Download - Seminario hemorragia digestiva baja
HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
GRUPO 4 AFacultad de Medicina HumanaUniversidad Católica de Santa Maria
TODO SANGRADO ORIGINADO POR LESIONES EN EL TUBO DIGESTIVO EN FORMA DISTAL AL LIGAMENTO DE TREITZ, ES DECIR ENTRE EL INTESTINO
DELGADO, COLON, RECTO Y ANO.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
MAMANI VELARDE IVONNE
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Constituyen una CAUSA DE HOSPITALIZACIÓN MUCHO MENOS FRECUENTE, de hecho son 5 veces menos frecuente que las hemorragias digestivas altas.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
EN MÁS DEL 95 % DE LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA, EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA SE ENCUENTRA EN EL COLON.
LA INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD, Y SU ETIOLOGÍA GUARDA A MENUDO RELACIÓN CON LA EDAD DEL PACIENTE.
Lesiones vasculares y divertículos Niños:
Intususcepción
Adultos jóvenes : posibilidad de divertículo de Meckel
Predomina ligeramente en el VARÓN
HEMORRAGIAS DEL COLON 95 %DIVERTICULOSIS 30 – 40 %
ISQUEMIA 5 – 10 %
TRASTORNOS ANORRECTALES ( hemorroides, fisuras anales)
5 – 15 %
NEOPLASIAS 5 – 10 %
COLITIS INFECCIOSA 3 – 8 %
POSPOLIPECTOMÍA 3 - 7 %
E.I.I. 3 – 4 %
ANGIODISPLASIA 3 %
COLITIS/ PROCTITIS POR RADIACIÓN 1 – 3 %
OTRAS 1 – 5 %
DESCONOCIDAS 10 – 25 %
INTESTINO DELGADO ( MENOS FRECUENTES) 5 %
• ANGIODISPLASIA
• EROSIONES O ÚLCERAS
• ENF. DE CROHN
• RADIACIÓN
• DIVERTÍCULO DE MECKEL
• NEOPLASIAS
• FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS
• OTROS
PRESENTACIÓN CLÍNICA
HEMATOQUECIA: Es la deposición de heces sanguinolentas o de sangre pura, indica en
general sangrado distal al ángulo de Treitz .
Es la forma más característica de presentación de la HDB.
MELENA Eliminación de heces negras, alquitranadas, de olor fétido característico debidos a la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas.
En general indica un origen alto de sangrado, ya que requiere que la sangre permanezca un tiempo en TGI para ser degradada por las bacterias, y por lo menos un volumen de sangre de 50 Ml.
DIFERENCIAR DE PSEUDOMELENAS: Heces de color oscuro por la ingestión de medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos (remolacha)
PROCTORRAGIA: E s la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal
ANEMIA / SINDROME ANÉMICO:
Asociado a perdida sanguínea crónica.El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas,
astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.
DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA
ALTA BAJAÚLCERA PÉPTICA DIVERTÍCULOS
ANGIODISPLASIA
ENDOSCOPÍA TACTO RECTALRECTO, SIGMO, COLONOSCOPÍA
ANGIOGRAFÍA: diagnóstico anatómico. Puede ser terapéutica ( EMBOLIZACIÓN)
GAMMAGRAFÍA con hematíes marcados con TC 99 : diagnóstico topográfico
CAUSA MÁS FRECUENTE
DIAGNÓSTICO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR HEMORRÁGICA
SILVA TICONA ANTHONY
Hemorragia
3 – 27%
Vasos rectos en la cúpula del divertículo.
Mucosa del divertículo ulcera cambios inflamatorios en la pared de la arteria adyacente.
AP engrosamiento de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna y adelgazamiento de la media
Clínica hemorragia masiva.
70% detiene trombosis.
Recidiva 20 – 25%.
Hemorragia crónica rara
Diagnóstico
Colonoscopia.
Arteriografía Extravasación de sustancia de contraste dentro del divertículo o hacia la luz del colon.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico severas, persistentes y recidivantes.
Resección segmentaria del sector afectado (sigmoidectomia, hemicolectomia del lado afectado)
Asegura la curación con una mortalidad inferior al 5% y una recidiva del 2 – 10%.
