Seminario N°52
Evaluación Ecográfica de
Gastrosquisis
Dra. Carla Berríos Luxoro, Dra. Daniela Cisternas Olguín,
Dr. Sergio de la Fuente Gallegos, Dra. Susana Aguilera Peña
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
• Anomalías Gastrointestinales: 16%
de malformaciones al nacer.
• Tasa de detección ecográfica
prenatal 38-80%, FP 12%.
– Dificultad por signos indirectos y poco
específicos (ej. PHA) y no visión directa.
– Manifestación ecográfica suele ser
tardía (3erT).
Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica
Panamericana, pág 289-314, 2015.
Importancia Dg prenatal
• Planificar parto en centro 3°
• Tratamiento precoz
• Minimizar complicaciones.
Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica
Panamericana, pág 289-314, 2015.
Anomalías de la pared
abdominal • 3/10000 nacimientos.
• Ecografía básica: visualizar integridad de pared
abdominal, identificando entrada del cordón umbilical
y trayecto intraabdominal de vena umbilical.
– Cortes transversales y longitudinales.
– Hemiabdomen inferior: Vejiga y 2 arterias umbilicales.
– Más fácil en 1er-2do T.
• Herniación fisiológica del intestino medio desde 6 a
10sem. Después rota en 180° y retorna a cavidad
abdominal antes de 12sem.
– No hacer Dg. De afección de pared abdominal antes de la
sem 12.
Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica
Panamericana, pág 289-314, 2015.
Anomalías de la pared
abdominal • Cuarto lugar en frecuencia dentro de las
malformaciones congénitas
• Onfalocele
• Gastrosquisis
• Fisuras esternales
• Pentalogía de Cantrell
• Extrofia cloacal
• Defectos tallo corporal
• Sd. bandas amnióticas
Gastrosquisis
• Defecto paraumbilical de la pared
abdominal, por el que se produce
evisceración del contenido de la cavidad
abdominal, generalmente I. delgado, sin
membrana que lo recubra.
– Difícilmente otras vísceras afectadas.
• Mucha mayor frecuencia a derecha,
típicamente <5cms.
• Alta tasa de detección ecográfica.
Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica
Panamericana, pág 289-314, 2015.
Embriología
• Varias teorías, las más aceptadas (4-6ªsem):
– Proceso disruptivo de la A. Onfalomesentérica derecha,
que irriga porción lateral derecha de la pared abdominal
y en su porción distal forma parte de la A. Mesentérica
superior. La A. Onfalomesentérica izquierda involuciona
normalmente.
– Mesénquima local afectado por teratógenos
– Rotura onfalocele embrionario
– Falla plegamiento corporal del embrión
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Epidemiología
• Incidencia
– Varía según zona geográfica
– Prevalencia 0,3-3,9/10000 RN
– Masculino > femenino?
– En aumento últimos 20-30 años.
• 85-90% aislado.
• 10-15% presentan atresias o estenosis
intestinales.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica Panamericana, pág 411-413, 2009. Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica Panamericana, pág 289-314, 2015.
Factores de Riesgo
1. Edad materna < 20
2. Transcurso corto menarquia-embarazo
3. Tabaco
4. NSE bajo
5. Abuso de sustancias, cocaína
6. Fármacos vasoactivos (pseudoefedrina)
7. AAS
8. Acetaminofeno
9. Malnutrición
10. Historia de 2 ó más abortos inducidos
11. Polución ambiental
• Aumento de prevalencia al nacimiento de gastrosquisis en todo el mundo.
• Fuertemente asociada a edad materna baja.
• Objetivos: Comprobar si en Chile se ha producido también este aumento.
• Se usó la base de datos ECLAMC de 26 hospitales chilenos.
• Resultados: Período 1982-2014 nacieron 721.901 niños, 107 casos de
gastrosquisis (1,49/10.000), 75,7% hijos de mujeres <25 anos. Promedio de
edad materna 21,6 anos v/s 28 anos. A partir de 1995 tendencia ascendente
0,1591 cada ano (300% antes 1995 y hasta 2014).
Anomalías Asociadas
• 7 a 30% con anomalías asociadas, ppal GI.
• 4 -5%malformaciones cardíacas
• Parto Prematuro 50-65%
• RCIU 20-70%, pérdida de proteínas por exposición
intestino/cav. Amniótica.
• MFIU 85/1000 (v/s 5,4/1000), por complicaciones
intestinales, gral >32sem.
• No se suele asociar a cromosomopatías ni
tendencia familiar.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica Panamericana, pág 411-413, 2009. Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica Panamericana, pág 289-314, 2015.
Diagnóstico
• Sospecha por ↑AFP materna.
• Ecografía >12sem.
Hallazgos ecográficos
• Asas intestinales que flotan libremente en LA.
• Inserción normal del CU.
• Defecto paraumbilical derecho.
• A >EG: dilatación de asas intra o extraabdominales y
engrosamiento de la pared, con peor pronóstico (R atresia
mayor con >14mm).
• Si PHA, pensar en Obstrucción intestinal.
