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Seminario N°9Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos
Ekaterina KaramanoffClínica integral del AdultoDra. Milena Moya
Insuficiencia renal
Insuficiencia renal
Pérdida súbita y casi completa de la función renal
Periodo de horas a días
Requiere hospitalización
CrónicaAguda
Pérdida progresiva de la función renal
Puede ser asintomática durante años
Disminuye la velocidad de filtración glomerular
Ene stados avanzados puede llevar a síndrome urémico
Es un trastorno en que los riñones no eliminan lo desechos metabólicos ni desempeñan sus funciones reguladoras, con la acumulación de sustancias en los líquidos corporales y perturban el equilibrio de electrolitos, acido-base y funciones endocrinas y metabólicas
Insuficiencia Renal Crónica
Corresponde a la destrucción progresiva de las unidades funcionales del riñón, las nefronas (un millón de nefronas por cada riñón) hasta que los riñones no pueden llevar a cabo todas las funciones requeridas.
La ERC se define como la presencia de un daño renal estructural con velocidad de filtración glomerular normal o levemente reducida (VFG 60-90 mL), independientemente de la etiología subyacente
Etiología
Actualmente, las principales causas de ERC son en primer lugar la diabetes y luego la hipertensión arterial, que en conjunto representan aproximadamente 60% de los pacientes en diálisis crónica.
En Chile se ha estimado, en base a los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003, que la prevalencia de diabetes es de 43,2% y la de hipertensión arterial de 33,7%
Patofisiología
Al declinar la función renal se acumulan en la sangre productos finales del metabolismo proteínico que se excretan por la orina
Se desarrolla uremia e hipertensión.
-Cambios en la orina: Menor cantidad de sodio, densidad baja, hematuria
-Azoemia: Nitrógeno ureico y Creatinina en la sangre
-Hipercalemia: Incapacidad de excretar potasio(se libera K por el catabolismo de las proteínas en los líquidos corporales)
Epidemiología La ENS 2003 estudió la prevalencia de ERC, observándose una prevalencia de 5,7% y 0,2%
en etapas 3 y 4, respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 años y particularmente en mayores de 65 años.
Si consideramos sólo los pacientes en hemodiálisis, la prevalencia de ERC en fase 5 (GES) correspondería aproximadamente a 0,1%13. Los exámenes realizados en la ENS 2003 no permiten determinar la prevalencia de ERC en las etapas 1 y 2.
Extrapolando la prevalencia de ERC de los EEUU, 11%14 a la población adulta chilena, aproximadamente 1.000.000 de chilenos mayores de 20 años tendría ERC, en su mayoría no diagnosticada, y en quienes una intervención médica preventiva tendría un positivo impacto en modificar la progresión de la enfermedad.
Prevención La evidencia indica que la prevención es más efectiva en estados
precoces de la enfermedad.
Al estar subdiagnosticada la enfermedad, se identifican grupos de riesgo:
Diabetes
Hipertensión
ECVHistoria de IR en familiares de 1er grado
Historia personal
nefrológica
-Infección urinaria alta recurrente-Obstrucción-Cálculos urinarios.
Tratamiento
Conservar la función renal y mantener la homeostasiaObjetivo
FarmacoterapiaIntervención
dietética Hemodiálisis
Antiácidos
HTA, Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar
Antihipertensivos
Hiperfosfatemia e hipercalema
Anticonvulsivantes
Cefalea, delirios, convulsiones y otras anomalías neurólogicas en casos avanzados
• Restricción moderada de potasio
• Regular ingesta de líquidos y proteínas
• Suplementos vitamínicos
Eritropoyetina Anemia
• Remoción artificial de potasio y productos urémicos
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Transplante renal
Manifestaciones orales
Palidez de las mucosas(anemia)
Xerostomía
Halitosis urémica: fetor urémicoMayor concentración de urea en saliva, con posterior metabolización a amonio.
Lengua áspera y saburral
Úlceras mucosas
Aftas o placas bacterianas
Consideraciones en la atención
Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infección y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes
Paciente bajo tto conservador:Enfatizar la eliminación de focos infecciosos, control de higiene y prevenir aparición de síntomas orales
Paciente dializado: Aumenta el riesgo de infección y sangramiento (anticoagulantes como heparina en la diálisis y por disminución del recuento plaquetario)
Solicitar hemograma en procedimientos quirúrgicos y realizarlo 8 horas después de la diálisis (4 horas VM heparina). Ayuda el uso de medidas de coagulación locales y sitémicos (ácido tranexámico)Profilaxis ATB por riesgo de infección y endocarditis.Reducir el estrés por hipertensión
Paciente transplantado renal: Bajo terapia inmunosupresora, se deben eliminar los focos infecciosos. Sin infección, no requieren profilaxis. Hemograma, pruebas de coagulación y monitoreo de la PA.
Pronóstico
Enfermedad de alta morbilidad y mortalidad
La evolución y pronóstico en insuficiencia renal aguda depende de la causa que la haya producido y es potencialmente mortal
La principal causa de IRC es la enfermedad cardiovascular
En estadios muy tempranos, el control dietético y farmacológico (si es necesario) puede tener buen pronóstico. Importancia del diagnóstico precoz en población de riesgo.
Bibliografía
Mezzano S, Aros C. Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos de progresión y estrategias de renoprotección. Rev. méd. Chile v.133 n.3 Santiago mar. 2005
Smeltzer S, Bare B. Enfermería Medicoquirúrgica. Vol II, 10ª edición, editorial Mc Graw Hill. 2004
Montero S, Basili A, Castellón L. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista dental de Chile. 2002.