MALFORMACIONES VASCULARES
DORIAN CHAUCAYANQUI GIL
HEMANGIOMASLesiones vasculares desarrollados a partir de restos embrionarios de tejidos mesodermicos .
Hemangioma capilar
Ramillete de vasos que tiene el calibre de capilares normales
Hemangioma cavernoso
Conductos vasculares voluminosos rodeados de tejido conectivo.Gran masa localizada en la union rectosigmoidea, se extiende a las paredes laterales de la pelvis
Hemangioma mixto
CUADRO CLINICOHemorragia a temprana edad
Hemangioma capilar
Perdida lenta de sangre y persistente
Anemia
Hemangioma cavernoso
Hemorragia moderada - masiva
MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
AdquiridasColon derecho> 60 años
CongénitoTelangiectasia hemorrágica hereditariaJóvenesIntestino delgado
SDR. OSLER-RENDU-WEBERCongénito : Autosómico dominanteÍleon terminal y Colon derechoEndoscopio: Formaciones ovales pequeñas y planas, empalidecen con la presión
Enfermedades cardiacas, renales, enfermedades autoinmunes
ANGIODISPLASIAS Malformaciones adquiridas. Ancianos Cambios degenerativos producidos en la pared de los vasos
Colon derecho frecuentemente afectado
FISIOPATOLOGIAObstrucción de las venas de la mucosa cuando atraviesan las capas circular y longitudinal del colon
Presión intraluminalVenas dilatadas y tortuosas
INCOMPETENCIA del esfínter precapilar Fistula A-V
NORMAL OBSTRUCCION PARCIAL DE LA
VENA
FISTULA A-V
CUADRO CLINICO
Hemorragia subaguda
Anemia ferropenica
Sangre oculto en heces
Sangrado se detiene espontáneamente (90%)
Recurrencia
DIAGNOSTICOARTERIOGRAFIA
Sangrado activo (10 a 20%)
Ovillo vascular en tiempo venosos de la arteriografía
COLONOSCOPIA
Lesiones de 0.5 a 1.5 cm de diámetro, rojizas y sobreelevadas.Vasos congestivos que sangran levemente al tacto instrumental.
VARICES COLORRECTALES
Secundarias a hipertensión portal
Región anorectal
HEMORROIDES
Almohadillas vasculares submucosa
No conexión con sistema portal
VARICES
Si conexión con sistema portal
FISIOPATOLOGIA
Trombosis en la vena mesentérica inferior
Dilatación de las colaterales venosas retroperitoneales y las que rodean al colon y recto
AsintomáticasColonoscopia: Hipertensión portal
CUADRO CLINICO
Hemorragia masiva
Reposición del volumen y control de las funciones cardiacas y renales
Perdida: 1 – 3 ml/min. Sangrado persistente
Inyección de heparina, vasodilatadores o ags. fibrinoliticos
Infusión: 0.1 a 0.4 U/minRecidiva: 80% de angiodisplasias
Gelatinas absorbibles, polivinil alcohol, cianoacrilato, etc.
Perdidas: 0.1 ml/min.Activos :>24hrs
Sust. Hidroelectroliticas – polietilenglicol (vía oral o SNG)
Criterios para un dx exacto del sitio de sangrado: Visualizar sangrado activo Sangre fresca en un segmento del colon Coágulos adheridos a la pared colonica en un
sector Electrocoagulación Irrigación con agua helada Irrigación con epinefrina tópica Inyección de epinefrina Inyección de epinefrina con solu.
Salina Coagulación laser
TRATAMIENTO QUIRURGICOSangrado por angiodisplasia Resangrado
Operados de urgencia: Han recibido mas de 5 U de sangre en 24 hrs Inestabilidad hemodinámica Resangrado después de la detención espontanea de esta
Resección segmentaria del sector afectado
Colectomia total
1) Inestabilidad hemodinámica y sin dx preoperatorio completo
2) Mas de un sitio de sangrado colonico 3) Recurrencia de la hemorragia
Enfermedad Intestinal Inflamatoria
Guillermo Gonzales Barriga
Varón de 42 años se presenta por el servicio de Emergencia con antecedentes de dos días de distensión y dolor abdominal intenso en FII, y refiere haber tenido 5 deposiciones sanguinolentas rojas en los que va del día, que fueron volviéndose progresivas desde hace un mes, atribuyéndole a un cuadro hemorroidal. Tiene nauseas y un episodio de vómito de color verduzco. Febril: 38,5 °C
A la exploración física lo encuentra en REG, REH, LOTEP, FC: 100x’, mucosas secas, conjuntivas pálidas, ulceras aftosas orales, abdomen visiblemente distendido, RHA (+), con defensa leve y dolor difuso a la palpación, no se palpan masas ni visceromegalias.
