Download - Semiologia gastrointestinal
LIMITES DE LA PARED ABDOMINALLIMITES INTERNOS
Arriba cúpula diafragmática Debajo estrecho superior de
la pelvis
Detrás columna lumbar,
Delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha
LIMITES EXTERNOSArriba, reborde costal, desde la base del
apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7),
línea toracoabdominal;
Debajo, externamente otra línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), línea
abdominopelviana.
ZONAS DEL ABDOMEN
ESCUELA FRANCESA O LATINA
Por delante: Nueve zonas de
proyección visceral abdominal mas importantes.
Por detrás:
HIPOCONDRIODERECHO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
VACIODERECHO MESOGASTRIO VACIO
IZQUIERDO
FOSA ILIACADERECHA HIPOGASTRIO FOSA ILIACA
IZQUIERDA
ESCUELA ANGLOSAJONA
PROYECCIONES VISCERALES DEL ABDOMENEPIGASTRIO MESOGASTRIO LOBULO IZQUIERDO DEL
HIGADO, ESTOMAGO, DUODENO, CABEZA Y CUERPO DE
PANCREAS, AORTA, CAVA INFERIOR CONDUCTO TORACICO Y
COLUMNA VERTEBRAL
COLON TRASVERSO, ASAS DEL INTESTINO
DELGADO, PERITONEO
FORMANDO EPIPLON MAYOR
MESENTERIOLA AORTA Y CAVA
INFERIORPORCION BAJA
GÁSTRICA
PROYECCIONES DEL ABDOMEN
HIPOCONDRIO DERECHO HIPOCONDRIO IZQUIERDOLóbulo derecho del hígado
Fondo de la vesícula biliar
Parte del colon transverso y
Angulo hepático Extremidad superior del
riñón derecho y cápsula suprarrenal
Lóbulo izquierdo del hígado;Tuberosidad mayor gástrica;
cardias Epiplón gastrosplénicoBazo Extremidad superior del
riñón izquierdo y cápsula suprarrenal
Pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y
Cola del páncreas.
PROYECCIONES DEL ABDOMEN
FLANCO IZQUIERDO FLANCO DERECHO
Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
Parte del intestino delgado y colon derecho.
PROYECCIONNES DEL ABDOMENFOSA ILIACA DERECHA
FOSA ILIACA IZQUIERDA
Ciego y apéndice Asas delgadasPsoas Genitales en la mujerUréterVasos Iliacos
HIPOGASTRIOEpiplón mayor Parte del intestino delgadovejiga y uréter, Utero en la mujer
Sigmoides Porción baja delcolon descendenteAsas delgadas; Genitales en la mujerVasos iliacos y psoas.
TECNICA DE EXPLORACIONINSPECCION
AUSCULTACION
PALPACION
PERCUSION
ASPECTOS A PRECISAR
Posicion del paciente
Posicion del Medico
Maniobras de Distraccion de distraccion
ESTRIAS DE DISTENSION Por la rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
HEMORRAGIAS PERITONEALESPuede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).
PERISTALTISMO
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda.
EL OMBLIGO
Normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
LA DISTRIBUCIÓN DEL VELLO PUBIANO En el hombre tiene una distribución romboidal, llegando hasta el
ombligo. En la mujer es de tipo triangular,. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes
en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
ALGUNAS CICATRICES QUIRÚRGICAS QUE SE PUEDEN ENCONTRAR SON LAS
SIGUIENTES:
De McBurney: cuadrante inferior derecho, a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, se usa en apendicectomías.
De Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).
De Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías.
ASPECTOS A PRECISAR
Identificar ruidos normales y patologicos
Auscultar en 1 o 2 minutos
Ruidos Hidroaereos 5-35/min
LatidosSoplos
Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltis, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar 3 a 5 minutos.
En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas
ASPECTOS A PRECISAR
Posicion del paciente
Identificar lo diferente sonidos abdominales
La percusión del abdomen tiene menos importancia que la palpación.
Se realiza con el enfermo acostado en decubito dorsal.
Identificar los distintos sonidos abdominales.
La técnica seguida es la dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad.
Se percute sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales.
El sonido predominante es el timpanismo.
La matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos abdominales.
El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente
Diagnósticos al percutir el abdomen
Hipertimpanismo.
Hipotimpanismo.
Matidez.
Ascitis libre, llamada también matidez hídrica.
Matidez exagerada.
Ascitis tabicada.
ASPECTOS A CONSIDERAR
Muy importante
Habilidad manual del explorador.
REQUISITOS PARA LA PALPACION ABDOMINAL
Requisitos inherentes al examinado.
Requisitos en cuanto al explorador.
Maniobras aplicables en los casos de palpación aparentemente
imposible por hipertonía parietal. Palpación Superficial. Tensión abdominal
Palpación Profunda
PALPACION SUPERFICIALPalpacion Monomanual Uso de una mano, la palma de la mano se apoya
suavemente sobre el abdomen, dedos flexionados y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm.
Animar al paciente a sentirse relajado
Explorar posibles abombamientos
Explorara espesor se la pared abdominal
Examina la piel, tejido celular y los musculos
Explorar orificios naturales, la línea media abdominal-
Posibles eventraciones
Alteraciones de la sensibilidad parietal
Sensibilidad y temperaturas cutáneas
PALPACION VISCERALTIPOS DE PALPACION BIMANUAL
Con los dedos índices en contacto.
