parálisis nervio ulnar: Atropia + depresión dorso músculos hipotenares
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ACTITUD DE LA MANO
• En reposo, La articulación tienen una flexión ligera. Dedos paralelos entre sí
• Dedo extendido en comparación Lesión o sección de tendón flexor
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NUDILLOS
• Empuña las manos y se comparan
• El nudillo del dedo medio suele ser el más prominente
• Las variaciones de longitud de los MTC, corresponde con las cabezas de los huesos, pero las diferencias pueden indicar enfermedades o traumatismos.
• Art. IF distal y proximal, se comparan entre manos.
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• Articulación normales • Contorno normal en caso de empuñadura.
• Cierra arco palmar. Mayor fuerza
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TUBÉRCULO DEL RADIO
• 1. Identificar tubérculo del radio
• Aprox. 1/3 parte del camino a través del dorso de la muñeca, desde la apóf. Estiloides del radio.
• Se siente como una prominencia o nódulo óseo longitudinal pequeño
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VISTA LATERAL (RADIAL) DE LA MUÑECA Y CARPO
• 3. Estiloides radial
• 4. Tabaquera anatómica y cintura escafoides
• 5. Trapecio
• 6. Base primer metatarsiano
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HUESO ESCAFOIDES
• Aducción de la muñeca [Cubitalizar]
• Permite detectar tenovaginosis de Quervain
[Tenosinovitis de la vania del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar que pasa por el estiloides radial[
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GANCHO DEL H. GANCHOSO
• Tiene su importancia ya que forma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon, que contiene al nervio y la arteria cubital en su camino a la mano. •
• El borde medial del túnel de Guyon está formado por el H. pisiforme
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PRUEBA DE FINKELSTEIN
• Pida al enfermo que empuñe la muñeca con el pulgar metido debajo de los otros dedos.
• Estabilizar el antebrazo del enfermo con una mano, desvié la muñeca del enfermo hacia el lado cubital con la otra
• Si el enfermo percibe dolor intenso en la región del túnel.
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VISTA PALMAR MUÑECA Y CARPO
Palpar:
7. Túberculo escafoides
8. Tubérculo del trapecio
9. Pisiforme
10. Gancho del Ganchoso
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VISTA MEDIAL MUÑECA Y CARPO
• Identificar:
• 12. Estilosis ulnar
• 13. Piramidal
• 14. ligamentos extensor ulnar del carpo
• 15. Flexor ulnar del carpo
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METACARPIANOS
• •Palpados en orden (índice-meñique)
• Pulgar sobre la palma del Px, localice la base del 2do MTC con los dedos índice y medio, palparlo en toda su longitud.
• La superficie dorsal y radial son casi subcutáneas palpables con facilidad.
• Fx. = signos interrupciones o excrecencias en las superficie dorsal o hipersensibilidad.
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TENDÓN DEL MÚSCULO PALMAR MENOR
• El tendón del músc. Palmar menor divide en dos la superficie anterior de la muñeca
• Su superficie distal indica la superficie anterior del túnel del carpo.
• Para facilitar su palpación se le pide al Px que ponga su muñeca en flex. Y toque la punta de los dedos pulgar y meñique juntos en oposición
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TUNEL DEL CARPO
• Definido por 4 eminencias óseas palpables:
• 1. En sentido proximal pisiforme y tubérculo del escafoides
• 2. En sentido distal, gancho del H. ganchoso y tubérculo del trapecio
• El ligamento carpiano transverso corre entre estas 4 prominencias y forma la túnica fibrosa que contiene el carpo.
• Contiene el N. Mediano y los tendones Flexores de los dedos desde el antebrazo hacia la mano
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TÚNEL DEL CARPO
• puede restringir la función motora; restringe o impide la Flex de dedos, o la sensible por la compresión del N. mediano
• Causada por :
• luxación del semilunar hacia adelante
• Tumefacción secundaria a la Fx de Colles del extremo distal del radio
• sinovitis secundaria a artritis reumatoide
• fenómenos que produzcan tumefacción, como distensiones y enfermedades como Mixedema y enfermedad de Paget.
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CONFIRMACIÓN DG TÚNEL DEL CARPO
• Producir dolor en la distribución del N. Mediano al golpear el lig. Carpiano Palmar (signo de Tinel)
• Síntomas: hormigueo en los dedos, puede reproducirse con la prueba de Phalen
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PRUEBA DE PHALEN
• Se le pide al paciente que realice flex de muñeca al grado máximo con ambas manos sosteniéndola en esta posición durante un mín. por lo menos.
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ESGUINCES
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Generalidades
Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colágeno que unen los huesos.
Son hipocelulares e hipovasculares, compuestas principalmente por colágeno tipo I y fibroblastos.
Esguince es la lesión traumática de los ligamentos. (y/o capsula)
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• Funciones de los ligamentos :• Estabilizar las articulaciones controlando la
distribución de las fuerzas.
• Propiocepción para el adecuado control motor de las articulaciones.
Generalidades
Esguinces
Función pasiva y activa
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• Alta prevalencia. (traumatismo más frecuente en el ser humano).• 45% de las lesiones musculoesqueléticas que
reciben atención médica tienen daño ligamentoso (esguinces y luxaciones) • Son el 15% de la lesiones deportivas.