• Hct: 29%• Hb: 8,2gr/dl• Leuc.: 8100
PMN: 87%• Gluc.:
147mg/dl• Na+:
132mEq/l• K+: 3,2 mEq/l• Urea: 30 mg/dl• Crea.:1,1mg/dl• Prot: 6,1g/dl• Albu.: 3,1g /dl
Impresión diagnostica???
Enfermedad de Crohn vs Colitis Ulcerativa
Colitis ulcerativa
Idiopático
Genética (EC)
NOD2 ATG16L1 IRGM
IL-23 (CU)
Rpta.
Inmunitar
ia
LTh17
IL-10 (CU)
Colitis ulcerativa Defectos epiteliales y microbios
Defectos de uniones estrechas
Defectos de barrera activa
inmunológica
MM9 (CU)
Cel. Paneth (EC)
101250%10%
Metronidaziol
ATB- AE
TNF, IL-1β, IL-6
IL-23C. difficileE. hystolitica
C. jejuni S. enteritidis
Manifestaciones intestinales:• Diarrea sanguinolenta con
material mucoide en hebras• Dolor abdominal bajo tipo cólico
que se alivia a la defecación. • Proctitis distal (CU)• Pocas veces lesiones anales
(Fisuras, Fistulas, Abscesos) Manifestaciones
Extraintestinales:• Poliartritis migratoria, sacroileitis,
espondilitis anquilosante, uveitis, lesiones cutáneas, pericolangitis, colangitis esclerosante primaria (2,5-7,5%)
Colitis ulcerativa
Colitis ulcerativa Pruebas
Diagnosticas:1. Proctosigmoidosc
opia2. Colonoscopía3. RxA alta4. Ex. Heces5. Ecografia6. Enema de bario7. Biopsia 8. ANCA p9. γgrafia con
leucocitos marcados
D/C HDA, Crohn
Fase aguda
Bacterias, Huevos, Parasitos
Tipos de colitis
Colitis ulcerativa Tratamiento medico:
Reposición H∑+ NaCL 0,9% (Aminosalicilatos) Sulfadiazina 400mg/8h,
Salicilatos en mayores dosis o dosis reducidas Costicoesteroides: Hidrocortisona 100mg/6h EV
(enemas?), Prednisolona, Budesonida Protectores gastricos, Ondas entrón, transfusión
de PG Inmunomoduladores: 6-Mercaptopurina,
Azatioprina, Ciclosporina (casos graves, tener en cuenta efectos adversos)
Antibioticos: Metronidazol, Ciprofloxacino (Megacolon toxico, PO)
Colitis ulcerativa
Colitis ulcerativa Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones Qx
Colitis Fulminante y Megacolon toxico
Hemorragia masiva
Colitis debilitante y refractaria
Displasia o carcinoma
Perforación
Colitis ulcerativa PTIT
Proctocolectomia total con ileostomia terminal
PTICProctocolectomia total con ileostomia continente
PTACProctocolectomia total con anastomosis bolsa ileo-anal
Colitis ulcerativa PTIT
Elimina toda la mucosa afectada
Indicada en ancianos
Ileostomia permanenteMorbilidad elevada
AncianosIncontinencia fecal
Carcinoma
Colitis ulcerativa PTIC
Control de evacuaciones
Tubo evacuadorDeslizamiento de la valv.Bolsitis, fistulas, estenosis
NO en obesos, malnutridos, psiquiatricos,
Enf. Crohn
Colitis ulcerativa
Colitis ulcerativa Ptac: Conservacion del complejo
del esfinter analMucosectomia
Riesgo de displasia o cancerRiesgo de sepsis
Fugas anastomoticas
Pacientes jóvenes
Colitis ulcerativa Complicaciones y trastornos relacionados
Recidiva PO Fistulas Colangitis esclerosante Colelitiasis Nefrolitiasis Adenocarcinoma: Mayor riesgo en Colon izquierdo Tromboembolismo
Enfermedad de CrohnRAFAEL PORTOCARREO CASTRO
Cuadro clínico Diarrea (80%) + dolor abdominal + pérdida de peso
Síntomas constitucionales (15%): malestar, letargia, anorexia, náusea, fiebre baja, etc
Presentación aguda o insidiosa
Examen físico No hallazgos
Abdomen blando, masa en FID
Ano (fisuras, abscesos perianales)
Ulceración en boca