Con las manos superpuestas.
Anteroposterior o de peloteo.
Con la maniobra de deslizamiento,desnivel o arrastre
PALPACION PROFUNDACON LAS MANOS SUPERPUESTAS
DESLIZAMIENTOS DE LOS DEDOS
Palpación bimanual anteroposterior o de peloteo
Los objetivos fundamentales de la palpación profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoración de visceromegalias, masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpación superficial.
Masas palpables.
No es normal el hallazgo de masas palpables.
Si se encuentran, debe evaluarse su localización, tamaño, forma, consistencia y movilidad.
La localización debe abarcar, además, si la masa está situada en la pared abdominal o está dentro de la cavidad abdominal.
Las estructuras abdominales que comúnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta,
el músculo rectoabdominal,
el colon lleno de heces,
el promontorio sacro en las personas delgadas
la sínfisis del pubis, en los obesos
DolorEl abdomen normalmente no es doloroso, algunas personas refieren dolor en la palpación profunda, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el colon sigmoides.
Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, se explora también el dolor de rebote deprimiendo el abdomen y rápidamente retirando sus dedos hacia arriba.
El dolor de rebote puede indicar inflamación del peritoneo.
MANIOBRAS PALPATORIAS DE LAS VISCERAS HUECAS
MANIOBRADE DESLIZAMIENTO DE GLENARD Y HAUSMANN
Colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarla sobre este tratando de identificar sus contornos.
Se colocan los dedos adosados levemente curvos y los índices por encima entrecruzados, de esta manera queda una línea palpatoria recta.
MANIOBRAS DE VISCERA HUECA
ESTOMAGONo plapableManiobra de Bazuqueo
PALPACION DE VISCERAS HUECASCon la maniobras de
deslizamiento en FID se palpa el ciego,elastico y móvil e indoloro a veces distendido por contenido hidroareo que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico
CIEGO
PALPACION VISCERAS HUECASCOLON DESCENDENTE Y TRANSVERSO
La maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente.
El c. descendente no se palpa
El sigmoide se palpa FII algo movil y del grosor de un dedo
PALPACION VISCERAS HUECAAORTA Normalmente se palpa en
epigastrio.
En obesos se utiliza la palpación bimanual con las manos superpuesta.
Hallazgos de una masa pursatil espansiva
El higado
PALPACION VISCERAS SOLIDAS - HIGADOMONOMANUAL
El medico sentado a la derecha del paciente mirando hacia el, con la mano derecha algo oblicua, se palpa suavemente con los pulpejos hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba por fuera de los músculos rectos.
PALPACION VISCERAS SOLIDAS-HIGADOMANIOBRA DE CHAUFFARDSe colocan los dedos
índices y medios de la mano izquierda en el ángulo costo muscular derecho.
En esta única zona depresible la mano posterior efectúa una serie de pequeño impulso hacia arriba después de la inspiración que permite a la mano derecha percibir el reborde hepático
PALPACIÓN DE VÍSCERA SOLIDA-HIGADO
MANIOBRA DE GILBERT
Medico a la derecha hacia los piesManos unidas por pulpejos de los dedos
indice y medio y los talones hacia afuera forma un angulo recto.
Mano derecha se ubica paralela y a la izquierda perpendicualar al reborde costal
Se asciebde desde FID.
PALPACION VISCERAS SOLIDAS-HIGADOMANIOBRA DEL ENGANCHE DE MATHIEUEs la usada
El medico sentado a la derecha del paciente mirando hacia los pies inicia en FID con movimientos de enganche en dirección hacia el hombro y al llegar cerca del reborde costal solicita una inspiración profunda.
VESICULA BILIARBuscar su movilidad que es amplia
Sensibilidad
Maniobra de Murphy
Signo de Murphy
BAZOUbicado pofundamente en hipocondrio
izquierdo13 cm150-200grPolo superior es posterior……10ma. Costilla El inferior es anterior …Hacia ángulo
izquierdo del colon
El bazo
BAZOPALPACIONPaciente en decúbito dorsal.Examinador ubicado a la derecha
Palpa desde la FII hacia arriba con la mano casi plana hundiendo suavemente la pared y solita al paciente inspiraciones profundas.
Útil colocar mano izquierda en region lateroinferior de tórax.
BAZOExaminador situado a la izquierda, maniobra
del enganche en posición de cuchara
Variante de Middleton
Colocar el antebrazo del paciente flexionado por detrás de la espalda ejerciendo presion sobre la costilla 10-12
BAZOMANIOBRA DE NAEGUELICuando no se puede palpar el bazoEl paciente se ubica en decúbito intermedio lateral derecho y el médico, mantiene esta posición sentado
en la cama mirando hacia los pies del paciente en contacto con la espalda.
El MSI se ubica flexionado sobre el torax y el derecho extendido.
La mano del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo,mano izquierda en forma de cuchara
BAZO-PERCUSIONPERCUSION DEL ESPACIO DE TRAUBE Igual posición de Naegueli, pero brazo
izquierdo sobre la cabeza.
PERCUSION CON EL METODO DE CASTELLPaciente en decubito dorsal se percute el
ultimo espacio intercostal sobre la linea axilar anterior…Sonoridad
Los riñones
Regiones hernianas Hernias epigastricasHernias umbilicalHernias cruralesHernias inguinales