• Subdiagnóstico, lesiones leves no consultan. Resolución espontanea
EPIDEMIOLOGÍ
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• Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulación.
ejerciendo fuerza de tensión ligamentosa por encima de los límites de su resistencia normal.
MECANISMO DE LESIÓN
• Lesión propia del adulto joven• En niños los lig. Muy elásticos, se producen lesiones fisiarias.• En ancianos, el hueso es frágil, se fractura
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• Esguinces grado I: • Distensión del ligamento, sin desorganización, sin superar su
resistencia. • Macroscópicamente intacto.• Microscópicamente pequeñas hemorragias y desgarros.• Lesión de escasas fibras,• Sintomatología leve.• Sin inestabilidad.
CLASIFICACIÓN
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• Esguinces grado II: • Se superan los límites de elasticidad, existiendo una rotura
parcial.• Desgarros macroscópicos y hemorragias.• Mantiene la continuidad.• Mayor dolor, edema, e impotencia funcional.
• Puede haber equimosis y algún grado de inestabilidad.
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• Esguinces grado III:
• Traumatismo de mayor energía• Hay ruptura completa del ligamento• Limitación funcional importante, dolor, edema etc…• Inestabilidad franca.• Puede asociarse a lesiones óseas u osteocondrales.
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• Dolor inmediato e intenso, mayor a la palpación y movilización de la articulación
• Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis.
• En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa)
• Impotencia funcional .
• Puede haber deformidad por luxación o subluxación, en las lesiones de alto grado.
CLÍNICA
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• Radiografías simples en al menos 2 proyecciones.
• Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas.
• Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones.
IMAGENES
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• Radiografías dinámicas de stress: • Grado I: Normal• Grado II: Bostezo insinuado• Grado III: Bostezo franco
• Ecografía : Util en el estudio de lesiones periarticulares.
• Resonancia nuclear magnética (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas.
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• Tratamiento inicial• Reposo: Esencial para la recuperación. • Hielo Local: manejar el edema y el dolor. • Compresión: Con un vendaje elástico (ortesis) se protege el
ligamento y reduce la inflamación. • Elevación: por encima del nivel del corazón.
TRATAMIENTO
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• Grado I:• ↓ actividad local, analgésicos, vendaje 7d.• Crioterapia• Fisioterapia activa. • Reposo deportivo 3 semanas
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• Grado II:• Eventualmente yeso en la 1ª semana
Inmmovilización o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping)• AINE por 3-7 días.• Crioterapia. • Reposo deportivo 3 semanas posterior a inmovilización• KNT
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• Grado III:• Reposo extremidad en alto• Inmovilización por 4 a 6 semanas y luego KNT.• AINEs por 5-7 días.
CirugíaConsiderarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateral de la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.
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Inmediatas
• Lesión nerviosa
• Lesión vascular
COMPLICACIONES
Tardías• Dolor persistente• Distrofia simpática refleja• Tenosinovitis • Inestabilidad articular (sensación subjetiva sentida por el
pcte)• Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el
observador)
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ESGUINCE DE DEDO
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INTRODUCCIÓN
• Ligamentos colaterales de la AIF (+ frecuente prox)
• Esguince ligamento colateral interno o cubital (lesión de Stener)
• Mecanismo: hiperextensión, varo/valgo, hiperabducción
• Deportes
1. Traumtología de Urgencia, David Figueroa
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ESGUINCES DE ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PRIMER DEDO
• Son lesiones que exponen a graves secuelas funcionales, relacionadas con la inestabilidad de la pinza lateral, el más frecuente e importante es el esguince del ligamento colateral cubital.
• El esguince del ligamento colateral cubital es la primera lesión del miembro superior en los esquiadores.
• La hiperabducción violenta ó el valgo de la metacarpofalangica producen una distensión ó la ruptura del complejo capsuloligamentoso cubital.
• El paciente muestra dolor difuso ó localizado en la cara interna de la articulación, edema, hematoma, e incapacidad funcional de la columna del pulgar.
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CLÍNICA:
• Aumento de volumen.
• Dolor zona articular.
• Equimosis.
• Impotencia funcional
• Ex. Físico:• Inestabilidad, luxación• Tendones y estado NV.
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TRATAMIENTO
• AINES, hielo local.
• Inmovilizar en semiflexión (2 a 3 semanas)
• Luego de cese del dolor: movilización activa (rigidez)
• Aumento de volumen 2 a 3 meses (calor local)
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LESIÓN DE STENER.
• Esguince del ligamento colateral interno cubital pulgar.
• Esquiadores
• Mecanismo de lesión: Hiperabducción o valgo MTC-F
• Lesión más frecuente de los esquiadores, caída con el pulgar enterrado en la nieve o por golpe con el bastón en la primera falange.
• Hiperabducción violenta en valgo MTC-F provoca lesión capsuloligamentaria cubibital
• Problema es ausencia de cicatrización espontánea.
• Dolor localizado en la cara interna de la articulación incapacidad funcional a la movilidad
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BIBLIOGRAFÍA
• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/esguince.pdf
• Manual PUC traumatología
• Anatomia Gray para estudiantes