Exámenes auxiliares Anemia Aumento de marcadores inflamatorios Hipoalbuminemia? Bioquímica hepática puede estar alterada Cultivos de sangre? pANCA negativo Calprotectina fecal
Colonoscopía
Endoscopía del segmento superior GI
TC con contraste oral, ultrasonido del ID
Ultrasonido endoanal, etc
Tratamiento médico Objetivos: 1) mantener remisión clínica 2) permitir que la mucosa sane
Síntomas leves: dar sintomáticos
Diarrea: Loperamida, Codeína
Inducción de remisión Corticosteroides: Prednisolona oral (30-60mg/día) (moderado a
severo), Budesonida (leve a moderado), contraindicaciones
Aminosalicilatos: poca evidencia
ATB: Ciprofloxacion + Metronidazol en complicaciones
Tratamiento quirúrgico 80% de pacientes requiere
cirugía
Indicaciones: falla de terapia médica, complicaciones, poco crecimiento en niños, sepsis perianal
Colitis isquémica
Súbito dolor abdominal + pasaje de sangre roja brillante por el recto (con o sin diarrea)
Buscar sígnos de shock, enfermedad cardiovascular oculta
Asociado a píldoras anticonceptivas, trombofilia y vasculitis de vasos medianos y pequeños
Laboratorio Leucocitosis (35%)
Aumento de CPK, fosfatasa alcalina y LDH (necrosis gangrenosa)
Alteración en urea y electrolitos (deshidratación)
Tratamiento médico Reposo intestinal + Hidratación venosa Nutrición parenteral? Optimizar función cardíaca ATB (translocación bacteriana) Acidosis metabólica Colonoscopía (7-14 días)
Tratamiento quirúrgico Indicaciones: - Colitis fulminante - Signos de peritonitis - Evidencia endoscópica de necrosis - Signos de deterioro clínico durante reposo
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PATOLOGÍA ANORRECTAL.
Edgard Fabricio Paredes Poblete.
HEMORROIDES
FISURAS ANALES
NEOPLASIAS.
HEMORROIDES.Almohadillas anómalas +
síntomas.
Por deslizamiento debido a:- Gravedad
- Prensa abdominal.- Hábito intestinal irregular.
HEMORROIDES.H. Externas
• Tapizadas por tejido anodérmico y por debajo de la línea pectínea.
• Suelen hincharse y causar molestias.• Si se trombosan, provocando dolor
intenso.H. Internas.
• Por encima de la línea pectínea.• Sangrado rojo brillante, prolapso
asociado a la defecación.• No suelen ser dolorosas.
GRADO SÍNTOMAS Y SIGNOS TRATAMIENTO
Primer grado Sangrado; ausencia de prolapso. Modificaciones alimentarias.
Segundo grado Prolapso con reducción espontánea.
Sangrado, rezume
Ligadura con banda elástica.
Coagulación, modificaciones alimentarias.
Tercer grado Prolapso con necesidad de reducción digital.
Sangrado, rezume
Hemorroidectomía quirúrgica
Ligadura con banda elástica, modificaciones alimentarias.
Cuarto grado Prolapso irreductible.
Estrangulación.
Hemorroidectomía quirúrgica.
Hemorroidectomía urgente, modificaciones alimentarias.
Buena anamnesis.• Preguntar por edad, actividad física, antecedentes de estreñimientos
crónico, diarreas.• Preguntar por las características del sangrado (color, volumen,etc)• Preguntar por la presencia o no de dolor con la defecación o al
sentarse.Inspección• Debe incluir inspección sin prensa abdominal y con prensa para ver el
grado de prolapso rectal.
Tacto rectal.• Facilita la palpación de hemorroides internas y externas.• Permite la evaluación del tono del conducto anal.• Exclusión de otras lesiones.