• CA suele ser < al esperado por EG.
• Suele ser un defecto completo de la pared, pequeño y con
cantidad de intestino libre > a la esperada por el tamaño del
defecto.
Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica
Panamericana, pág 289-314, 2015.
Hallazgos ecográficos
• Principal herramienta para el diagnóstico y
seguimiento prenatal. 60-75%S; 95%E
• 100% Asas intestinales, a veces colon, estómago,
VB, hígado y menos frecuente, gónada y vejiga.
• Parámetros sonográficos para estimar pronóstico.
– Detectar complicaciones: Perforación, vólvulo o necrosis
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Dilatación de asas
intestinales • Medición del diámetro transversal del asa intestinal más
dilatada (int-int). Aumento con EG.
• Indicador de complicaciones como íleo u obstrucción.
• Puntos de corte variados: 25mm. VPN 100%, VPP 100%
• Japaraj no demostró asociación con resultado neonatal
adverso.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Calibre de la pared intestinal
• Espesor de pared libre más gruesa.
• Debe ser menor de 2-2.5mm.
• Engrosamiento se ha asociado a
– Irritación de superficie peritoneal intestinal
– Posteriores periodos de nutrición parenteral
prolongados.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Dilatación gástrica y
volumen de LA • Observación subjetiva de cámara gástrica
más dilatada se asocia con:
– Hospitalización prolongada
– Inicio tardío de v.o.
• PHA, frecuente en Gastrosquisis
– Resultados perinatales adversos
– Consecuencia de inflamación GI 2°, deterioro
capacidad de absorción, hipomotilidad y
obstrucción mecánica por atresia.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Doppler
• Mesentérico
– Elevación de R AMS: mal pronóstico
neonatal.
• Umbilical
– Escotadura diastólica se asocia a
compresión extrínseca del cordón y
MFIU.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
RNM fetal
Onfalocele
Gastrosquisis
Evolución
• Eventualmente se puede presentar un
estrechamiento progresivo del anillo herniario,
manifestado por dilatación sostenida de asas
intraabdominales. Complicación más grave:
amputación del material herniado, con Sd.
Intestino corto (Gastrosquisis evanescente).
• Desaparición súbita de dilatación puede indicar
perforación. Infrecuente y de importante
morbilidad. Si >34sem plantear interrupción.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Complicaciones
• Intestino expuesto a LA:
– Dilatación
– Perforación: Peritonitis meconial
– Atresia
• Malrotación intestinal
Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica
Panamericana, pág 289-314, 2015.
Seguimiento
• Individualizado.
• Generalmente eco cada 2 semanas.
– Énfasis en cambios en la apariencia intestinal.
– Anatomía completa
– Curva crecimiento
– Bienestar fetal
• Cariograma: no recomendado
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Terapia Fetal
• Experimental
• Intercambio LA por suero fisiológico
– Entre 2 y 5 infusiones con SF, durante el tercer trimestre
– Habría disminución de inflamación intestinal;
alimentación enteral mas precoz y menor necesidad de
reoperar.
Serial Transabdominal Amnioinfusion in the Management of Gastroschisis With Severe
Oligohydramn J Pediatr Surg. 1996 Sep;31(9):1297
Effect of amnioinfusion on the outcome of prenatally diagnosed gastrosc
Parto
• Centro 3°
• Vía controvertida.
– Cs electiva teóricamente protege intestino de trauma
potencial y contacto con bacterias del canal del parto.
– Cs electiva en Herniación hepática.
– PV: R SFA 25%, Cs urgencia 20-40%.
– FR para SAM. Meconio 20-30%.
• Sin complicaciones, interrupción programada a
término (37-38sem).
• Prematuridad ↑3X R MNN asociada a
Gastrosquisis.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica
Panamericana, pág 411-413, 2009.
Tratamiento
• Quirúrgico al nacimiento: reposición
intraabdominal del contenido herniado.
• Urgencia dada por constricción del anillo
herniario.
• >85% sin complicaciones, y son operados
antes de la semana de vida.
• Dg intraparto: urgencia Qx!
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica Panamericana, pág 411-413, 2009. Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica Panamericana, pág 289-314, 2015.
Pronóstico
• Condiciones intestinales al nacimiento
• Prematurez
– Madurez pulmonar
• Asociación con otras malformaciones
mayores o cromosomopatías.
• No empeoran pronóstico: EG al
diagnóstico ni magnitud del defecto.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica Panamericana, pág 411-413, 2009. Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica Panamericana, pág 289-314, 2015.
Pronóstico
• >90% Supervivencia
– Sobretodo si se interrumpe 34-35 sem,
para evitar deterioro de asas.
– Herniación hepática (mortalidad 50%)
• Morbilidad: Complicaciones GI
– Secuela más grave: Sd. Intestino corto.
• Gastrosquisis en principal causa de Tx
Intestinal en niñez. Mejora CDV.
Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica Panamericana, pág 411-413, 2009. Lerma D., “Ecografía Obstétrica, Guía práctica de consulta”, Editorial Médica Panamericana, pág 289-314, 2015.