Anoscopía.• Exploración definitiva.
DIAGNÓSTICO DE HEMORROIDES.
Siempre plantear y descartar otras
patologías anorrectales.
• Mejorar higiene local.
• Evitar prensa exagerada.
• Cambios saludables en la alimentación.
Medidas sencillas
.
Tratamiento conservador de hemorroides.
Síntomas disminuyen al cabo de 30-45 días.
PERO NO REDUCE PROLAPSO.
Tratamiento conservador de hemorroides.
Ligadura con banda elástica.• Es la técnica de fijación de mucosa más
sencilla, eficaz y difundida.• Debe ligarse un sitio cada vez, por el riesgo
de hemorragia y sepsis.• Reduce la sintomatología en el 79% de
pacientes.• Los pacientes sometidos a esta intervención
no pueden recibir antiagregantes ni antiplaquetarios y se les debe administrar profilaxis antibiótica.
Debe plantearse cuando:• El pcte no responda al tto
conservador.• En hemorroides con un prolapso
intenso.• Cuando se compliquen con
estragulación, ulceración, fístulas,etc.
• Cuando se les asocie con hemorroides externas sintomáticas o grandes.
Tratamiento Quirúrgico de Hemorroides.
Cerrada.
• Permite la extirpación simultáneo de hemorroides internas y externas.
• Recuperación en 1-2 sem.• Complicaciones: Fecaloma, infecciones,
retención urinaria y rara vez sangrado arterial.
Abierta.• Las heridas quirúrgicas se dejan abiertas.• Disminuye el dolor postoperatorio a
expensas de un mayor tiempo de cicatrización.
FISURAS ANALES.Úlcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, situada habitualmente en la comisura
posterior en la línea media.
Se visualiza inspeccionando los márgenes anales con una
separación suave de la hendidura glútea.
Línea media anterior.
Línea media posterior.
Dolor y ligero sangrado.
Fisuras alejadas de estas dos localizaciones:• Enfermedad de Crohn.• Hidradenitis supurada.• ETS.
FISURAS ANALES.
DX. FISURAS ANALES.
Antecendente de dolor y sangrado con la
defecación
Estreñimiento previo.
• Heces voluminosas y duras.• Alimentación inadecuada.• Cirugía anal previa.• Parto.• Abuso de laxantes.• Consecuencia de la hipertonía del
esfínter anal y de la isquemia subsiguiente de la mucosa.
Patogenia
FISURAS ANALES.
Tradicional de primera línea.
• Baños de asiento calientes.• Sustancias formadoras de bolo.• Tasa de curación: 87%• A largo plazo la mejora de los hábitos de
alimentación y de evacuación intestinal está siempre indicado.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS FISURAS AGUDAS.
El uso tópico de hidrocortisona y lidocaína no ha demostrado ser más beneficioso que el tratamiento
tradicional.
Nitroglicerina y Dinitrato de isosorbida.
• Producen en teoría “Esfinterotomía química reversible”. • Ef. Secundarios limitantes son cefalea y taquifilaxia.• Tasa de curación: 70%
Diltiacem
• “Esfinterotomía química”.• Menos efectos secundarios.• Tasa de curación: 70%.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS FISURAS CRÓNICAS.
Inyección de toxina botulínica.
• Denervación pasajera, dando lugar a parálisis y relajación muscular.
• Tasa de éxito variable: 60-80%.• El principal ef. secundario es la incontinencia
pasajera (10%).
TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS FISURAS CRÓNICAS.
Indicado en:
• Pcte con fisuras crónicas que no responden al tratamiento conservador ya sea por persistencia o recidiva.
• Pctes que presentar complicaciones.
Técnicas:
• De estiramiento anal (de Lord)• Esfinterotomía interna lateral parcial. (recidivan 0-
10%) Abierta o cerrada.• Colgajo de alargamiento anorrectal. (Pctes con
presiones anales bajas).
Tratamiento Quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA
• SABISTON TRATADO DE CIRUGÍA
• FARRERAS P, ROZMAN C. Medicina Interna. 13ª ed. España:
• SEMIOLOGÍA MÉDICA – ARGENTE ALVAREZ
• Diccionario de Medicina OCÉANO MOSBY.